College 7 - Seksuele Stoornissen Binnen De Forensische Setting PDF

Seksuele stoornissen binnen de forensische setting gastcollege master Forensische Neuropsychologie 28-11-2024 prof. dr. mr. E.D.M. Masthoff, MSc, BA, bijzonder hoogleraar Forensic Psychiatric Development and Quality of Life at Tilburg University ...

Seksuele stoornissen binnen de forensische setting gastcollege master Forensische Neuropsychologie 28-11-2024 prof. dr. mr. E.D.M. Masthoff, MSc, BA, bijzonder hoogleraar Forensic Psychiatric Development and Quality of Life at Tilburg University  Inhoud college Seksuele respons, biopsychosociaal model, neuroanatomie, neurochemie, biomarkers bij parafilieën Forensisch relevante parafiele stoornissen Cognitieve distorsies bij zedendelinquenten Uitgangspunten diagnostiek en behandeling Diagnostiek bij zedendelinquenten Risicotaxatie bij zedendelinquenten Behandeling van zedendelinquenten Prognose Take-home messages Vragen / discussie Seksuele respons: biopsychosociaal model van incentive motivation Seksualiteit is een complex biopsychosociaal fenomeen, waarbij organische, psychosociale en contextuele factoren elkaar voortdurend beïnvloeden. Daarom is het bij seksualiteitsproblematiek moeilijk te beoordelen wat de voornaamste oorzakelijke en in stand houdende factoren zijn. In aanleg is de seksuele respons een ‘gewone’ emotie waarbij een (geschikte) stimulus leidt tot fysiologische arousal welke voorafgaat aan het ervaren gevoel. Seksuele opwinding en verlangen ontstaan in eerste instantie als adequate seksuele prikkels extern (visueel, tactiel of auditief) of intern (fantasieën of herinneringen) het seksuele responssysteem activeren en vervolgens, afhankelijk van context en verwachting, al dan niet de ‘beslissing’ wordt genomen om dit om te zetten in seksueel gedrag. Hogere cognitieve functies kunnen in tweede instantie worden ingeschakeld om deze respons eventueel bij te sturen. Reusink, G.B. and Georgiadis, J.R., Brain imaging of human sexual response: recent developments and future directions, Curr Sex Health Rep (2017) 9:183–191, https://doi.org/10.1007/s11930-017-0123-4 5 6  Neurochemie en seksualiteit De gevoeligheid van de hersenen voor seksuele prikkels wordt gemedieerd door neurotransmitters (met name dopamine) en hormonen (met name testosteron). Verhoging daarvan (bijv. hoge testosteronspiegel, dopaminerge medicatie) kan leiden tot hyperseksualiteit. Verlaging (bijv. door antipsychotica, antidepressiva, hormonale libidoremmers) kan leiden tot hyposeksualiteit. Veranderingen in inhibitie van de seksuele respons kunnen ook veroorzaakt worden door pathologie (bijv. NAH) in de prefrontale-subcorticale circuit met een belangrijke rol voor de thalamus.  Biomarkers bij parafilieën Genetische biomarkers: Kleine genetische effecten voor pedofilie bij mannen: Meerdere SNP's (single-nucleotide polymorfismen) gekoppeld aan androgeen, oestrogeen, prolactine, corticotropine, serotonine en oxytocine waren geassocieerd met zelfgerapporteerde seksuele interesse bij kinderen in een gemeenschapsmonster, maar alleen voordat ze werden gecontroleerd voor meerdere tests. Alanko et al. (2016). Genetic variants associated with male pedophilic sexual interest. J Sexual Med 13(5):835–42. Doi: 10.1016/j.jsxm.2016.02.170 Onderzoek naar parafiele zedendelinquenten en niet-dadercontroles: geen verband tussen een geschiedenis van een zedenmisdrijf en de verspreiding van genotypen of allelen in verschillende geanalyseerde polymorfismen gekoppeld aan dopamine, serotonine, monoamineoxidase A en de Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF; een sleutelmolecuul dat betrokken is bij plastic veranderingen met betrekking tot leren en geheugen). Jakubczyk et al. (2017) Paraphilic sex offenders are no different from control subjects with respect to dopamine and serotonin-related genetic polymorphisms. J Sexual Med 14(1):125–33. DOI: 10.1016/j.jsxm.2016.11.309  Neuroanatomie