Introduction à la psy clinique -- psychanalytique PDF

Introduction à la psy clinique -- psychanalytique Cours 1 Introduction : Rapports entre la psy clinique et psychanalyse - Pas complémentaires : la psycha n'est pas un prolongement de la psy clinique. - Pas de rapport d'exclusion : ce n'est pas la même discipline donc la psycha n'est...

Introduction à la psy clinique -- psychanalytique Cours 1 Introduction : Rapports entre la psy clinique et psychanalyse - Pas complémentaires : la psycha n'est pas un prolongement de la psy clinique. - Pas de rapport d'exclusion : ce n'est pas la même discipline donc la psycha n'est pas homogène à la psy clinique. = hétérogénéité des deux disciplines. La psycha offre une garantie d'être au + près du réel, du sujet dans sa singularité. Elle aide le clinicien à écouter. I -- Les conditions d'émergence de la psy clinique [1) Éléments historiques : discipline récente qui s'est émancipée de la médecine et de la philo.] - Avènement de la psy clinique : 18 et 19ème siècle. « Les idéologues » école de pensée scientifique, pragmatique, à contre-courant de la religion et de la métaphysique. Selon eux, les idées ne venaient pas de Dieu mais émergées au sein de l'esprit. Les études rationnelles, matérialistes : méthode plus concrète, moins spéculatif. - Émergence des sciences humaines : formation des représentations, pensées, idées sur base des sensations puis des mots. Volonté de se séparer du « préjugé par nature » P. Janet (19-20ème siècle) souhaite imposer la psy clinique en psychiatrie. Focus sur la psychopatho. Contraint par la méthode expérimentale. A. Binet « psychologie des tests » : l'intelligence est une mesure scientifique donc expérimentale. Poursuite du matérialisme des « idéologues ». Science des différences individuelles et rejet de la psychophysiologie (basée sur la biologie, médecine). M. Foucault (19ème siècle) « le préjugé par nature » : cherche à trouver dans l'Homme, le prolongement des lois validées par les SVT/la nature. La subjectivité humaine obéit aux mêmes lois physiques de la nature et donc étudiée par les mêmes méthodes quantitatives. - La psychologie est devenue autonome, fonctionnelle, indépendante : la réalité psychique n'est plus réduite au fonctionnement du SN/cerveau. Se démarque de la médecine donc de la physique et de la philo donc de la métaphysique. =\> Fonctionnement psychique s'étudie en tant que tel sans chercher dans le cerveau ou dans l'âme. [2) Une discipline récente] Le terme « psy clinique » (introduit par Lightmer Witner US -- 1896) désigne une profession,son objet (patient) et la méthode (écoute/obs). 3 ans plus tard... Utilisation en EU lors d'un échange entre Flies et Freud : Freud conserve le terme psychanalyse car il renonce à la médicalisation de la souffrance, le malade ne se réduit pas à sa maladie. Pour Freud, le symptôme dit qqch, il a une fonction. Opposé aux théories freudiennes, P. Janet reprend le terme de « psy clinique », le symptôme relève d'un déficit, d'un manque et n'a pas de signification particulière. La conception du symptôme \> Prise en charge du sujet. Après WW2 et sur le plan universitaire : La psychologie fait désormais l'objet d'études, de formations et de recherche comme cursus et titre à part entière. - Introduction de la psychanalyse à l'université : D. Lagache et J. Favez-Boutonier souhaitent démarquer la psy expérimentale de la psy clinique car étude non groupée de patients mais cas individuels. La psy exp manque d'approfondissement et la psy clinique manque de généralisation. - Définition de la psy clinique : fondée sur analyse approfondie des cas individuels. Étude conduite et condition humaine individuelle. (Lagache) - 1^er^ labo de psy clinique à la Sorbonne en 1959 - Accent sur l'étude de la personnalité, des repères issus de la psychana sans dispositif « divan » afin de s »adapter aux institutions. - 1985 : titre de psy clinicien est protégé par la loi. - L'être humain est unique, histoire personnelle et vie dans une situation non