Trastornos del aparato reproductor masculino PDF

Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Fisiopatología de la enfermedad, 8e Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl INTRODUCCIÓN Las funciones del tracto reproductivo masculino incluyen la homeostasis de los andrógenos, la espermatogénesis, el transporte y almacenamiento de los espermatozoides, y la capacidad normal de la función eréctil y eyaculadora. El control de estas funciones involucra la glándula hipófisis, los sistemas nerviosos central y periférico y los genitales. Además de una revisión de la anatomía y la fisiología reproductiva masculina normal, este capítulo considera dos trastornos comunes del tracto reproductivo masculino: la infertilidad masculina y la hiperplasia benigna de la próstata. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN NORMAL DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TRACTO REPRODUCTIVO MASCULINO ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El tracto reproductivo masculino está compuesto de testículos, conductos genitales, glándulas accesorias y pene (figura 23–1). FIGURA 23–1 Anatomía del sistema reproductor masculino (izquierda) y del sistema de conductos del testículo (derecha). (Redibujada con permiso de Barrett KE, et al. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016). Los testículos son responsables de la producción de la testosterona y de los espermatozoides. Cada testículo mide aproximadamente 4 cm de longitud y tiene 20 mL de volumen. El testículo se divide en lóbulos que consisten en túbulos seminíferos (dentro de los cuales se producen los espermatozoides) y tejido conjuntivo (figura 23–2). Los túbulos seminíferos convergen para formar otra red de túbulos llamada rete testis a través de la cual se transportan los espermatozoides al epidídimo. FIGURA 23–2 Sección esquemática del testículo. Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 1 / 40 la cual se transportan los espermatozoides al epidídimo. Universidad del Valle de México UVM FIGURA 23–2 Access Provided by: Sección esquemática del testículo. (Redibujada con permiso de Barrett KE, et al. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016). Los túbulos seminíferos están rodeados por una membrana basal y un epitelio especializado que contiene las células de Sertoli que brindan protección y nutrición a las células germinales. En la pubertad, se desarrollan uniones estrechas entre las células adyacentes de Sertoli, creando un revestimiento impermeable llamado barrera hematotesticular. Esta barrera divide los túbulos seminíferos en un compartimento basal y un compartimento adluminal, separando las células germinales más avanzadas del sistema inmunológico. La separación es necesaria porque los espermatozoides maduros son potencialmente antigénicos, ya que no están presentes en el intervalo prepúber cuando se establece gran parte de la tolerancia inmunitaria. Las células de Leydig en el tejido conjuntivo intertubular producen la testosterona. Tanto la producción de la testosterona como la espermatogénesis están controladas por el eje hipotalámicohipofisariogonadal. El hipotálamo produce la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH, gonadotropinreleasing hormone) de manera pulsátil. La GnRH se desplaza a través del sistema portal hipotalámicohipofisario para estimular los gonadotropos de la hipófisis anterior para secretar (también en forma pulsátil) las dos gonadotropinas: la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y la hormona estimulante del folículo (FSH, folliclestimulating hormone). La FSH estimula las células de Sertoli para producir los factores de crecimiento paracrino y otros productos que apoyan la espermatogénesis. La FSH también estimula la producción de la inhibina en respuesta a la espermatogénesis activa y la globulina fijadora de los andrógenos (ABP, androgenbinding globulin). Bajo la influencia de la LH, las células de Leydig producen testosterona. Las concentraciones de testosterona en los túbulos seminíferos son 80 a 100 veces mayores que en la circulación general. Los andrógenos actúan sobre la espermatogénesis a través de las células de Sertoli, y los niveles testiculares elevados de los andrógenos son esenciales para la espermatogénesis. La testosterona circulante proporciona una retroalimentación negativa sobre la secreción de la GnRH, la LH y la FSH al actuar tanto en el hipotálamo como en la hipófisis. La inhibina gonadal ejerce una retroalimentación negativa sobre la secreción de la FSH por parte de la hipófisis. Durante la espermatogénesis, las células germinales primitivas se convierten en espermatozoides maduros mientras se mueven desde la membrana basal a la luz de los túbulos. Las células germinales inmaduras cerca de la membrana basal se llaman espermatogonias y tienen el número diploide normal de 46 cromosomas. A partir de laIP pubertad y durante toda la vida, la espermatogonia se divide mitóticamente, manteniendo la población. Downloaded 2024425 11:59 P Your is 189.128.204.147 2 / 40 Algunas de espermatogonias se diferencian enmasculino, espermatocitos y entran en laDana primera división meiótica. Durante la profase dePage la primera Capítulo 23:las Trastornos del aparato reproductor Mikkelprimarios Fode; Jens Sønken; A. Ohl ©2024 All Rights Reserved. Terms of Use dePrivacy Policy Notice Accessibility divisiónMcGraw meiótica,Hill. la duplicación del DNA, el acoplamiento los cromosomas homólogos y el cruce se llevan a cabo en los espermatocitos a medida que desarrollan un conjunto duplicado de 46 cromosomas. Los espermatocitos (ahora llamados espermatocitos secundarios) se someten a la segunda división meiótica que produce espermátidas, que tienen un número haploide de cromosomas no duplicados. De esta manera, se producen negativa sobre la secreción de la GnRH, la LH y la FSH al actuar tanto en el hipotálamo como en la hipófisis. La inhibina gonadal ejerce una Universidad del Valle de México UVM retroalimentación negativa sobre la secreción de la FSH por parte de la hipófisis. Access Provided by: Durante la espermatogénesis, las células germinales primitivas se convierten en espermatozoides maduros mientras se mueven desde la membrana basal a la luz de los túbulos. Las células germinales inmaduras cerca de la membrana basal se llaman espermatogonias y tienen el número diploide normal de 46 cromosomas. A partir de la pubertad y durante toda la vida, la espermatogonia se divide mitóticamente, manteniendo la población. Algunas de las espermatogonias se diferencian en espermatocitos primarios y entran en la primera división meiótica. Durante la profase de la primera división meiótica, la duplicación del DNA, el acoplamiento de los cromosomas homólogos y el cruce se llevan a cabo en los espermatocitos a medida que desarrollan un conjunto duplicado de 46 cromosomas. Los espermatocitos (ahora llamados espermatocitos secundarios) se someten a la segunda división meiótica que produce espermátidas, que tienen un número haploide de cromosomas no duplicados. De esta manera, se producen cuatro espermátidas de cada espermatogonia. Las espermátidas luego se someten a un proceso de maduración llamado espermiogénesis para formar los espermatozoides. En este proceso, la cromatina nuclear se condensa y se forma la capa, acrosoma, llena de enzimas. Las espermátidas también se alargan y desarrollan flagelos. La espermiogénesis termina con la liberación de los espermatozoides desde el epitelio germinal. El proceso en el cual la espermatogonia primaria se divide y se convierte en espermatozoides maduros toma aproximadamente 74 días. Después de la espermiogénesis, los espermatozoides se liberan en la luz del túbulo seminífero y luego se dirigen a través del rete testis hacia el epidídimo. Durante un tránsito epididimal de 5 a 14 días, los espermatozoides maduran y se vuelven capaces de un movimiento progresivo en un proceso que involucra cambios en la membrana, el metabolismo y la morfología. Los espermatozoides se almacenan en la cola del epidídimo hasta el momento de la eyaculación. Durante la eyaculación, los espermatozoides viajan a través del vaso deferente vía el canal inguinal y medialmente a la parte posterior e inferior de la vejiga urinaria, donde el vaso deferente se fusiona con el conducto de la vesícula seminal, formando el conducto eyaculatorio combinado. Los conductos eyaculatorios entran en la porción prostática de la uretra, en el verumontano que está distal al esfínter interno de la vejiga (figura 23–3). FIGURA 23–3 Relaciones anatómicas de la próstata. (Redibujada con permiso de Lindner HH. Clinical Anatomy. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1989 de compañía McGrawHill, Inc). Durante la erección normal, las fibras parasimpáticas viajan desde S2 a S4 a través del nervio pélvico y del plexo pélvico al nervio cavernoso, donde liberan acetilcolina (ACh, acetylcholine) y óxido nítrico (NO, nitric oxide). Esta liberación hace que los músculos lisos de los cuerpos del pene se relajen, lo que a su vez provoca un aumento del flujo sanguíneo y la retención de la sangre, lo que resulta en la erección. El reflejo de la eyaculación se inicia principalmente por la entrada aferente de los nervios dorsales del pene, aunque también juegan un papel los estímulos eróticos cerebrales. El eyaculado se transporta desde la ampolla del vaso deferente a la uretra posterior en un proceso denominado emisión seminal. Este es el resultado de las contracciones peristálticas de las células musculares lisas en el epidídimo, el vaso deferente y las glándulas sexuales accesorias bajo control simpático de las fibras que surgen de T10 a T12. Después de la emisión seminal, son iniciadas por las fibras nerviosas Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 simpáticas la contracción de la uretra posterior y el cierre del cuello de la vejiga (lo que evita la eyaculación retrógrada en la vejiga), mientras que el Page 3 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jensrítmicas Sønken;deDana A. Ohl periuretrales y del suelo pélvico mediados esfínter uretral externo se relaja. Estos eventos son seguidos por contracciones los músculos ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility por las fibras somáticas de S2 a S4 que atraviesan el nervio pudendo. Esto da lugar a la fase de proyectil de la eyaculación. En el tracto reproductivo femenino, los espermatozoides deben migrar a través del moco cervical y luego experimentar una serie de cambios lo que a su vez provoca un aumento del flujo sanguíneo y la retención de la sangre, lo que resulta en la erección. Universidad del Valle de México UVM Accesstambién Provided by:juegan un papel los El reflejo de la eyaculación se inicia principalmente por la entrada aferente de los nervios dorsales del pene, aunque estímulos eróticos cerebrales. El eyaculado se transporta desde la ampolla del vaso deferente a la uretra posterior en un proceso denominado emisión seminal. Este es el resultado de las contracciones peristálticas de las células musculares lisas en el epidídimo, el vaso deferente y las glándulas sexuales accesorias bajo control simpático de las fibras que surgen de T10 a T12. Después de la emisión seminal, son iniciadas por las fibras nerviosas simpáticas la contracción de la uretra posterior y el cierre del cuello de la vejiga (lo que evita la eyaculación retrógrada en la vejiga), mientras que el esfínter uretral externo se relaja. Estos eventos son seguidos por contracciones rítmicas de los músculos periuretrales y del suelo pélvico mediados por las fibras somáticas de S2 a S4 que atraviesan el nervio pudendo. Esto da lugar a la fase de proyectil de la eyaculación. En el tracto reproductivo femenino, los espermatozoides deben migrar a través del moco cervical y luego experimentar una serie de cambios funcionales y estructurales denominados colectivamente capacitación. Estos cambios son necesarios para que los espermatozoides puedan fertilizar el ovocito, ya que facilitan la reacción, durante la cual la membrana plasmática del esperma se fusiona con la membrana acrosomal externa. Esto expone los contenidos del acrosoma, como la acrosina y la hialuronidasa, permitiendo la penetración en los ovocitos. La capacitación también puede inducirse por incubación en un medio de laboratorio adecuado. Los espermatozoides representan sólo 1 a 2% del volumen del semen, y el resto proviene de las glándulas sexuales masculinas accesorias. Las vesículas seminales producen dos tercios del volumen de la eyaculación y proporcionan fructosa como fuente de energía, así como seminogelina, que contribuye a la coagulación seminal. La próstata suministra aproximadamente un tercio de la eyaculación, y esto incluye el antígeno prostático específico, una enzima proteolítica que escinde la seminogelina, lo que produce licuefacción. Finalmente, las glándulas bulbouretrales contribuyen con una pequeña cantidad de descarga mucoide clara, que se libera principalmente durante la estimulación sexual antes de la eyaculación. FISIOLOGÍA Síntesis de andrógenos, unión a proteínas y metabolismo Los testículos segregan dos hormonas esteroides esenciales para la función reproductiva masculina: la testosterona y la dihidrotestosterona. La figura 23–4 ilustra las vías de biosíntesis de los andrógenos testiculares. FIGURA 23–4 Biosíntesis y metabolismo de la testosterona. Las flechas pesadas indican vías principales. Los números en círculos representan las enzimas de la siguiente manera: ➀ citocromo P450, familia 11, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP11A1, cytochrome P450, family 11, subfamily A, polypeptide 1); ➁ hidroxiΔ5esteroide deshidrogenasa, 3β y esteroide Δ isomerasa (HSD3β, hydroxyΔ5steroid dehydrogenase, 3β and steroid Δisomerase); ➂ 17α hidroxilasa actividad del citocromo P450, familia 17, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP17A1, 17αhydroxylase activity of cytochrome P450, family 17, subfamily A, polypeptide 1); ➃ 17.20liasa del citocromo P450, familia 17, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP17A1, 17.20lyase activity of cytochrome P450, family 17, subfamily A, polypeptide 1); ➄ hidroxiesteroide (17β) deshidrogenasa (HSD17β, hydroxysteroid 17β) dehydrogenase); ➅ esteroide5α reductasa, polipéptido 2 (3oxo5αesteroide Δ4deshidrogenasa α) (SRD5A, steroid5αreductase, polypeptide 2 [3oxo5αsteroid Δ4dehydrogenase α]); ➆ citocromo P450, familia 19, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP19A1, cytochrome P450, family 19, subfamily A, polypeptide 1). Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 4 / 40 subfamily A, polypeptide 1); ➃ 17.20liasa del citocromo P450, familia 17, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP17A1, 17.20lyase activity of cytochrome P450, Universidad del Valle de México UVM family 17, subfamily A, polypeptide 1); ➄ hidroxiesteroide (17β) deshidrogenasa (HSD17β, hydroxysteroid 17β) dehydrogenase); ➅ esteroide5α Access Provided by: reductasa, polipéptido 2 (3oxo5αesteroide Δ4deshidrogenasa α) (SRD5A, steroid5αreductase, polypeptide 2 [3oxo5αsteroid Δ4dehydrogenase α]); ➆ citocromo P450, familia 19, subfamilia A, polipéptido 1 (CYP19A1, cytochrome P450, family 19, subfamily A, polypeptide 1). (Modificada y redibujada con permiso de Gardner DG, et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; 2017). La testosterona, un esteroide C19, se sintetiza a partir del colesterol por las células intersticiales (Leydig) de los testículos y a partir de la androstenediona secretada por la corteza suprarrenal. La mayoría de la testosterona circulante está unida a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone–binding globulin) y no está disponible para la actividad biológica. El resto está ligeramente unida a la albúmina y está disponible para la acción del tejido blanco. Sólo alrededor de 2% está suelta en la circulación. Las fracciones unidas a la albúmina y libres forman la testosterona “biodisponible” en la circulación. La SHBG se sintetiza en el hígado y puede aumentar en ciertas condiciones clínicas. El efecto de aumentar la SHBG en la circulación es disminuir la fracción biodisponible, de modo que mientras el nivel total de testosterona en suero es normal, el hipogonadismo se produce a nivel tisular debido a la unión a las proteínas. Las causas más comunes del aumento de la SHBG son disfunción hepática, la hiperestrogenemia, la obesidad y el envejecimiento. La figura 23–5 ilustra los niveles normales de testosterona durante toda la vida útil. La figura 23–6 muestra los mecanismos de control de retroalimentación negativa para la testosterona. FIGURA 23–5 Niveles de testosterona plasmática a diversas edades en los hombres. Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 5 / 40 testosterona durante toda la vida útil. La figura 23–6 muestra los mecanismos de control de retroalimentación negativa para la testosterona. Universidad del Valle de México UVM FIGURA 23–5 Access Provided by: Niveles de testosterona plasmática a diversas edades en los hombres. (Redibujado con permiso de Barrett KE, et al. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016.) FIGURA 23–6 Control endocrino del sistema reproductor masculino. (ABP: proteína de unión a andrógenos; DHT: dihidrotestosterona; E2: estradiol; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; T (testosterone): testosterona). Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 6 / 40 FIGURA 23–6 Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Control endocrino del sistema reproductor masculino. (ABP: proteína de unión a andrógenos; DHT: dihidrotestosterona; E2: estradiol; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; T (testosterone): testosterona). (Redibujada y modificada con permiso de Gardner DG, et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; 2017.) La dihidrotestosterona (DHT, dihydrotestosterone) se deriva tanto de la secreción directa de los testículos (20%) como de la conversión en los tejidos periféricos (∼80%) de la testosterona y otros precursores de los esteroides sexuales secretados por los testículos y las suprarrenales. La DHT circula en el torrente sanguíneo. El nivel normal de la DHT en plasma para el macho adulto es de 27–75 ng/dL (0.9–2.6 nmol/L) (cuadro 23–1). CUADRO 23–1 Niveles plasmáticos normales de las hormonas hipofisarias y gonadales en hombres Hormonas Unidades convencionales Unidades SI Testosterona, total 280–900 ng/dL 10.0–31.3 nmol/L Testosterona, libre 50–210 pg/mL 173–729 pmol/L Dihidrotestosterona 27–75 ng/dL Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024Androstenediona McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 50–250 ng/dL Estradiol 10–50 pg/mL 0.9–2.6 nmol/L Page 7 / 40 1.7–8.5 nmol/L 3.67–18.35 pmol/L (Redibujada y modificada con permiso de Gardner DG, et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; Universidad del Valle2017.) de México UVM La dihidrotestosterona (DHT, dihydrotestosterone) se deriva tanto de la secreción directa de los testículos (20%) como de la conversión en los Access Provided by: tejidos periféricos (∼80%) de la testosterona y otros precursores de los esteroides sexuales secretados por los testículos y las suprarrenales. La DHT circula en el torrente sanguíneo. El