Wat pedofilie betreft, vonden vroege pionier studies volumereducties in seksueel relevante hersengebieden, zoals de amygdala, hypothalamus, limbische gyri, orbitofrontale cortex, ventrale striatum en insula bij pedofielen in vergelijking met niet-pedofielen. Deze studies maakten echter geen onderscheid tussen pedofilie en seksueel misbruik van kinderen. Recente beoordelingen en meta-analyses die verschillen onderzochten tussen personen die seksueel gericht zijn op kinderen en personen die seksueel gericht zijn op volwassenen, tonen aan dat hun hersenstructuren erg op elkaar lijken. Jordan et al. (2017) Structural and functional magnetic resonance imaging in assessing sexual preference. In: Boer DP, editor. The Wiley handbook on the theories, assessment, and treatment of sexual offending. Wiley Blackwell p. 925–64. doi: 10.1002/9781118574003.wattso043  Neurofysiologie Walter et al. (2007). Pedophilia is linked to reduced activation in hypothalamus and lateral prefrontal cortex during visual erotic stimulation. DOI:https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2006.10.018 Ponseti et al. (2016). Assessing paedophilia based on the haemodynamic brain response to face images. The World Journal of Biological Psychiary, 17:1, 39-46, DOI: 10.3109/15622975.2015.1083612  Testosteron Zedendelinquenten hebben geen hogere testosteronconcentraties dan niet-delinquenten. Wong, J.S. & Gravel, J. Do sex offenders have higher levels of testosterone? Results from a meta-analysis. Sexual Abuse: A J Res Treat (2018) 30(2):147–68. doi: 10.1177/1079063216637857 Forensisch relevante parafiele stoornissen Voyeurismestoornis Exhibitionismestoornis Frotteurismestoornis Seksueel-masochismestoornis (kan relevant zijn in combinatie met…) Seksueel-sadismestoornis Pedofiele stoornis, (niet) exclusieve type, seksueel aangetrokken tot jongens en/of meisjes (evt. beperkt tot incest) Fetisjismestoornis (kan relevant zijn in combinatie met..) Andere gespecificeerde parafiele stoornis (telefoonscatologie, necrofilie, zoöfilie, coprofilie, urofilie,…) Differentiaal diagnostiek en co-morbiditeit Somatiek: NAH (CVA, trauma, RIP), hyperthyreoïdie, dementie, …., waardoor hogere seksuele respons en/of verminderde inhibitie; Geneesmiddelengebruik (dopamineagonisten zoals antiparkinsonmiddelen, hormoonpreparaten); Drugs / alcoholgebruik: ontremming seksuele / agressieve driften, oordeels- en kritiekstoornissen; Diverse psychiatrische aandoeningen / stoornissen: bipolaire stoornis (manie >> seksuele ontremming); psychotische stoornis, autismespectrumstoornis; verstandelijke beperking; persoonlijkheidsstoornissen (antisociaal, narcistisch, psychopathie spectrum; maar ook sociale onbeholpenheid, conflictvermijding).  Alternatieve scenario’s Belangrijk: Een seksueel delict impliceert niet dat er per se sprake is van parafilie (zie eerder) dan wel van een psychiatrische stoornis anderszins; DSM: Seksueel misbruik van een kind; seksueel geweld door een levenspartner; seksueel misbruik van een volwassene die niet de levenspartner is; Let op: dit is geen psychiatrische diagnose maar een life-event dat een reden voor zorg is (voor slachtoffer en/of dader); Partnerrelatie probleem als mede inducerende factor (seksueel geweld binnen de relatie; seksueel geweld na een relatiebreuk; seksueel geweld naar derden als substituut); Sociaal-culturele invloeden: visie op seksuele relaties (‘seks is een recht’); groepsverkrachtingen (bijvoorbeeld groepen jongeren; India >> zie verder bij attributies).  Seksueel sadisme: vignet 1 Man met ASS en seksueel sadisme stoornis: vier verkrachtingen en twee pogingen tot verkrachting, twee aanrandingen, twee pogingen tot zware mishandeling en één poging tot doodslag. 