Celestina Delgado's Thesis on Food Safety in Hospital

PÁGINA DE APROBACIÓN Tesis Titulada: "DISEÑO, VALIDACIÓN Y APLICACIÓN DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURAS Y LOS PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARIZADOS DE SANEAMIENTO EN EL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN. (HOSPITAL DR. RAFAEL ESTÉVEZ, C.S.S., SEGUNDO SEMESTRE, AÑO 2008...

PÁGINA DE APROBACIÓN Tesis Titulada: "DISEÑO, VALIDACIÓN Y APLICACIÓN DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURAS Y LOS PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARIZADOS DE SANEAMIENTO EN EL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN. (HOSPITAL DR. RAFAEL ESTÉVEZ, C.S.S., SEGUNDO SEMESTRE, AÑO 2008)" Presentada por la estudiante Celestina ¡cela Delgado Caballero, para optar por el título de MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA CON ÉNFASIS EN ADMINISTRACIÓN, ORGANIZACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD. APROBADO POR: MAGÍSTER GASPAR DA COSTA Director de la Tesis 4... A Miembro del Jurado Miembro del Jurado Representante de la Vicerrectoría de Investigación y Post-Grado FECHA: %L ,4 J3L UNIVERSIDAD DE PANAMÁ VICERRECTORJA DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PUBLICA PROGRAMA DE MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA "DISEÑO, VALIDACIÓN Y APLICACIÓN DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURAS Y LOS PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARIZADOS DE SANEAMIENTO EN EL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN. (HOSPITAL DR RAFAEL ESTÉVEZ, C.S.S., SEGUNDO SEMESTRE, AÑO 2008)" POR: CELESTINA 1. DELGADO C. CIP: 8-227-64 TESIS PRESENTADA, PARA OPTAR EL GRADO DE MAESTRÍA EN SALUD PUBLICA, CON ESPECIALIZACIÓN EN ADMINISTRACIÓN, ORGANIZACIÓN PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD REPÚBLICA DE PANAMÁ 2010 DEDICACO ESTA TESIS Primeramente a Dios, quien me ha dado la capacidad, sabiduria y las fuerzas para emprender y llegar al final de este trabajo, ya que sin Él esto no hubiera sido posible; a mi madre. Felicia, quien en todo momento estuvo pendiente de mis avances; a mis hijas Thirza Milene y Talía Madeleine, por su paciencia y comprensión al tener que sacrificar algunos fines de semana junto a su madre; a Lucho por su cariño y amistad y a todos aquéllos que de una u otra forma me ayudaron con sus aportes convirtiéndose en parte de este éxito. Mil Gracias desde el fondo de mi corazón. 111 AGRADECIMIENTO Al concluir este trabajo de graduación, expreso mi más profundo agradecimiento a quienes en este caminar ayudaron de una u otra forma a que el mismo fuera una realidad. Por ello agradezco al profesor Gaspar Da Costa, Director de la tesis, por todo su tiempo, paciencia, esfuerzo y disposición en su labor de asesoramiento; a todos los profesores de la Maestría en Salud Pública quienes contribuyeron a mi formación académica; de igual modo, al profesor Ricaurte Tuíión, la ingeniera Omaris Vergara y la Dra. Anayansi Barrera, por su apoyo y ayuda en este trabajo y a todos aquéllos que de cualquier forma hicieron posible la culminación de este esfuerzo. A todos mi profundo agradecimiento y que Dios les bendiga. iv INDICE GENERAL PÁGINA DE APROBACIÓN DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL iv ÍNDICE DE CUADROS vi¡ ÍNDICE DE GRAFICAS viii RESUMEN 1 SUMMARY 2 INTRODUCCIÓN 3 CAPÍTULO 1: MARCO CONCEPTUAL . 1.1 Título de la investigación 5 6 1.2 Justificación 6 1.3 Antecedentes 7 1.3.1 Aspectos históricos del servicio de alimentación del Hospital Dr. Rafael Estévez 7 1.3.2 Antecedentes nacionales para normar el Manual de Buenas Prácticas de Manufacturas y los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento de los servicios de alimentación, en los hospitales públicos y privados 1.4 Planteamiento del problema 1.5 Objetivos 8 9 9 y CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 11 2,1 Buenas prácticas de manufactura 2.2 Sectores de aplicación de las buenas prácticas de manufactura 14 12 2.2.1 Higiene en la elaboración 17 2.2.2 Almacenamiento y transporte de materias primas y producto final 18 2.3 Procedimientos operativos estandarizados de saneamiento 19 2.4 Contaminación alimentaria 24 CAPÍTULO 111: MARCO METODOLÓGICO . 29 3.1 Tipo de estudio y diseño general 30 3.2 Variables del estudio 32 3.3 Diseño del instrumento 35 3.3.1 Proceso de diseño 35 3.3.2 Descripción del instrumento 36 3.4 Proceso de validación 3.4.1 Limitaciones del proceso de validación 3.5 Validación de los resultados 37 39 .. 40 CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 44 4.1 45 Presentación y análisis de resultados CONCLUSIONES 51 RECOMENDACIONES 55 BIBLIOGRAFÍA 59 vi ANEXOS 63 1. Instrumento de evaluación y clasificación de las buenas prácticas de manufacturas (BPM) y procedimientos operativos estandarizados de saneamiento (POES) en servicio de alimentación 2. 64 Resolución N° 090 (de 12 de marzo de 2002) Que adopta el Manual de Buenas Prácticas de Manufacturas y de los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento en los Servicios de Alimentación, en Hospitales Públicos y Privados. (MINSA) 3. Hoja de aprobación del protocolo de investigación 77 . 99 vi' ÍNDICE DE CUADROS N° NOMBRE PÁG 1 Casos de enfermedades hidroalimentarias notificadas 12 11 Variables del estudio y sus indicadores 33 III Comparación porcentual de las variables principales 40 IV Comparación porcentual de los resultado de los indicadores de las 41 Buenas Practicas de Manufacturas (BPM) V Comparación de los resultados de los indicadores de los 42 Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento (POES) VI Resultados porcentuales de las variables de estudio (BPM y POES) y sus componentes. 45 vil' ÍNDICE DE GRÁFICAS N° NOMBRE PÁG 1 Comparación de variables principales (BPM y POES) 40 2 Comparación de los resultados de los indicadores de las BPM 41 3 Comparación de los resultados de los indicadores de los POES 43 4 Resultados de las BPM y los POES 47 5 Resultados porcentuales de los componentes de las BPM 48 6 Resultados porcentuales de los componentes de los POES 49 1 RESUMEN Este trabajo expone el proceso de diseño, validación y aplicación de un instrumento para evaluar las Buenas Prácticas de Manufacturas (BPM) y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento (POES), mediante lista de verificación ("check list") confeccionada de acuerdo con las normas y reglamentos técnicos sanitarios establecidos internacionalmente y en la República de Panamá. En el servicio de alimentación del Hospital Dr, Rafael Estévez, se elaboran dietas siguiendo el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura y los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento de los Servicios de Alimentación, en hospitales públicos y privados Resolución N° 090 (12 de marzo de 2002) Ministerio de Salud (MINSA) y de acuerdo con las normas y procedimientos del Departamento de Nutrición y Dietética, sin embargo no se realiza aplicación de un instrumento de las evaluaciones periódicas. La metodología para BPM propone la evaluación de cuatro aspectos: Prácticas de higiene personal; condiciones del edificios y facilidades; controles en la producción y en los procesos; y condiciones de los equipo y utensilios. Cada uno de los aspectos es evaluado en sus componentes individuales, con énfasis en la instauración de sistemas, procedimientos, registros, validaciones