Farmacología y farmacogenética Segundo Parcial Primavera 2024 PDF

Farmacología y farmacogenética Primavera 2024 Dra. Ana María Gamez Méndez [email protected] Segundo parcial FEBRERO V - 16 de febrero de 2024 M - 20 de febrero d...

Farmacología y farmacogenética Primavera 2024 Dra. Ana María Gamez Méndez [email protected] Segundo parcial FEBRERO V - 16 de febrero de 2024 M - 20 de febrero de 2024 → primer examen parcial V - 23 de febrero de 2024 M - 27 de febrero de 2024 MARZO V - 01 de marzo de 2024 M - 05 de marzo de 2024 V - 08 de marzo de 2024 M - 12 de marzo de 2024 V - 15 de marzo de 2024 *Las notas están listas, si no están marcadas es porque estoy utilizando ese esquema para estudiar.* V - 16 de febrero de 2024 “Antianémicos” Anemia Disminución de: Número de glóbulos rojos (eritrocitos). Contenido de hemoglobina (Hb). Hematocrito. Desequilibrio entre producción y pérdida de eritrocitos. Hemoglobina: Es el pigmento que contiene hierro en los glóbulos rojos, que consta de aprox. un 6% de hemo y 94% de globina (las cuatro cadenas polipeptídicas, dos cadenas alfa y dos cadenas beta); la función principal de la molécula es unir y transportar 4 moléculas de oxígeno; juega un papel menor en el transporte de dióxido de carbono y también es un tampón sanguíneo, capaz de unir iones de hidrógeno. Hemo: El complejo pigmento orgánico rojo, un lípido (porfirina) que contiene hierro, que está presente en cuatro copias como grupos prostéticos unidos a las cadenas de globina de la molécula de hemoglobina; cuando se recicla, se convierte en bilirrubina y se excreta en la bilis. *El hierro es el sitio donde el oxígeno se une con la hemoglobina. *Cada unidad de sangre contiene 200 mg de hierro. Clasificación de la anemias: Hierro El hierro inorgánico es en extremo tóxico. Se almacena en células mucosas intestinales en forma de ferritina (complejo hierro-proteína) hasta que lo necesite el organismo. ○ Se almacena en macrófagos de hígado, bazo, huesos y células del parénquima hepático. El déficit de hierro por agotamiento de sus depósitos y/o aporte insuficiente → anemia hipocrómica microcítica. ○ Es la más común. Pasos: 1. El hierro no hem de los alimentos, sales y complejos inorgánicos debe someterse a reducción por la acción de una reductasa de hierro que lo cambia a la forma ferrosa (Fe2+) antes de que puedan absorberlo las células de la mucosa intestinal. 2. La absorción se da en duodeno y porción proximal del yeyuno. 3. El transporte activo de la forma ferrosa se da mediante el transportador de metales divalentes 1 (DMTl) y absorción del complejo de hierro con el grupo hem. El hierro se transporta en el plasma unido a la transferrina, una globulina que puede unir específicamente a dos moléculas de hierro férrico. Tratamiento: Puesto que el hierro ferroso se absorbe mejor, sólo deben utilizarse sales ferrosas: sulfato, gluconato y fumarato ferrosos. *¿Cuál es la diferencia entre ellos? El porcentaje de hierro elemental. *Primera opción: del sulfato ferroso son 325 mg, pero de hierro elemental per se son tan sólo 65 mg. Sulfato ferroso Administrar alejado de las comidas (*en ayunas), porque algunos alimentos reducen su absorción hasta un 50% por formación de complejos poco solubles. Calcio, fosfatos, fitatos y fenoles reducen la absorción de hierro. *Por ello es necesario comentarle a los pacientes que no deben ingerir ciertos alimentos. La vitamina C, citratos y ácido clorhídrico la facilitan. Efectos adversos: náuseas, malestar epigástrico, cólicos abdominales, estreñimiento y diarrea. Además, heces oscuras, pero esto no tiene importancia clínica. *¿Qué examen se necesita para confirmar la anemia (y así poder iniciar con este tratamiento)? Biometría hemática (BH). Recomendaciones de la OMS: Para prevenir la anemia materna, la sepsis puerperal, el bajo peso al nacer y el nacimiento prematuro se recomienda que las embarazadas tomen un suplemento diario por VO de hierro y ácido fólico con 30-60 mg de hierro elemental y 400 µg de ácido fólico (B9). *La ingesta de ácido fólico debería comenzarse lo antes posible (preferiblemente antes de la concepción) para prevenir los defectos del tubo neural. *¿Qué pasa con los pacientes con síndrome de malabsorción? El hierro no se absorberá adecuadamente, por lo cual presentarán anemia. *¿Qué se debe realizar en estos casos? Administrar el hierro de forma parenteral. Pacientes con deficiencia demostrada del metal y que no pueden tolerar o absorber el hierro oral. Anemia crónica intensa que no pueden mantenerse sólo con hierro oral (nefropatía crónica avanzada con necesidad de hemodiálisis y tratamiento con eritropoyetina). Gastrectomía y resección intestinal previas, enfermedad inflamatoria intestinal que afecta a la porción proximal del intestino delgado. Síndromes de malabsorción (absorción deficiente). Hierro dextrano → 50 mg de hierro elemental por ml de solución IM profunda o en solución IV. Complejo de gluconato férrico sódico y sacarosa con hierro → solo por vía IV; solo para hospitalizaciones. Toxicidad Toxicidad aguda por hierro Toxicidad crónica por hierro Gastroenteritis necrosante con vómito. Hemocromatosis, se presenta Dolor abdominal. cuando se deposita un exceso de Diarrea sanguinolenta. éste en el corazón, hígado, Seguidos por choque, letargo y disnea. páncreas y otros órganos. Acidosis metabólica grave, coma y Puede causar insuficiencia de muerte. órganos y muerte. Tratamiento: deferoxamina Tratamiento: flebotomía intermitente Vitamina B9 (ácido fólico, folato) Vitamina hidrosoluble del complejo de vitamina B, necesaria para la maduración de proteínas estructurales y hemoglobina. Absorción → duodeno y yeyuno proximal. Se excreta en orina y bilis. Se almacena en el hígado, el 60% circula libre. Alta demanda en embarazo. *La importancia de la vitamina B9 recae en su vitalidad para la síntesis de proteínas estructurales. Causas de deficiencia de ácido fólico: 1. Aumento de las demandas (por embarazo y lactancia). 2. Absorción escasa por patología del intestino delgado. 3. Alcoholismo. 4. Tratamiento con inhibidores de la dihidrofolato reductasa (ejemplos: metotrexato o trimetoprima). Anemia megaloblástica *Puede ser por deficiencia de folatos (vitamina B9) o cobalamina (B12). *¿Cuál es la importancia de la vitamina B12? Sirve para la síntesis de aminoácidos como purinas y pirimidinas, necesarias para la síntesis de ADN. (Hematíes de gran tamaño), producida por una menor síntesis de purinas y pirimidinas. A consecuencia de ello, el tejido eritropoyético es incapaz de elaborar ADN y de proliferar. Deficiencia de folato-anemia megaloblástica Microscópicamente indistinguible de la anemia causada por la deficiencia de vitamina B12. *No se puede distinguir si existe una deficiencia de vitamina B9 o B12. *¿Cuál de las dos deficiencias es más peligrosa? La deficiencia de vitamina B12.  *Deficiencia de B12 → anemia megaloblástica → síndrome neurológico → si no se trata se vuelve irreversible. La deficiencia de folato no causa el síndrome neurológico (contra deficiencia de vitamina B12). Análisis de folato sérico o folato de glóbulos rojos. Medicamentos: metotrexato, trimetoprim. Pacientes en diálisis. Tratamiento: La administración parenteral de ácido fólico RARO (se absorbe bien incluso en pacientes con síndromes de malabsorción). Una dosis de 1 mg de ácido fólico por vía oral al día. Espina bífida: Suplementación con ácido fólico en todas las mujeres antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación, para evitar defectos del tubo neural. Vitamina B12 (cianocobalamina) La desoxiadenosilcobalamina y la metilcobalamina son las formas activas de la vitamina en los seres humanos. La cianocobalamina y la hidroxocobalamina (ambas disponibles para uso terapéutico) y otras cobalaminas que se encuentran en las fuentes de alimentos se convierten en formas activas. La principal fuente: síntesis microbiana; la vitamina no es sintetizada por animales ni plantas. La principal fuente dietética: origen microbiano en la carne (hígado), huevos y los productos lácteos. *La carne per se no es la que otorga a la vitamina B12, sino la síntesis microbiana que viene en la carne. Absorción de la vitamina B12: La dieta 5-30 mcg de vitamina B12 al día, de los cuales generalmente se absorben entre 1-5 mcg. Requerimiento diario 2 mcg. Reserva 3-5 mil mcg. Forma complejo con el factor intrínseco para absorberse en el íleon distal. Mecanismo de transporte activo.  