16 Seksueel sadisme: vignet 2  Uitgelicht: pedofiele stoornis Pedofiel: persoon met pedofiele gedachten die daar niet naar handelt (schatting: 0.1 - 4 % bevolking pedofiel; prevalentie moeilijk te schatten); Pedoseksueel: persoon die pedofiele seksuele gevoelens in de praktijk brengt; Pedoseksueel delict: hands-on / hands-off; Let op: een seksueel delict met een minderjarige is suspect voor maar nog geen bewijs voor een pedofiele stoornis en een Pedofiele stoornis is geen bewijs voor het plegen van een delict (cirkelredenering); Pedofiele stoornis: recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang, of gedrag m.b.t. een pre-puberaal kind (of kinderen) en naar deze seksuele drang handelen; Grooming: voorbereidende handelingen in het contact met een (potentieel) slachtoffer in de aanloop naar een pedoseksueel delict (tegenwoordig vaak digitaal).  Pedofiele stoornis: vignet 3 Man met pedofiele stoornis, narcistische/antisociale ps en LVB: ontucht (meermaals), ontvoering, poging verkrachting minderjarige 19  Cognitieve distorsies Seksuele delinquenten gebruiken cognitieve distorsies om hun delict-gedrag te beschrijven en te rechtvaardigen. Deze distorsies komen voort uit een set cognitieve schema’s van de dader. Een schema is een cognitieve structuur van geleerde associaties die de aandacht stuurt en binnenkomende stimuli omzet in percepties. Genoemde cognitieve schema’s zijn impliciete overtuigingen die de dader heeft over de wereld, inbegrepen gedragingen van anderen. Voor de diagnostiek en behandeling is het van belang om deze impliciete overtuigingen van de dader boven tafel te krijgen.  Impliciete overtuigingen (I) (1) Kinderen als seksuele objecten. De overtuiging dat kinderen seksuele wezens zijn die capabel zijn om te verlangen naar en genieten van seksuele activiteiten. Deze overtuigen kan leiden tot het verkeerd interpreteren van gedrag van kinderen als seksuele intentie (bijvoorbeeld omhelzen). (2) Recht hebben op. Kerncognitie dat sommige mensen superieur zijn en dat hun wensen en behoeften belangrijker zijn dan die van anderen (met name mannen die zich boven vrouwen en kinderen stellen): “Mensen doen wat ik hun opdraag en daar hoort ook seks bij.” (3) Gevaarlijke wereld. Overtuiging dat de wereld een gevaarlijke plek is waarin anderen hun eigen belangen en behoeften nastreven door zich op een misbruikende wijze te gedragen. Variant 3.A: De dader voelt de behoefte om het slachtoffer te domineren of te straffen en controle te hebben over het slachtoffer. Het slachtoffer kan in de beleving van de dader hem/haar iets hebben aangedaan of symbool staan voor iemand anders die dat gedaan zou hebben. “Ik moest haar een lesje leren.”  Impliciete overtuigingen (II) (3B) Gevaarlijke wereld. Volwassenen worden gezien als onbetrouwbaar, terwijl kinderen worden gezien als afhankelijk en betrouwbaar. Kinderen worden gezien als liefdevol en in staat om de dader liefde te geven. De dader verwacht dat kinderen om hem geven en zijn seksuele behoeften vervullen. “Kinderen kunnen volwassenen meer acceptatie en liefde geven dan volwassenen.” (4) Oncontroleerbaarheid. Hierbij wordt aangenomen dat, in de context van seksueel misbruik, de mannelijke seksuele drift zo sterk is dat deze oncontroleerbaar is. De dader gelooft dat er factoren buiten zijn invloedsfeer zijn die bij hem leiden tot deviante seksuele voorkeuren die hij niet kan overdrukken of managen. De dader kan dus niet anders dan handelen conform zijn seksuele behoeften en kan daar niet verantwoordelijk voor worden gehouden. “Ik kan mezelf niet onder controle houden, dus ik ben niet verantwoordelijk.” Impliciete overtuigingen (III) (5) Aard van letsel. Gebaseerd op twee assumpties. (i) Er worden verschillende gradaties van letsel geassocieerd met seksueel misbruik (niet/weinig – extreem). De inschatting hiervan door de dader hangt af van de mate van geweldgebruik, het besef van het slachtoffer en de sociale betekenis van het misbruik. Omdat het slachtoffer meer schade had kunnen oplopen dan de dader veroorzaakt heeft, en de dader ervoor koos dit niet te doen, kan de dader denken dat hij goed voor het slachtoffer gezorgd heeft