y evaluaciones, que permitan ofrecer al sistema carácter sostenible y perfectible a través del tiempo. Adicionalmente, establece proceder con un plan de acción que permita la corrección de las desviaciones que se presenten y la planificación de proyectos futuros. También se presentan parámetros para evaluar los ocho aspectos de los POES, que considera: Seguridad del agua; condición de aseo de las superficies de contacto con los alimentos; prevención de la contaminación cruzada; mantenimiento de las áreas de lavado y desinfección de las manos y los sanitarios; protección de los alimentos de los adulterantes; rotulación, almacenamiento y uso de sustancias tóxicas; control de las condiciones de salud de los empleados y expulsión de plagas. Se espera que este trabajo sirva de aporte para el avance en la implementación de sistemas de aseguramiento de la inocuidad en el servicio de alimentación del Hospital Dr. Rafael Estévez y Otros hospitales en el país. 2 STJMMARY The present work presents the process of design, validation and application of an instrument lo evaluate The Good Practices of Manufacture and the Standard Operative Procedure of Health through out a check list prepared according lo the Norms and Technical Sanitary Requirernents internationally established and in the Republic of Panama. In the Food Service of the Dr. Rafael Estevez Hospital, the diets are prepared foliowing the Manual of Good Practices of Manufacture and the Standard Operative Procedure of Health, carried out in public and private hospitals according lo the Resolution No.090 (March 12, 2002) of the Ministry of Health (MINSA) and by the Norms and Procedure of the Nutrition and Dietetic Department, without the right application of an instrument of the periodic evaluations. The Good Practices of Manufacture and the Standard Operative Procedure of Health methodology, suggest the evaluation of four aspects: Personal Hygienic Practices; Buildings and Facilities Conditions; Control in the Production and in the Processes; and conditions of equipments and utensils. Every one of the aspects is evaluated in its individual's components, with emphasis in establishiag of the systems, procedures, registries, validations and evaluations that allow us lo have a maintenance and perfectible system through the time. Additionally, it establishes procedures with a plan of actions that allows us lo correct the deviations that may come out and the planning of future projects. Also sorne parameters are considered te evaluate the eight aspects of The Good Practic.es of Manufacture and the Standard Operative Procedure of Health, which considers: Water security, cleaning conditions of the surfaces in contact with food; Preventions of the cross contamination, maintaining of the dish washing areas, disinfection of hands and sanitary areas; protections of the foods of the adulterating, labeling, storage, and use of toxic substances; control of the employees health conditions and plague control. We hope this work be of great help lo improve the implementations of the security system of the innocuousness in the food service of the Dr. Rafael Estevez Hospital and others hospitais in the country 3 INTRODUCCIÓN El Sistema de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento (POES), son utilizados ampliamente en la industria alimentaria en muchas regiones del mundo. Ambos sistemas establecen las bases fundamentales para garantizar que los alimentos producidos sean inocuos, manteniendo a la población libre de las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA). Actualmente, y según lo ha reconocido la Organización Mundial de la Salud (OMS), el problema de la ETA se ha agravado, y hoy constituye la dificultad sanitaria más extendida en el mundo, siendo causa importante de pérdida de productividad para naciones, empresas, familias e individuos. Las instituciones internacionales que velan por la provisión de alimentos sanos y por el comercio seguro de los mismos, como la OMS, la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura (FAO), a través del Códex Alimentarius, han recomendado la implementación de los sistemas de aseguramiento de la calidad, sobre la base de BPM y POES. Hoy en Panamá se ha adoptado el manual de BPM y POES en los servicios de alimentación en los hospitales públicos y privados; y el Ministerio de Salud se encarga del control de velar por el cumplimiento del mismo. Este trabajo plantea la utilización de un instrumento de evaluación para facilitar el desarrollo de un plan de acción que mejore las condiciones de producción de alimentos. El servicio de alimentación del hospital Dr. Rafael Estévez ofrece diariamente un promedio de 280 comidas a pacientes hospitalizados y 200 comidas a funcionarios. Es administrado por el Departamento de Nutrición y Dietética que ha desarrollado un 4 Manual de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) en la preparación de las dietas y una serie de Procedimientos Estandarizados de Saneamiento (POES) con el propósito de garantizar la calidad e inocuidad de los alimentos que ofrece. Los procedimientos y prácticas de manipulación de alimentos se aplican diariamente, sin embargo, no se llevan registros de evaluaciones que permitan demostrar su eficiencia. CAPÍTULO 1 MARCO CONCEPTUAL 6 11 Título de la Investigación "Diseño, Validación y Aplicación de un Instrumento de Evaluación de las Buenas Prácticas de Manufacturas y los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento en Servicio de Alimentación. (Hospital Dr. Rafael Estévez , Caja de Seguro Social (C.S.S.), segundo semestre, año 2008)" 1.2 Justificación La contaminación de los alimentos a nivel hospitalario puede provenir de los ingredientes o insumos contaminados en su origen o durante el transporte, almacenamiento, preparación y servido, ocurrencia conocida como contaminación cruzada. Determinar si son adecuadas y eficientes las buenas prácticas de manufacturas y procedimientos operativos estandarizados de saneamiento permitirá prevenir o minimizar los riesgos de morbilidad y mortalidad a través de la supervisión y el control sanitario que debe aplicarse desde la adquisición de los alimentos hasta el servido. Por lo antes expuesto, esta investigación pretende diseñar y evaluar la confiabilidad o eficiencia de las buenas prácticas de manufactura y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento aplicados en el servicio de alimentación hospitalario. De identificarse prácticas incorrectas o deficientes se realizarán los correctivos pertinentes y se espera que los resultados sean beneficiosos para los usuarios y gerentes del Hospital Dr. Rafael Estévez. El informe final se presentará a la Dirección Médica y personal administrativo del Hospital, así como al Nivel Nacional de Nutrición y Dietética de la CSS en las reuniones técnico-administrativas que se realizan mensualmente proponiendo se aplique este instrumento de evolución en todos los hospitales de la CSS. 7 1.3 Antecedentes 1.3.1 Aspectos históricos del Servicio de Alimentación del Hospital Dr. Rafael Estévez En enero de 2001, el Departamento de Nutrición y Dietética empezó a laborar con un solo funcionario, la secretaria, quien fue la encargada de recibir todos los equipos que serían usados en las diferentes secciones del Departamento. Posteriormente, el 19 de marzo de 2001 se incorpora la nutricionista jefa, quien