comparable. (Favez-Boutonier) - Création CMP en 1947 permet pratique clinique offerte à tous, se base sur la psychana et l'éducation. - Séminaire recherche en psy en 1958 \> aspect scientifique permet à la psy de s'émanciper de la philo. - D. Anzieu : la pluridisciplinarité de la psy = psychana et la psy expérimentale permet d'échapper à l'emprise de la médecine. Résumé de la psy clinique : étude du cas singulier (malade ou non) et prise en compte de la globalité du sujet. [3) Caractéristiques de la psy clinique] 50's -- déclin de la clinique psychiatrique (médicale et objectivante) : invention des neuroleptiques (anti-psychotiques)... les psychiatres se tournent vers la psychana et emprunte qq concepts. La psychana monte en puissance avec ce discours : le patient ne se réduit pas à sa maladie, prise en compte du sujet dans sa globalité. Freud en 1919 « la psychana n'est pas la bonne à tout faire de la psychiatrie » = liens complexes entre les deux disciplines. Cours 2 Notions sur les actes manqués Ça -- réservoir pulsions qui veulent s'exprimer se confrontent à une barrière \> Sur-moi -- censure =\> formations de compromis **La psycha se fonde sur le déterminisme psychique : nos pensées et actions ont une symbolique inconsciente.** **Le symptôme n'est pas un pb, il est la solution pour recouvrer un bien-être/équilibre intérieur.** **Les symptômes comme rêves et actes manqués sont des formations de compromis** = défense contre un contenu refoulé qui veut s'exprimer en déjouant la censure (désinhiber sur le coup de l'émotion et ou la fatigue). L'acte reste énigmatique. 1. [Les lapsus] Vient du grec : trébucher, glisser. Fin XIXème : linguistes Meringer et Mayer décrit le lapsus comme **une contamination involontaire/insignifiante d'un mot par un autre** Ex : décédé au lieu de décider, comploté au lieu de compléter, érotique au lieu de théorique. Physiologiste Wundt indique que le lapsus surgit selon 2 conditions simultanées : - Positive : production libre et spontanée d'association verbale - Négative : suppression du contrôle, de la volonté et de l'attention = relâchement= moins de maîtrise **Le relâchement de l'action inhibitrice/censure permet la libre association/le retour du refoulé.** **Selon Freud, le retour du refoulé = conflit entre le ça et el surmoi (les interdits)** **2 lapsus au sein d'une même phrase révèle une gêne occasionnée = lapsus révélateur trahit la pensée retenue.** Ex : Sarkozy « la France a toujours été aux côtés des oppresseurs » VS « des opprimés » Le lapsus est différent du « mot d'esprit » jeu de mot intentionnel et consciente. 2. [Les erreurs] - Erreurs de lecture : cache désir qui va déformer le texte - Erreurs d'écriture : lapsus scriptae + écrire au mauvais endroit (Freud note RDV plus tôt que prévu avec patiente passionnante) - Erreurs de mémoire : oubli/trou de mémoire, modification de la mémoire = faux-souvenir fabriqué suite à un oubli jamais hasardeux. 3. [Les souvenirs écran (différent du faux souvenir qui est une erreur de mémoire)] **Souvenirs d'enfance très précis d'apparence banals, sans affects mais en lien avec contenu refoulé = déplacement vers un souvenir moins chargé émotionnellement, anodin (mécanisme de défense).** Selon Freud, souvenir sexuel rattaché à cette représentation qui fait écran aux fantasmes et qui va être déplacé sur un autre souvenir anodin. Il faut décrypter ce qui est caché. 4. **[Les oublis sont l'effet d'un refoulement provisoire]** Il n'y a pas toujours une substitution inconsciente d'un mot par un autre Ex : oublier le prénom d'une personne et lui attribuer un autre prénom de manière consciente avec un sens inconscient **L'oubli est un refoulement qui échoue et fait resurgir le refoulé comme dans les trous de mémoire, dans les modifications de mémoire et dans les ratés de l'action (oublier ses clés ou RDV important).** **2 formes d'oubli : oubli d'événement vécu/d'impression (passé) et oubli de projet (futur).