en daarom niet te streng beoordeeld moet worden. (ii) De dader kan denken dat de seks voordelig is voor het slachtoffer (prettig) en daarom niet schadelijk is. De stress die het slachtoffer ervaart wordt volgens de dader niet veroorzaakt door de seks maar door de maatschappelijke reactie. “Ze is te jong om zich te herinneren wat ik met haar doe.” “Ik kan, als ik seks heb met een kind, alleen schade berokkenen als ik fysiek geweld gebruik.” Impliciete overtuiging (IV) (6) Vrouwen zijn onkenbaar. De overtuiging dat vrouwen verschillend zijn ten opzichte van mannen en dat mannen deze verschillen niet kunnen begrijpen. De perceptie dat iemand anders is kan seksueel misbruik faciliteren omdat het makkelijker is om iemand schade te berokkenen die anders is dan het eigen zelf (geen identificatie met het slachtoffer). (7) Vrouwen zijn seksuele objecten. De overtuiging dat vrouwen gecreëerd zijn om te voorzien in de seksuele behoeften van mannen en constant seks verlangen, ook al is dat gedwongen. Seksuele entiteiten – vrouwen – moeten altijd receptief zijn om tegenmoet te komen aan seksuele behoeften van mannen. Dit leidt tot misinterpretaties van gedrag van vrouwen als ware dat seksueel, zoals het dragen van bepaalde kleding of aardig zijn tegen een man. Impliciete overtuiging (V) Van voornoemde 7 impliciete overtuigingen kunnen ‘recht hebben op’, ‘gevaarlijke wereld’ en ‘oncontroleerbaarheid’ gezien worden als antisociale cognities. De impliciete overtuigingen beïnvloeden niet alleen cognitieve distorsies aanwezig bij seksuele delinquenten, maar ze beïnvloeden ook aandachtfuncties, sociale informatieverwerking en gedrag. Uitgangspunten diagnostiek en behandeling: RNR en positieve psychologie Risk: hoe groter het risico op recidive en de kans op letselschade, des te intensiever de interventie; Need (criminogene behoefte): richt de interventies op die factoren die verband houden met delinquent gedrag; Responsiviteit: kies interventies die passen bij de mogelijkheden van de justitiabele en bij diens (in- of externe) motivatie; besteed ook aandacht aan de vergroting van de responsiviteit. Niet alleen risico’s reduceren / managen, maar ook beschermende factoren vergroten! Besteed ook aandacht aan kwaliteit van leven (Good Lives Model). Assessment >> behandeling/begeleiding (risico-gestuurd / herstelgericht) >> resocialisatie/rehabilitatie. Let op: veiligheid van de samenleving staat voorop in de forensische GGZ! Diagnostiek bij zedendelinquenten (I) Vooraf: een goed assessment is het halve werk (juiste aangrijpingspunten voor interventies, passende interventies, effectmonitoring)! Kader: pro Justitia onderzoek; (on)vrijwillige ambulante of klinische behandeling; Let op: breed kijken (aandacht voor differentiaal diagnostiek, co-morbiditeit en alternatieve scenario’s); pas op voor vooringenomenheid (de conclusie is a priori al getrokken en in het onderzoek wordt daar evidentie bij gezocht); Zoals eerder benoemd: pas op voor cirkelredenaties! Betrouwbaarheid van anamnese kan discutabel zijn: maak altijd gebruik van meerdere bronnen. Diagnostiek bij zedendelinquenten (II) Dossieronderzoek: politiedossier waaronder sporenonderzoek, bewijsmiddelen, slachtoffer/getuigenverklaringen; justitiële documentatie; TBS dossier; Aanvullende informatie opvragen: zorginformatie; completering straf-/TBS dossier; Anamnese: ontwikkelingsanamnese met speciaal aandacht voor de seksuele ontwikkeling (heb geen schroom!), levensloop, sociale anamnese, speciële psychiatrische anamnese, somatiek, middelengebruik, psychiatrische en justitiële voorgeschiedenis; Bespreking van het tenlastegelegde; delict-scenario; delict- analyse (primair diagnostiek! maar ook i.h.k.v. behandeling). Diagnostiek bij zedendelinquenten (III) Klinisch psychiatrisch / psychologisch onderzoek; Hetero-anamnese; Op indicatie somatische screening / specialistisch onderzoek; bloedonderzoek, let op: er is geen aangetoond verband