nivel normal de la DHT en plasma para el macho adulto es de 27–75 ng/dL (0.9–2.6 nmol/L) (cuadro 23–1). CUADRO 23–1 Niveles plasmáticos normales de las hormonas hipofisarias y gonadales en hombres Hormonas Unidades convencionales Unidades SI Testosterona, total 280–900 ng/dL 10.0–31.3 nmol/L Testosterona, libre 50–210 pg/mL 173–729 pmol/L Dihidrotestosterona 27–75 ng/dL 0.9–2.6 nmol/L Androstenediona 50–250 ng/dL 1.7–8.5 nmol/L Estradiol 10–50 pg/mL 3.67–18.35 pmol/L Estrona 15–65 pg/mL 55.5–240 pmol/L FSH 1.0–7.0 mIU/mL 1.0–7.0 IU/L LH 1.0–7.0 mIU/mL 1.0–7.0 IU/L PRL 5–18 ng/mL 218–780 nmol/L FSH: hormona folículoestimulante; LH: hormona luteinizante; PRL (prolactin): prolactina Datos de Gardner DG, et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill, 2017. El estradiol es producido por la aromatización de la testosterona en la circulación periférica. La enzima aromatasa está presente en cantidades abundantes en el tejido graso. Por tanto, la obesidad puede aumentar la conversión de la testosterona, lo que resulta en la hiperestrogenemia, y la regulación negativa del eje hipotalámicohipofisariogonadal e hipogonadismo. Efectos de los andrógenos La testosterona circulante o la DHT atraviesa la membrana de la célula blanco y entra en el citoplasma. La testosterona puede convertirse en la DHT, más potente, dentro de la célula blanco. La testosterona o la DHT se une al receptor de los andrógenos, y luego el complejo se transporta al núcleo de la célula, donde se une al DNA e inicia la síntesis de mRNA. Las proteínas resultantes sintetizadas explican los cambios androgénicos posteriores que ocurren (figura 23–7). FIGURA 23–7 Mecanismo de acción andrógena. [DHT: dihidrotestosterona; Rc: receptor citoplasmático, que se convierte en el receptor nuclear (Rn, nuclear receptor) en el núcleo; T: testosterona] Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 8 / 40 FIGURA 23–7 Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Mecanismo de acción andrógena. [DHT: dihidrotestosterona; Rc: receptor citoplasmático, que se convierte en el receptor nuclear (Rn, nuclear receptor) en el núcleo; T: testosterona] (Redibujada con permiso de Gardner DG, et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; 2017). En el feto, los andrógenos son necesarios para la diferenciación normal y el desarrollo de los genitales masculinos internos y externos. Durante la pubertad, se necesitan andrógenos para el crecimiento normal de las estructuras genitales masculinas, incluido el escroto, el epidídimo, el conducto deferente, las vesículas seminales, el intestino y el pene. Durante la adolescencia, los andrógenos y los estrógenos causan un rápido crecimiento del músculo esquelético y el hueso. Los andrógenos también son responsables del desarrollo de las características sexuales secundarias que se resumen en el cuadro 23–2. Durante la vida adulta, los andrógenos son necesarios para la función reproductiva masculina normal. Específicamente, los andrógenos estimulan la eritropoyesis, preservan la estructura ósea y la masa muscular, y mantienen la libido y la función eréctil. CUADRO 23–2 Desarrollo pubertal de las características sexuales secundarias masculinas Genitales externos Pene, aumenta en longitud y anchura; escroto, se pigmenta y se vuelve rugoso Genitales internos Vesículas seminales se agrandan y secretan Laringe La laringe se ensancha, las cuerdas vocales aumentan en longitud y grosor, la voz es más profunda. Pelo Aparece la barba; la línea capilar del cuero cabelludo retrocede anterolateralmente; aparece vello púbico con el patrón masculino (triángulo con ápice hacia arriba); aparece el pelo axilar, del pecho y perianal Musculoesquelético Los hombros se ensanchan, los músculos esqueléticos se agrandan Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; yJens Sønken; Dana A. Ohl Piel23: Trastornos delLas secreciones de las glándulas sebáceas aumentan se espesan ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Mental Más agresivo, aparece una actitud activa; la libido se desarrolla Page 9 / 40 deferente, las vesículas seminales, el intestino y el pene. Durante la adolescencia, los andrógenos y los estrógenos causan un rápido crecimiento del Universidad del Valle de México UVM músculo esquelético y el hueso. Los andrógenos también son responsables del desarrollo de las características sexuales secundarias que se resumen Access Provided by: en el cuadro 23–2. Durante la vida adulta, los andrógenos son necesarios para la función reproductiva masculina normal. Específicamente, los andrógenos estimulan la eritropoyesis, preservan la estructura ósea y la masa muscular, y mantienen la libido y la función eréctil. CUADRO 23–2 Desarrollo pubertal de las características sexuales secundarias masculinas Genitales externos Pene, aumenta en longitud y anchura; escroto, se pigmenta y se vuelve rugoso Genitales internos Vesículas seminales se agrandan y secretan Laringe La laringe se ensancha, las cuerdas vocales aumentan en longitud y grosor, la voz es más profunda. Pelo Aparece la barba; la línea capilar del cuero cabelludo retrocede anterolateralmente; aparece vello púbico con el patrón masculino (triángulo con ápice hacia arriba); aparece el pelo axilar, del pecho y perianal Musculoesquelético Los hombros se ensanchan, los músculos esqueléticos se agrandan Piel Las secreciones de las glándulas sebáceas aumentan y se espesan Mental Más agresivo, aparece una actitud activa; la libido se desarrolla Modificado con permiso de Barrett KE, et al. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016. PREGUNTAS DE CONTROL 1. ¿Cuál es el propósito de las uniones estrechas de los túbulos seminíferos? 2. ¿Cuáles son los roles de las dos poblaciones de células principales en los testículos, las células de Leydig y las células de Sertoli? 3. ¿Cómo se regula la secreción de la testosterona? 4. ¿Cuáles son las células blanco de la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículoestimulante (FSH)? 5. ¿Cuáles son las concentraciones relativas de la testosterona en la circulación periférica y el tejido testicular? 6. Describa la secuencia de eventos que conducen a la eyaculación y durante la misma. 7. ¿Cómo se crea el estradiol en los hombres? 8. ¿Cuáles son los efectos de los andrógenos? PATOLOGÍA DE TRASTORNOS SELECCIONADOS DEL TRACTO REPRODUCTIVO MASCULINO INFERTILIDAD MASCULINA Para que se produzca la concepción, la espermatogénesis debe ser normal y las glándulas accesorias seminales deben producir fluidos seminales. Los conductos para el transporte del esperma también deben ser patentes, y la eyaculación debe ocurrir para que el esperma pueda ser entregado cerca del cuello uterino de la hembra. A continuación, los espermatozoides deben poder viajar a las trompas de Falopio y deben sufrir cambios funcionales que les permitan fusionarse con el oolemma (membrana plasmática del ovocito). Cualquier defecto en estos mecanismos puede resultar en infertilidad. La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo a pesar de tener relaciones sexuales sin protección durante un periodo de más de 12 meses. Alrededor de 15% de todas las parejas son infértiles. Los hombres son los responsables únicos de 20 a 30% de los casos de infertilidad2024425 y contribuyen a 50% de los en general. A pesar de esto, la evaluación de la pareja masculina a menudo se descuida, Downloaded 11:59 P Your IPcasos is 189.128.204.147 Page 10 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel lograr Fode; con Jenslas Sønken; A. Ohl principalmente debido a las altas tasas de embarazo que se pueden técnicasDana de reproducción asistida (ART, assisted reproductive ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility techniques). Esta práctica es desafortunada porque la infertilidad masculina a menudo se puede curar, evitando a la pareja femenina el tratamiento extenso y el costo de la ART. Además, la evidencia sugiere que los procedimientos de la ART pueden asociarse con mayores riesgos tanto para la madre del cuello uterino de la hembra. A continuación, los espermatozoides deben poder viajar a las trompas de Falopio y deben sufrir cambios funcionales Universidad del Valle de México UVM que les permitan fusionarse con el oolemma (membrana plasmática del ovocito). Cualquier defecto en estos mecanismos puede resultar en Access Provided by: infertilidad. La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo a pesar de tener relaciones sexuales sin protección durante un periodo de más de 12 meses. Alrededor de 15% de todas las parejas son infértiles. Los hombres son los responsables únicos de 20 a 30% de los casos de infertilidad y contribuyen a 50% de los casos en general. A pesar de esto, la evaluación de la pareja masculina a menudo se descuida, principalmente debido a las altas tasas de embarazo que se pueden lograr con las técnicas de reproducción asistida (ART, assisted reproductive techniques). Esta práctica es desafortunada porque la infertilidad masculina a menudo se puede curar, evitando a la pareja femenina el tratamiento extenso y el costo de la ART. Además, la evidencia sugiere que los procedimientos de la ART pueden asociarse con mayores riesgos tanto para la madre como para el niño, en parte debido a un aumento en los partos múltiples. Finalmente, al descuidar el examen al hombre infértil se corre el riesgo de pasar por alto enfermedades graves como el cáncer testicular que puede coexistir con la infertilidad. La infertilidad masculina se puede dividir en formas pretesticular, testicular y postesticular. El cuadro 23–3 proporciona una lista completa de las etiologías; El cuadro 