** 5. [Les ratés de l'action/actes manqués] Ratés verbaux, gestuels (maladresse) ainsi que les erreurs et oublis. En France, on désigne par-là, les conduites que le sujet est habituellement capable de réussir et dont l'échec est attribué au hasard/inattention. **Acte ou le résultat visé n'est pas atteint mais se retrouve remplacé par un autre.** **L'acte n'est plus manqué mais protecteur face à qqch qui nous fait peur, nous inquiète = évitement.** Ex : être malade avant évent redouté = sous-entend la réalisation du désir inconscient de rater [Conclusion : ] Les actes manqués sont des sources d'information à exploiter par l'observation et l'écoute active. La rencontre avec le patient met en évidence des ratés qui laissent apparaître une part caché de sa pensée. Ils expriment des intentions cachées à sa propre conscience. Ils trouvent leur source dans des désirs refoulés comme les symptômes et les rêves. Ils ont une valeur théorique et clinique qui témoignent du refoulement et autres formes de défense. Ils peuvent arriver à tout à chacun (individu en souffrance ou non). *Se rappeler sans se souvenir -- Gori R* Cours 3 *« Considération actuelle sur la guerre et la mort »* Freud (1915) Introduction Notre rapport à la mort est paradoxal : on sait que l'on va mourir mais on est incapable de saisir cette réalité. Représentation dans les œuvres artistiques : le crâne de la vanité soulève notre condition humaine, notre rapport à la mortalité et questionne l'utilité de vivre dans l'opulence et la vanité. Nous sommes dans une impasse face à la représentation de la mort. Nous savons que nous allons mourir mais une partie de nous se refuse à le croire. Kant : « la pensée que je ne suis pas, ne peut absolument pas exister car si je ne suis pas, je ne peux non être conscient que je ne suis pas » = l'activité de penser appartient aux vivants. Wittgenstein : « la mort n'est pas l'événement de la vie, la mort ne peut être vécue » De M'Uzan : mécanisme de clivage du « moi » : une partie est consciente et l'autre l'ignore = perte de l'unité du « moi » Rappel sur la psyché : Le « ça » : pulsion, charge énergétique dont la source est corporelle (soma) et dont le but est la satisfaction (par des moyens comme l'alim, le sexe, etc) = impossibilité de gestion, de contrôle.....le « surmoi » permet ce contrôle et la domination de nos pulsions. Cette instance vient de l'intériorisation des interdits et vise notre rapport à la civilisation= capacité d'auto censure (dès 5-6ans) Cela implique donc le « moi » une activité consciente de la psyché dans la formation de compromis. Les conflits entre le « ça » et le « surmoi » = névroses (intériorisation des interdits) ou psychoses (pas d'intériorisation) 2 principes du fonctionnement psychique : - Principe de plaisir qui cherche la satisfaction immédiate des pulsions va évoluer par l'apprentissage des interdits en... -...Principe de réalité qui rend capable le report d'un but et la patience. Une régression sans retour est possible : de réalité à plaisir. La compulsion de répétition est précurseur du principe de plaisir. La psychanalyse est une psy sociale du sujet. I. Désillusion envers les Hommes « La guerre nous rend incapable d'avoir le vent de l'avenir à prendre forme créant confusion et incapacité de discernement » Freud exprime son mépris pour les nations qui envoient des Hommes se faire tuer par million et soulève l'impartialité de la science en temps de guerre car les soignants, les psy -au vue de leur propre état- pose des diagnostic erroné. Le chaos de la guerre était prévisible mais il y avait le déni, le refus de voir et savoir (défense). La cause des guerres est dû à ce haut niveau de moralité qui s'est relâché et qui est responsable d'une peur sociale. Un ordre moral trop stricte ne permet pas le maintien durable de la paix, l'Homme ne peut pas toujours gagner contre ses tendances malignes, sournoises ou malveillantes qui visent à satisfaire égoïsme et cruauté. Si les besoins primaires, l'instinct archaïque se transforment en autre but par conversion de l'égoïsme en altruiste, de cruauté en compassion alors ces penchants seront apaisés = mécanisme de sublimation, pouvoir transformateur des pulsions en actes humanistes, idéalistes, intellectuels, artistiques...) 