tussen testosteronspiegels en seksuele stoornissen / zedenmisdrijven, sec een lage of hoge testosteronspiegel zegt niets! Testpsychologisch onderzoek (persoonlijkheid, ASS, capaciteitenonderzoek (ook zelfredzaamheid!) neurocognitieve processen; Diagnostiek bij zedendelinquenten (IV) Vragenlijsten om impliciete overtuigingen te meten, bijvoorbeeld: Molest Scale (Bumby, 1996), Child Molester Scale (Cann et al., 1995), Offences Against Children Scale (Lindsey et al., 2007) gericht op attributies van kindmisbruikers: ‘kinderen als seksuele objecten’ en ‘aard van letsel’; Hostility Towards Women Scale (Malamuth et al., 1985), Attitudes Towards Women Scale (Spence et al., 1973) en Bumby’s RAPE Scale (Bumby, 1996) gericht op attributies van verkrachters zoals ‘vrouwen zijn seksuele objecten’. QITSO (Noteborn et al., 2020) gericht op de 7 attributies zoals besproken. Let op: ook hier de vraag in hoeverre de onderzochte de zelfinvul-vragenlijsten betrouwvaar invult!  Eye tracking Eye-tracking identificeert indirect aantrekkingskracht en seksueel verlangen Eye-tracking kan onderscheid maken tussen pedofiele en niet-pedofiele onderwerpen Bij het gebruik van eye- tracking in forensische contexten moet rekening worden gehouden met enkele ethische Godet, T. & Niveau, G. (2021). Eye tracking and child sexual offenders: a systematic review. Forensic Sciences Research, 6 (2), 133-140. DOI: overwegingen 10.1080/20961790.2021.1940737 Gaze maps and heat plots Penis plethysmografie Virtual Reality (VR) stimuli Polygrafie; Voice Stress Analysis  Risicotaxatie bij zedendelinquenten Klinisch oordeel i.c.m. gestructureerde risicotaxatie waarbij het laatste als meer betrouwbaar wordt gezien; ‘Standaard’ risicotaxatie-instrumenten zoals HKT-R, HCR-20-V3 (FAM als aanvulling voor vrouwen), FARE (ambulant) volstaan niet / zijn niet passend bij zedendelinquenten! Wat dan wel: SSA, STATIC-99R, STABLE-2007, ACUTE; En ook: in kaart brengen van beschermende factoren: SAPROF; Doel risicotaxatie: bepalen benodigde zorg en beveiligingsintensiteit (belangrijk in PJ-advies); monitoring effectiviteit interventies; t.b.v. verlofbeleid/resocialisatie; TBS verlengingsadvies/LFPZ (long-stay) toetsing.  STATIC-99: historische/statische factoren Leeftijd bij uitstroom/taxatie (hogere leeftijd lager risico; 1 tot - 3); Ooit 2 jaar samengewoond (gespiegeld item; 1/0); Index bevat veroordeling voor niet-seksueel geweld (0/1); Eerdere veroordeling voor niet-seksueel geweld (0/1); Eerdere seksuele delicten (0-3); Aantal eerdere veroordelingsdata (0/1); Enige veroordeling voor een non-contact seksueel delict (0/1); Enig extra-familiair slachtoffer (0/1); Enig onbekend slachtoffer (0/1); Enig mannelijk slachtoffer (0/1). Totaalscore -3 tot 12 (-3 tot 1 = Laag; 2/3 = Laag-matig; 4/5 = Matig-hoog; 6 of meer = Hoog.  STABLE-2007: stabiel dynamische factoren Belangrijke sociale contacten; Vermogen tot het vormen van een stabiele relatie; Emotionele identificatie met kinderen; Vrouwvijandigheid; Sociale afwijzing/eenzaamheid; Desinteresse in het welzijn van anderen; Impulsief gedrag; Ontoereikende probleemoplossende vaardigheden; Negatieve emotionaliteit; Seksuele preoccupatie; Seks als coping; Seksuele deviantie (statisch); Samenwerking met toezichthouders. Itemscore (0-2); Totaalscore 0-24/26; 0-3 = Laag; 4-11 = matig; 12 of meer = hoog. Gecombineerde STATIC/STABLE score: laag, laag-matig, matig-hoog, hoog Pas op met recidivepercentage tabellen: de statistiek zegt iets over de betreffende groepen en niet per se over het individu.  ACUTE-2007: acuut dynamische factoren Toegang tot potentiële slachtoffers; Vijandigheid; Seksuele preoccupatie; Afwijzen van begeleiding; Emotionele inzinking; Verandering in sociale steun; Middelengebruik. Scoring: 0 (niet aanwezig/geen probleem), 1 (wellicht aanwezig/klein probleem), 2 (aanwezig/zorgwekkend), 3 (ingrijpen noodzakelijk). Totaalscore: 0 (lage prioriteit), 1 (matige prioriteit), 2 of hoger (hoge prioriteit).  