con su experiencia en el campo de administración en servicio de alimentación, ordenó la ubicación de los equipos y las diferentes secciones que lo componen actualmente. El 10 de septiembre de 2001, se incorporan dos auxiliares de alimentación, cinco cocineros, dos pasteleros, des ayudantes de cocina, ocho camareros y dos almacenistas, los cuales fueron capacitados en las diferentes tareas por la nutricionista jefa. De estos funcionarios, tres cocineros y una auxiliar de alimentación contaban con experiencia en servicio de alimentación del Hospital Marco Robles, donde las BPM los POES se realizaban según capacitaciones ofrecidas por la nutricionista jefa y Departamento de Protección de Alimentos del MINSA, monitoreándose las mismas periódicamente con registro de algunas observaciones, pero sin la existencia de formulario de evaluación para tales fines. El 4 de octubre de 2001, inicia labores el Cuarto de Urgencia y, por ende, el Departamento de Nutrición y Dietética tiene que responder ante la demanda. Para ello la administración del Hospital Dr. Rafael Estévez en conjunto con el Hospital Marcos Robles hacen arreglos para que las dietas se preparen en el Hospital Marcos Robles y luego sean trasladadas al servicio de alimentación del Hospital Dr. Rafael Estévez, debido a que el mismo no contaba con insumos alimenticios y utensilios de cocina. Tras una constante labor administrativa, el servicio de alimentación inició operaciones en noviembre de 2001 con sus propios insumos alimenticios. Fue un gran reto, ya que el personal era nuevo y con poca experiencia. Pero con el empeño y la 8 voluntad de todos empieza a operar el Departamento de Nutrición y Dietética, en el cual se preparan mensualmente diversas dietas a pacientes hospitalizados y funcionarios con derecho a uso de! comedor. 1.3.2 Antecedentes nacionales para normar el Manual de Buenas Practicas de Manufacturas y los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento de los Servicios de Alimentación, en los Hospitales Públicos y Privados En 1996, los departamentos de control de alimentos y de nutrición del Ministerio de Salud de Panamá, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la salud (OPS/OMS), iniciaron un programa para la implantación del Sistema de Riesgo y de Puntos Críticos de Control en los hospitales públicos del país, Este programa se inició en los hospitales José Domingo De Obaldía en Chiriquí y el Hospital Regional de Santiago de Veraguas. En 1997, se continuó la jornada de capacitación de personal para mejorar estas acciones e incrementar el número de hospitales en el programa, con un seminario destinado, principalmente, a profesionales de hospitales de la capital, visitas a establecimientos como el catering que sirve al Aeropuerto de Tocumen y la realización del Primer Seminario Nacional de Análisis de Peligro y Puntos Críticos de Control (HACCP) en el mes de diciembre, patrocinado por la OPS. En 1998, después de un nuevo seminario de capacitación especial para atender en particular al personal de los establecimientos hospitalarios del interior de la República, se consideró conveniente repetir un evento nacional que proporcionara la transmisión de técnicas novedosas, además de espacio para discusiones e intercambio de experiencias entre quienes están intentando practicar este sistema. En 1999, se desarrolló un seminario de actualización. A partir de esa fecha, se han realizado supervisiones y documentación de apoyo como ha sido el Manual de Buenas Prácticas para la preparación de alimentos en servicios de alimentación. 9 En mayo del 2002 se efectuó un taller con nutricionistas que laboran a nivel nacional con el objetivo de revisar y adecuar este manual, el cual se consideró necesario normar en todos los hospitales públicos y privados. 1.4 Planteamiento del problema Se debe controlar y evaluar cada fase y componente del programa de buenas prácticas de manufacturas y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento, con el fin de detectar oportunamente las desviaciones que pudieran presentarse para tomar las medidas correctivas pertinentes. Además, es necesario registrar los resultados de los controles aplicados y las acciones correctivas que se adopten para demostrar que los programas son eficientes. Los Servicios de Alimentación de Panamá, no cuentan con registros objetivos de evaluaciones de las prácticas de manufactura y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento que se aplican con base en estándares nacionales e internacionales y el Servicio de Alimentación del Departamento de Nutrición y Dietética del Hospital Dr. Rafael Estévez no se escapa de esta realidad, situación que nos lleva a preguntar: ¿Se puede diseñar y validar un instrumento sencillo que permita evaluar las prácticas de manufacturas y procedimientos operativos estandarizados utilizados en Servicios de Alimentación? ¿Son adecuadas y eficientes las buenas prácticas de manufacturas y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento utilizados en el Servicio de Nutrición del Hospital Rafael Estévez en relación a la Resolución n° 090 (de 12 de mayo de 2002)? 1.5 Objetivos General • Evaluar con lista de verificación las buenas prácticas de manufacturas y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento en el 'o servicio de alimentación, del Hospital Dr, Rafael Estévez, Caja de Seguro Social (HDRE). Específicos • Diseñar un instrumento de evaluación (lista de verificación) de BPM y POES. • Validar el instrumento de evaluación de BPM y POES. • Aplicar este instrumento de evaluación de BPM y POES. • Verificar el cumplimiento de las buenas prácticas de manufacturas (BPM) y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento (POES) M servicio de alimentación del Departamento de Nutrición y Dietética del Hospital Dr, Rafael Estévez. • Analizar la información obtenida y ofrecer las pertinentes. recomendaciones CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 12 2.1 Buenas prácticas de manufactura La Organización Mundial de la Salud estima que una gran parte de los 1,500 millones de casos de diarrea y de los tres millones de muertes que ocurren en niños menores de cinco años de edad en el mundo se deban al consumo de alimentos contaminados, En América Latina y el Caribe, la enteritis y otras enfermedades diarreicas, en un alto porcentaje, son consecuencia de la contaminación de los alimentos, y se encuentran entre las cinco primeras causas de muerte en la mayoría de los países. En los Estados Unidos de América, el Consejo de Ciencias Agrícolas y Tecnológicas (CAST) realizó una estimación sobre el impacto de las Enfermedades de Transmisión Alimentaría (ETA) y estimó una incidencia anual de 6.5 a 33 millones de casos y hasta 9 mil muertes anuales en el país. De éstos cerca de 750 mil requieren hospitalización, donde permanecen en promedio de seis días, a un costo anual de más de tres mil millones, según la misma entidad. (Vergara, 1998) En Panamá, las estadísticas de salud señalan un incremento en el número de casos de enfermedades hidroalimentarias, sin embargo, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica no logra identificar, en la mayoría de los casos, ni el agente etiológico ni los alimentos implicados. Cuadro 1 CASOS DE ENFERMEDADES IIIDROALIMENTARIAS NOTIFICADASDE 1997 A 2001 Enfermedad hidroalimentaria 1997 1998 1999 2000 2001 Intoxicación alimentaria 898 1144 1222 1896 1751 Amebiasis 3075 4017 3978 5866 5254 Enfermedades diarreicas 18419 145474 140968 184440 169128 Otras salmonellosis 19 32 20 35 43 JLFuente: Boletín Epidemiológico. (MINSA). 