23–4 enumera las causas genéticas de la infertilidad masculina; y el cuadro 23–5 enumera las causas de la atrofia testicular. CUADRO 23–3 Etiología de la infertilidad masculina Pretesticular Testicular Postesticular Trastorno Varicocele Obstrucción de los conductos, cicatrización hipotalámico hipofisario Panipopituitarismo Trauma Cirugía pélvica, retroperitoneal, inguinal o escrotal (p. ej., linfadenectomía retroperitoneal, herniorrafía, plastia YV, resección transuretral de la próstata, vasectomía) Deficiencia de Torsión testicular Infecciones del tracto genital (p. ej., enfermedades venéreas, prostatitis, tuberculosis) Orquiopexia Fibrosis quística gonadotropina Deficiencia de la LH aislada (eunuco fértil) LH Infección biológicamente Eyaculación retrógrada (p. ej., neuropatía diabética autonómica, posquirúrgica, medicamentos) inactiva Deficiencia Paperas orquitis Anticuerpos contra esperma o plasma seminal combinada de LH y FSH (p. ej., el síndrome de Kallmann) Síndrome Prader Drogas y toxinas Anormalidades del desarrollo Willi Síndrome de Medicamentos (p. ej., LaurenceMoonBiedl sulfasalazina, cimetidina, Defectos anatómicos del pene (p. ej., hipospadias, epispadias, curvatura peneana) nitrofurantoína, ciclofosfamida, clorambucilo, vincristina, metotrexato, procarbazina) Ataxia cerebelosa Ingestantes (p. ej., alcohol, marihuana) Ausencia congénita (bilateral o unilateral) de los vasos deferentes; obstrucción del conducto eyaculador bilateral; u obstrucciones bilaterales dentro de los epidídimidos: todos asociados con mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) Page 11 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Tumores hipofisarios (p. ej., Exposiciones ambientales (p. ej., pesticidas, radiación, Insensibilidad a los andrógenos (p. ej., receptor de los andrógenos deficiente, síndrome de feminización testicular) clorambucilo, vincristina, Universidad del Valle de México UVM metotrexato, procarbazina) Access Provided by: Ataxia cerebelosa Ingestantes (p. ej., alcohol, marihuana) Ausencia congénita (bilateral o unilateral) de los vasos deferentes; obstrucción del conducto eyaculador bilateral; u obstrucciones bilaterales dentro de los epidídimidos: todos asociados con mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) Tumores Exposiciones ambientales (p. hipofisarios (p. ej., ej., pesticidas, radiación, prolactinoma) exposición térmica) Insensibilidad a los andrógenos (p. ej., receptor de los andrógenos deficiente, síndrome de feminización testicular) Enfermedades sistémicas (p. ej., cirrosis, uremia) Trastornos del Anomalías cromosómicas (p. ej., tiroides (p. ej., síndrome Klinefelter [disgenesia hipertiroidismo, de los túbulos seminíferos XXY], hipotiroidismo) microdeleciones del cromosoma Técnicas pobres de coito Y) Trastornos Anormalidades del desarrollo Disfunción sexual, impotencia suprarrenales (p. ej., insuficiencia suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congénita) Medicamentos (p. ej., fenitoína, andrógeno) Criptorquidia Idiopático Ausencia congénita de vasos deferentes, vesículas seminales Síndrome de cilios inmóviles Anorquia bilateral (síndrome de testículos en desaparición) Aplasia de células de Leydig Síndrome de Noonan (síndrome de Turner masculino) Distrofia miotónica Biosíntesis androgénica defectuosa (p. ej., deficiencia de 5αreductasa) FSH: hormona folículoestimulante; LH: hormona luteinizante. CUADRO 23–4 Trastornos cromosómicos y genéticos que causan infertilidad masculina Trastorno Causa de la infertilidad Defecto Oligoazoospermia, hialinización de 47,XXY o 46,XY/47,XXY cariotipo de mosaico Cromosomal Síndrome de Klinefelter túbulos seminíferos Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Síndrome del varón XX SCOS 46,X SRY translocación de brazo corto de X Page 12 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Síndrome masculino XYY 47,XYY cariotipo Universidad del Valle de México UVM Cromosomal Access Provided by: Síndrome de Klinefelter Oligoazoospermia, hialinización de 47,XXY o 46,XY/47,XXY cariotipo de mosaico túbulos seminíferos Síndrome del varón XX SCOS Síndrome masculino XYY 46,X SRY translocación de brazo corto de X 47,XYY cariotipo Genético Trastornos de la secreción de GnRH Síndrome de Kallmann Defectos del receptor GnRH Síndrome de PraderWilli Disminución de la secreción de Mutación gen KAL GnRH Hipoplasia adrenal congénita Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático Defectos en la proteína G acoplada Mutación gen GNRHR para GnRH mutación 15q11q13 Disminución de la secreción de Mutación gen DAX1 GnRH mutación gen Prohormona convertasa1 (PC1, prohormone convertase) mutación kisspeptina o GPR54 Trastornos de la función andrógena Hipoplasia adrenal congénita Los andrógenos excesivos inhiben Mutaciones de enzimas esteroidogénicas la secreción hipofisaria de las gonadotropinas Síndromes de insensibilidad a los andrógenos (síndrome de Insensibilidad a los andrógenos Mutación genética AR Reifenstein, feminización testicular, síndrome de Lub y síndrome de Rosewater) Síndrome de Kennedy Expansión del segmento de poliglutamina, en el dominio de transactivación del receptor androgénico. Deficiencia de 5αreductasa Mutación del gen 5αreductasa Microdeleciones del cromosoma Y DBY, defecto del gen USP9Y AZFa Supresión completa SCOS Supresión parcial Fenotipo variable: oligozoospermia a SCO Defecto en gen RBMY1 AZFb Supresión completa Detención espermatogénica Supresión parcial Fenotipo variable: oligozoospermia a SCO Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl AZFc Defecto del gen DAZ ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Supresión completa o parcial Fenotipo variable: oligozoospermia Page 13 / 40 Defecto en gen RBMY1 AZFb Universidad del Valle de México UVM Supresión completa Detención espermatogénica Supresión parcial Fenotipo variable: oligozoospermia Access Provided by: a SCO Defecto del gen DAZ AZFc Supresión completa o parcial Fenotipo variable: oligozoospermia a SCOS Supresión completa de Yq Azoospermia Fibrosis quística Ausencia congénita del vaso Defecto del gen CFTR deferente AR (androgen receptor): receptor de andrógenos; AZF (azoospermia factor): factor de azoospermia; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; SCOS (Sertoli cell– only syndrome): síndrome de células de Sertoli solamente. CUADRO 23–5 Causas de atrofia testicular Trauma Torsión testicular Hipopituitarismo Criptorquidia Síndrome de Klinefelter (47, XXY) Alcoholismo y cirrosis Infección (p. ej., paperas orquitis, epididimitis gonocócica) Desnutrición y caquexia Radiación Obstrucción del flujo de semen Envejecimiento Medicamentos (p. ej., terapia con estrógenos para el cáncer de próstata) Modificado con permiso de Chandrasoma P, et al. Concise Pathology. 3a. ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1998 de compañía McGrawHill, Inc. A. Causas pretesticulares Las causas pretesticulares de la infertilidad se originan en el hipotálamo (GnRH) o en la hipófisis (LH y FSH). Estas endocrinopatías suelen ser causadas por mutaciones en los genes implicados en la biosíntesis de las hormonas, los factores de crecimiento o los receptores y las vías de transducción de las señales asociadas. Las deficiencias dan lugar a una pérdida de la producción intratesticular de testosterona y al cese de la espermatogénesis. Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Page 14 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor Fode; Sønken; masculina, Dana A. Ohl El hipogonadismo hipogonadotrópico es unamasculino, causa pocoMikkel frecuente deJens la infertilidad pero es importante reconocerla porque se puede ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility iniciar una terapia de reemplazo. La afección se caracteriza por la reducción de la producción de la GnRH, lo que hace que disminuyan los niveles circulantes de la FSH y la LH, o por los trastornos raros de la hipófisis (con GnRH normal) que dan lugar a deficiencias primarias de la FSH y/o la LH. A. Causas pretesticulares Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Las causas pretesticulares de la infertilidad se originan en el hipotálamo (GnRH) o en la hipófisis (LH y FSH). Estas endocrinopatías suelen ser causadas por mutaciones en los genes implicados en la biosíntesis de las hormonas, los factores de crecimiento o los receptores y las vías de transducción de las señales asociadas. Las deficiencias dan lugar a una pérdida de la producción intratesticular de testosterona y al cese de la espermatogénesis. El hipogonadismo hipogonadotrópico es una causa poco frecuente de la infertilidad masculina, pero es importante reconocerla porque se puede iniciar una terapia de reemplazo. La afección se caracteriza por la reducción de la producción de la GnRH, lo que hace que disminuyan los niveles circulantes de la FSH y la LH, o por los trastornos raros de la hipófisis (con GnRH normal) que dan lugar a deficiencias primarias de la FSH y/o la LH. Estos defectos resultan en una deficiente secreción androgénica y espermatogénesis. Los trastornos que causan la síntesis y la liberación anormales de la GnRH son a menudo causados por las mutaciones, pequeñas deleciones o expansiones polimórficas dentro de los genes involucrados en la regulación del desarrollo y la función sexual. Los trastornos de la síntesis y liberación de la GnRH también pueden ser causados por los tumores hipotalámicos. Los trastornos sin una causa conocida se denominan hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático. Los hombres que sufren de deficiencias de la GnRH tienen los testículos firmes de tamaño prepuberal y un pene