Requiere para su absorción → bicarbonato, calcio y tripsina. Una vez absorbida, la vitamina B12 se transporta a las diversas células del cuerpo unidas a una familia de glicoproteínas especializadas, transcobalamina I, II y III. El exceso de vitamina B12 se almacena en el hígado. *Todos sintetizamos factor intrínseco; la vitamina B12 se encuentra con el factor intrínseco y se une a él, formando un complejo. Dicho complejo pasa al íleon donde se absorbe (en forma de complejo). *¿Qué sucede en la anemia perniciosa? Los pacientes no producen factor intrínseco. Déficit de vitamina B12 Escasa absorción de la vitamina por falla de producción del factor intrínseco en las células parietales gástricas (como en la anemia perniciosa). Pérdida de la actividad del receptor necesario para la captación intestinal de la vitamina. Medicamentos que producen que no se absorba la vitamina B12: antiácidos, metformina (para diabetes) y óxido nitroso (exposición repetida). La deficiencia nutricional es rara, pero se observa en vegetarianos estrictos después de muchos años sin consumir carne, huevos o productos lácteos. *Está en duda si poner a los veganos en tratamiento con vitamina B12, aunque, para los productos de pacientes veganos estrictos sí es necesario. Pacientes con cirugías bariátricas, se requieren grandes dosis de vitamina B12 por VO, sublingual o en administración parenteral una vez al mes. Los síndromes de malabsorción inespecíficos o la resección gástrica pueden causar también un déficit de vitamina B12. IM ó SC profunda (para la anemia perniciosa, el tratamiento debe durar toda la vida). La administración de ácido fólico por sí sola revierte la anormalidad hematológica y, por lo tanto, enmascara la deficiencia de vitamina B12 → produciendo disfunción y enfermedad neurológica intensa. ○ La anemia megaloblástica no debe tratarse con ácido fólico por sí solo, sino más bien con una combinación de ácido fólico y vitamina B12. Tratamiento: Corrección en 6 semanas, pero la resolución de los síntomas neurológicos puede tardar mucho más (incluso a veces son irreversibles). El tratamiento con vitamina B12 debe continuar de por vida (en anemia perniciosa). Los bebés de madres veganas deben recibir vitamina B12 suplementaria desde el nacimiento.  Eritropoyetina 1. Estimulación de la síntesis de eritropoyetina (Epo) por hipoxia. 2. Las células peritubulares renales "detectan" una baja tensión de oxígeno induciendo a estas células a producir Epo. 3. Epo estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos. El hígado también produce una pequeña cantidad de Epo. La eritropoyetina humana (epoyetina alfa), producida mediante tecnología de ADN recombinante.*Solamente la pueden utilizar los especialistas. Vías de administración: IV o SC. Indicaciones: ○ Anemia causada por nefropatía en etapa terminal. ○ VIH. ○ Trastornos de la médula ósea. ○ Prematuridad. ○ Neoplasias. ○ NO para tx agudo. Efectos secundarios: ○ Produce artralgias y elevación de la presión arterial; por aumento de la resistencia vascular periférica. ○ Usar dosis efectiva mínima que no exceda de 12 g/dL y que el nivel de hemoglobina no aumenta en más de 1 g/dL a lo largo de un periodo de 2 semanas por trombosis e hipertensión grave. *Una Hb por arriba de 12 g/dL es indicación para suspender este tratamiento, de lo contrario, puede producir trombosis. Resumen: Fármaco Indicaciones Hierro Anemia hipocrómica microcítica. Anemia perniciosa. Vitamina B12 Anemia megaloblástica secundaria a deficiencia de B12. Intoxicación por cianuro (hidroxicobalamina). Anemia megaloblástica del embarazo. Ácido fólico Prevenir los defectos del tubo neural. Revertir la toxicidad del metotrexato (ácido folínico). Eritropoyetina Anemia secundaria a insuficiencia renal crónica, quimioterapia,  mieloma múltiple, SIDA. Factores de crecimiento Indicaciones hematopoyético Anemia secundaria a insuficiencia renal crónica, Eritropoyetina quimioterapia, mieloma múltiple, SIDA. Filgrastim (G-CSF) Neutropenia grave. Estimular la mielopoyesis en neutropenia, mielodisplasia, Sargramostim (GM-CSF) anemia aplástica y neutropenia asociada con SIDA. Trombopoyetina Trombocitopenia grave. Oprelvekin (IL-11) Trombocitopenia grave. *No es necesario aprenderse esta tabla para fines de examen. *Caso clínico. Se descubre que una mujer de 56 años de edad tiene anemia megaloblástica. Sus antecedentes médicos previos son significativos para el alcoholismo. ¿Cuál sería la mejor opción de tratamiento para esta paciente? a. Vitamina B12 oral  b. Vitamina B12 parenteral c. Ácido fólico oral d. Vitamina B12 oral con ácido fólico oral La paciente tiene antecedentes de alcoholismo, lo que sugiere anemia por deficiencia de ácido fólico. Sin embargo, la administración de ácido fólico por sí sola revierte la anormalidad hematológica y enmascara una posible deficiencia de vitamina B12, que puede evolucionar a disfunción y enfermedad neurológica de gravedad. La causa de anemia megaloblástica necesita determinarse para poder ser específico en términos del tratamiento. Por lo tanto, la anemia megaloblástica no debe tratarse sólo con ácido fólico, sino más bien con una combinación de ácido fólico y vitamina B12. V - 23 de febrero de 2024 “Anticoagulantes, antiplaquetarios y trombolíticos” *¿Cuál es la diferencia entre un trombo y un émbolo? El trombo se encuentra pegado a la pared, mientras que el émbolo se encuentra libre. Los tratamientos varían entre sí son trombos o émbolos. Hemostasia Respuesta plaquetaria a la lesión vascular *Plaqueta activada → presenta “bracitos”.  *Dentro de la plaqueta, hay calcio almacenado. *Los receptores de GP IIb/IIIa son quienes ayudan a enlazar plaquetas. *¿Cómo serán activados? Por la liberación de calcio y ATP (el cual se convertirá en AMPc). *Las células endoteliales liberan prostaciclinas que son quienes la mantienen inactiva. Una vez que se produjo una herida… *Una vez que se presentó ruptura del vaso sanguíneo, la plaqueta se unirá y liberarán tromboxanos A2, ADP, serotonina y FAP (sustancias quimiotácticas que atraerán más plaquetas); esto activará a los receptores de GP IIb/IIIa y se enlazarán más plaquetas. *Posteriormente, llegará fibrinógeno el cual actuará como un ancla entre todas las plaquetas presentes. El fibrinógeno será el refuerzo del anclaje de GP IIb/IIIa. *Las plaquetas liberarán tromboxanos A2, ADP, serotonina y FAP, además el calcio almacenado, el cual a su vez liberará ácido araquidónico y prostaglandinas a través de la COX. *La aspirina actúa sobre esta enzima. *Hasta este punto, aún no se está formando el coágulo, debido a que no está activada la cascada de coagulación, simplemente son plaquetas agrupadas. *La protrombina se convierte en trombina, y gracias al fibrinógeno, se formará una red de fibrina. *La fibrina le dará sostén a las plaquetas aglomeradas, manteniéndolas estables. *En este punto el paciente ya no está sangrando debido a los distintos mecanismos que se mencionaron anteriormente. Pero, el organismo debe de disolver el coágulo que formó. *Para ello, el activador de plasminógeno tisular convertirá al plasminógeno en plasmina, que es una enzima que desintegra la red de fibrina. Cascada de coagulación Coagulación → transformación de la sangre líquida en sólida, durante la cual: El fibrinógeno (soluble) se transforma en fibrina (insoluble) por acción de los factores de coagulación. La fibrina forma una red que atrapa glóbulos rojos. El coágulo se retrae y trasuda suero. Vitamina K Vitamina liposoluble indispensable para síntesis de algunos factores de coagulación: Factor II o protrombina. Factor VII o proconvertina. Factor IX o de Christmas. Factor X o de Stuart Power. *La regulación de los factores de coagulación ocurre en el hígado. *La vitamina K epóxido se encuentra inactivada, es necesaria la enzima vitamina K epóxido reductasa para poder obtener la forma activa de la vitamina K: vitamina K hidroquinona. *Esto ayudará a madurar a los factores de coagulación y así activarlos. Coágulo patológico = trombo Triada de Virchow: Factores que predisponen a la formación de trombos: 1. Lesión endotelial. 2. Flujo sanguíneo anormal. 3. Hipercoagulabilidad. *¿Por qué los anticonceptivos hormonales causan trombos? Las hormonas tienen un efecto hipercoagulante. Antiagregantes Anticoagulantes Trombolíticos Inhibidores de COX: Inhibidores directos de Activadores de aspirina. trombina: dabigatrán. plasminógeno: Inhibidores de GP Inhibidores indirectos de estreptocinasa, IIb/IIIa: tirofiban, trombina: enoxaparina, tenecteplasa, eptifibatide. fondaparinux, heparina no activador de Inhibidores de P2Y12: fraccionada. plasminógeno clopidogrel, prasugrel. Inhibidores directos de Xa: tisular. Inhibidores de la apixaban, rivaroxaban. fosfodiesterasa: Antagonistas de vitamina dipiridamol. K: warfarina. *¿Cómo saber si la aspirina tendrá un efecto analgésico o antiplaquetario? Mediante la dosis. Analgésico → dosis altas. Antiplaquetario → dosis muy bajas. *El ajo posee muchas propiedades anticoagulantes. Antiagregantes Aspirina Inhibe de manera irreversible a la enzima COX (ciclooxigenasa). Una dosis pequeña (75-325 mg) inhibe la síntesis de tromboxano en las plaquetas (TXA2), pero no la síntesis de prostaciclina (PG12) en el endotelio. ○ Las dosis mayores aumentan la toxicidad (por ejemplo, hemorragia gastrointestinal); por lo que las dosis más altas son menos eficaces. *En pacientes con gastritis o sangrados intestinales, está contraindicada la aspirina. Antagonista ADP (inhibidores de P2Y12) Irreversibles: ticlopidina, clopidogrel, prasugrel. Inhiben irreversiblemente los receptores de ADP (P2Y1/P2Y12) → inhiben la agregación plaquetaria. Sin efecto sobre la síntesis de prostaglandinas. Utilizado en pacientes intolerantes a la aspirina. Mecanismo de acción: Altera los receptores de superficie de las plaquetas e inhibe la agregación plaquetaria inducida por ADP y fibrinógeno. P2Y12 son receptores purinérgicos acoplados a Gi. Reemplaza ticlopidina. 1. Clopidogrel es más potente. 2. Menos efectos secundarios (menos neutropenia). 3. Menos frecuencia (75 mg una vez al día). 4. La biodisponibilidad no se ve afectada por los alimentos. 