13 Estudios han demostrado que tos establecimientos que sirven alimentos han figurado, de forma prominente, en la epidemiología de infecciones e intoxicaciones transmitidas por los alimentos. (ICMSF, 1991). De forma general, la administración de los hospitales no conceden la importancia que merece el riesgo inherente a la actividad de los servicios de alimentación, y esto puede atribuirse a que al considerar las infecciones hospitalarias, raramente se analizan e incluyen en sus estadísticas aquellos cuadros que pudieron estar relacionados a la alimentación. Lo cierto es que no existen datos epidemiológicos. Los Comités de Infecciones Nosocomiales no están atentos para este tipo de problema, que sin ser el principal no siempre es despreciable. Una de las mayores responsabilidades de un servicio de alimentación es la de entregar una alimentación inocua (segura) que proteja, en lugar de deteriorar, la salud de los usuarios. Este hecho implica que la protección de los alimentos es una responsabilidad moral de todo administrador y empleado de un servicio de alimentación. Algunos alimentos son fuentes de enfermedades, bien porque llegaron contaminados, o se contaminaron en el servicio de alimentación, y/o porque los microorganismos comenzaron a proliferar en ellos dentro del servicio, por falta de cuidados adecuados. La protección de alimentos comprende, entonces, todas las condiciones y medidas higiénico - sanitarias que se deben seguir durante el cultivo, transporte, almacenamiento, producción, manipulación y consumo de los alimentos, con el fin de garantizar la inocuidad (que no haga dafio), la salubridad (higiene) y valor intrínseco (características naturales en Cuanto a cantidad y calidad de nutrientes) de dicho alimento. (Puerta, 1985) Los clientes y consumidores exigen, cada vez, más atributos de calidad en los productos que adquieren o en los servicios que reciben. La inocuidad de los alimentos es una característica de calidad esencial, tanto cuando se venden o cuando se sirven, por lo cual existen normas que consideran formas de asegurarla. 14 Dada esta situación, todos aquellos que participan ya sea en el mercado de productos como aquellos que están dedicados al servicio de alimentos deben contar con las buenas prácticas de manufactura (BPM). Éstas constituyen una herramienta básica para la obtención de productos seguros para el consumo humano, que se centralizan en la higiene y forma de manipulación. Se pueden sefialar varias situaciones en donde la exigencia de estas normas se aplica: Son útiles para el diseño y funcionamiento de los establecimientos e instituciones, y para el desarrollo de procesos y productos relacionados con la alimentación. • Contribuyen al aseguramiento de una producción de alimentos seguros, saludables e inocuos para el consumo humano. Son indispensables para la aplicación del Sistema 1-IACCP (Análisis de Peligros a y Puntos Críticos de Control), de un programa de Gestión de Calidad Total (TQM) o de un Sistema de Calidad como ¡SO 9000. a Se asocian con el control a través de inspecciones del establecimiento o institución. 2.2 Sectores de aplicación de las buenas prácticas de manufactura Las buenas prácticas de manufactura tienen una incidencia en distintos sectores que intervienen en la manufactura o en los servicios alimentarios, tales como las materias primas, establecimientos y personal. a Materias primas Las materias primas para la elaboración de alimentos de mantener un grado aceptable de calidad, con el fin de no comprometer el desarrollo de las buenas prácticas. Si existe alguna razón para sospechar de la calidad de las materias primas para el consumo, deben aislarse y rotularse claramente, para luego eliminarlas. Es claro que las 15 medidas para evitar contaminaciones químicas, fisicas o de microbiología son específicas para cada establecimiento o institución. Las materias primas deben ser almacenadas en condiciones apropiadas que aseguren su protección contra cualquier contaminante. Asimismo, el depósito debe estar ubicado lejos de los productos terminados, para impedir la contaminación cruzada. Los aspectos técnicos de almacenamiento deben ser apropiados con el fin de mantener condiciones óptimas, entre los que se pueden mencionar la temperatura, humedad, ventilación e iluminación. De igual modo, en el transporte deben guardar los mismos principios higiénico-sanitarios que se consideran para los establecimientos. Establecimientos Este aspecto considera dos factores que son la estructura y la higiene. Estructura: Los establecimientos o instituciones deben ubicarse en zonas que no se inunden, evitando la presencia de olores objetables, humo, polvo, gases, luz y radiación que pueden afectar la calidad de los productos alimentarios. Cuando existen vías de tránsito interno, deben tener una superficie pavimentada para permitir la circulación de camiones, o cualquier otro tipo de transportes con suficiente espacio. En los edificios e instalaciones, las estructuras deben ser sólidas y sanitariamente adecuadas, y el material no debe transmitir sustancias indeseables. Las aberturas deben impedir las entradas de animales domésticos, insectos, roedores, moscas y contaminantes del medio ambiente como humo, polvo y vapores. Asimismo, deben existir tabiques o separaciones para impedir la contaminación cruzada. El espacio debe ser amplio y los empleados deben tener presente qué operación se realiza en cada sección, para impedir la contaminación cruzada. Además, debe tener un diseño que permita realizar eficazmente las operaciones de limpieza y desinfección. 16 El agua utilizada por los establecimientos debe ser potable, ser provista a presión adecuada y a la temperatura necesaria. Los desagües deben construirse de manera apropiada el tamaño de la institución y al flujo que se calcula tener. Los equipos y los utensilios para la manipulación de alimentos deben proveerse de materiales libres de sustancias tóxicas, olores ni sabores. Las superficies de trabajo no deben tener hoyos, ni grietas. Se recomienda evitar el uso de maderas y de productos que puedan corroerse. La higiene es el otro aspecto cuya finalidad consiste en que todos los utensilios, los equipos y los edificios deben mantenerse en buen estado higiénico, de conservación y de funcionamiento. Para la limpieza y la desinfección es necesario utilizar productos que no tengan olor, ya que pueden producir contaminaciones además de enmascarar otros olores. Para organizar estas tareas, es recomendable aplicar los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento (POES) que describen qué, cómo, cuándo y dónde limpiar y desinfectar, así como los registros y advertencias que deben llevarse a cabo. Las sustancias tóxicas (plaguicidas, solventes u otras sustancias que pueden representar un riesgo para la salud y una posible fuente de contaminación) deben estar rotuladas con un etiquetado bien visible y ser almacenadas en áreas exclusivas. Estas sustancias deben ser manipuladas sólo por personas autorizadas. Personal Las buenas prácticas de manufactura están relacionadas directamente con el personal, ya que de éste dependerá su aplicación apropiada. Todas las personas encargadas de manipular alimentos deben recibir capacitación sobre hábitos y manipulación higiénica. Esta es responsabilidad de la empresa y debe ser adecuada y continua. 