pequeño. El síndrome de Kallmann es un síndrome caracterizado por olfato defectuoso con hipogonadismo hipogonadotrópico, causado por el fallo en el olfato y la migración axonal de la GnRH durante el desarrollo fetal. Esto es causado por una mutación en el gen KALIG1 en Xp22.3. Da como resultado una deficiencia en la secreción de la GnRH y el consecuente fallo de la iniciación puberal junto con anosmia o hiposmia. Además, los pacientes tienden a ser altos y pueden experimentar sordera congénita, asimetría del cráneo y la cara, paladar hendido, disfunción cerebelosa, criptorquidia o anomalías renales. Sin embargo, algunos pacientes con síndrome de Kallmann presentan sólo una deficiencia aislada de la gonadotropina, que se manifiesta como infertilidad. Otras causas de fallo puberal incluyen mutaciones en el péptido hipotalámico kisspeptina o su receptor afín, GPR54. Con implicaciones clínicas para el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad y los trastornos relacionados, este par de ligandos y receptores ha demostrado ser uno de los mediadores clave del inicio de la pubertad. Las mutaciones del gen Dax1 ligado a X se asocian con hipogonadismo hipogonadotrópico e hipoplasia suprarrenal congénita. Dax1 es un receptor nuclear que desempeña un papel crítico en el desarrollo del hipotálamo, la hipófisis, la suprarrenal y las gónadas. Las mutaciones en el receptor de la GnRH también están asociadas con el hipogonadismo hipogonadotrópico. El receptor de la GnRH es un receptor acoplado a la proteína G para la GnRH. Los pacientes con mutaciones de la GnRH experimentan un espectro de disfunción reproductiva desde hipogonadismo parcial hasta completo. Las mutaciones en el gen PC1 o convertasa1 están asociadas con el hipogonadismo hipogonadotrópico en relación con la obesidad y la diabetes mellitus. El PC1 es esencial en la escisión de múltiples propéptidos de su hormona peptídica activa. Se cree que el gen PC1 tiene un papel en la secreción y liberación de la GnRH. El síndrome de PraderWilli es causado ya sea por mutaciones o supresiones de un locus específico dentro del cromosoma 15 paterno o, menos comúnmente, por disomía maternal uniparental (dos copias maternas) de este locus. Los síntomas incluyen obesidad, retraso mental leve o moderado, hipotonía infantil e hipogonadismo hipogonadotrópico. La hemocromatosis se asocia con el hipogonadismo hipogonadotrópico tratable; algunos hombres con hemocromatosis desarrollan insuficiencia testicular primaria. La LH o la FSH biológicamente inactiva puede ser el resultado de mutaciones genéticas en las hormonas o en sus receptores. Las mutaciones dan como resultado un espectro de disfunciones que van desde el hipogonadismo hasta el fracaso completo de la virilización. Las lesiones masivas hipofisarias son infrecuentes, pero son causas reconocidas del hipogonadismo hipogonadotrópico y de la infertilidad masculina. Dichas lesiones interfieren con la liberación de la LH y la FSH, ya sea comprimiendo directamente el sistema portal o disminuyendo la secreción de estas gonadotropinas. En la hiperprolactinemia, el nivel elevado de la prolactina en el suero provoca hipogonadismo porque interfiere con la liberación pulsátil normal de la GnRH. Los adenomas de la hipófisis pueden causar hiperprolactinemia (debido a la compresión infundibular y la inhibición resultante de la dopamina hipotalámica, la cual inhibe tonalmente la síntesis y secreción de la prolactina), junto con cefaleas y el deterioro del campo visual (debido a la compresión directa del quiasma óptico). Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina también pueden causar hiperprolactinemia. La espermatogénesis depende concentración de andrógenos. Las deficiencias genéticas de las enzimas esteroidogénicas pueden dar Downloaded 2024425 11:59 de P una Youralta IP is 189.128.204.147 Page 15 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl como resultado defectos combinados en múltiples hormonasMikkel esteroideas, incluida la testosterona y/o la DHT. La deficiencia de los andrógenos da/ 40 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility como resultado un espectro de anomalías fenotípicas que van desde una virilización incompleta hasta genitales completamente feminizados y testículos criptórquidos. Alternativamente, en la hiperplasia suprarrenal congénita, la síntesis de corticosteroides y esteroides androgénicos En la hiperprolactinemia, el nivel elevado de la prolactina en el suero provoca hipogonadismo porque interfiere con la liberación pulsátil normal de Universidad del Valle de México UVM la GnRH. Los adenomas de la hipófisis pueden causar hiperprolactinemia (debido a la compresión infundibular yAccess la inhibición Provided by: resultante de la dopamina hipotalámica, la cual inhibe tonalmente la síntesis y secreción de la prolactina), junto con cefaleas y el deterioro del campo visual (debido a la compresión directa del quiasma óptico). Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina también pueden causar hiperprolactinemia. La espermatogénesis depende de una alta concentración de andrógenos. Las deficiencias genéticas de las enzimas esteroidogénicas pueden dar como resultado defectos combinados en múltiples hormonas esteroideas, incluida la testosterona y/o la DHT. La deficiencia de los andrógenos da como resultado un espectro de anomalías fenotípicas que van desde una virilización incompleta hasta genitales completamente feminizados y testículos criptórquidos. Alternativamente, en la hiperplasia suprarrenal congénita, la síntesis de corticosteroides y esteroides androgénicos deteriorados a menudo produce elevaciones dependientes de la ACTH en los andrógenos suprarrenales (véase capítulo 21). El receptor de los andrógenos (AR) ligado a X es un receptor esteroide nuclear que se activa clásicamente con la unión de los andrógenos para facilitar la activación transcripcional de una gran cantidad de genes blanco. Los síndromes de insensibilidad a los andrógenos resultan de las mutaciones en la estructura y/o función de AR. La pérdida completa de la función de AR da como resultado la completa feminización de los individuos 46,XY. Debido a que la testosterona se convierte en estradiol por la aromatización periférica, los niveles de estradiol generalmente se elevan y la feminización se produce de manera similar a la de las hembras XX normales en el momento de la pubertad. En los casos menos graves, el espectro fenotípico abarca desde la infertilidad masculina simple hasta genitales ambiguos e hipospadias. Los trastornos del tiroides también pueden influir en la fertilidad, aunque los mecanismos exactos no están completamente aclarados. El hipotiroidismo puede causar trastornos en la producción y el metabolismo de los andrógenos, lo que influye indirectamente en la fertilidad. También puede dar como resultado una eyaculación retardada que, en casos raros, puede inhibir la aparición de embarazos naturales. Por otro lado, el hipertiroidismo puede resultar en un aumento del estrés oxidativo y el daño posterior al tejido testicular o al desarrollo de las células espermáticas. El abuso de los esteroides anabólicos produce una retroalimentación negativa a nivel del hipotálamo y la hipófisis, y se reduce la liberación de la LH y la FSH. Esto, a su vez, deshabilita la producción de la testosterona endógena y la espermatogénesis, porque la espermatogénesis normal requiere tanto de la FSH como de la testosterona intratesticular adecuada. La disminución del tamaño testicular y la ginecomastia también se pueden observar en asociación con el abuso de los esteroides anabólicos durante mucho tiempo. La extensión y reversibilidad de estos efectos perjudiciales dependen de la dosis y la duración del uso. La función hormonal normal generalmente regresa después de que se descontinúen estos agentes. Aunque el tema aún es controvertido, los datos emergentes sugieren que la obesidad puede reducir la fertilidad masculina. El aumento del índice de la masa corporal (BMI, body mass index) se correlaciona con la disminución de la fertilidad masculina. Los efectos perjudiciales del aumento de la masa grasa pueden estar mediados a través de una serie de diversos mecanismos, incluidas las comorbilidades relacionadas con la obesidad (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad cardiaca), la disfunción sexual, los trastornos endocrinos y posiblemente las alteraciones epigenéticas en la espermatogénesis. B. Causas testiculares Una serie de condiciones dañan el potencial espermatogénico a través de efectos directos en los testículos. Los varicoceles se consideran la causa más común de subfertilidad en los hombres. El término varicocele se refiere a venas escrotales anormalmente dilatadas. Un varicocele está presente en aproximadamente 15% de la población masculina normal, pero en aproximadamente 40% de los hombres que presentan infertilidad. Los posibles mecanismos patógenos en la formación del varicocele incluyen la configuración anatómica de la vena espermática interna izquierda, válvulas incompetentes o ausentes, y el potencial de compresión parcial de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Un varicocele agudo también puede ser causado por tumores malignos retroperitoneales que comprimen el sistema venoso. Los varicoceles se asocian con alteración de la espermatogénesis por uno de varios mecanismos: el aumento de la temperatura escrotal, las alteraciones en el flujo sanguíneo testicular, la reducción del tamaño testicular, la acumulación de metabolitos de los esteroides suprarrenales, el aumento del estrés oxidativo (que puede dañar la integridad de la membrana celular o causar daño en el DNA) y las alteraciones en el eje hipotalámicohipofisariogonadal, lo que lleva a una disminución de los niveles séricos de la testosterona. La fisiopatología de la espermatogénesis alterada es probablemente multifactorial en muchos casos. Varios estudios han demostrado una disminución en la calidad del semen y un mayor daño en el DNA del esperma en pacientes con varicocele en comparación con los controles normales. Además, los datos acumulados indican una mejoría tanto en los parámetros del semen como en las tasas de embarazo con la reparación del varicocele. Los trastornos genéticos se caracterizan como a) anomalías de cromosomas completos (anomalías del cariotipo); b) supresiones de áreas específicas Downloaded 2024425 11:59 P específicas Your IP is 189.128.204.147 de cromosomas; o c) mutaciones dentro de los genes. Estos trastornos pueden alterar la espermatoogénesis y afectar el desarrollo normal Page 16 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl del tracto genital, disminuyendo así la capacidad de fertilización. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Los defectos cromosómicos se clasifican como numéricos o estructurales. Las anomalías numéricas de los cromosomas incluyen la eliminación o duplicación de cromosomas completos. Las anomalías estructurales de los cromosomas incluyen la eliminación, inversión o duplicación de una parte alterada es probablemente multifactorial en muchos casos. Universidad del Valle de México UVM Varios estudios han demostrado una disminución en la calidad del semen y un mayor daño en el DNA del esperma en pacientes con varicocele en Access Provided by: comparación con los controles normales. Además, los datos acumulados indican una mejoría tanto en los parámetros del semen como en las tasas de embarazo con la reparación del varicocele. Los trastornos genéticos se caracterizan como a) anomalías de cromosomas completos (anomalías del cariotipo); b) supresiones de áreas específicas de cromosomas; o c) mutaciones específicas dentro de los genes. Estos trastornos pueden alterar la espermatoogénesis y afectar el desarrollo normal del tracto genital, disminuyendo así la capacidad de fertilización. Los defectos cromosómicos se clasifican como numéricos o estructurales. Las anomalías numéricas de los cromosomas incluyen la eliminación o duplicación de cromosomas completos. Las anomalías estructurales de los cromosomas incluyen la eliminación, inversión o duplicación de una parte de un cromosoma, o la translocación de parte de un cromosoma a otro cromosoma. Tanto los cromosomas autosómicos como los sexuales pueden verse afectados. Estas anomalías ocurren con mucha mayor frecuencia en los hombres infértiles que en la población general. Aproximadamente 1 de cada 20 hombres infértiles tiene una anomalía cromosómica, y la mayoría de estos casos involucra un cromosoma sexual. Estos hombres suelen ser azoospérmicos o severamente oligospérmicos. El síndrome de Klinefelter (47,XXY) es el trastorno cromosómico más común asociado con la infertilidad. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter son muy oligospérmicos o azoospérmicos. El fenotipo de los hombres con síndrome de Klinefelter varía, pero puede incluir aumento de la estatura, distribución femenina del cabello, ginecomastia, disminución del nivel de inteligencia, diabetes mellitus, obesidad, aumento de la incidencia de leucemia y tumores de células germinales extragonadales no seminomatosos, testículos pequeños y firmes, e infertilidad. Los estudios de laboratorio muestran en el suero un aumento de la FSH, el estradiol normal o aumentado y la testosterona normal o baja (con una tendencia a disminuir con la edad). La función de las células de Leydig suele verse afectada en hombres con síndrome de Klinefelter. Los pacientes con este síndrome que son mosaicos con 46,XY/47,XXY tienen un fenotipo menos grave, con una producción variable de esperma. Hay otros defectos cromosómicos menos comunes. La mayoría de los pacientes con disgénesis gonadal mixta tienen un cariotipo en mosaico de 45,X/46,XY, pero otros tienen un 46,XY normal. Los individuos afectados pueden tener genitales masculinos, femeninos o ambiguos; rastros de gónadas o testículos normales. El síndrome del varón XX (46,XX) es causado por la translocación del gen de determinación del sexo SRY del cromosoma Y paterno al X paterno de la descendencia, lo que resulta en el desarrollo “normal” de los testículos en el feto XX, pero la falta de todos los genes espermatogénicos que se encuentran normalmente en el cromosoma Y. El síndrome masculino XYY (47,XYY) se caracteriza por una disminución de la inteligencia, el comportamiento antisocial, un aumento de la incidencia de la leucemia y el deterioro de la espermatogénesis. Se ha demostrado que las microsupresiones del cromosoma Y son de gran importancia en la infertilidad masculina. El brazo largo del cromosoma Y contiene genes críticos para la espermatogénesis (figura 23–8). Los genes más frecuentemente mutados en pacientes con espermatogénesis defectuosa se encuentran en la región del factor de la azoospermia (AZF, azoospermia factor), donde existen tres intervalos no superpuestos (AZFa, AZFb y AZFc). Las microsupresiones del cromosoma Y se detectan mediante el mapeo, basado en la reacción en cadena de la polimerasa, de los marcadores moleculares y los genes. La región que se elimina con mayor frecuencia es AZFc (aproximadamente 60% de las supresiones del cromosoma Y), seguida de AZFb (35%) y AZFa (5%). También puede haber grandes supresiones que abarcan más de una región. FIGURA 23–8 Representación esquemática de las áreas responsables de la infertilidad masculina en el brazo largo del cromosoma Y (Yq). (Redibujada con permiso de Iammarrone E, et al. Male infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:211. Copyright © Elsevier). Las microsupresiones en la región AZF son responsables de la azoospermia u oligozoospermia grave (concentraciones de espermatozoides de menos de 5 millones/mL). Estas microsupresiones del AZF se estimaron que representan alrededor de 7 a 10% de la infertilidad masculina. Los hombres afectados no tienen otras anomalías fenotípicas. Entre los hombres con microsupresiones en la región AZFc del cromosoma Y, 70% todavía tienen suficiente producción de esperma para permitir su extracción mediante una biopsia de testículo. Si se obtienen los espermatozoides de pacientes con la deleción Y, se pueden usar para la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), pero la supresión y la infertilidad se transmiten a la descendencia masculina. Los hombres con microsupresiones en las regiones AZFb y AZFa no tienen esperma en la biopsia testicular. Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 Page 17 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl Criptorquidismo esAll el Rights términoReserved. usado cuando el descenso testicular no se realiza durante el desarrollo, y el testículo permanece en la ©2024 McGraw Hill. Terms of Use Privacy Policy Noticenormalmente Accessibility cavidad abdominal o la ingle. La prevalencia del criptorquidismo es de aproximadamente 3% en los recién nacidos a término, pero sólo 1 a 2% a los 6 meses de edad. Alrededor de 85% de los casos de criptorquidismo son unilaterales. afectados no tienen otras anomalías fenotípicas. Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: Entre los hombres con microsupresiones en la región AZFc del cromosoma Y, 70% todavía tienen suficiente producción de esperma para permitir su extracción mediante una biopsia de testículo. Si se obtienen los espermatozoides de pacientes con la deleción Y, se pueden usar para la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), pero la supresión y la infertilidad se transmiten a la descendencia masculina. Los hombres con microsupresiones en las regiones AZFb y AZFa no tienen esperma en la biopsia testicular. Criptorquidismo es el término usado cuando el descenso testicular no se realiza normalmente durante el desarrollo, y el testículo permanece en la cavidad abdominal o la ingle. La prevalencia del criptorquidismo es de aproximadamente 3% en los recién nacidos a término, pero sólo 1 a 2% a los 6 meses de edad. Alrededor de 85% de los casos de criptorquidismo son unilaterales. El fracaso de un descenso testicular normal puede resultar en una espermatogénesis deteriorada. Sin tratamiento, 50 a 70% de los hombres con criptorquidia unilateral serán oligospérmicos o azoospérmicos, y casi 100% de los hombres con criptorquidia bilateral serán azoospérmicos. La exposición a las toxinas también se ha postulado como causa de defectos en la espermatogénesis. Si bien se han sospechado numerosas sustancias y ocupaciones, el tamaño inadecuado de la muestra en el estudio y los factores de confusión hacen que las relaciones causales sean difíciles de confirmar. Las diferentes poblaciones de células germinales muestran sensibilidades únicas a diferentes toxinas. Las espermatogonias están ubicadas fuera de la barrera hematotesticular y están expuestas a cualquier toxina en el líquido intersticial. Por el contrario, los espermatocitos y las espermátidas se encuentran dentro de la barrera hematotesticular, lo que les ofrece cierta protección. Las toxinas que dañan las células de Sertoli también pueden afectar la espermatogénesis, mientras que las lesiones en las células de Leydig pueden reducir los niveles de la testosterona. Las toxinas también pueden interferir con el equilibrio hormonal al causar alteraciones en la unión del receptor del andrógeno o de la gonadotropina, alteraciones