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Constipação Intestinal na Infância Meimei Guimarães 7º período ZARNS Itumbiara GO Abril de 2024 Especialista em Pediatria Geral e Neonatologia Titulo de Especialidade em: Pediatria Geral Terapia Intensiva em Pediatria Alergia e Imunologia Clínica Constipação Intestinal na Infância Dor abdominal Mapa...

Constipação Intestinal na Infância Meimei Guimarães 7º período ZARNS Itumbiara GO Abril de 2024 Especialista em Pediatria Geral e Neonatologia Titulo de Especialidade em: Pediatria Geral Terapia Intensiva em Pediatria Alergia e Imunologia Clínica Constipação Intestinal na Infância Dor abdominal Mapa Mental de Constipação Intestinal Constipação Intestinal na Infância Introdução A constipação nas crianças e nos adolescente é definida como: Eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço Pode ter comportamento de retenção para evitar a evacuação; Menos de 3 evacuações por semana (cresce o intervalo de tempo entre as evacuações); Incontinência fecal involuntária secundária à retenção de fezes: FECALOMA. Constipação Intestinal na Infância Introdução - Nas crianças pode ocorrer também diminuição do apetite, dor abdominal crônica e até vestígios de sangue nas fezes devido as fissuras anais. - Cerca de 90 a 95 % casos de constipação intestinal crônica está associada a distúrbios funcionais gastrointestinais que podem ocorrer em qualquer idade. - OBS IMPORTANTE: Devido a falta de uniformidade no diagnóstico desenvolveu-se os critérios de Roma IV, que valorizam as manifestações clínicas e evita que se realizem testes em demais com a finalidade de descartar outras doenças. Constipação Intestinal na Infância Epidemiologia - A prevalência da constipação tem ampla variedade, varia entre 14,7 e 38,4%. A prevalência de constipação intestinal é menor na vigência do aleitamento natural exclusivo e aumenta principalmente no segundo semestre de vida quando se inicia a alimentação complementar. - Essa grande variedade ocorre devido aos diferentes critérios de diagnóstico utilizados. - A prevalência é alta, e além disso essa doença tras consequências negativas para a criança, para o adolescente, para os pais, bem como os custo de assistência médica, exame de investigação e medicamentos. - A constipação é considerada um problema de saúde pública. Avaliar – Diagnosticar e Orientar Diagnóstico da constipação intestinal funcional é CLÍNICO deve ser estabelecido com base nos critério de ROMA IV Critérios de ROMA IV Constipação Intestinal na Infância ❖ – Os critérios são importantes para padronizar o diagnóstico das distúrbios gastrointestinais, com base nas manifestações clínicas e na ausência de sinais sugestivos de outras doenças. ❖ Os critérios de ROMA IV foram divididos ❖ Menores de 4 anos, e ❖ Maiores de 4 até o final da adolescência. Constipação Intestinal na Infância Critérios de LACTENTES E CRIANÇAS MENORES DE 4 ANOS: DEVE APRESENTAR POR MAIS DE 1 MÊS: -Duas ou menos evacuações por semana ROMA IV POR MAIS DE 1 MÊS 2 OU MAIS MANIFESTAÇÕES -Histórico de retenção excessiva de fezes -Histórico e evacuação com dor e dificuldade -Histórico de fezes de grande calibre -Presença de grande massa fecal no reto. Constipação Intestinal na Infância Critérios de ROMA IV NAS CRIANÇAS QUE JÁ COMPLETARAM O TREINAMENTO ESFINCTERIANO e ainda estão abaixo de 4 anos, CONSIDERAR TBM: - Considerar pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana após aquisição do controle esfincteriano. - Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que pode obstruir o vaso sanitário. Constipação Intestinal na Infância Critérios de ROMA IV - Crianças com mais de 4 anos e adolescentes: ❖ Devem apresentar 2 ou mais manifestações (Pelo menos 1 x por semana), DURANTE PERÍODO DE 1 MÊS; Não preencher os critérios de SII. Constipação Intestinal na Infância Critérios de ROMA IV - Crianças com mais de 4 anos e adolescentes: 1) Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana, quando o desenvolvimento for compatível com idade de 4 anos; 2) Evacuações dolorosas ou difíceis. 3) Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana 4) Grande massa fecal na ampola retal. 5) Eliminação de fezes de grande calibre que podem obstruir o vaso sanitário. ❖ Critério para SII- INCLUIR TODOS DURANTE 2 MESES ❖ Dor abdominal em pelo menos 4 dias do mês associada a mudança de evacuação ( frequência ou formato das fezes) ❖ Se o tratamento para constipação normalizou o hábito intestinal e desaparece a dor abdominal prevalece o diagnóstico de constipação. ❖ Após avaliação médica, as manifestações clínicas não são explicada por outra condição clínica. - O Critério de Roma IV pode retardar o diagnóstico de constipação intestinal no lactente, por não considerar o formato e a consistência das fezes dos lactentes. - Os lactentes NÃO preenchem os critérios de Roma. Lactente É raro, os lactentes apresentarem evacuações com esforços de fezes duras sem aumentar o intervalo entre as evacuações. É RARO esse padrão de evacuação aleitamento materno exclusivo. nos lactentes com - Característica Importante da Constipação Funcional➔ Comportamento das crianças para reter as fezes, o que pode levar ao esgotamento do esfíncter anal externo e da musculatura glútea nas crianças – pois elas cruzam as pernas para evitar a evacuação. Pseudoconstipação Pode ocorrer em 5% dos lactentes com aleitamento materno exclusivo; É caracterizado por aumento do intervalo entre as evacuações de fezes amolecidas sem dor ou dificuldade para evacuar; É uma variação normal do hábito intestinal do lactente em aleitamento natural. Escape Fecal na Constipação Intestinal Incontinência Fecal Retentiva: É caracterizada pela perda involuntária de conteúdo fecal ou fezes amolecidas, como consequência das fezes impactadas no reto ou cólon. Incontinência Fecal NÃO Retentiva: Não é provocada por fezes impactadas e/ou fecaloma. Encoprese Encoprese: É caracterizado pela evacuações em locais inapropriados com o contexto social, pelo menos 1x por mês, por criança com mais de 4 anos de idade, Ocorre em distúrbios psiquiátricos. Fatores Etiológicos da Constipação A constipação intestinal funcional é o resultado da interação dos fatores biopsicossociais, a causa é multifatorial. ❖ Fatores genéticos: não tem um gene associado a constipação, mas é mais comum em paciente com antecendente familiar que possui constipação associado ao estilo de vida e habito alimentar. ❖ Fatores alimentares: quando interrompe o aleitamento materno, uso de fórmula infantil, uso de leite de vaca para o lactente, baixa ingestão de água e liquido, e baixa ingestão de fibra alimentar. ❖ Fatores psicológicos e comportamentais: ansiedade, depressão, problemas psicológicos. ❖ Fatores sociais: estress com família e ou escola, exposição a violência física, sexual e a negligencia ❖ Atividade física: sedentarismo pode associar a constipação ❖ ❖ e obesidade. Alterações da motilidade digestiva: o transito do cólon aumentado, disfunção anorretal, dissernergia do assoalho (aumento da pressão abdominal e relaxamento do esfincteriano). Alteração da microbiota intestinal Evacuações com dor e esforço Fisiopatologia Fezes impactadas CICLO VICIOSO Comportamento de retenção Medo de evacuar Quadro crônico da constipação intestinal apresenta um ciclo vicioso. Fisiopatologia da Constipação Intestinal Interrupção precoce da amamentação - Anorexia de infecção aguda Fissura anal - Dieta pobre em fibra alimentar e Baixa ingestão de líquido Evacuações com dor e esforço Dor abdominal Medo de evacuar Fezes impactadas e fecaloma Incontinência fecal retentiva Comportamento de retenção QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO A dor nas evacuações e o medo de evacuar provoca um