17 Debe controlarse el estado de salud y la aparición de posibles enfermedades contagiosas entre los manipuladores. Por esto, las personas que están en contacto con los alimentos deben someterse a exámenes médicos, no sólo antes de su ingreso, sino periódicamente. Cualquier persona que perciba síntomas de enfermedad tiene que comunicarlo inmediatamente a su superior. Por otra parte, ninguna persona que sufra una herida puede manipular alimentos o superficies en contacto con alimentos hasta su alta médica. Es indispensable el lavado de manos de manera frecuente y minuciosa con un agente de limpieza autorizado, con agua potable y con cepillo. Debe realizarse antes de iniciar el trabajo, inmediatamente después de haber hecho uso de los sanitarios, después de haber manipulado material contaminado y todas las veces que las manos se vuelvan un factor contaminante. Debe haber indicadores que obliguen a lavarse las manos y un control que garantice el cumplimiento. Todo el personal que esté de servicio en la zona de manipulación debe mantener la higiene personal, debe llevar ropa protectora, calzado adecuado y cubrecabeza. Todos deben ser lavables o descartables. No debe trabajarse con anillos, collares, relojes y pulseras durante la manipulación de materias primas y alimentos. La higiene también involucra conductas que puedan dar lugar a la contaminación, tales como comer, fumar, salivar u otras prácticas antihigiénicas. Asimismo, se recomienda no dejar la ropa en el área de producción, ya que son fuertes contaminantes. 2.2.1 Higiene en la elaboración Durante el proceso de elaboración de alimentos, existen varios aspectos necesarios para lograr una higiene correcta y un alimento de calidad. Sobre todo, las materias primas utilizadas no deben contener parásitos, microorganismos o sustancias tóxicas, descompuestas o extrañas. Todas las materias primas deben ser inspeccionadas antes de utilizarlas, en caso necesario debe realizarse un ensayo de laboratorio. Además, deben 18 almacenarse en lugares que mantengan las condiciones que eviten su deterioro o contaminación. Debe prevenirse la contaminación cruzada que consiste en evitar el contacto entre materias primas y productos ya elaborados, entre alimentos o materias primas con sustancias contaminadas. Si se sospecha una contaminación debe aislarse el producto en cuestión y lavar adecuadamente todos los equipos y los utensilios que hayan tenido contacto con el mismo. El agua utilizada debe ser potable y debe haber un sistema independiente de distribución de agua recireulada que pueda identificarse fácilmente. La elaboración debe llevarse a cabo por empleados capacitados y supervisados por personal técnico. Todos los procesos deben realizarse sin demoras ni contaminaciones. Los recipientes deben tratarse adecuadamente para evitar su contaminación y deben respetarse los métodos de conservación. El material destinado al envasado y empaque debe estar libre de contaminantes y no debe permitir la migración de sustancias tóxicas. Debe inspeccionarse siempre con el objetivo de tener la seguridad de que se encuentra en buen estado. En la zona de envasado sólo deben permanecer los envases o recipientes necesarios. Deben mantenerse documentos y registros de los procesos de elaboración, producción y distribución y conservarlo durante un período superior a la duración mínima del alimento. 2.2.2 Almacenamiento y transporte de materias primas y producto final Las materias primas y el producto final deben almacenarse y transportarse en condiciones óptimas para impedir la contaminación y la proliferación de microorganismos. De esta manera, también se los protege de la alteración y de posibles daños del recipiente. Durante el almacenamiento debe realizarse una inspección periódica de productos terminados. Y como puede deducir, no deben dejarse en un mismo lugar los alimentos terminados con las materias primas. 19 Los vehículos de transporte deben estar autorizados por un organismo competente y recibir un tratamiento higiénico similar al que se de al establecimiento. Los alimentos refrigerados o congelados deben tener un transporte equipado especialmente, que cuente con medios para verificar la humedad y la temperatura adecuada. Control de procesos en la producción Para tener un resultado óptimo en las BPM se necesitan ciertos controles que aseguren el cumplimiento de los procedimientos y los criterios para lograr la calidad esperada en un alimento, garantizar la inocuidad y la originalidad de los alimentos. Los controles sirven para detectar la presencia de contaminantes fisicos, químicos y/o microbiológicos. Para verificar que los controles se lleven a cabo correctamente, deben realizarse análisis que monitoreen si los parámetros indicadores de los procesos y productos reflejan su real estado. Se pueden hacer controles de residuos de pesticidas, detector de metales y controlar tiempos y temperaturas. Documentación La documentación es un aspecto básico, debido a que tiene el propósito de definir los procedimientos y los controles. Además, permite un fácil y rápido rastreo de productos ante la investigación de productos defectuosos. El sistema de documentación deberá permitir diferenciar números de lotes, siguiendo la historia de los alimentos desde la utilización de insumos hasta el producto terminado, incluyendo el transporte y la distribución. 2.3 Procedimientos operativos estandarizados de saneamiento El mantenimiento de la higiene en institución que procesa alimentos es una condición esencial para asegurar la inocuidad de los productos que allí se elaboren. Una manera eficiente y segura de llevar a cabo las operaciones de saneamiento es la 20 implementación de los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento (POES) adoptados en muchos países. La aplicación de POES es un requerimiento fundamental para la implementación de sistemas que aseguren la calidad de los alimentos. Para la implantación de los POES, al igual que en los sistemas de calidad, la selección y capacitación del personal responsable cobra suma importancia. Al leer los cinco tópicos que consideran los POES se entenderá esta afirmación. PRIMERO ¿Qué son los POES? Son procedimientos operativos estandarizados que describen las tareas de saneamiento. Se aplican antes, durante y después de las operaciones de elaboración. El sabor, olor y mantenimiento de la calidad de la leche pueden ser influenciados por las prácticas higiénicas en la sala de ordeño. La conservación de la calidad de frutas y verduras frescas puede depender de las condiciones higiénicas de las cajas y envases que se utilizan para la recolección y el transporte. Cada institución debe tener un plan escrito que describa los procedimientos diarios que se llevarán a cabo durante y entre las operaciones, así como las medidas correctivas previstas y la frecuencia con la que se realizarán para prevenir la contaminación directa o adulteración de los productos. Por ello cada institución tiene la posibilidad de diseñar el plan que desee, con sus detalles y especificaciones particulares. Las plantas o instituciones deben desarrollar procedimientos que puedan ser eficientemente realizados, teniendo en cuenta la política de la dirección, el tamaño del establecimiento, y la naturaleza de las operaciones que se desarrollan. También deben prever un mecanismo de reacción inmediato frente a una contaminación. 