en los niveles de gonadotropina circulantes y alteraciones en el metabolismo de los andrógenos. Los efectos de las toxinas pueden ser reversibles si los agentes se eliminan antes de que ocurra la azoospermia. El consumo de cigarrillos se ha asociado con una reducción en el recuento de los espermatozoides y la motilidad y un aumento de las formas anormales. Fumar cigarrillos también puede causar daño al DNA del esperma. Un metanálisis de 21 estudios que examinaron los efectos del hábito de fumar cigarrillos sobre la calidad del semen reveló que fumar disminuyó la concentración de espermatozoides en 13 a 17% en 7 estudios, pero no tuvo resultados espermatogénicos adversos en 14 estudios. Por tanto, sigue siendo controvertido si fumar realmente disminuye las tasas de fertilidad masculina. También es controvertido si el humo de segunda mano de un compañero masculino puede afectar la fertilidad femenina. Sin embargo, existe cierta evidencia de que el tabaquismo materno puede estar relacionado con una disminución en el recuento de espermatozoides en la descendencia masculina. Finalmente, el riesgo de desarrollar disfunción eréctil casi se duplica para los fumadores en comparación con los no fumadores, y esto puede limitar la fertilidad masculina. Las temperaturas testiculares están aproximadamente 2 °C por debajo de la temperatura corporal central y la espermatogénesis depende de esta temperatura más fría. Factores como la ropa, el estilo de vida, la estación y la fiebre pueden causar aumentos en la temperatura escrotal, los cuales reducen la cantidad y calidad del esperma. La quimioterapia y la radioterapia, utilizadas en hombres con cáncer testicular, enfermedad de Hodgkin o leucemia, son potentes gonadotoxinas. Por ejemplo, tanto la radioterapia como la quimioterapia pueden causar daño al epitelio germinal y la espermatogénesis puede no recuperarse. Por tanto, se recomienda que los pacientes almacenen su semen antes de dicha terapia. Si la calidad del semen es buena, las muestras se pueden conservar en alícuotas lo suficientemente grandes para la inseminación intrauterina. Si sólo hay una muestra disponible, la muestra se debe dividir en partes de alícuotas más pequeñas que se pueden usar para la IVF o la inyección intracitoplasmática de esperma. Si los pacientes que reciben quimioterapia siguen siendo azoospérmicos después de la recuperación del cáncer, todavía existe una posibilidad significativa (41% en un estudio) de que se pueda obtener esperma con extracción de esperma testicular para IVF o inyección intracitoplasmática de esperma. Las infecciones testiculares o epididimales pueden conducir a la infertilidad. Por ejemplo, aunque las paperas son generalmente una enfermedad autolimitada en los niños, las paperas pueden producir orquitis en los varones pospúberes. La necrosis por la inflamación aguda y el aumento de la presión intratesticular pueden causar atrofia testicular permanente e infertilidad. La epididimitis puede provocar cicatrización de los túbulos y obstrucción del flujo de esperma (que se analiza a continuación). Sin embargo, en ausencia de la obstrucción ductal, el papel de la infección como causante de la infertilidad es controvertido. Los posibles efectos perjudiciales de la infección en la fertilidad masculina incluyen disminuciones en la espermatogénesis, brechas en la barrera hematotesticular que conducen a la autoinmunidad de los espermatozoides y el estrés oxidativo seminal debido a un aumento en los niveles de oxidantes en el fluido seminal o una Downloaded 2024425 11:59 P Your IP is 189.128.204.147 disminución los niveles antioxidantes en el fluido seminal. Sin Fode; embargo, tales efectos nunca Page 18 / 40 Capítulo 23: en Trastornos deldeaparato reproductor masculino, Mikkel Jens Sønken; Dana A. han Ohl sido comprobados de manera concluyente. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La torsión del cordón espermático con la interrupción del flujo sanguíneo testicular da como resultado un dolor testicular agudo e intenso. Si no se trata, la ausencia de flujo sanguíneo después de 4 a 6 horas de torsión causa un daño irreparable. La torsión también puede inducir la aumento de la presión intratesticular pueden causar atrofia testicular permanente e infertilidad. Universidad del Valle de México UVM Provided by: La epididimitis puede provocar cicatrización de los túbulos y obstrucción del flujo de esperma (que se analiza Access a continuación). Sin embargo, en ausencia de la obstrucción ductal, el papel de la infección como causante de la infertilidad es controvertido. Los posibles efectos perjudiciales de la infección en la fertilidad masculina incluyen disminuciones en la espermatogénesis, brechas en la barrera hematotesticular que conducen a la autoinmunidad de los espermatozoides y el estrés oxidativo seminal debido a un aumento en los niveles de oxidantes en el fluido seminal o una disminución en los niveles de antioxidantes en el fluido seminal. Sin embargo, tales efectos nunca han sido comprobados de manera concluyente. La torsión del cordón espermático con la interrupción del flujo sanguíneo testicular da como resultado un dolor testicular agudo e intenso. Si no se trata, la ausencia de flujo sanguíneo después de 4 a 6 horas de torsión causa un daño irreparable. La torsión también puede inducir la autoinmunidad de los espermatozoides debido a una ruptura de la barrera hematotesticular durante el evento isquémico. El trauma testicular puede llevar al edema escrotal o testicular, al hematoma, hematocele, hidrocele, torsión, fractura o ruptura. Esto puede resultar en la atrofia testicular, así como en el desarrollo de anticuerpos antiesperma. Tanto en la rotura testicular como en la torsión, se necesita una cirugía temprana para asegurar el rescate testicular. El testículo roto se puede restaurar hasta en 90% de los pacientes si la ruptura se trata dentro de las 72 horas, pero la torsión del testículo debe tratarse dentro de las 6 horas para obtener un resultado similar. C. Causas postesticulares La obstrucción de los conductos puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del sistema reproductivo masculino, y los resultados del análisis del semen varían según el sitio de la obstrucción. La obstrucción completa del conducto eyaculador da como resultado un eyaculado de bajo volumen, ácido, con fructosa negativa. La obstrucción de los vasos o epidídimos da como resultado un eyaculado de volumen normal alcalino, con fructosa positiva. Los hombres con obstrucción ductal como la única causa de su infertilidad tienen niveles normales de testosterona sérica y FSH. La obstrucción es congénita o adquirida. Las causas congénitas incluyen atresia o estenosis congénita de los conductos eyaculatorios y quistes en el conducto utricular o mülleriano y wolfiano. La obstrucción vasal adquirida puede ser causada por la cirugía inguinal o pélvica, pero generalmente es el resultado de una vasectomía. La obstrucción del epidídimo puede ser causada por cirugía escrotal o epididimitis. La epididimitis es una inflamación más común debido a una infección. En los hombres menores de 35 años, los patógenos más comunes son los organismos de transmisión sexual Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En niños pequeños y hombres mayores, el patógeno más común es Escherichia coli. La epididimitis en un niño exige la exclusión de una anomalía del tracto urinario. La ausencia bilateral congénita de los vasos deferentes (CBAVD, congenital bilateral absence of the vas deferens) forma parte del espectro fenotípico de la fibrosis quística (CF). La CF es una enfermedad autosómica recesiva, y aproximadamente 1 de cada 25 caucasianos son portadores heterocigotos. Las mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) causan la enfermedad; más de 500 de estas mutaciones han sido identificadas. El CBAVD se presenta en 1 a 2% de los hombres infértiles, lo que lo convierte en la anomalía congénita más común del sistema de conductos wolfianos. Aunque la mayoría de los pacientes con CF clásica tienen mutaciones graves en ambos loci del gen CFTR, los pacientes con CBAVD pueden tener una mutación grave en sólo un gen CFTR, junto con una mutación menor en el otro, o mutaciones menores en ambos loci. Los hombres con CBAVD también tienen vesículas seminales y conductos eyaculadores no funcionales e hipoplásticos, así como restos del epidídimo que a menudo se componen sólo de las regiones de la cabeza, que están firmes y distendidas. Otras manifestaciones de la CF, como la disfunción pulmonar, pancreática y gastrointestinal, suelen estar ausentes. Sin embargo, la espermatogénesis no se ve afectada en estos pacientes, quienes pueden someterse a procedimientos de recuperación de los espermatozoides y utilizar su semen en el ART. Para disminuir la posibilidad de transmitir la CF a la descendencia, los hombres con CBAVD y sus parejas deben ser remitidos a un consejo genético y evaluados para detectar mutaciones del CFTR antes de proceder con la recuperación de los espermatozoides y la IVF. También se ha encontrado que los hombres con obstrucción idiopática del epidídimo tienen una mayor incidencia de mutaciones de la CF y probablemente representan un fenotipo variante del paciente con CBAVD clásico. Estos hombres también deben someterse a una prueba de CF antes de la aspiración de los espermatozoides epididimales o la cirugía reconstructiva. Finalmente, los pacientes que presentan una ausencia unilateral de los vasos deferentes también están en riesgo de mutaciones y deben someterse a un análisis del gen CFTR. La obstrucción del conducto