2 facteurs permettent la conversion ou l'adaptation à la culture : - Interne : le besoin d'amour et de tendresse permet le fléchissement des pulsions (sous réserve d'un environnement sécure émotionnellement) - Externe : l'éducation transforme les pulsions (exigences de l'environnement, punitions...) Nos actes sont dictés par 2 influences : pulsion et intériorisation des interdits = transforme les pulsions égoïstes en tendance sociale. La société fabrique des hypocrisies : il y a plus d'hypocrites formés par la société que d'Hommes civilisés. Notre intelligence ne peut être que fiable si elle se soustrait aux influences passionnelles. Quand l'Homme utilise son intelligence au profit d'intérêts qui servent ses passions = drame. Mépris entre les peuples même en temps de paix ? Freud n'a pas de réponse mais une hypothèse : un rassemblement de million de personnes créerait des dispositions psychiques archaïques des + brutales. II. La question de la mort La mort d'autrui nous semble plus normale que la nôtre. Si l'Homme souffre après la perte d'un être cher, c'est parce que cela nous renvoie à notre propre mortalité. « Chacun de ces êtres aimés, n'étaient-ils pas une part de ce « moi chéri » » = comme perdre une partie de soi. Le déni de la mort s'est installé dans nos sociétés, le refus d'admettre notre part haineuse (tendance meurtrière de l'Homme). Même dans les relations amoureuses, il y a une part d'hostilité qui suscite désir inconscient de meurtre. 2 attitudes opposées face à la mort : - Considère comme la destruction de la vie - Nie l'effectivité de la mort Tant que les conditions d'existence des peuples seront différentes, il y aura rivalité et aversion donc des guerres. Freud propose : les Hommes doivent se familiariser avec l'idée de leur propre condition haineuse. Ne pas réprimer notre mortalité. Accorder à la mort, la place qui lui revient dans la réalité et non pas seulement comme simple pensée. Une certaine cohérence et vraisemblance permettraient une vie plus supportable. Cours 4 La position clinique dans la théorie psychanalytique Distinction entre psychothérapie psychanalytique et psychanalyse. Psychothérapie... analytique = soin psychique\... par les techniques analytiques Fondements de la psychothérapie analytique : - Le cadre - La technique : analyse du transfert, des résistances, etc Le dispositif divan était une base de cette pratique, qui trouve source dans la volonté de délaisser l'hypnose mais de conserver des conditions confortables. Freud : la suggestion dans l'hypnose est problématique. La libre association/capacité de penser du patient nécessite un dispositif analytique. - S'allonger/ le divan = - Réduction capacités motrices au profit des capacités cognitives - Facilite la libre association Le divan/dispositif classique tend à disparaître et évolue au fur et à mesure de la pratique analytique en fonction des patients et des troubles. AU XXème siècle, les enfants analysés n'étaient pas allongés lors des thérapies. Enjeux de la psychothérapie analytique.. préjugés : - Guérison ? La psychanalyse n'a pas de visée curative. C'est une méthode visant à atténuer la souffrance psychique. C'est le rôle de la médecine (ne traite pas la cause mais améliore l'état de santé). - Suggestion et influence ? L'idéal est que la psychanalyse est une position clinique d'écoute, dénuée d'influence et de suggestion. - Le cadre ?