comportamento de retenção, que faz com que as fezes ficam mais ressecadas e ficam maiores. Portanto, durante a defecação ocorre a dor fechando o ciclo. Fezes endurecidas Dor nas evacuações É importante para o reconhecimento da constipação intestinal Escala de Bristol QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO AVALIAR ❖ O queavaliarsobreoFuncionamentodo Intestino: ❖ Frequência de evacuações ❖ Formato e consistência das fezes ❖ Dor PARA EVACUAR ❖ Dificuldade e esforço excessivo de evacuar ❖ Incontinência fecal ❖ Tempo entre evacuar e período de piora da incontinência fecal ❖ Dor ABDOMINAL QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO ❖ LACTENTES: O fisiológico é evacuar após cada mamada, cerca de 6 ate 8 vezes por dia. ❖ Quando em constipação o lactente apresenta: evacuações de fezes endurecidas com formato de cíbalos que são eliminados com dor, esforço e dificuldade LACTENTES ❖ 1º Ano de Vida ❖ Nessa fase é importante fazer o diagnóstico diferencial com Doença de Hirschsprung É comum a presença de fissura anal. (Megacólon Congênito) e Alergia a Proteína do Leitede Vaca ❖ Doença de Hirschsprung; retardo na eliminação de mecônio, elimina fezes explosiva ao toque retal, distensão abdominal, e massa fecal abdominal volumosa, bem como também eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia. ❖ APLV: pode ser considerada nos pacientes com a constipação intestinal logo após a introdução de leite de vaca na dieta, a presença de fissura anal persistente, antecedente de perda de sangue nas fezes, e falta de resposta terapêutica convencional. QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO LACTENTES 2º Ano de Vida ❖ No segundo ano de vida, já é mais fácil identificar o comportamento de retenção de fezes. ❖ O intervalo entre as evacuações é maior, ❖ Presença de fezes de maior calibre e consistência mais firme, piorando o esforço e a dor. ❖ Após o controle do esfíncter nas crianças pode ver obstrução do vaso sanitário devido as fezes bem volumosas QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO INCONTINÊNCIA FECAL POR RETENÇAO ❖ Crianças nas fase escolar e pré-escolar podem ter ❖ INCONTINÊNCIA FECAL POR RETENÇAO: ❖ Os pacientes perdem as fezes na roupa íntima de forma involuntária. ❖ Isso pode ser percebido por outras crianças e os pacientes sofrem discriminação ❖ Pais podem adotar postura de castigo com seus filhos, mas não sabem que é um processo INVOLUNTÁRIO. ❖ Assim, as crianças podem ficar agressivas, menor autoestima, piora a qualidade de vida da criança e ambiente familiar hostil. ❖ Nessa situação é comum crianças com 4 anos de idade que voltam a usar fraldas. (OBS: lembrar que o controle do esfincter é por volta dos 18- 24 meses). QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO Outras manifestações OUTRAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: clínicas da constipação ❖ Dor abdominal crônica; ❖ Enurese noturna; ❖ Falta de apetite; ❖ Infecção urinária Infecção Urinária de Repetição SINAIS DE ALARME EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM CONSTIPAÇÃO ❖ Constipação com início no 1º mês de vida ❖ Posição anal anormal ❖ Eliminação de mecônio após 48 horas de vida ❖ ( Mecônio - primeiras fezes eliminadas pelo recém- ❖ Anormalidade na nascido esverdeado, viscoso) familiar na ❖ Tufo de pelo na região espinhal doença de Hirschsprung ❖ Sangue nas fezes na ausência de fissura anal ❖ Déficit de crescimento ❖ Febre ❖ Vômitos biliosos ❖ Anormalidade na tireóide ❖ Distensão abdominal grave ❖ Fístula perianal motricidade de membros inferiores ❖ Fezes com formato de fita ❖ Antecedente Ausência do reflexo cremastérico ❖ Depressão sacral ❖ Assimetria entre os glúteos ❖ Medo excessivo durante a inspeção anal ❖ Cicatrizes anais Escala de Bristol Doença de Hirshsprung= Megacólon Congênito Doença de Hirshsprung= Megacólon Congênito