Clase 7 PDF - Diagnóstico de Enfermedades Autoinmunes

¡Bienvenidos! Diagnóstico de Enfermedades Autoinmunes Semana Nº 7 Inmunología Clínica Mg. César Champa Guevara EAP/Tecnología Médica Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica 1. Conectándonos : Nuestros saberes previos ¿Qué es una enfermedad autoinmune? Una enfe...

¡Bienvenidos! Diagnóstico de Enfermedades Autoinmunes Semana Nº 7 Inmunología Clínica Mg. César Champa Guevara EAP/Tecnología Médica Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica 1. Conectándonos : Nuestros saberes previos ¿Qué es una enfermedad autoinmune? Una enfermedad autoinmune es una condición patológica en la cual el sistema inmunitario se convierte en el agresor que ataca y destruye a los propios órganos y tejidos corporales sanos. Normalmente, el sistema inmune distingue lo propio de lo extraño y nos defiende de agentes externos como los virus o bacterias. En las enfermedades autoinmunes, existe una respuesta inmune exagerada que destruye los propios órganos y tejidos corporales sanos. El sistema inmune deja de reconocer lo propio y genera un auto-ataque de los constituyentes del individuo, actuando como si estos fueran agentes extraños al mismo. Atentos!!!! Visualizaremos el video, para luego responder las preguntas de tal forma que todos puedan tener los conceptos claros sobre las Enfermedades Autoinmunes y su diagnóstico. 2. Logro de la sesión LOGRO DE LA SESIÓN: Al finalizar la sesión los estudiantes podrán conocer qué son las Enfermedades Autoinmunes, cómo se producen y cómo se pueden diagnosticar en el laboratorio de análisis clínicos. 3. Desarrollo del tema Autoinmunidad Las enfermedades autoinmunes son patologías de gran complejidad clínica, difícil diagnóstico y complejo tratamiento cuya etiología permanece aún desconocida pese a los múltiples avances realizados en los últimos años. ¿Qué son enfermedades autoinmunes?  Enfermedades Autoinmunes: Enfermedades en las que el sistema inmunológico reacciona frente a componentes del organismo (proteínas) como si fueran sustancias extrañas, bien produciendo anticuerpos o bien mediante otro tipo de reacción.  Enfermedades Autoinmunes: En ellas, nuestras defensas o sistema inmunológico funcionan de un modo anormal reaccionando frente a algunas células de nuestro cuerpo como si fueran "enemigos" y por tanto dañándolas. Este desajuste puede afectar solo a un tejido, a un órgano o a varios y acaban incluso produciendo cambios en los tejidos.  Enfermedades Autoinmunes: Los órganos y tejidos más afectados, habitualmente, son: la piel, los músculos, las articulaciones, los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre y algunas glándulas como el páncreas o la tiroides.  Causas de las enfermedades autoinmunes Aunque no hay unanimidad al respecto algunas teorías afirman que, junto a una predisposición genética, el efecto de algunos microorganismos (Virus, bacterias, etc.) y/o el de algunos medicamentos. Enfermedades autoinmunes - Órgano-específicas Enfermedad de Graves Hepatitis autoinmune Diabetes mellitus tipo 1 Cirrosis biliar primaria … - Sistémicas LES Esclerosis sistémica Vasculitis sistémicas Enfermedad de Behçet … Características - Plurisintomáticas Síntomas de alarma? - Diagnóstico complejo - Multidisciplinares LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO  ¿Qué es el Lupus Eritematoso Sistémico? ⚫ El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y sistémica. ⚫ Afecta a tejido conectivo, vasos sanguíneos, superficies serosas y mucosas, piel, articulaciones, riñones, corazón, pulmones… ⚫ Más del 50% de los pacientes tienen afectación casi exclusiva de la piel y las articulaciones. ⚫ La inflamación persiste durante toda la vida, alternando períodos o brotes de mayor sintomatología (exacerbación) con otros de inactividad (remisión). ⚫ Se desconoce su causa , pero se especula que sea el resultado de una combinación de tendencias genéticas, hormonales y factores ambientales (virus, rayos ultravioleta de la luz solar, ciertos fármacos). ⚫ Generalmente aparece entre los 20-50 años. ⚫ Es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres. ⚫ Es más frecuente entre individuos de raza negra y asiática (sintomatología más potente).  ¿Cuál es su sintomatología? Fiebre prolongada no debida a un proceso infeccioso. SIGNOS Y Fatiga y cansancio. SÍNTOMAS Anorexia. INESPECÍFICOS Pérdida de peso. Pérdidas de cabello. Ardor y dolor de estómago. Malestar general e inquietud. Mala circulación en dedos de manos y pies. Aborto espontáneo** ⚫ Dolor, inflamación y artritis en las articulaciones (+++ manos, muñecas y rodillas). ⚫ Erupciones en mejillas (eritema malar), barbilla, pabellones auriculares, nariz, cuello, tórax y MMSS/MMII (no suelen ser problemáticas pero pueden volverse escamosas o pruriginosas). ⚫ Fotosensibilidad con exantema. ⚫ Úlceras bucales y nasales (puede perforar tabique) que duran de días a meses. ⚫ Dolor torácico al inspirar profundamente. ⚫ Náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso, diarrea, vasculitis intestinal, peritonitis (raro). ⚫ Inflamación de los ganglios linfáticos ⚫ Inflamación de las membranas de revestimiento del corazón (pericarditis, endocarditis, miocarditis) y de los pulmones (pleuritis). ⚫ Inflamación de los riñones (nefritis), aumentando la urea en sangre, y aparecen proteínas o sangre en la orina. Esta lesión es asintomática y se manifiesta a veces como cansancio, subida de la tensión arterial o hematuria indolora. ⚫ Problemas neurológicos: delirio, psicosis, convulsiones, cefalea, migrañas, ansiedad y depresión. ⚫ Vasculitis retiniana con exudado, cataratas y glaucoma. ⚫ Citopenias (anemia hemolítica o ferropénica, leucopenia, trombocitopenia) y alteraciones en la coagulación.  ¿Cómo se trata? ⚫ No existe cura y el tto que se aplica es para paliar los síntomas. ⚫ Las formas leves de la enfermedad se pueden tratar con:  Antinflamatorios no esteroides (AINE), para los síntomas articulares.  Cremas que contienen corticosteroides para tratar las erupciones de piel.  Dosis bajas de corticosteroides para los síntomas cutáneos y artríticos. ⚫ Las formas graves se tratan con:  Corticosteroides en altas dosis.  Fármacos citotóxicos. TRITURAR EL COAGULO CÉLULAS LE CENTRIFUGAR TOMAR PAQUETE DESECHAR EL DE GLÓBULOS SUERO BLANCOS EXTENDER EN PORTAOBJETOS INCUBAR A 37°C MUESTRA EN TUBO COLOREAR CON WRIGHT COAGULADO  ARTRITIS REUMATOIDEA  Las articulaciones representan la conexión por lo menos de dos huesos.  Los huesos se cubren en una sustancia durable, elástico el cartílago, que reduce al mínimo su fricción y absorbe fuerzas.  La articulación es protegida por la cápsula común que también tiene el papel para estabilizarla.  Dentro de estos, hay una membrana sinovial, conteniendo el líquido sinovial que alimentaron y lubrican el cartílago, para asegurar una función apropiada.  La AR representa la inflamación crónica de las articulaciones, causada por el ataque de propio sistema inmune contra las articulaciones, una reacción en parte similar del organismo a una alergia. El resultado es permanente, progresivo y doloroso.  Synovium es uno de los componentes sanos atacados por las enzimas lanzadas.  Inflama y genera dolor.  