= lieu et posture du psy. Il faut aménager un cadre de soin qui s'adapte à chaque patient et pathologie afin de soutenir la thérapie dans chaque lieu d'exercice/institution. Technique sur-mesure, ajustée en toute neutralité MAIS nécessité de faire attention au transfert et de chercher les moyens de l'élaborer. Transfert = analyse du style relationnel du patient se reproduisant avec le psy lors des interactions. C'est dans l'enfance que ce mode relationnel (parfois fantasmatique et imaginé) se construit, il se réactive lors de nos échanges et relations à autrui. Réédition d'une expérience relationnelle qui nous caractérise et que l'on projette de manière inconsciente. Cours 5 Techniques et méthodes d'intervention de la psychanalyse et de la position clinique La psy clinique est fondée sur la subjectivité qui est elle-même fondée sur l'inconscient. L'inconscient caractérise la psychanalyse des autres thérapies (qui étudient l'objectivité et non la subjectivité). La névrose trouve origine dans le refoulement du désir de l'enfant pour ses parents, l'interdit de l'inceste, la pulsion demeure et peut s'exprimer en symptôme. 1. Wilfred Bion : le modèle du lieu même de l'intersubjectif L'intersubjectivité est le lieu topique de l'expérience analytique, de toute les attentions : exploration psychique, investigation  = essayer de comprendre ce qu'il se passe au lieu même de la rencontre entre les 2 subjectivités. Intérêt pour l'interaction fantasmatique entre les 2 sujets = lieu du lien, de rencontre. Les conditions du cadre amènent à interpréter ce qu'il s'y joue en respectant les défenses. Lieu de la césure : l'objet n'est ni analysé ni analyste, ni conscient ou inconscient MAIS lien entre 2 sujets = se réfère au produit psychique de l'interaction entre 2 individus = travail psychique est une co-construction. Le patient est un collaborateur, seul à connaitre ses troubles. A partir de cette représentation que l'on accède en tant que thérapeute à sa subjectivité. Le patient est +/- fiable selon la pathologie : signification de ce que le patient nous transmet ? - Expérience émotionnelle de la rencontre est fondamentale. L'essentiel du travail = soutenir comprendre vie émotionnelle et douloureuse des patients = espace d'accueil, de contenance, de transformation de la vie émotionnelle. Rendre accessible à la pensée ses expériences émotionnelles et les partager = moins douloureux. 2. La cadre interne ≠ le cadre externe Permet la différence entre être clinicien et « faire le clinicien » Être clinicien c'est s'appuyer sur l'intériorisation de la posture clinique : être soi-même sans chercher à être un autre = être le + authentique possible, oser ressentir, ne pas être limité par nos défenses ou nos préjugés = vision + neutre possible = permet rencontre authentique, attentive = être au plus proche. Ex : rencontre en chambre hospitalière s'appuie sur el cadre interne et non externe ( espace non classique) = repenser le dispositif analytique de soin envisageable parce que le clinicien est en appui sur son cadre interne. 3. Le travail de penser caractérise le soin clinique et la parole n'est pas seul représentant du travail de penser. On oppose pas l'acte à la pensée : dans certaines pathologies, l'expression symptomatique passe par l'acte et non la parole (surtout le cas chez l'enfant). Ex : l'isolement, perte d'appétit, absence au travail ou à l'école Chaque indice compte : langage et acte (activité motrice peut être requise pour accéder à certaines représentations) La parole soutient activité de symbolisation mais aussi l'empêcher (ex : les insultes ne disent pas la pensée mais l'évacuation de la colère). La parole seule ne peut investir/accéder les représentations du sujet. 4. L'engagement et l'implication Le psy doit être impliqué. Maldiney : différence entre l'implication et l'explication Le psy n'est pas là pour expliquer. C'est à partir de son implication qu'il pourra apprendre du patient ce que lui-même ne sait pas expliquer. Cours 6 L'entretien clinique psychanalytique L'entretien clinique en psychanalyse ne se réduit pas en un simple protocole à suivre. Cependant, l'usage d'une certaine méthode peut s'avérer rassurante lorsque l'entretien génère une gêne, angoisse. **L'entretien clinique entre psychiatrie et psychanalyse : 2 positions différentes dans l'entretien clinique.