Doença de Hirshsprung= Megacólon Congênito EXAME FÍSICO ❖Apresenta massa fecal palpável no abdome, que se localiza geralmente no hipogástrio, mas pode ocupar toda região do cólon nos casos mais graves. ❖ O toque retal pode apresentar ampola retal com fezes endurecidas ❖ Exame físico completo no abdome: inspeção, ausculta, percussão, e palpação. ❖ Buscar os SINAIS DE ALARME EM PACIENTES PEDIATRICOS AVALIAÇÃO na Constipação Intestinal Anamnese detalhada – buscando investigar o hábito intestinal e as manifestações clínicas Paciente com constipação SEM SINAL DE ALARME NÃO É NECESSáRIO EXAME SUBISIDIARIO SINAIS DE ALARME → SOLICITAR EXAMES Diagnóstico da constipação intestinal deve ser estabelecido com base nos critério de ROMA IV Um ponto IMPORTANTE: pesquisar impactação fecal ou fecaloma, pois a Incontinência fecal retentiva é uma manifestação sugestiva de fezes impactadas, e deve ser pesquisada no exame físico da palpação e toque retal Paciente Obeso Paciente obeso difícil fazer a palpação, e o paciente pode não aceitar realizar o toque retal. Radiografia de Abdomen A radiografia do abdômen NÃO CONTRIBUI PARA DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Serve apenas p investigar e caracterizar o fecaloma 1- Desimpactaçãoou esvaziameno de fecaloma no reto/cólon Tratamento da Constipação Intestinal ❖ Desimpactação são necessários 3 a 5 dias: ❖ A desimpactação ocorre por via oral ou por meio de enemas -sonda via retal ❖ Por via oral: utiliza o PEG- POLIETINELOGLICOL 3350 ou 4000. ❖ ❖ Por enema utiliza o enema fosfatado que não deve ser utilizado em lactente Lactente pode fazer uso de sorbitol ou laurisulfato de sódio. 2-Educaçãoe Tratamento da Constipação Intestinal orientaçãosobre a constipação intestinal funcional e seu tratamento ❖ Orientar as crianças sobre o treinamento do ❖ Deve aguardar 2 meses para o que o paciente esfíncter e o uso dos vasos sanitários, sempre tenha hábito intestinal normal antes de reiniciar que tiver o desejo de evacuar. o treinamento do esfíncter. ❖ Em caso de incontinência fecal involuntária não recriminar a criança. ❖ Para paciente com controle de esfíncter deve atender o desejo de evacuar; e em caso de não evacuação espontânea deve permanecer no vaso ❖ Deve conscientar o paciente sobre durante alguns minutos depois das refeições; a importância de desimpactação para haver efeito o tratamento de manutenção. ❖ Seguir as doses adequadas e continuar o tratamento de manutenção 3- Medidas Tratamento da Constipação Intestinal Promotora de Saúde em Geral ❖ Utilizar alimentos rico em fibras ❖ Aumentar o consumo de líquidos ❖ ❖ Cereais integrais, farelo de trigo, grãos e frutas, milho cozido, sementes como linhaça, girassol, gergelim, doce de abóbora Evitar sedentarismo 3- Medidas Promotora de Saúde em Geral Tratamento da Constipação Intestinal Tratamento de Manutenção Medicamentos Laxantes Tratamento da Constipação Intestinal ❖ Objetivo principal: ❖ Prevenir a recorrência de fecaloma e de restabelecer a função motora colônica. ❖ O mais indicado é o PEG 3350 ou peg 4000- o mecanismo de ação é efeito osmótico, e existem nas farmácias de manipulação como industrializados nas farmácias. ❖ O mais indicado é mandar fazer o remédio manipulado sem sabor pois pode colocar no alimento da criança. Tratamento de Tratamento da Constipação Intestinal Manutenção Medicamentos - Quando o PEG não está disponível Laxantes utilizar o LACTULOSE- Outra OPÇÃO: é o - leite de magnésia. O óleo mineral não é indicado por risco de aspiração em pacientes com paralisia cerebral e em lactentes. FIM!!! ÓTIMO ESTUDO !!! SE CUIDEM !!! Prof. Meimei Guimarães Referências Bibliográficas Distúrbios gastrointestinais funcionais no lactente e na criança abaixo de 4 anos: um guia para a prática diária 2022.Departamento Científico de Gastroenterologia Sociedade Brasileira de Pediatria Tratado de Pediatria