5. De acción más prolongada. Usos clínicos: terapia profiláctica alternativa a la aspirina en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y angina Clopidogrel inestable. Interacción medicamentosa: profármaco 50% absorbido, pequeño, activado lentamente en el hígado por CYP2C19. Polimorfismo genético de CYP2C19: alta variación interindividual; algunos pacientes no responden. Omeprazol: inhibidor del CYP2C19 disminuye la activación y la acción antiplaquetaria. Efectos secundarios: sangrado, neutropenia rara, diarrea, dolor epigástrico, erupción cutánea.  Combinación sinérgica con aspirina: prevención del infarto de miocardio y control de la reestenosis del stent coronario. Antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa Eptifibatide, abciximab, tirofiban. Bloquea un receptor clave en las plaquetas para el fibrinógeno y el factor von Willebrand, pensando que agonistas como el tromboxano TXA2 ADP, etc. finalmente inducen la agregación plaquetaria. Se les conoce como "súper aspirinas". Son los fármacos antiagregantes plaquetarios más eficaces que se comercializan. El mecanismo de acción es el bloqueo reversible de los receptores plaquetarios GP IIb/IIIa. Solo se usan mediante vía IV. Inhibidores de la fosfodiesterasa La inhibición de esta enzima aumenta el AMPc y el GMPc cíclicos. El aumento de cAMP y cGMP inhibe de forma reversible la agregación plaquetaria y la trombosis relacionada con las plaquetas. Dipiridamol Indicaciones: profilaxis del tromboembolismo en el reemplazo valvular mecánico como complemento del anticoagulante y su uso en la profilaxis del ictus secundario. Anticoagulantes *AT = antitrombina. Heparina Tiene carga negativa, es polar, ionizada y se fija fuertemente a proteínas plasmáticas. No atraviesa barreras (placentaria ni hematoencefálica). *Es segura su administración durante el embarazo y la lactancia. *No existen heparinas por VO. Mecanismo de acción de la heparina: Se une a la antitrombina III inactivando, entonces a trombina y al factor Xa. Inhibidores endógenos de los factores de coagulación: 1. Proteínas C y S. 2. Antitrombina III. 3. Inhibidor de la vía del factor hístico. Existen tres tipos de heparinas: Heparina de bajo peso Heparinoides molecular (HBPM) Heparina clásica o no fraccionada (HNF) Enoxaparina Heparan sulfato Tedelparina Dermatan sulfato Dalteparina Pentosan sulfato *No se puede aplicar la heparina en el mismo sitio dos veces continuas, debido a que puede inflamarse o infectarse el sitio de punción. Efectos adversos → sangrados, reacciones autoinmunes, reacciones alérgicas, necrosis (local SC), osteoporosis. En general, las heparinas tienen un IT bajo; las heparinas de BPM son de un IT un poco más alto. *En pacientes con osteoporosis está contraindicada la heparina, por riesgo de aumentar dicha afección. Antídoto → protamina, 1 mg por cada 100 U de heparina. Warfarina *Anticoagulante por VO. Forma sintética del dicumarol (trébol amarillo). Mecanismo de acción: antagonista de la vitamina K (factores II, VII, IX, X, proteínas C y S). ○ Compite con la vitamina K por la acción de la enzima epóxido reductasa (VKORC1), enzima que media la regeneración de la vitamina K. Continuar el tratamiento anticoagulante iniciado con heparina (cuando el paciente esté dado de alta). Vida media larga (36 horas). No es de efecto inmediato, es de efecto retardado y progresivo. *Por esta razón no se utiliza en emergencias. Índice terapéutico: muy bajo. Metabolizado en hígado por citocromo P450. *INR → factor que se debe calcular en los pacientes que estén bajo tratamiento de warfarina. Alimentos ricos en vitamina K: col, coliflor, espinacas y otros vegetales de hojas verdes, así como los cereales. Estos alimentos antagonizan el efecto de los cumarínicos (warfarina). Efectos adversos: sangrados, necrosis de la piel, síndrome del dedo morado (por émbolos de colesterol procedentes de las placas de ateromas), teratogenicidad. Trombolíticos Plasmina, una serina proteasa que hidroliza la fibrina y disuelve los coágulos. Inespecíficos Intermedios Específicos Estreptocinasa Anistreplasa Alteplasa Urocinasa Reteplasa Actúan sobre coágulos ya formados para limitar la necrosis del tejido distal. Mecanismo acción: convierten el plasminógeno inactivo en plasmina proteasa activa a su vez disocian la fibrina, con lo que se lisan los trombos. Efectos adversos → fibrinólisis sistémica/hemorragia. Tratamiento de sobredosis → ácido aminocaproico. ¡Importante! Al disolverse el coágulo pueden aumentar los trombos locales, con mayor capacidad de agregación plaquetaria y trombosis. Para prevenirlo pueden administrarse fármacos antiplaquetarios, como el AAS, o antitrombóticos, como la heparina.  *La estreptocinasa es quien más reacciones alérgicas produce. Trombolíticos: Tan pronto como sea posible: Infarto agudo de miocardio: ○ Idealmente: dentro de las primeras 6 horas. ○ Máximo: dentro de las primeras 12 horas. Trombosis cerebral: ○ Idealmente: dentro de las primeras 3 horas. ○ Máximo: dentro de las primeras 4.5 horas. Embolia pulmonar masiva. Trombosis venosa profunda. Trombosis arterial. By pass bloqueado. Criterios de exclusión: Cirugía reciente (10 días). Traumatismo craneal. Accidente cerebrovascular. Hemorragia gastrointestinal o urinaria (3 meses). Convulsiones al inicio del infarto cerebral. Trastornos sanguíneos o hemorragias activas o anticoagulación. Hipertensión grave incontrolada (diastólica >110). Disección aórtica o pericarditis aguda. *Caso clínico. Paciente con diagnóstico de trombosis venosa profunda. El paciente se trató con un bolo de heparina y se inició luego una infusión con este fármaco. Al cabo de una hora apareció una hemorragia abundante en el lugar de la punción venosa. Se suspendió la heparina, pero persistía la hemorragia. Se inyectó protamina IV., que yuguló la hemorragia. La protamina: a. Degrada la heparina b. Inactiva la antitrombina c. Activa la cascada de coagulación d. Activa el activador del plasminógeno hístico. e. Se combinan iónicamente con la heparina. M - 27 de febrero de 2024 Quiz: 1. Es una indicación de vitamina B12: a. Prevención de defectos de cierre del tubo neural b. Anemia perniciosa c. Contrarrestar toxicidad de metotrexato d. Todas las anteriores 2. Es falso con respecto al hierro: a. Produce como efecto adverso irritación gástrica b. El pH ácido favorece su absorción c. Se absorbe en el tubo digestivo en forma férrica 3. Es cierto con respecto al tratamiento de las anemias megaloblásticas: a. El ácido fólico requiere de un factor intrínseco para su absorción b. La anemia perniciosa se trata con vitamina B12 por VO c. La vitamina B12 solo se encuentra en alimentos de origen animal 4. ¿Qué fármaco indicarías para prevenir anemia megaloblástica en pacientes con gastrectomía? a. Ácido fólico por VO b. Vitamina B12 por VO c. Vitamina B12 por vía IM 5. Es un fármaco indicado en la anemia secundaria a insuficiencia renal crónica: a. Hierro b. Ácido fólico c. Vitamina B12 d. Eritropoyetina “Antianginosos” *La causa más común de las anginas de pecho es la presencia de placas de ateromas. Angina La angina de pecho fue definida por primera vez por William Heberden en 1768. Por lo general, se desencadena por el ejercicio o el estrés emocional y puede agravarse con la ingestión de una comida copiosa. El dolor generalmente desaparece al dejar de hacer ejercicio o con nitroglicerina sublingual. *La característica de un dolor anginoso es el dolor precordial (debido a una disminución de la perfusión a las arterias coronarias, lo que disminuye el suministro de O2 al corazón).  La angina ocurre cuando hay hipoxia miocárdica debido a un flujo sanguíneo miocárdico inadecuado (es decir, cuando la demanda de oxígeno excede el suministro). Por lo tanto, la terapia para la angina tiene como objetivo restablecer el equilibrio, ya sea aumentando el suministro de oxígeno o disminuyendo la demanda de oxígeno. *Los fármacos se dividirán en dos: los que disminuyen el trabajo cardiaco (disminuyendo fuerza y frecuencia de contracción) y los que aumentan el flujo sanguíneo (vasodilatando a las arterias coronarias). Fisiopatología Desajuste entre la oferta y la demanda de oxígeno. *¿Qué ocurre en la diástole? Relajación y llenado ventricular. *¿Qué ocurre en la sístole? Contracción ventricular. Video: Gasto cardíaco, Volumen sistólico, VTD, VTS, Fracción de eyección, Animación Tipos de angina Estable Inestable Prinzmetal Crónico Oclusión progresiva Espasmo coronario Estenosis de coronaria Isquemia/suministro  Aterosclerosis de Trombo coronarias Isquemia/suministro Isquemia-demanda Esfuerzo. Obstrucción aguda de Vasoespasmo No previsible una arteria coronaria (contracción del aparición de sin infarto de músculo liso de la complicaciones de miocardio. pared del vaso). forma inminente o Síntomas: molestias Aprox. 4% de los evolución torácicas con/sin pacientes con angina desfavorable. disnea, náuseas y inestable. Los episodios sudoración. 