La AR es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica y autoinmune, caracterizada por sinovitis, que induce la destrucción del cartílago articular, hueso, ligamentos y tendones, con deterioro gradual de la capacidad que tiene el paciente de valerse por si mismo, lo cual reduce la sobreviva del paciente. SEROLOGIA Y PATOGENIA En el 80% de casos se detecta el FR en la sangre, el cual corresponde a un conjunto de Ac. Especialmente fáciles de detectar son los Ac 19S, IgM, IgG e IgA contra el fragmento Fc de IgG. Así se constituiría una molécula mayor autoantigénica IgG que produciría los Ac específicos o el FR y con ello posteriormente, los complejos inmunes. El método habitual detecta FR IgM hasta en el 70% de casos. El FR puede encontrarse en algunos casos de LEG, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades, como rubéola, lepra, malaria, y, además, en algunos individuos normales. Factor reumatoideo:  No esta presente en todos los pacientes. Presente en un 80 - 90 %.  10-20% no tiene FR pero si tiene enfermedad. Es el Ac mas frecuente pero no hace dx de AR.  El FR indica un mal pronóstico, ya que será una enfermedad más agresiva, con una rpta refractaria al tratamiento que se le de, y con más probabilidades de hacer manifestaciones extrarticulares.  Hay 2 tipos de FR à IgM , IgG  El FR se detecta x la prueba de látex o la de Waller Rose Valores elevados de FR sugieren enf. progresiva y severa  Elevación de los reactantes de fase aguda: como VSG y Proteína C reactiva (PCR)  Incremento de gamma globulinas. Valor de referencia:  Multiplicando la dilución por la sensibilidad indicada por el fabricante se expresan en UI/ml.  Prueba de látex: positivo, dilución 1/64.  En Waaler Rose: positivo a partir de 1/32.  La presencia de FR es significativa entre 20 –30 UI/ml.  En nuestro país, titulan el suero a partir de 1/20, titulo clínicamente significativo a partir de 1/80.  Existen 3.4% de falsos positivos en dilución 1/20 que descienden a 2.1% en dilución 1/80.  Según los reactivos, valor de corte de 5- 30 UI/ml.  Los títulos observados en AR son en general altos mayor o igual a 1/160 o mayor de 100 UI/ml. Prueba de Látex:  Sensibilidad: 81.6% en títulos 1/20 78% en títulos de 1/80  Especificidad En enfermedades reumáticas inflamatorias 95.2% No inflamatorias 96.8%  Valor predictivo positivo: 80% para una prevalencia de AR del 16.4% 70% para una prevalencia del 10% 10% para una prevalencia del 1% Un examen positivo puede deberse a: Hepatitis crónica Infección viral crónica Dermatomiositis Mononucleosis infecciosa Leucemia Artritis reumatoidea Esclerodermia LES Utilidad clínica La prueba FR brinda información pronostica ya diagnosticado como AR.  Su valor predictivo aumenta en pacientes adecuadamente seleccionados.  Nunca debe usarse como test de screening o efectuarse en pacientes con escasa sintomatología.  Evaluación y pronóstico de AR. Es uno de los marcadores de la enfermedad según la Asociación Americana de Reumatología, es uno de los siete criterios de los cuales el paciente debe satisfacer cuatro.  Es uno de los criterios de diagnóstico de AR aunque muchas otras enfermedades pueden ser seropositivas y algunos pacientes con AR son negativos. Utilidad clínica  Un resultado negativo en un paciente que reúne los criterios para AR contribuye muy poco con el dx.  La proporción de pacientes con AR seronegativos varía entre el 20-35% del total a pesar de este hecho el FR negativo en AR es considerado un falso negativo.  La edad y el sexo parecen afectar la frecuencia de AR seronegativa, ya que es más frecuente en las mujeres y las personas mayores que comienzan con AR que en los hombres o en pacientes más jóvenes. Utilidad clínica La positividad apoya el dx, su negatividad no lo descarta.  Entre el 70-80 % de los pacientes con AR con dx clínico y radiológico son positivos. Sólo un 30 % lo poseen al inicio de la enfermedad, haciéndose positivo en el curso de los 12-18 primeros meses y un 20-30% se mantienen negativo.  Las formas positivas son más graves.  En AR juvenil un 33% son FR negativo. El FR en 5-10% de individuos sanos, la frecuencia aumenta con la edad.  Utilidad clínica  Los títulos elevados con inflamación articular son sugerentes de AR y está asociado a peor pronóstico.  Luego del tratamiento FR desaparece.  