21 Los encargados de la inspección del plan deben exigir que el personal lleve a cabo aquellos procedimientos establecidos y actúe si se producen contaminaciones directas de los productos. SEGUNDO Las instituciones tienen flexibilidad para determinar quien será la persona a cargo siempre y cuando tenga autoridad in situ. La importancia de este punto radica en que la higiene constituye un reflejo de los conocimientos, actitudes, políticas de la dirección y los mandos medios. La mayoría de los problemas asociados con una higiene inadecuada podrían evitarse con la selección, formación activa, y motivación del equipo de limpieza. TERCERO Los procedimientos pre operacionales son aquellos que se llevan a cabo en los intervalos de producción y como mínimo deben incluir la limpieza de las superficies, de las instalaciones, y de los equipos y utensilios que están en contacto con alimentos. El resultado será una adecuada limpieza antes de empezar la producción. Este tópico puede generar muchas preguntas a los departamentos de elaboración de alimentos, en lo que se refiere al detalle con el cual se deben especificar estos procedimientos. Las instituciones deben detallar minuciosamente la manera de limpiar y desinfectar cada equipo y sus piezas, en caso de desarmarlos. Si lo desean, también pueden describir la metodología para desarmar los equipos. Cada POES debe estar firmado por una persona de la empresa con total autoridad in situ o por una persona de alta jerarquía en la planta. Debe ser firmado en el inicio del plan y cuando se realice cualquier modificación. La limpieza está referida a la eliminación de tierra, restos de alimentos, polvo u otras materias objetables. La desinfección es la reducción, mediante agentes químicos (desinfectantes) o métodos físicos adecuados, del número de microorganismos en el 22 edificio, instalaciones, maquinarias y utensilios, a un nivel que no de lugar a contaminación del alimento que se elabora. El saneamiento involucra ambas operaciones. Los POES deben identificar procedimientos de saneamiento pre-operacionales y deben diferenciarse de las actividades de saneamiento que se realizarán durante las operaciones. Desarmar y quitar las paletas y el recipiente de amasado. Lavar, enjuagar, desinfectar, enjuagar y secar cada parte. Los procedimientos sanitarios adicionales para el saneamiento pre operacional incluyen la identificación de los productos de limpieza y desinfectantes, y la descripción del desarme y rearme del equipamiento antes y después de la limpieza. Se detallarán también las técnicas de limpieza utilizadas y la aplicación de desinfectantes a las superficies de contacto con los productos, después de la limpieza. La efectividad de los procedimientos de saneamiento pre-operacionales se determinará a través de la verificación y no a través de procedimientos de evaluación. La comprobación o monitorización está basada en inspecciones para determinar que parece o huele a limpio y que se están llevando a cabo aquellas operaciones incluidas en el plan. La confirmación o verificación requiere pruebas microbiológicas de áreas determinadas de las superficies donde se manipulan los productos o de los equipos. Se pueden realizar también pruebas del producto terminado o del diagrama de flujo, lo que implicaría sacar muestras del producto en elaboración en las distintas etapas del proceso y asociar el nivel de higiene de los equipos y del ambiente de producción con el nivel de contaminación del producto en dicha instancia. Los procedimientos de saneamiento operacional, se realizarán durante las operaciones. Deben ser descritos al igual que los procedimientos pre-operacionales y deben, además, hacer referencia a la higiene del personal en lo que hace al mantenimiento de las prendas de vestir externas (delantales, guantes, cobertores de cabello, etc.), al lavado de manos, al estado de salud, etc. También debe considerarse que durante los 23 intervalos en la producción, es necesario realizar la limpieza y desinfección de equipos y utensilios. Todas aquellas instituciones que desarrollen procesos complejos, necesitarán algunos procedimientos adicionales para prevenir contaminaciones cruzadas y asegurar un ambiente apto. CUARTO El personal designado será además el que realizará las correcciones del plan, cuando sea conveniente. Según este punto, la institución no tiene necesidad de identificar a los empleados que llevarán a cabo las tareas de limpieza incluidas en el plan de saneamiento. QUINTO No hay ningún requerimiento en lo que respecta al formato. Los agentes de limpieza y desinfección que se manejen en las áreas de elaboración no deben ser un factor de contaminación para los productos. La institución debe identificar los individuos responsables de la implementación y del mantenimiento diario de las actividades de saneamiento que fueron descritas en el plan. Los establecimientos deben tener registros diarios que demuestren que se están llevando a cabo los procedimientos de saneamiento que fueron delineados en el plan de POES, incluyendo las acciones correctivas que fueron tomadas. Los registros pueden ser mantenidos digitalmente o en papel o de cualquier otra manera que resulte accesible al personal que realiza las inspecciones. En líneas generales, una institución con departamento de elaboración de alimentos debería disponer, como mínimo, de los siguientes POES: 24 • Saneamiento de manos. • Saneamiento de líneas de producción (incluyendo hornos y equipos de envasado). • Saneamiento de áreas de recepción, depósitos de materias primas, intermedios y productos terminados. • Saneamiento de silos, tanques, cisternas, tambores, carros, bandejas, campanas, ductos de entrada y extracción de aire. • Saneamiento de líneas de transferencia internas y externas a la planta. • Saneamiento de cámaras frigoríficas y heladeras. • Saneamiento de los lavamanos. Saneamiento de los fregaderos, paredes, ventanas, techos, zócalos, pisos y desagües de todas las áreas. • Saneamiento de superficies en contacto con alimentos, incluyendo, básculas, balan7as, contenedores, mesadas, cintas transportadoras, utensilios, guantes, vestimenta externa, etc. 2.4 • Saneamiento de instalaciones sanitarias y vestuarios. • Saneamiento del comedor del personal. Contaminación alimentaria Las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA), a pesar de las dificultades para su identificación, diagnóstico y registro, constituyen un riesgo significativo para la salud de la población. 