5 veces mayor en los estables en período Angina en reposo hombres que en las de 3-6 meses. prolongada (> 20 mujeres (40-50 años.) min). El tabaco, el alcohol y la cocaína son los factores de riesgo más importantes. *Del abordaje no farmacológico se encuentra: angioplastía y colocación de stent / Bypass coronario. Abordaje farmacológico: antianginosos Coágulo sanguíneo (trombosis) Vasoespasmo coronario Si el flujo sanguíneo es insuficiente por un coágulo Si el flujo reducido se debe a de sangre (trombosis), se puede administrar: vasoespasmo coronario: Un fármaco trombolítico que disuelve los Vasodilatadores coronarios (por coágulos. ejemplo nitrodilatadores, Los medicamentos antiplaquetarios y la bloqueadores de los canales de aspirina se usan comúnmente para calcio) para revertir y prevenir el prevenir la reaparición de coágulos. vasoespasmo. Los antianginosos restablecen el desbalance de oxígeno: Aumentando el aporte de oxígeno. Disminuyendo el trabajo cardiaco, y por lo tanto, las necesidades de oxígeno. Beta-bloqueadores Atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol. Bloqueadores de los Dihidropiridinas (S) → amlodipina, felodipina, nifedipina. canales de calcio No dihidropiridinas (NS) → diltiazem, verapamilo. Nitratos Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida. Bloqueadores de los Ranolazina. canales de sodio Clasificación: por su modo de acción y por su indicación Por su modo de acción Nitratos: ○ Nitroglicerina. Mejoran el aporte ○ Isosorbide. de O2 Bloqueadores de los canales de calcio: (vasodilatadores) ○ Selectivos: nifedipina, nicardipina. ○ No selectivos: verapamil, diltiazem. Activadores de los canales de K: nicorandil. Beta bloqueadores: Depresores ○ Selectivos beta-1: acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol. cardíacos ○ No selectivos: propranolol, nadolol, pindolol, timolol. (disminuyen la Bloqueadores de los canales de calcio: demanda de O2) ○ No selectivos: verapamil, diltiazem. ○ Selectivos: nifedipina, nicardipina. Por su indicación Ataque agudo Nitroglicerina. Bloqueadores de los canales de calcio. ´Prevención Beta-bloqueadores. Nitratos De acción corta De acción prolongada Nitroglicerina. Nitroglicerina transdérmica. Nitrito de amilo. Nitroglicerina de efecto prolongado. Dinitrato de isosorbide sublingual. Dinitrato de isosorbide oral o masticable. Acciones cardiovasculares primarias Vasodilatación (dilatación venosa > dilatación arterial). 1. Vasculatura ○ Disminución de la presión venosa. sistémica ○ Disminución de la presión arterial (efecto pequeño). Reducción de precarga y poscarga (disminución del estrés en la 2. Cardiaco pared). Disminución de la demanda de oxígeno. Previene/invierte el vasoespasmo. Vasodilatación (principalmente vasos epicárdicos). 3. Coronario Mejora la perfusión subendocárdica. Aumento de la entrega de oxígeno. Mecanismo de acción. Los nitritos y nitratos deben su acción vasodilatadora a la liberación de NO (óxido nítrico): Vasodilatación. Inhibición de la agregación plaquetaria. Reducción de la adhesión de plaquetas al endotelio. Producción de efectos anticoagulantes y antifibrinolíticos. Por lo tanto, además del efecto vasodilatador, reducen la isquemia y enlentecen el proceso de arteriosclerosis. Toxicidad. Trastornos: Cardiovasculares Gastrointestinales Nerviosos Oculares Hemáticos Indicaciones Contraindicaciones Ataque agudo de angina. Glaucoma. Angina angioespástica. Anemias graves. Prevención de accesos. Insuficiencia cardíaca. Intoxicación por cianuro. Cólicos biliares o renales intensos. Bloqueadores de los canales de calcio Bloquean los canales de calcio tipo L: Disminuyendo la entrada de calcio a la célula: ○ Disminución de la contractilidad. ○ Disminución de la velocidad de conducción del nódulo AV. ○ Produciendo vasodilatación. *Fármacos a estudiar → verapamil, diltiazem, nifedipina, nicardipina. Mecanismo de acción Vascular Cardiaca Circulación coronaria. Disminuye precarga y poscarga. Presión arterial. Disminuye la frecuencia cardiaca. Disminuye la fuerza de contracción. Disminuye velocidad de conducción del nódulo AV. Dihidropiridinas (selectivos) No dihidropiridinas (no selectivos)  Amlodipina, felodipina, nifedipina, nicardipina. Diltiazem, verapamilo. Indicaciones Contraindicaciones Tratamiento continuo preventivo de la angina de pecho Angina inestable. estable de esfuerzo. Tratamiento de la angina angioespástica, atípica, variante o de Prinzmetal. Hipertensión arterial. Taquiarritmias supraventriculares. Migraña. Fenómeno de Raynaud. Beta bloqueadores Bloqueadores beta-1 y beta-2 Bloqueadores beta-1 Propranolol, nadolol, pindolol, timolol. Acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol. Acciones de los beta bloqueadores: Disminuyen el trabajo del corazón y el consumo de oxígeno: Disminuyendo la frecuencia cardiaca. Disminuyendo la fuerza de contracción. Disminuyendo la presión sistólica. Indicaciones Contraindicaciones Tratamiento preventivo de la angina. Asma (no selectivos). Hipertensión. Diabetes. Ansiedad. Insuficiencia cardíaca descompensada. Arritmias por estímulos simpáticos. Bloqueo AV. Infarto de miocardio. Hipotensión. Insuficiencia cardíaca compensada. Bradicardia. Manejo de la angina de pecho: Modificación de factores de riesgo Tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemias. Terapia para prevenir el infarto Antiplaquetarios, hipolipoproteinemiantes. Disminuir la demanda de O2, aumentar el flujo Medicamentos antianginosos coronario. Tipo de angina Indicación  Ataque agudo Nitroglicerina de acción corta. Angina estable crónica Bloqueadores de calcio, beta bloqueadores. Angina de esfuerzo Medicamentos clásicos, revascularización. Anticoagulantes, antiplaquetarios, nitroglicerina, beta Angina inestable bloqueadores, revascularización. No administrar bloqueadores de los canales de calcio. Nitratos, bloqueadores de calcio. Angina atípica o angioespástica La angioplastia no está indicada. “Infarto cardiaco” Una de las arterias que suplen al músculo del corazón se bloquea. Por espasmos de la arteria o por aterosclerosis, con la formación de coágulos agudos. Ocasiona daño al tejido y la pérdida permanente de la habilidad de contraerse de esa porción del músculo cardíaco. Distribución de los episodios isquémicos: Algunos pacientes con angina estable crónica, tanto episodios de angina silentes como sintomáticos, claramente tienen una incidencia máxima en la mañana y en las primeras horas de la tarde. La frecuencia disminuye gradualmente al final de la tarde y es más baja a primera hora de la mañana. Variaciones circadianas en la ocurrencia de isquemia miocárdica manifiesta y silente transitoria en la angina estable crónica y comparación con la angina de Prinzmetal en los hombres. Tratamiento (farmacológico racional) Mejorar el oxígeno del miocardio → proporción de la oferta/demanda. Restaurar el flujo sanguíneo coronario. Dilatar las coronarias (inhibir el vasoespasmo).  Trombolisis coronaria. Inhibir la coagulación y la función plaquetaria. Disminuir el consumo de oxígeno en el miocardio. Disminuir la frecuencia cardíaca. Disminuir la contractilidad. Disminuir la precarga y poscarga. Administrar drogas analgésicas. Controlar el ritmo cardíaco. Suprimir arritmias. Inhibir el remodelado cardíaco. Inhibir la actividad simpática. Inhibir los efectos cardíacos de la angiotensina II. *Caso clínico. Un hombre de 76 años de edad con hipertensión no controlada está experimentando dolor de angina típico que se alivia con el reposo y nitroglicerina sublingual. Tiene presión arterial elevada (178/92 mm Hg) y una frecuencia cardiaca baja (54 lpm). ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para su angina en este momento? a. Ranolazina b. Verapamilo c. Metoprolol d. Amlodipina Respuesta correcta: D. Amlodipina es la mejor opción debido a que mejora la angina además de ayudar a controlar la presión arterial, sin reducir todavía más la frecuencia cardiaca. Añadir verapamilo o metoprolol puede empeorar la bradicardia. La ranolazina puede ayudar a la angina, pero no mejora la hipertensión. V - 01 de marzo de 2024 Quiz: 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? a. El dipiridamol aumenta el AMPc por activación de la fosfodiesterasa. b. El prasugrel es un trombolítico que actúa sobre la plasmina. c. La heparina de bajo peso molecular es un antiagregante plaquetario que inhibe COX. d. El ácido acetilsalicílico inhibe la síntesis plaquetaria de tromboxano A2. 2. Es cierto para la heparina: a. Su efecto anticoagulante tarda varias horas en aparecer. b. No atraviesa barrera placentaria. 3. ¿Cuál de los siguientes fármacos tiene efectos trombolíticos? a. Heparina b. Warfarina c. Alteplasa d. Heparina fraccionada 4. En pacientes que toman warfarina, en caso de sangrado excesivo, ¿cuál de los siguientes fármacos usarías para revertir el efecto? a. Vitamina K b. Sulfato de glutamina c. Andexanet alfa d. Ácido aminocaproico 5. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa: a. Ácido acetilsalicílico b. Heparina c. Dipiridamol d. Clopidogrel Quiz: 1. Un profesor de 63 años que sufre dolor en el pecho al hacer ejercicio es diagnosticado con angina clásica, una formulación de medicamento que debe recetar para el alivio rápido de los síntomas es: nitroglicerina sublingual. 2. Un hombre de 59 años con antecedentes de angina de pecho recibe una receta para una formulación oral de nitratos de isosorbide 20 mg dos veces al día. Un segundo agente que se debe advertir a este paciente que no debe tomar mientras toma esta combinación es: a. Aspirina b. Sildenafil c. Jugo de uva  d. Metoprolol 3. ¿Qué fármaco indicarías para prevenir la angina de pecho de un paciente que padece diabetes mellitus tipo II? (NO) Bloqueadores de los canales de calcio**. 