** Clinique vient du grec « kliné » = lit, ce qui est donc au chevet, au plus près du malade. Au 18^ème^ siècle, l'entretien clinique est purement médical mais gagne en profondeur sur la singularité du patient (traitement au cas par cas) au-delà de son statut de malade. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Entretien psychiatrique : F. | **Entretien psychanalytique : | | Pinel et J-B. Bussin** | Freud** | | | | | Après la Révolution française, le | La découverte du topic de | | docteur Pinel bouleverse le | l'inconscient permet | | regard sur les fous (ou | d'approfondir l'articulation des | | « aliénés ») en affirmant qu'ils | symptômes des maladies mentales. | | peuvent être compris et soignés. | | | | L'inconscient est une structure | | La manière avec laquelle son | organisée, sous-tendue par le | | cadre de santé rencontre les | désir. | | patients l'amène à préconiser | | | un *« traitement moral de la | Ici, le savoir est du côté du | | folie »* qui anticipe nos | patient et non plus du côté de | | psychothérapies modernes. | l'analyste = changement de | | | position du savoir. | | En 1838, la démence | | | déresponsabilise le criminel = | L'analyste n'est plus seulement | | reconnaissance de son état. Le | observateur mais interlocuteur à | | fou est confié à la médecine | l'écoute de ce que dit le malade | | plutôt qu'à la prison. | à propos de ses symptômes. | | | | | Pinel repense l'organisation de | Il faut comprendre ce qu'il se | | l'asile pour améliorer les | joue dans la subjectivité | | conditions de vie des patients | profonde du sujet afin qu'une | | (effets thérapeutiques). | restitution de sa position | | | singulière soit possible. | | Apport du champ psychiatrique : | | | Nosographie/classification | Ce travail d'écoute passe par le | | pathologies mentales = sémiologie | renoncement à une position de | | permet d'étudier et dresser un | maîtrise du clinicien et | | tableau clinique précis des | l'instauration d'une relation de | | signes, symptômes basée sur | confiance afin de laisser | | l'observation du malade = | l'association libre apporter la | | démarche médicale. | richesse de l'entretien (aperçu | | | de la fonction des symptômes, | | L'accès à la partie | rêves, actes manqués, etc) et de | | rationnelle/saine du sujet permet | laisser opéré le transfert. | | d'entrer en contact, d'ouvrir le | | | dialogue = humanisation du malade | Pas de diagnostic du sujet mais | | mental. | réel intérêt pour la structure du | | | sujet : le symptôme a une | | Le malade n'est plus déficitaire | fonction, il suit une logique = | | (réduit à sa maladie) ni | il peut donc être interprété ou | | totalement insensé = mise en | déchiffré. = effet thérapeutique | | relation et lien de parole. | de l'efficacité symbolique. | | | | | La conception sécuritaire (danger | Freud constate qu'au travers le | | des fous) ne prédomine plus. | lien entre l'analyste et le | | | patient (transfert) découle cet | | MAIS, M. Foucault : l'étiquette | effet, qui arrive spontanément. | | « folie » déplace le problème car | | | la folie reste un enfermement à | Avec des mots, on peut soigner | | l'intérieur de soi et une mise en | (ou souffrir). | | marge de la société. | | | | | | Cela implique aussi l'engagement | | | du clinicien. Ici, les symptômes | | | sont médicaux et non révélateurs | | | de la subjectivité profonde du | | | sujet = position du patient comme | | | objet d'étude. | | | | | | MAIS comment prendre soin de ces | | | patients ? | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Ces deux types d'entretiens cliniques sont fondamentaux, toujours actuels. Ils orientent l'entretien de manière différente. L'objectivation du patient à travers l'observation, repérage des signes (sémiologie) et le classement de ces signes, aboutissent au diagnostic = clinique du regard, mise en recul de l'observateur. La subjectivation du patient ) travers l'écoute des mots/maux du patient tels qu'ils viennent (attention particulière aux signifiants du discours) = clinique du discours à entendre, rencontre de 2 subjectivités, position d'humilité de l'analyste.