25 La contaminación microbiana de los alimentos puede ser por presencia de microorganismos patógenos (los que producen infecciones alimentarías), toxicógenos (causantes de las intoxicaciones alimentarías) yio saprofitos (pueden ser beneficiosos o producir alteraciones) en el alimento. En los das primeros casos, la causa es el incumplimiento de las condiciones y medidas higiénico-sanitarias en una o más de las etapas antes mencionadas. Las principales fuentes de contaminación son: e El alimento en sí mismo. Hay alimentos que, por sus características propias, son altamente perecibles y se contaminan en el origen con una microflora muy variada, de acuerdo con el producto (salmonella, Clostridium perfringens, estafilococo, hongos, levaduras). En este grupo se encuentran: los alimentos crudos de origen animal, como carnes, aves, pescados y leches; los vegetales y frutas frescas; los alimentos ya preparados; los alimentos enlatados una vez abiertos; y los alimentos congelados después de que se descongelan. • El hombre. La mayoría de las enfermedades transmitidas por los alimentos son de origen humano y proceden del tracto respiratorio e intestinal. • Equipo y utensilios sucios e infectados. • Contaminación cruzada (mezcla o contacto de alimentos para el consumo, con materia prima cruda contaminada o en estado de descomposición, • El ambiente planta fisica, abastecimiento de agua, el aire, presencia de animales, desechos. El aumento de la población microbiana puede ser causado por diversos factores, entre los cuales los más importantes son: 26 • La temperatura. El rango peligroso de temperatura se considera que está entre los 7°C y los 60°C, pues entre estos dos límites es donde ocurre la casi totalidad de la proliferación microbiana. • El tiempo. El tiempo de generación —que es el tiempo necesario para la división de una célula bacteriana - se estima en 20 minutos si los factores de crecimiento son óptimos. Por lo tanto, mientras más tiempo transcurra, mayores son las posibilidades de proliferación. e El tipo de alimento. Para que los microorganismos proliferen es necesario, además de la presencia de éstos, la existencia de nutrientes adecuados para su proliferación (sobre todo, proteínas), un pH superior a 4.6 y agua libre por encima de 0.85. Los alimentos que tienen estas características se consideran de alto riesgo epidemiológico y/o perecedero. Las enfermedades que producen los alimentos se clasifican como: infección, cuando se deben a un agente patógeno infeccioso (salmonelosis, shigelosis); e intoxicación si son causadas por sustancias químicas tóxicas o toxinas producidas por el metabolismos de microorganismos patógenos como hongos (micotoxinas) y bacterias. Bryan (1978) identificó que entre las causa predominantes que originan las toxiinfecciones alimentarias en servicios de alimentación son las prácticas de manipulación de alimentos deficientes tales como: refrigeración inadecuada, preparación de los alimentos con mucho tiempo de antelación antes de servirlos, empleo de sobra; mantenimiento de alimentos preparados a temperaturas que permiten la proliferación de microorganismos; limpieza incorrecta del equipo de cocina, personal infectado que manipula los alimentos cocidos; alimentos obtenidos de fuentes inseguras y recalentamiento incorrecto de alimentos cocinados. 27 Lo dicho anteriormente justifica el registro y evaluación periódica de las buenas prácticas de manufacturas y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento para proteger la salud de los consumidores y conservación de los alimentos. El registro de las evaluaciones de las buenas prácticas de manufacturas y los procedimientos operativos estandarizados de saneamiento está dirigido a: 1) Prevenir la contaminación microbianas para lo cual hay que lograr que: a. Los alimentos crudos de alto riesgo epidemiológico y/o perecibles, estén en buenas condiciones higiénicas, sin alteraciones ni adulteraciones, provenientes de establecimientos con registros sanitarios vigentes, debidamente rotulados y con fecha de vencimiento. b. Los manipuladores cumplan las normas de saneamiento establecidas con relación a los alimentos, planta fisica, equipos y los mismos manipuladores. e. Los equipos y utensilios reúnan características especificas de materiales de fabricación y facilidades de mantenimiento, aseo, y desinfección. As¡ mismo debe haber el tipo y número adecuado de piezas de equipo para realizar las diferentes tareas que las requieran. d. La contaminación cruzada no se produzca, impidiendo el contacto de alimentos listos para el consumo, con alimentos contaminados no terminados, en todas las etapas del proceso. e. El ambiente reúna las condiciones adecuadas, por medio de: planta fisica construida de acuerdo con las normas sanitarias, un abastecimiento de agua potable y suficiente, un control de contaminación del aire, ausencia de todo tipo de animales (especialmente insectos y roedores) y una disposición adecuada de los desechos. 28 2) Prevenir proliferación microbiana por medio de control de: a. Temperaturas. Los alimentos de alto riesgo deben recibirse, almacenarse, producirse, conservarse y servirse a las temperaturas adecuadas para cada proceso y las cuales deben haberse establecido en los estándares. b. Tiempo. Debe transcurrir el menor tiempo posible entre: El recibo y el almacenamiento. • La preparación preliminar y la cocción. • La cocción y la servida (o la conservación si no se va a consumir rápidamente). • La servida y el consumo. c. Los alimentos de alto riesgo. Deben manipularse de acuerdo con las normas establecidas. CAPÍTULO ifi MARCO METOPOLÓGICO 30 3.1. Tipo de estudio y diseño general Se realizó un estudio transversal tipo descriptivo exploratorio, un estudio descriptivo (metodología a aplicar para deducir un ambiente o circunstancia que se esté presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones), en este caso describimos las BPM y los POES, con sus componentes mediante un instrumento diseñado para la evaluación de estos; los ¡temes del mismo corresponde a las características de las BPM y de los POES para un servicio de alimentación según resolución 090 del 12 de marzo de 2002, sumándose los resultados positivos y clasificándose en categorías porcentuales establecidas en excelente, buenas, regulares y malas. Además, es un estudio exploratorio porque no se utilizó ningún modelo anterior como base aplicándose por primera vez este instrumento de evaluación en un día determinado. a. Área de estudio: República de Panamá, provincia de Coclé, distritito de Aguadulce, Caja de Seguro Social, Hospital Dr, Rafael Estévez el cual cuenta con 169 camas y sirve a través de su servicio de alimentación un promedio 390 comidas a pacientes hospitalizados y 185 comidas a funcionarios por día. El estudio se realizó en las área de recepción y almacenamiento lugar donde son recibidos los insumos y almacenados de acuerdo a sus características perecederas; área de producción de dietas corrientes y modificadas lugar donde se preparan y cocinan los alimentos; área de distribución de dietas a pacientes y 31 funcionarios lugar donde se sirven y distribuyen las diferentes dietas del servicio de alimentación. b. Universo de estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de análisis: • El universo de estudio está conformado por el personal del servicio de alimentación del H.DR.R,E que incluye ocho cocineros, dos almacenistas, des pasteleros, seis camareros, tres auxiliares de alimentación y un ayudante de cocina. a La unidad de análisis es el servicio de alimentación (Es el área responsable de recibir, almacenar, producir y distribuir la alimentación a los pacientes y usuarios autorizados en la institución. Incluye el recurso humano, planta física, insumos y equipos) e. Criterio de inclusión: • Personal que labora en la recepción, almacenamiento, producción y distribución de dietas en el servicio de alimentación del Hospital Dr. Rafael Estévez. • Áreas de recepción, almacenamiento, producción y distribución de dietas del servicio de alimentación del HDRE. d. Criterios de exclusión: • Evaluación de BPM y POES en salas de hospitalización. 