4. Si un paciente tiene angina de pecho e hipertensión arterial, ¿qué recetarías para prevenir las crisis de angina y tratar la hipertensión? a. Dipiridamol b. Nitroglicerina sublingual c. Beta bloqueadores d. Todos los anteriores 5. ¿Qué fármacos están contraindicados en la angina de pecho? a. Vasodilatadores mixtos b. Betabloqueadores c. Simpaticomiméticos d. Ninguno de los anteriores “Dislipidemias” *Los medicamentos para tratar las dislipidemias presentan altos niveles de hepatotoxicidad. *¿De dónde se obtiene el colesterol? De alimentos de origen animal (25%) y de su producción en el hígado (75%). *Las estatinas son el gold standard para disminuir los niveles de colesterol. *La principal causa de muerte en México son los problemas cardíacos por trombos y/o placas de ateromas. *Nivel normal de colesterol: 200 mg/dL; nivel normal de triglicéridos: 10-150 mg/dL. Inhibidores de la reductasa de HMG CoA Atorvastatina, pravastatina, simvastatina. (estatinas) Niacina Niacina. Fibratos Gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato. Secuestradores del ácido biliar Colesvelam, colestipol, colestiramina. Inhibidores de la absorción de colesterol Ezetimibe. Ácidos ocosahexaenoico y Ácidos grasos Omega 3 eicosapentagnoico. Icosapent etilo. Inhibidores de PCSK9 Alirocumab, evolocumab. Lípidos y lipoproteínas Lípidos: colesterol (C), triglicéridos (TGL), fosfolípidos (FL). Los lípidos se transportan unidos a lipoproteínas: HDL, LDL, VLDL, quilomicrones. *¿Cuál es la principal diferencia entre las lipoproteínas? Su tamaño. *¿De qué están compuestas las lipoproteínas? Lípidos (triglicéridos, colesterol, fosfolípidos, ácidos grasos) y proteínas. Vías de transporte de lípidos Exógena Endógena Los lípidos de la dieta se El colesterol se forma en el hígado a partir absorben en forma de de la Acetil CoA. quilomicrones. El colesterol se transforma en el hígado Los triglicéridos de los QM son en ácidos biliares. hidrolizados por la Los ácidos biliares son segregados al lipoproteinlipasa y se forman AGL intestino donde son reabsorbidos. (ácidos grasos libres) y glicerol. El hígado segrega VLDL.  Los residuos de QM son captados La lipoproteinlipasa de los tejidos hidroliza por el hígado. los triglicéridos de la VLDL. El hígado segrega al intestino, La VLDL se transforma entonces en LDL colesterol y ácidos biliares. que es captado por el hígado. *Orlistat → inhibe la absorción de grasas; su principal efecto adverso es la esteatorrea. Dislipidemias Elevación de la concentración sanguínea de: colesterol, triglicéridos y lipoproteínas. Tipos de dislipidemias: primarias y secundarias**. Cardiopatía coronaria (CC): Factores de riesgo: Aumento de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Aumento de triglicéridos. Disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Combinación de factores genéticos y del estilo de vida. Defecto genético en el metabolismo de las lipoproteínas. Colesterol Triglicéridos Objetivos del tratamiento de hipercolesterolemia: Objetivos del tratamiento de Disminuir el nivel de LDL. hipertrigliceridemia: Aumentar el nivel de HDL. Disminuir los niveles de *Estatinas. triglicéridos. *Niacina y fibratos. *¿Para qué sirve el colesterol? Como componente de membranas, almacenar energía, etc. Hipolipemiantes Reducen la absorción de Resinas: colestiramina, colestipol, ezetimibe. lípidos *Actúa sobre el sistema GI. Colesterol Modifican la síntesis Inhibidores de la HMG CoA hepática Estatinas: lovastatina, simvastatina,  pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina. Reducen la liberación de Niacina (vitamina B3). lipoproteínas Aumenta HDL. Incrementan la depuración Clofibrato y gemfibrozil. TGS periférica de lipoproteínas Primera elección de hipertrigliceridemia. Estatinas Inhibidores de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (inhibidores de HMG CoA). Es la primera línea para pacientes con riesgo elevado de EC aterosclerótica. *Fármacos a estudiar → pravastatina, simvastatina y atorvastatina. *Todos los fármacos terminan en -statina. Mecanismo de acción: *El esquema muestra una sobreexpresión de receptores; ¿qué pasará gracias a un número mayor de receptores? Habrá una mayor captura de LDL, y por consiguiente, habrá menos LDL libre en sangre. *Pero, si todo este LDL se está almacenando en el hígado para así reducir sus niveles en sangre, ¿cuál es el efecto adverso de este mecanismo? La alta posibilidad de hepatotoxicidad. Metabolismo. El metabolismo de las estatinas se da por CYP450, excepto en el caso de la pravastatina. Excreción → se da mediante la bilis y heces; poco por eliminación renal. Efectividad:  1. Atorvastatina → más potente. 2. Simvastatina y lovastatina → profármacos. *Al ser profármacos, ¿qué cuidados se deben tener? Conocer qué otros medicamentos está tomando el paciente que puedan interactuar con el hígado. 3. Pravastatina y fluvastatina. Reducción de HMG CoA reductasa: ○ Disminución de síntesis de colesterol. ○ Disminución de los niveles de VLDL y LDL. Aumento de receptores hepáticos LDL: ○ Disminución de LDL. ○ Disminución de triglicéridos. ○ Aumento de HDL. Efectos adversos → hepatotoxicidad, calambres/rigidez muscular (miopatías) y teratogenicidad. Contraindicaciones → embarazo, lactancia y enfermedad hepática activa. Niacina (vitamina B3 o ácido nicotínico) Inhibe la lipólisis en tejido adiposo: Disminución en la movilización de AG desde los tejidos periféricos. Disminución en la síntesis hepática de TG. Disminución de la secreción de VLDL. Disminución en la transformación de VLDL en LDL. Agente más efectivo para aumentar el C-HDL. *El mecanismo de acción de la niacina es la inhibición de las enzimas GPR109A y DGAT2, las cuales intervienen en la lipólisis, produciendo una disminución de LDL y un aumento de HDL. Efectos adversos: Intensa rubefacción cutánea (acompañada de una desagradable sensación de calor) con prurito. Náuseas y dolores abdominales. Hiperuricemia y gota. *La hiperuricemia es un aumento del ácido úrico, el cual se acumula en las articulaciones produciendo gota. Menor tolerancia a la glucosa y hepatotoxicidad. Usos terapéuticos:  Reduce colesterol y triglicéridos. Tratamiento para hiperlipidemias familiares. Hipercolesterolemias graves, a menudo en combinación con otros agentes. Farmacocinética: Se administra por VO. Niacina, su derivado de nicotinamida, y otros metabolitos se excretan en la orina. Fibratos Agonistas selectivos PPAR-alfa Actúan estimulando los receptores nucleares denominados “receptores activados de proliferación de los peroxisomas” (PPAR). Receptores nucleares que regulan el metabolismo de los lípidos. Aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa en hígado y músculo esquelético: ○ Hidrolizan los triglicéridos de los quilomicrones y de VLDL. ○ Aumentan la depuración de: triglicéridos, VLDL y quilomicrones. ○ Aumentan HDL. *Su efecto principal está en los triglicéridos, aunque también puede aumentar HDL (menor efecto). Profármacos → gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato. Efectividad en la reducción de triglicéridos: fenofibrato >> gemfibrozilo. Usos terapéuticos: Tratamiento para hipertrigliceridemias- hiperlipidemia tipo III (disbetalipoproteinemia). Farmacocinética: Gemfibrozilo y fenofibrato se absorben por completo VO. Se distribuyen ampliamente unidos a la albúmina. Biotransformación extensa. Se excretan en la orina como conjugados de glucurónido. Efectos adversos: Alteraciones GI leves. Predisposición a formar cálculos biliares. Los pacientes con insuficiencia renal pueden estar en riesgo. *Debido a su excreción renal. *Evitar gemfibrozilo (*fibrato) y estatinas en conjunto por miopatía y rabdomiólisis.  *Rabdomiólisis: ruptura de los tejidos musculares con liberación del contenido de las células musculares en la sangre. Secuestradores del ácido biliar - resinas *La bilis desdobla y emulsifica a las grasas; al “secuestrar” dicho proceso se desechan las grasas. Fármacos → colesevelam, colestipol, colestiramina. Usarlo en combinación con dieta o niacina (*vitamina B3). Farmacocinética: Insolubles en agua. Pesos moleculares grandes. Se excretan por completo en las heces. *Debido a esto se produce esteatorrea. Efectos adversos: Estreñimiento, náusea y flatulencia, pueden afectar la absorción de las vitaminas liposolubles. Interfieren con la absorción de muchos fármacos (por ejemplo: digoxina, warfarina y hormona tiroidea). Tomar 1-2 horas antes o 4-6 después. Pueden aumentar triglicéridos y están contraindicados en pacientes con hipertrigliceridemia significativa (más de 400 mg/dL). Inhibidores de la absorción de colesterol - ezetimibe Inhibe de forma selectiva la absorción en el intestino delgado. Disminuye las reservas de colesterol hepático y un aumento en la depuración de colesterol de la sangre. Modesta reducción de C-LDL. Coadyuvante con estatina o en pacientes intolerantes a las estatinas. Metabolismo → en intestino delgado, hígado. Excreción → biliar y renal. Contraindicaciones → insuficiencia hepática moderada a grave. Ezetimibe + estatinas Ezetimibe Estatinas ↓ Absorción de colesterol. Disminución de la síntesis de colesterol. ○ Bilis ○ Comida ↓ Producción de QM. ↓ Producción VLDL. *Efecto de suma: no absorción de grasas en el intestino + no síntesis de colesterol. Inhibidores de inhibidores de la proproteína convertasa de subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9) Enzima que se produce de forma predominante en el hígado. El PCSK9 se une al receptor de LDL en la superficie de los hepatocitos, lo que conduce a la degradación de los receptores de LDL. Al inhibir la enzima PCSK9, hay más receptores de LDL disponibles para depurar el C-LDL del suero. Indicaciones: Hipercolesterolemia familiar heterocigota u homocigota. Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica que requiere una reducción adicional del C-LDL. Combinado con estatinas → potente reducción de C-LDL (50-70%). Mecanismo de acción: *La PCSK9 se une a los receptores de LDL para degradarlos, enviándolos a una vesícula lisosómica. *Alirocumab y evolucumab son anticuerpos monoclonales. *Los anticuerpos monoclonales se unen a la PCSK9 para evitar que ésta se une al receptor de LDL, por ende, ya no se degradará y habrá mayor presencia de receptores. *Con un mayor número de receptores se absorberán más lipoproteínas LDL. *Al ser un anticuerpo, es un medicamento biológico, más caro, muy específico y de uso exclusivo para especialistas. Se administra por vía SC. Se administran cada 2-4 semanas. Los anticuerpos monoclonales no son eliminados por los riñones y se han usado en pacientes de diálisis o aquellos con afección renal grave.  Estos fármacos son bien tolerados. Reacciones adversas → reacciones en el lugar de inyección, reacciones inmunológicas o alérgicas. Resumen: Ácidos Omega-3: Efectos → vasodilatadores, antiinflamatorios, antiagregantes. Además: Disminución de: colesterol, triglicéridos, presión arterial. Disminución del riesgo de: ○ Diabetes. ○ Accidente CV. ○ Colitis ulcerativa. ○ Artritis.  ○ Asma. ○ Deterioro mental. ○ Enfermedad intestinal inflamatoria. *El ácido Omega-3 se encuentra en grasa de pescados como el salmón y en los aceites de linaza y canola. Ácidos grasos trans: Se producen por: ○ Hidrogenación de los aceites poliinsaturados *por las altas temperaturas. ○ Sobrecalentamiento. Aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer. *Caso clínico. A una mujer de 62 años de edad con hiperlipidemia e hipotiroidismo se le receta colestiramina y levotiroxina (hormona tiroidea). ¿Qué consejo le daría a esta paciente para evitar una interacción farmacológica entre colestiramina y levotiroxina? a. Dejar de tomar levotiroxina debido a que puede interactuar con colestiramina. b. Tomar levotiroxina 1 hora antes de la colestiramina con el estómago vacío. c. Cambiar colestiramina por colesevelam debido a que esto elimina la interacción. d. Cambiar colestiramina a colestipol debido a que esto elimina la interacción. Respuesta correcta: B. Colestiramina y los secuestradores de ácidos biliares pueden unirse a varios medicamentos, causando una menor absorción de fármacos como levotiroxina. La administración de levotiroxina 1 hora antes o 4 a 6 horas después de colestiramina puede ayudar a evitar esta interacción. Las opciones C y D son incorrectas, debido a que todos los secuestradores de ácidos biliares causan esta interacción. La opción A es incorrecta, ya que esta paciente no debe suspender su medicamento tiroideo. *Caso clínico. Un hombre de 72 años con hiperlipidemia e insuficiencia renal se ha tratado con atorvastatina de alta intensidad durante 6 meses. Su C-LDL es de 131 mg/dL; triglicéridos, 710 mg/dL; y C-HDL, 32 mg/dL. Su médico desea añadir otro agente para hiperlipidemia. ¿Cuál es la mejor opción para atender a esta hiperlipidemia en este paciente? a. Fenofibrato b. Niacina c. Colestipol d. Gemfibrozilo Respuesta correcta: B. Este paciente tiene triglicéridos significativamente elevados y C-HDL bajo. La Niacina puede reducir los triglicéridos un 35-50% y también aumentar el C-HDL. Los fibratos (fenofibrato y gemfibrozilo) no deben usarse debido a los antecedentes de insuficiencia renal. Además, el uso de gemfibrozilo con estatinas debe evitarse. Colestipol no debe usarse debido a que los triglicéridos son mayores de 400 mg/dL. M - 05 de marzo de 2024 Quiz: 1. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es un inhibidor directo de renina? a. Aliskiren b. Clonidina c. Minoxidil d. Metildopa 2. Mecanismos por los que se puede reducir la presión arterial: a. Gasto cardiaco reducido. b. Disminución del flujo de salida simpático central c. Niveles reducidos de angiotensina II d. Todo lo anterior 3. Relajación del músculo liso vascular mediante bloqueo de los canales de calcio: a. Nitroprusiato de sodio b. Captopril c. Hidralazina d. Nifedipina 4. Al bloquear los adrenorreceptores alfa-1, la prazosina aumenta la liberación de noradrenalina a. Falso b. Verdadero 5. Los inhibidores de la ECA se asocia con una tos seca persistente debido a la acumulación de cininas pulmonares. a. Falso b. Verdadero “Antihipertensivos” *¿Cuál es la presión arterial normal? 140/90 mmHg, en caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal >125/75 mmHg. Diagnóstico → promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un periodo más prolongado, de acuerdo con el criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio. Clasificación de la hipertensión Hipertensión primaria Hipertensión secundaria También conocida como hipertensión esencial. Causa definida. Del 90-95% de la población hipertensa. Hiperaldosteronismo *La causa es desconocida. primario, el uso de Puede estar relacionada a factores genéticos anticonceptivos orales, la como ambientales, así como el consumo de nefropatía intrínseca, alcohol, de sal y la obesidad. enfermedad renovascular. *Nótese como la activación del adrenoreceptor beta-1 se encuentra entre los dos sistemas, el simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. *Resistencias periféricas → fuerza con la que la aorta tiene que empujar la sangre para enviarla a la circulación sanguínea. *¿Cuáles son los órganos involucrados en el aumento de la presión arterial? Corazón, vasos sanguíneos (no es un órgano), riñones y glándulas suprarrenales. Antihipertensivos Sustancias que provocan una disminución de la presión arterial ya sea por: Disminución del gasto cardíaco. Disminución de la frecuencia cardíaca. Disminución de la fuerza de contracción.  Disminución de la presión de llenado: ○ Disminución del tono venoso. ○ Disminución del volumen sanguíneo. Disminución de las resistencias vasculares periféricas: ○ Vasodilatación arterial. *Los fármacos se dividirán en aquellos que actúan sobre el gasto cardíaco y los que tienen su efecto sobre las resistencias periféricas. La mayoría actúan sobre las resistencias periféricas. Bloqueadores de los Diuréticos Simpaticolíticos canales de calcio Tiazidas: hidroclorotiazidas. Bloqueadores alfa: No selectivos (corazón y prazosin, terazosin, oxazosin. VS): verapamil, diltiazem. De Asa: furosemida, Bloqueadores beta: Selectivos (VS): bumetanida. No selectivos: Primera generación: propranolol, timolol, nifedipina. nadolol. Segunda Selectivos: atenolol, generación: metoprolol, nebivolol. felodipina, nicardipina, nisoldipina. Ahorradores de potasio: Bloqueadores alfa y beta: espironolactona, triamtereno. labetalol. *No dihidropiridínicos → actúan sobre el corazón y vasos sanguíneos. *Dihidropiridínicos → actúan sobre las arterias. Disminuyen la acción del sistema Vasodilatadores renina-angiotensina-aldosterona Renina: Arteriolas: Disminuyen su liberación: bloqueadores Central (agonista alfa-2): beta. clonidina, metildopa. Inhibidores enzimáticos: enalquiren o Periférica: hidralazina, minoxidil, aliskiren. diazoxide. Angiotensina: Arterias y venas: nitroprusiato de sodio. Inhibidores de la ECA: captopril, enalapril, benazepril, fosinopril. Antagonistas de RAT1 angiotensina II: losartan, candesartan, eprosartan, valsartán, telmisartán. *Los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) son una alternativa a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Betabloqueadores *Fármacos a estudiar → carvedilol, labetalol, metoprolol, propranolol. *Todos los fármacos terminan en -lol. *Es importante conocer si estos fármacos son selectivos o no selectivos. Efectos adversos de los betabloqueadores → hipotensión, fatiga, disfunción eréctil, bradicardia, insomnio.  Mnemotecnia para conocer los efectos adversos de los antagonistas beta: Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): *Caso clínico. Paciente masculino de 49 años de edad con diagnóstico de hipertensión arterial. Acude a consulta donde un médico le prescribe aliskiren (inhibidor de renina); con el paso del tiempo, el paciente acude nuevamente a consulta debido a que su hipertensión no estaba bien controlada, donde otro médico le agrega otro fármaco: captopril (IECA). *No es bueno proporcionar dos (o más) fármacos que actúen sobre la misma vía. Esto lo único que provocará es un aumento de los efectos adversos. *Esquema. Cualquier mezcla de los fármacos presentes en color rojo está contraindicada. Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) Reducen la resistencia vascular periférica sin aumentar de forma refleja el gasto cardíaco, la frecuencia cardiaca o la contractilidad. La ECA produce degradación de bradicinina, un péptido que aumenta la producción de óxido nítrico y prostaciclina por los vasos sanguíneos. Al reducir la angiotensina II también disminuyen la secreción de aldosterona. Reducen tanto la precarga como la poscarga. *Fármacos a estudiar → captopril, enalapril, lisinopril, ramipril. *Todos los fármacos terminan en -pril. *Las bradicininas libres en pulmón causarán una tos seca persistente. Este signo es suficiente razón para cambiar de medicamento. Una fuerte indicación para usarse en pacientes con nefropatía diabética. Son el tratamiento estándar después de un infarto de miocardio. El tratamiento se inicia 24 horas después de haber finalizado el infarto. Mediante el tratamiento crónico con inhibidores de la ECA se logra: ○ Decremento sostenido de la presión arterial. ○ Regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. *Por insuficiencia cardiaca. ○ Prevención del remodelado ventricular. *Todos los cambios celulares de los ventrículos tras presentar insuficiencia cardiaca. Farmacocinética: Biodisponibilidad oral, tanto fármaco o profármaco. Todos excepto captopril y lisinopril pasan por conversión hepática a metabolitos activos. Excreción por orina (excepto fosinopril). Enalaprilato es el único fármaco en esta clase disponible por vía intravenosa. *Exclusivo para urgencias. Efectos adversos de los IECA → tos seca, rash, hiperkalemia (*aumento de potasio), fiebre, hipotensión, angioedema. *Cualquiera de estos signos son indicación para cambiar de fármaco. Además, los IECAs están contraindicados en el embarazo debido a su propiedad teratogénica. Bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) Producen dilatación arteriolar y venosa. Bloquean la secreción de aldosterona, pero no aumentan las concentraciones de bradicinina. Son la primera línea para HAS + diabetes, insuficiencia cardiaca o nefropatía crónica. *Los receptores de angiotensina II se encuentran principalmente en vasos sanguíneos. *A este grupo de fármacos también se les llama antagonistas de angiotensina II. *Todos los fármacos terminan en -artán. *Fármacos a estudiar → losartán, valsartán, telmisartán. Presentan poco riesgo de tos y angioedema. BRA no deben combinarse con un inhibidor de la ECA. Estos agentes también son teratógenos y no deben usarse en pacientes embarazadas. Inhibidores de renina - aliskiren  Aliskiren inhibe directamente la renina. Aliskiren no debe combinarse con inhibidores de la ECA o BRA. Efectos adversos → diarrea, sobre todo a dosis mayores, puede causar tos y angioedema. Aliskiren se metaboliza por CYP3A4, por lo cual está sujeto a muchas interacciones farmacológicas. Es un fármaco teratogénico. Bloqueadores de los canales de calcio Son útiles en el tratamiento de los pacientes hipertensos que también tienen asma, diabetes o enfermedad vascular periférica. Son útiles para el tratamiento de angina. Diltiazem y verapamilo → tratamiento para fibrilación auricular. *A nivel vascular → producen vasodilatación. *A nivel cardiaco → reducen frecuencia cardiaca y fuerza de contracción. *Fármacos a estudiar → amlodipino, diltiazem, felodipina, nicardipina, nifedipina, verapamilo. *El verapamilo produce una disminución en la velocidad de conducción del nódulo AV, es decir, reduce el ritmo cardiaco. Efectos adversos → rubor, mareo, cefalea, hipotensión, edema periférico. Farmacocinética: Tienen vidas medias breves (3-8 horas) después de una dosis oral. Preparaciones de liberación sostenida y permiten la dosificación una vez al día. Amlodipina tiene una vida media muy prolongada y no requiere de una formulación de liberación sostenida. Agentes bloqueadores del alfa-adrenoreceptor *¿Qué efectos producen los receptores alfa sobre los vasos sanguíneos? Vasodilatación. *Fármacos a estudiar → prazosina, doxazosina y terazosina. *Oxazosin. *Todos los fármacos terminan en -zosina.  Disminuyen las resistencias vasculares periféricas. Reducen la presión arterial (mediante la relajación del músculo liso arterial y venoso). Cambios mínimos en el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. *Estos se utilizan solo en pacientes que no han mejorado con otros medicamentos. A menudo ocurren taquicardia refleja e hipotensión postural al inicio del tratamiento y con aumentos de las dosis, lo que requiere un ajuste gradual lento del fármaco en dosis divididas. Debido a datos de resultado más débiles y a su perfil de efectos secundarios, los bloqueadores-alfa ya no se recomiendan como tratamiento inicial para la hipertensión, sino que pueden usarse para casos refractarios. Agentes bloqueadores de los alfa/beta-adrenorreceptores Labetalol y carvedilol bloquean los receptores alfa-1, beta-1 y beta-2. Carvedilol: ○ Tratamiento para insuficiencia cardíaca e hipertensión. ○ Reducen la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la insuficiencia cardíaca. Labetalol. Se usa en el manejo de la hipertensión gestacional y las urgencias hipertensivas. *El Labetalol se utiliza en pacientes embarazadas (para tratar HTA). Fármacos adrenérgicos de acción central Clonidina Metildopa Agonista alfa-2. Es un agonista alfa-2 que se Inhibición de los centros vasomotores convierte en metilnorepinefrina a simpáticos. nivel central. Reducción de la resistencia periférica total Útiles para disminuir el flujo de y una disminución de la presión arterial. salida adrenérgico del SNC. La hipertensión no ha respondido Efectos adversos → sedación adecuadamente al tratamiento con dos o y somnolencia. más fármacos. Su uso es limitado debido a sus Es útil en el tratamiento de la hipertensión efectos adversos y la necesidad complicada por nefropatía. de múltiples dosis diarias. Efectos adversos → sedación, boca seca, Se usa sobre todo para el estreñimiento, hipertensión de rebote. manejo de hipertensión en el Después de la retirada súbita de clonidina embarazo. (retirarse paulatinamente si se requiere su *Segundo fármaco que es utilizado en descontinuación.) mujeres embarazadas. Vasodilatadores *Nunca son la primera opción para pacientes hipertensos debido a que no tienen un buen efecto hipotensor. Los relajantes de músculo liso de acción directa, como hidralazina y minoxidil, NO se usan como fármacos primarios para tratar la hipertensión. *Hidralazina. Aceptado para hipertensión inducida durante el embarazo. Relajación del músculo liso vascular (arterias y arteriolas, NO venas). Disminución de la resistencia. Disminución de la presión arterial. Efectos adversos → cefalea, taquicardia, náuseas, sudoración, arritmia y precipitación de angina. Alopecia. Crisis hipertensiva *¿A qué se le considera una crisis hipertensiva? Presión arterial igual o mayor a 180/120 mmHg. Clasificación Urgencia hipertensiva Emergencia hipertensiva No hay evidencia de daño a Más grave, peor pronóstico. órganos. Daño agudo a órganos. Tratamiento con *Órganos blancos: riñones, corazón, cerebro y antihipertensivos orales. ojos. Reducción gradual de la PA Reducción más rápida (horas o minutos) de la en un lapso de 24-48 horas. PA para detener el daño a los órganos. Generalmente no requieren Tratamiento → antihipertensivos IV. internamiento. Generalmente requiere internamiento y monitoreo. *¿Cómo distinguir una emergencia hipertensiva? Presencia de: ECV, daño renal, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, isquemia cerebral transitoria, infarto de miocardio, retinopatía hipertensiva, disección aórtica aguda, crisis adrenal, preeclampsia, eclampsia. Tratamiento Urgencia hipertensiva Emergencia hipertensiva No hay evidencia de daño a órganos. Tratamiento → antihipertensivos IV: Tratamiento → antihipertensivos ○ Betabloqueadores no orales: selectivos (alfa + beta): labetalol. ○ Inhibidores de la ECA. ○ Bloqueadoras de los canales ○ Betabloqueadores. de calcio selectivos: ○ Artanes (BRA). nicardipina. ○ Bloqueadores de los canales ○ Nitratos. Nitroprusiato de de calcio. sodio y nitroglicerina.  ○ Diuréticos tiazídicos. ○ Diuréticos de asa: Reducción gradual de la presión furosemida. arterial en un lapso de 24-48 horas. Reducción rápida de la presión arterial en un lapso de minutos u Generalmente no requieren horas. internamiento. Generalmente requieren internamiento. V - 08 de marzo de 2024 “Diuréticos” *¿Para qué enfermedades se usan los diuréticos? Hipertensión, edema, insuficiencias cardiacas. *Principales iones → sodio, potasio, calcio, cloro. *La hipocalcemia puede producir o empeorar la osteoporosis. Además, la hipocalcemia puede producir calambres. *La hiperkalemia puede producir que el corazón se detenga súbitamente. *En la inyección letal se utiliza cloruro de potasio para que el corazón cese su actividad. *La retención de sodio puede producir edema e insuficiencia cardíaca. Nefrona: Diuréticos Diuréticos tiazídicos (tiazidas) Hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona. Diuréticos de Asa Bumetanida, furosemida. Diuréticos ahorradores de potasio Amilorida, eplerenona, espironolactona. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida.  