Los pacientes con artritis muy erosivas y manifestaciones extraarticulares suelen ser positivos a altos títulos.  Un 60% de pacientes con AR tienen FR en líquido sinovial (en las primeras fases de la enfermedad sólo se encuentra aquí); por eso, se recomienda su determinación cuando el suero es negativo. Exámenes de laboratorio Suero : FR (75-80%) Poco específico LES síndrome de Sjögren, Infecciones víricas Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. (hepatitis, sida) infecciones crônicas bacterianas (endocarditis, + > 40 UI/mL tuberculosis, lepra, sífilis, brucelosis) o Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados parasitarias, neoplasias, sarcoidosis, hepatopatía crónica, crioglobulinemia, fibrosis (Anti-CCP) intersticial pulmonar y otras que cursan con hipergammaglobulinemia E: 93-97% Anticuerpos antinucleares (+) – 25% Reactantes fase aguda VSG y PCR Anemia de enf. Crónica Leucocitosis Trombocitosis  PRUEBA DE WAALER-ROSE Prueba inmunológica que se utiliza para poner de manifiesto el factor reumatoideo. Se basa en el hecho de que los pacientes que poseen dicho factor aglutinan los eritrocitos previamente sensibilizados. La reacción sale positiva en pacientes con artritis reumatoide o ciertas colagenosis. HEMAGLUTINACION  DIABETES MELLITUS Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la insulina secreción, acción de la insulina, o ambas cosas.  EPIDEMIOLOGIA ⚫ En el año 2010, existían 171 millones de diabéticos en el mundo. La prevalencia de personas con diabetes en la India fue de poco más de 30 millones, China superó los 20 millones y América Latina y el Caribe alcanzaron 13 millones. ⚫ Se estima que para 2030 estas cifras se duplicarán y que la cifra mundial aumentará hasta superar los 336 millones  CLASIFICACION En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación que está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular):  DM TIPO 1 RIESGO INCREMENTADO DM TIPO 2 PARA DM DM GESTACIONAL OTROS TIPOS STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETESD2012, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CLASIFICACIÓN DIABETES MELLITUS TIPO 1 ⚫ Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: 1. AUTOINMUNE 2. IDIOPATICA  CLASIFICACIÓN DIABETES MELLITUS TIPO 1 ⚫ DIABETES AUTOINMUNE: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA ⚫ DIABETES IDIOPÁTICA: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA  CLASIFICACIÓN DIABETES MELLITUS TIPO 2 ⚫ Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). ⚫ Niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, con el tiempo requieren de insulina para su control, no indispensable para preservar la vida.  CLASIFICACIÓN OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES Incluyen pacientes con ⚫ Defectos genéticos en la función de la célula beta MODY (maturity onset diabetes of the young). ⚫ Defectos genéticos de la acción de la insulina. ⚫ Patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis). ⚫ Endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma).  CLASIFICACIÓN DIABETES GESTACIONAL ⚫ Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15 años). ⚫ La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica  DIAGNÓSTICO Sospecha clínica Historia Clínica adecuada Estudios Adecuados CRITERIOS DIAGNOSTICOS  CRITERIOS DIAGNOSTICOS Hemoglobina Glucosilada > 6.5% La prueba de diagnóstico se debe realizar usando un método que está certificado por el Programa Nacional Glicohemoglobina Normalización (NGSP) DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CRITERIOS DIAGNOSTICOS CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ⚫ Es un examen que mide la capacidad del cuerpo para metabolizar la glucosa. (Examen de tolerancia a la glucosa oral ) ⚫ Después de una noche de ayuno, el paciente ingiere una solución que contiene una cantidad conocida de glucosa (75 g) ⚫ Se toma una muestra de sangre antes de que el paciente ingiera la solución de glucosa y de nuevo cada 30 a 60 minutos después hasta por tres horas. DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CRITERIOS DIAGNOSTICOS ⚫ Las categorías correspondientes cuando se usa la prueba de tolerancia oral a la glucosa son los siguientes: 1. TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) 2. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y menor a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) 3. DIAGNÓSTICO DE DIABETES CONFIRMADO: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CRITERIOS DIAGNOSTICOS INTOLERANCIA A LA GLUCOSA El término comenzó a emplearse en 1979 cuando la Organización Mundial de la Salud y otros grupos internacionales reemplazaron los términos borderline, diabetes química o diabetes mellitus asintomática LA ADA LA DEFINE COMO niveles >140 mg/dl de glucosa posprandial (medidos después de una toma de 75 g de glucosa por vía oral) pero sin llegar a 200 mg/dl. DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CRITERIOS DIAGNOSTICOS Paciente con intolerancia a la glucosa es indicativo de factor de riesgo cardiovascular SE UTILIZA EL TERMINO DE PREDIABETICO DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CRITERIOS DIAGNOSTICOS La importancia de la detección de intolerancia a la glucosa TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 66% Y ESPECIFICIDAD DE 88% PARA LA IDENTIFICACIÓN DE DIABETES MELLITUS DESPUÉS DE 6 AÑOS DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, Diabetes Care, volume 35, supplement 1, january 2012  CURVA DE TOLERANCIA EN DIABETES GESTACIONAL Esta indicada en pacientes embarazadas con antecedentes heredofamiliares de diabetes gestacional o en aquellas mujeres que hayan cursado previamente con el cuadro Se debe de realizar en las semana 24 a 28 de gestación Con una toma de 75 g de glucosa Con un tiempo de 8 hrs de ayuno mínimo  CURVA DE TOLERANCIA EN DIABETES GESTACIONAL El diagnostico se realizara con la presencia de almenos uno de los resultados alterados. AYUNO > 92 mg/dl 1 Hora > 180 mg/dl 2 Horas > 153 mg/dl  INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA Determinación de Auto-anticuerpos y de Anticuerpos contra agentes infecciosos. ¿Qué es la fluorescencia? ¿Y la Inmunofluorescencia? 4. Aplicación  Test de saberes aprendidos semana 3 en clase. 5 preguntas. 10 minutos para resolver. 5. Cierre Cierre: El docente comprueba el cumplimiento del logro propuesto en la sesión. Termina la sesión haciendo un resumen muy breve de la clase, incorporando los comentarios e inquietudes de los estudiantes enfatizando los logros que se han conseguido. Puede usar una dinámica participativa o herramienta digital. Ejemplos de preguntas de reflexión: *(Esta información es referencial para el diseño del tema) ¿Qué hemos aprendido? ¿En qué ámbitos de nuestra vida diaria aplicamos lo aprendido? ¿Cómo podemos mejorar nuestro aprendizaje? 6. Referencias bibliográficas Ejemplos de referencias bibliográficas  I. Rosas, E.I. Gómez, C.A. Núñez Álvarez, M.T. Huerta, A. Alvarado, J. Cabiedes.  Prevalencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en donadores sanos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Rev. Mex Reumatol, 20 (2005), pp. 72  Sanz L. Significado clínico de los autoanticuerpos. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-neutrófilos y factor reumatoide.  En: Pascual E, Rodríguez-Valverde V, Carbonell J, Gómez Reino JJ, editores. Tratado de Reumatología, tomo I. Madrid: Arán Ediciones S.A., 1998; p. 303-40.  Kokuina. E. Anticuerpos antinucleares: métodos de detección y significado clínico. Rev Cubana Med 1988;27(12):6-29..  Myasoedova E, Davis J, Matteson EL, Crowson CS. Is the epidemiology of rheumatoid arthritis changing? Results from a population-based incidence study, 1985-2014. Ann Rheum Dis. 2020;79:440-4.