Behandeling van zedendelinquenten Vooraf: verminderen van risicofactoren, versterken beschermende factoren, aandacht voor kwaliteit van leven, vooral goed monitoren (controle, controle, controle)! Delict-scenario, delict-analyse, terugvalpreventieplan; Psychotherapie: gericht op verandering van cognitieve distorsies en aanleren van alternatief gedrag; gericht op andere onderliggende substraten; Versterken coping-vaardigheden; Behandeling co-morbiditeit (stoornis in middelengebruik, etc.); Dadergroep; VRIS (Vriendschap Relaties, Intimiteit, Seksualiteit); Netwerk betrekken; Farmacotherapie (libidoremmers); Resocialisatie met aandacht voor belangrijke levensterreinen.  Libidoremmende medicatie Bij gebrek aan doelmatige alternatieven (denk aan LVB); Let op: daders kunnen na afloop juridische titel stoppen met libidoremmers! Libidoremmers kunnen (ernstige) bijwerkingen geven; Libidoremming geeft geen garanties! Met name bij hyperseksuele impulsieve daders; Middelen: - antidepressiva (SSRI’s) >> remming heropname serotonine >> potentiële libidovermindering; bij hands-off delicten; - hormonale of testosteron verlagende middelen: antihormoon (Androcur) >> remt effect van testosteron in hersenen door blokkade; LH-RH antagonisten (Zoladex, Lucrin, Decapeptyl) >> remmen hypofyse en daardoor testosteron aanmaak); bij hands-on delicten. Bepaalde middelen in depotvorm (injectie per 4 weken).  Libidoremmers en neurofysiologie Op indicatie wordt medicamenteuze behandeling gegeven met een verlaging van het testosteronniveau als gevolg (TLT). Casestudy's: TLT >> verminderde activering in hersengebieden die verband houden met seksuele functies, vooral met betrekking tot de autonome, emotionele en motiverende componenten van seksuele opwinding. Schiffer B, Gizewski E, Kruger T. Reduced neuronal responsiveness to visual sexual stimuli in a pedophile treated with a long-acting LH-RH agonist. J Sexual Med (2009) 6(3):892–4. doi: 10.1111/j.1743-6109.2008.01094.x Moulier V, Fonteille V, Pelegrini-Issac M, Cordier B, Baron-Laforet S, Boriasse E, et al. A pilot study of the effects of gonadotropin- releasing hormone agonist therapy on brain activation pattern in a man with pedophilia. Int J Offender Ther Comp Criminology (2012) 56(1):50–60. doi: 10.1177/0306624X10392191 Habermeyer B, Händel N, Lemoine P, Klarhöfer M, Seifritz E, Dittmann V, et al. LH-RH agonists modulate amygdala response to visual sexual stimulation: a single case fMRI study in pedophilia. Neurocase (2012) 18 (6):489–95. doi: 10.1080/13554794.2011.627346 44  Prognose Forensische zorg werkt, ook bij zedendelinquenten, zo blijkt uit wetenschappelijk onderzoek; Echter, nul-risico/recidive is een utopie; Hoe langer zedendaders gevolgd worden, hoe hoger de recidivecijfers, ook bij het meest doelmatige traject van TBS met dwangverpleging: % recidivisten na afloop TBS  Take-home messages Seksualiteit is een complex, bio-psychosociaal bepaald fenomeen. Dat geldt navenant ook voor seksuele stoornissen die delict-gedrag (mede) kunnen induceren. Een goed assessment is zeer belangrijk om te komen tot de juiste zorg en beveiligingsinterventies en voor de monitoring van risico’s en behandeleffecten. Benader de diagnostiek breed, met diverse informatiebronnen/assessmentmethoden en met in het achterhoofd het bio-psychosociale model. Heb daarbij oog voor alternatieve diagnosen en scenario’s en co-morbiditeit. Pas gedegen risicotaxatie toe, oefen daarmee en blijf zo dicht mogelijk bij de handleiding. Houdt wetenschap en behandelinnovatie nauw verbonden met de werkpraktijk: basis op orde is zeer belangrijk, maar er is meer verdieping nodig, waaronder ook aandacht voor hormonale en fysiologische markers. Succes en falen van forensische zorg zijn nauw verbonden met de vaardigheden en inzet van zorgprofessionals. Met getalenteerde mensen is een wereld te winnen en in hen moet geïnvesteerd worden. Vragen / discussie