Diuréticos osmóticos Manitol. Sitio y mecanismo de acción Diurético Sitio de acción Mecanismo de acción TCD, porción gruesa ascendente Inhiben el cotransportador de Tiazidas del Asa de Henle, TCP Na, Cl. Porción gruesa ascendente del Inhiben el cotransportador de De asa Asa de Henle, TCP Na, K, Cl. Ahorradores de T colectores y TCD. Antagonizan a la aldosterona. potasio Bloquean los canales de Na. Inhibidores de la TCP y TCD. Inhiben a la anhidrasa anhidrasa carbónica carbónica. TCP, rama descendente del asa de Aumentan la presión osmótica Osmóticos Henle y T colectores. dentro del túbulo. *¿Cuál es la función de la aldosterona? Retener el sodio. Indicaciones y contraindicaciones Diurético Indicaciones Contraindicaciones ICC, HAS, edema hepático y renal, Glomerulonefritis, insuficiencia ascitis, toxemia, preeclampsia, renal, hiperglucemia, Tiazidas diabetes insípida nefrógena, dislipidemias. cálculos renales. Edema, ICC, edema agudo Cirrosis hepática, pulmonar, edema refractario hiperuricemia, hiperglucemia, De asa nefrótico, insuficiencia renal, ascitis, dislipidemias, hipocalcemia. hipertensión arterial, hipercalcemia, hipernatremia, hiperpotasemia. Potenciar el efecto de otros Hiperpotasemia, insuficiencia diuréticos y para disminuir sus renal o, anuria, hiponatremia, Ahorradores de efectos adversos. Aldosteronismo. insuficiencia hepática grave, potasio acidosis metabólica, diabetes mellitus. Inhibidores de la Glaucoma, alcalosis metabólica, Acidosis hipoclorémica, anhidrasa carbónica epilepsia, mal de montaña. hipopotasemia, osteoporosis. Prevención de IR aguda, Insuficiencia cardíaca y Osmóticos hipertensión intracraneal, glaucoma, anuria. cirugía ocular (disminución de PIO). Diuréticos de Asa *También conocidos como “de techo alto”. Actúan en la rama ascendente del Asa de Henle. Intensifican la diuresis. Inhiben el cotransporte de sodio, potasio y cloro. ○ A su vez, disminuye la reabsorción de estos iones. Aumentan el contenido de calcio en la orina. Utilizados en situaciones urgentes. Producen: hipomagnesemia, hipercalcemia e hipopotasemia. Efectos: Aumento en la excreción de sodio → hiponatremia. Aumento en la excreción de potasio → hipopotasemia. Aumento en la excreción de cloro → hipocloremia. Aumento en la excreción de hidrógeno → alcalosis sistémica. Aumento en la excreción de calcio → hipocalcemia. *Caso clínico. Paciente femenina de 60 años de edad con osteopenia quien está con un tratamiento diurético, ¿qué diurético estaría contraindicado en esta paciente? Los diuréticos de Asa debido a que ocasionan una disminución de calcio, lo que haría que la osteopenia evolucione a osteoporosis. Disminución de potasemia → intolerancia a la glucosa por disminución de secreción de insulina. Disminución de filtrado glomerular y la competencia en la secreción tubular de ácido úrico → aumento de uricemia. ○ *¿Qué pacientes tienen problemas con el ácido úrico? Los pacientes con gota, por ello, los diuréticos de Asa están contraindicados para este grupo de pacientes. Disminución de volumen circulante → disminución de presión arterial. Efectos adversos → ototoxicidad, hipotensión, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipokalemia. *Ototoxicidad. Debido a que en el oído medio se encuentra una pequeña concentración de líquido, la cual si es alterada mediante diuréticos de Asa, ocasionan ototoxicidad reversible. Tiazidas Actúan en la porción inicial del túbulo contorneado distal. Inhiben el cotransportador Na Cl. Efectos: Aumento en la excreción de sodio → hiponatremia. Aumento en la excreción de potasio → hipopotasemia. ○ Hipopotasemia → intolerancia a la glucosa. Aumento en la excreción de cloro → hipocloremia. Aumento en la excreción de hidrógeno → alcalosis sistémica.  Disminución en la excreción de calcio → hipercalcemia. *Completando el caso clínico anterior, éste grupo de fármacos serían los ideales para dicha paciente. Disminución del filtrado glomerular → hiperuricemia. Disminución de volumen circulante → disminución de presión arterial. Efectos adversos: Hipokalemia → fatiga, estreñimiento, calambres musculares, sensación de hormigueo, debilidad muscular, ritmo cardíaco acelerado o irregular. Hipotensión → visión borrosa, confusión, vértigo, desmayo, mareo, náuseas o vómitos, somnolencia, debilidad. Hipercalcemia. Hiperuricemia. Hiponatremia. Ahorradores de potasio Actúan en el túbulo colector. Inhiben la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Generalmente son utilizados en conjunto con tiazidas o con diuréticos de Asa para prevenir la excreción de potasio. Antagonistas de la aldosterona → espironolactona y eplerenona. ○ Espironolactona → tratamiento para el acné (antiandrogénico). Elección en los pacientes con cirrosis hepática. Evitan el remodelado cardíaco. *En pacientes con problemas cardíacos suelen ser buena opción. Se usan como ahorradores de potasio. *Estos fármacos están contraindicados en pacientes con hiperkalemia. Producen ginecomastia, por disminución de la testosterona. *Nótese que en el esquema ni siquiera aparece el calcio. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Actúan inhibiendo la acción de la anhidrasa carbónica, enzima que cataliza la reacción de disociación del ácido carbónico en agua y CO2. Efectos: Aumento en la excreción de sodio → hiponatremia. Gran aumento de la excreción de potasio → hipopotasemia. Gran aumento en la excreción de bicarbonato → acidosis metabólica.  *¿En qué casos se usará este grupo de fármacos? En glaucoma y en “mal de altura”. Efectos adversos → acidosis metabólica (leve), hipopotasemia, formación de cálculos renales, somnolencia y parestesia. Debe evitarse su administración en los pacientes con cirrosis hepática, ya que puede reducir la excreción de amonio. Diuréticos osmóticos *Fármacos a estudiar → manitol, isosorbida, urea. Fármacos hidrófilos que se filtran en su totalidad a través del glomérulo, estos no se reabsorben, son casi inertes y son excretados por los túbulos colectores, su única forma de administración es IV. *Su uso único es intrahospitalario, para urgencias. Útiles para eliminar líquidos, pero no para la retención de sodio. Efectos adversos Diuréticos Efectos adversos Hipovolemia, hipotensión, deshidratación, hipokalemia, hipocalcemia, De Asa hipomagnesemia, hiperglucemia, hiperuricemia, ototoxicidad, alcalosis metabólica. Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, Tiazidas hiperglucemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, alcalosis metabólica. Inhibidores de Hipopotasemia, acidosis metabólica, alcalinización de la orina → la AC precipitación del calcio Expansión del líquido intravascular, sobrecarga cardiaca y edema Osmóticos pulmonar. Ahorradores Hiperpotasemia, ginecomastia, impotencia (espironolactona). de potasio *Caso clínico. Un hombre de 52 años se quejó con su médico de dolor agudo en la base del dedo gordo del pie derecho. El hombre, que trabajaba como pintor durante 5 años, fue diagnosticado recientemente con hipertensión esencial y comenzó con terapia antihipertensiva hace un mes. Una prueba de laboratorio mostró un nivel de ácido úrico en plasma de 17 mg/dL. ¿Cuál de los siguientes medicamentos pudo haber causado los síntomas y signos de este paciente? a. Captopril b. Hidroclorotiazida c. Metildopa d. Manitol e. Ninguno de los anteriores *Caso clínico. Paciente femenina con diagnóstico de HAS, acude a consulta con un resultado de análisis en el cual sobresale el nivel de potasio de 7.4 mmol/L. ¿Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en esta paciente?  a. Acetazolamida b. Clorotiazida c. Ácido etacrínico d. Clortalidona e. Espironolactona *Caso clínico. Su paciente hipertenso masculino de 64 años que tuvo un IM hace un año ahora muestra signos de ICC. Por lo tanto, agrega espironolactona a su régimen de medicamentos. ¿Sobre qué efecto secundario debe advertirle? a. Ginecomastia b. Hipopotasemia c. Lupus d. Ototoxicidad e. Ácido úrico Clasificación: intensidad de acción Gran eficacia Moderada eficacia Baja eficacia Diuréticos de asa: Tiazidas: Ahorradores de potasio: furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona, amilorida y triamtereno. bumetanida, indapamida, Inhibidores de la anhidrasa carbónica: torasemida. bendroflumetiazida. acetazolamida. Diuréticos osmóticos: manitol. Quiz: 1. Menciona el mecanismo de acción de los diuréticos de Asa y en donde actúan. Inhiben el cotransportador de sodio, cloro y potasio; actúan sobre el Asa ascendente de Henle. 2. Tienen un paciente masculino de 70 años, ¿qué tipo de diurético estaría contraindicado? Diuréticos tiazídicos, diuréticos de Asa y ahorradores de potasio. ¿Por qué? 3. Menciona un diurético de baja eficacia. Ahorradores de potasio, inhibidores de la anhidrasa carbónica y diuréticos osmóticos. 4. Menciona dos efectos adversos de los diuréticos de Asa. Hipotensión, hipopotasemia, ototoxicidad, hiperuricemia. 5. Paciente masculino de 48 años tomando un diurético quien acude a consulta por presentar ginecomastia. ¿Qué fármaco diurético está tomando probablemente este paciente? Ahorradores de potasio - espironolactona. M - 12 de marzo de 2024 “Agentes antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos” Inflamación Fiebre Dolor Respuesta protectora de los tejidos del La fiebre se define "Una experiencia organismo ante una irritación o lesión, como una temperatura: sensitiva y emocional que se caracteriza por sus cuatro Timpánica desagradable, asociada a signos cardinales: enrojecimiento >38.2°C. una lesión tisular real o (rubor), calor, tumefacción (tumor) y Rectal >38°C. potencial". dolor; acompañados de impotencia Axilar >37.5°C. -Asociación Internacional funcional. Es un proceso mediado por *El término febrícula ya para el Estudio del Dolor. histamina, quininas y otras sustancias. no existe. *Principal causa por la cual los pacientes acuden a consulta → dolor. *¿Para qué sirve la inflamación? Como mecanismo de protección. Sin embargo, la inflamación se vuelve maligna con la cronicidad. *El dolor es muy subjetivo; el dolor se mide mediante escalas. *El paracetamol no es un AINE. Generalidades: Los AINEs actúan a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, derivados de ácidos grasos insaturados que contienen 20 carbonos que incluyen una estructura en anillo cíclica (estos compuestos en ocasiones se conocen como eicosanoides; “eicosa” se refiere a los 20 átomos de carbono). *Nótese como los corticosteroides actúan más tempranamente que los AINEs. *La aspirina a dosis bajas actúa como antiagregante. *La aspirina a dosis altas actúa como analgésico y antipirético. *El único fármaco que tiene una unión irreversible a la COX es la aspirina. Prostaglandinas Eicosanoide Acción