32 . Laboratorio de formulas del servicio de alimentación del HDRE. • Transporte de alimentos servidos a salas de hospitalización. 3.2. Variables del estudio Las variables principales del estudio son las BPM integradas por cuatro indicadores que son el conjunto de prácticas de higiene aplicadas por el personal que labora en el servicio de alimentación hospitalaria; controles de calidad aplicados durante la preparación y servido de las dietas; condiciones de diseño higiénico (forma y materiales que lo constituye), instalaciones donde se almacenan, preparan y sirven las dietas, además de los equipos y utensilios y los POES con ocho indicadores que corresponde a las observación de los procedimientos sanitarios antes y durante las operaciones para prevenir la contaminación directa o la adulteración de los alimentos. El valor relativo de los indicadores corresponde al porcentaje de la cantidad de componentes que lo integran, donde en la variable de BPM el indicador condiciones del edificio y facilidades tiene el mayor valor relativo (45%) porque de un total de 200 ¡temes este tiene 90 ¡temes a registrar y el indicador condiciones de los equipos y utensilios tiene el menor valor relativo (11%) porque de 200 ¡temes a registrar este tiene 22. En la variable de los POES el indicador con mayor valor relativo (35%) es condición de aseo de las superficies de contacto con los alimentos porque de un total de 57 ¡temes este tiene 20 a registrar y el indicador protección de los alimentos de los adulterantes tiene el menor valor relativo (4%) porque de 57 ¡temes a registrar este tiene 2. 33 Cuadro II VARIABLES DEL ESTUDIO Y SUS INDICADORES Variable principal Buenas Prácticas de Manufactura B.P.M. Definición conceptual Definición operacional Conjunto de prácticas de higiene aplicadas Son directrices por el personal que que han sido establecidas para labora en el servicio de garantizar que alimentación los productos alimenticios sean hospitalaria; controles de fabricados bajo calidad aplicados condiciones durante la seguras y preparación y sanitarias. Son servido de las un conjunto de procedimientos y dietas; condiciones de diseño higiénico medidas (forma y materiales tendientes a que lo constituye), evitar que los instalaciones alimentos no se donde se adulteren por almacenan, contaminación preparan y sirven biológica, química o física. las dietas, además de los equipos y utensilios. Indicadores Instrumento de evaluación # ítems Valor relativo Prácticas de higiene personal. 40/200 20% Condiciones del edificio y facilidades 90/200 45% Controles en la producción y los procesos 48/200 24% Condiciones de los equipo y utensilios 22/200 11 % 34 Variable principal Definición conceptual Definición operacional Indicadores 12/57 21% Condición de aseo de las 20/57 superficies de contacto con los alimentos. 35% Seguridad del agua Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento POES Observación de los Son la rutina de procedimientos procedimientos sanitarios antes y sanitarios antes y durante las durante las operaciones para operaciones para prevenir la prevenir la contaminación contaminación directa o la directa o la adulteración de los adulteración de los alimentos. alimentos, Instrumento de evaluación Valor # Ítem relativo Prevención de la contaminación cruzada. 3/57 5% 3/57 5% Protección de los alimentos de 2/57 los adulterantes. 4% Rotulación almacenamiento 4/57 yuso de sustancias tóxicas. 9% Mantenimiento de las áreas de lavado y desinfección de las manos y los sanitarios. Control de las condiciones de salud de los empleados 3/57 Exclusión de las 9/57 plagas. 5% 16% 35 3.3. Diseño del instrumento 3.3.1. Proceso de diseño La elaboración de los ¡temes del instrumento de evaluación se basó: a. En los contenidos descritos en el Manual de Buenas Practicas de Manufacturas y los Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento de los Servicios de Alimentación, en Hospitales Públicos y Privados, Ministerio de Salud, Resolución N° 090 (de 12 de marzo de 2002) para las BPM y POES aplicables al Servicio de Alimentación del HDRE, ver anexo 2. Se procuró que los componentes de los indicadores se registrarán en base al cumplimiento o no las directrices del manual en mención. b. Se optó por categorías dicotómicas porque nos interesa saber si se cumple o no las BPM y los POES no hay termino medio, para los criterios a evaluar, c. El porcentaje de las categorías se seleccionó del formulario de evaluación y clasificación higiénico sanitaria de servicio de alimentación (Tejada 1992). Los rangos porcentuales de las respuestas afirmativas se calificaron de la siguiente manera: Excelente 90-100%, Bueno75- 89%, Regular 60-74%, Malo< 60%. Estas categorías incluyen indicadores y variables principales. d. El valor relativo de los indicadores surge de la cantidad de componentes que lo integran y del grado de complejidad de la evaluación de cada uno de los detalles que comprenden. 36 e. Se consultaron a tres nutricionistas de hospitales, dos salubristas y un ingeniero en alimentos de la Universidad de Panamá en busca de su opinión técnica. 3.3.2. Descripción del instrumento El instrumento está dividido en dos partes que corresponde, a las variables principales BPM y POES. Las BPM contienen cuatro indicadores: Prácticas de higiene personal con 40 componentes; condiciones del edificios y facilidades integrado por 90 componentes; controles en la producción y en los procesos con 48 componentes; y condiciones de los equipo y utensilios integrado por 22 componentes con un total 200 ítemes. Los POES están divididos en ochos indicadores: Seguridad del agua con 12 componentes; condición de aseo de las superficies de contacto con los alimentos con 20 componentes; prevención de la contaminación cruzada con 3 componentes; mantenimiento de las áreas de lavado y desinfección de las manos y los sanitarios con 3 componentes; protección de los alimentos de los adulterantes con 2 componentes; rotulación, almacenamiento y uso de sustancias tóxicas con 4 componentes; control de las condiciones de salud de los empleados con 3 componentes y expulsión de plagas con 9 componentes con un total de 57 ¡temes. Ver Anexo 1 El instrumento exige la observación y registro discreto, preguntando sobre los registros durante un día completo desde la apertura al cierre del servicio de alimentación. Si el numeral calificado es positivo, se anota 1 en la columna SI, si es negativo 1 en la columna NO, no se dejan itemes en blanco. Contabilizándose los SI para su posterior clasificación. 37 3.4. Proceso de validación Se considera validación "El acto documentado de probar que cualquier procedimiento, proceso, equipo, material, actividad, o sistema conduce realmente a los resultados esperados" (OMS) LA VALIDEZ se refiere al grado en que un instrumento mide la variable que pretende medir. Por ejemplo, un test de inteligencia no será válido, silo que mide es realmente memoria y no inteligencia. Ciertas variables como el sexo, la nacionalidad, son muy fáciles de observar o de preguntar y obtener una respuesta válida. Pero cuando se trata de diversas variables que se trabajan en ciencias sociales como motivaciones, actitudes, sentimientos, emociones, etc., la validez de un instrumento que pretenda medirlas se torna más compleja, y por lo tanto, cabe preguntarse si ¿realmente el instrumento estará midiendo lo que pretende medir? En nuestro estudio utilizamos como base p