eyaculador es una causa infrecuente de la infertilidad masculina, que representa aproximadamente 1% de los casos. La mayoría de los casos son bilaterales debido a la proximidad de los ostios de ambos conductos eyaculatorios. La condición puede ser congénita o adquirida. Ocasionalmente la obstrucción congénita del conducto eyaculatorio aislado puede estar asociada con las mutaciones del CFTR, y la detección genética es apropiada. Los casos adquiridos pueden deberse a las infecciones genitourinarias, la cirugía pélvica, el traumatismo uretral, la prostatitis crónica o las secreciones en los conductos eyaculatorios que causan cálculos. Los quistes de la uretra también pueden obstruir los conductos eyaculatorios. Downloaded 2024425 11:59 del P Your IP is eyaculatorio 189.128.204.147 Los síntomas de la obstrucción conducto incluyen la infertilidad, la disminución del volumen de la eyaculación, la disminución de la Page 19 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl fuerza la eyaculación, la hematospermia, el dolorofcon y la disuria. examen físico de los pacientes con obstrucción del conducto ©2024de McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms Usela eyaculación Privacy Policy Notice El Accessibility eyaculatorio suele ser normal. Sin embargo, algunos pueden tener una vesícula o masa seminal palpable en el examen rectal, o sensibilidad prostática o epidídima. La mayoría de los casos son bilaterales debido a la proximidad de los ostios de ambos conductos eyaculatorios. La condición puede ser congénita o Universidad del Valle de México adquirida. Ocasionalmente la obstrucción congénita del conducto eyaculatorio aislado puede estar asociada con las mutaciones del CFTR , y la UVM Access Providedel by:traumatismo uretral, la detección genética es apropiada. Los casos adquiridos pueden deberse a las infecciones genitourinarias, la cirugía pélvica, prostatitis crónica o las secreciones en los conductos eyaculatorios que causan cálculos. Los quistes de la uretra también pueden obstruir los conductos eyaculatorios. Los síntomas de la obstrucción del conducto eyaculatorio incluyen la infertilidad, la disminución del volumen de la eyaculación, la disminución de la fuerza de la eyaculación, la hematospermia, el dolor con la eyaculación y la disuria. El examen físico de los pacientes con obstrucción del conducto eyaculatorio suele ser normal. Sin embargo, algunos pueden tener una vesícula o masa seminal palpable en el examen rectal, o sensibilidad prostática o epidídima. Clínicamente la obstrucción del conducto eyaculatorio debe considerarse en los pacientes con azoospermia, bajo volumen de eyaculación, ausencia de la fructosa en la eyaculación y perfiles hormonales normales. La ecografía transrectal (TRUS, transrectal ultrasonography) ha llevado a la identificación de los pacientes con dilatación de las vesículas seminales o quistes genitourinarios que causan una disminución del volumen de la eyaculación con oligospermia o azoospermia. También se ha reconocido la obstrucción parcial del conducto eyaculador. Los pacientes afectados tienen eyaculación de bajo volumen y calidad del semen variable. Desafortunadamente la calidad del semen puede empeorar después de intentar una cirugía correctiva. La aspiración de las vesículas seminales después de la eyaculación puede ayudar en el diagnóstico de la obstrucción parcial del conducto eyaculatorio. La infertilidad inmunológica puede resultar de una brecha en la barrera hematotesticular, lo que expone a los espermatozoides maduros al sistema inmunitario con la formación de anticuerpos antiespermáticos. Estos anticuerpos pueden estar presentes en la sangre o en los fluidos seminales. Los factores de riesgo para la formación de anticuerpos antiespermáticos incluyen el traumatismo en los testículos, la epididimitis, la ausencia congénita de los vasos deferentes y la vasectomía. También puede ser causada por la desregulación de las actividades inmunosupresoras normales dentro del tracto reproductivo masculino. Los anticuerpos antiespermáticos se encuentran en 5 a 10% de las parejas infértiles, pero también están presentes en 1 a 3% de los hombres fértiles. Los anticuerpos antiespermáticos reaccionan con todas las regiones principales de los espermatozoides y pueden afectar la motilidad, la penetración de los espermatozoides a través del moco cervical, de la reacción del acrosoma y de las interacciones espermazoideovocito y de la fertilización. Los altos niveles de anticuerpos antiespermáticos circulantes pueden reducir la probabilidad de un resultado exitoso del tratamiento por coito, inseminación intrauterina o IVF. Sin embargo, si la inyección intracitoplásmica de espermatozoides se usa junto con la IVF, los anticuerpos antiespermáticos no tienen un efecto negativo en el resultado del procedimiento. Los trastornos de la eyaculación son causas poco frecuentes pero importantes de la infertilidad masculina. Los trastornos se pueden dividir en la eyaculación precoz, la ausencia de eyaculación y la eyaculación retrógrada. La eyaculación precoz es la incapacidad de controlar la eyaculación durante un periodo de tiempo satisfactorio durante el coito. Se ha informado que la condición afecta hasta 31% de los hombres de 18 a 59 años de edad. La eyaculación precoz causa angustia como disfunción sexual para ambas parejas, pero rara vez conduce a la infertilidad, ya que la eyaculación generalmente ocurre por vía intravaginal. La ausencia de eyaculación describe la ausencia completa de emisión seminal en la uretra posterior. La verdadera ausencia de la eyaculación siempre está relacionada con la disfunción del sistema nervioso central o periférico o con los medicamentos. El orgasmo (clímax) puede o no ser alcanzado. La lesión de la médula espinal es la causa neurológica más frecuente de la ausencia de eyaculación, aunque muchos hombres con lesión de la médula espinal tienen erecciones reflejas y cierta capacidad para el coito vaginal. Las anormalidades congénitas de la columna vertebral, como la espina bífida y otras afecciones neurológicas que afectan la función de la médula espinal o su flujo simpático (esclerosis múltiple, mielitis transversa, lesiones de la columna vertebral) también pueden afectar la eyaculación. Estos trastornos se parecen al grupo de lesiones de la médula espinal en su disfunción. La cirugía periaórtica o pélvica, incluida la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales, puede dañar los nervios y causar la disfunción eyaculatoria. Finalmente, los hombres con diabetes mellitus están en riesgo de neuropatía, lo que puede afectar la función eyaculatoria. Típicamente los hombres con neuropatía diabética desarrollan disfunción eyaculatoria en una forma lentamente progresiva, pasando de una cantidad reducida de eyaculado a la eyaculación retrógrada y a la ausencia de eyaculación. Al igual que con otras complicaciones a largo plazo de la diabetes, esta afección está relacionada con un control deficiente del azúcar en la sangre. Varias clases de fármacos también son potencialmente responsables de la ausencia de eyaculación: bloqueadores alfaadrenérgicos, antisicóticos y antidepresivos. La ausencia de eyaculación también puede ser psicógena o idiopática. La eyaculación retrógrada representa 0.3 a 2% de los casos de infertilidad masculina. Es causada por una disfunción en el cierre del cuello vesical que resulta en una ausencia total o parcial de eyaculación anterógrada. En esta condición, con la eyaculación, el eyaculado fluye hacia la vejiga, el camino de menor resistencia. Debido a que el cierre del cuello de la vejiga está controlado por las neuronas alfaadrenérgicas del sistema nervioso simpático, la afección puede ser causada por las mismas condiciones que la ausencia de eyaculación neurogénica: disección de los ganglios linfáticos Downloaded 2024425 11:59 P Your IP isdel 189.128.204.147 retroperitoneales, diabetes mellitus, cirugía cuello vesical y resección transuretral de próstata (TURP, transurethral resection of the prostate). La Page 20 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl condición también puede ser idiopática. Los medicamentos que pueden causar la eyaculación retrógrada incluyen los antagonistas de los receptores ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility adrenérgicos α1, antisicóticos y antidepresivos. puede ser psicógena o idiopática. Universidad del Valle de México UVM Access Provided La eyaculación retrógrada representa 0.3 a 2% de los casos de infertilidad masculina. Es causada por una disfunción en elby:cierre del cuello vesical que resulta en una ausencia total o parcial de eyaculación anterógrada. En esta condición, con la eyaculación, el eyaculado fluye hacia la vejiga, el camino de menor resistencia. Debido a que el cierre del cuello de la vejiga está controlado por las neuronas alfaadrenérgicas del sistema nervioso simpático, la afección puede ser causada por las mismas condiciones que la ausencia de eyaculación neurogénica: disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales, diabetes mellitus, cirugía del cuello vesical y resección transuretral de próstata (TURP, transurethral resection of the prostate). La condición también puede ser idiopática. Los medicamentos que pueden causar la eyaculación retrógrada incluyen los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1, antisicóticos y antidepresivos. La eyaculación retrógrada se diagnostica cuando, después de la ausencia o de la emisión intermitente del eyaculado durante la eyaculación, se encuentra el esperma en la orina de la vejiga, que puede estar turbia. Los pacientes generalmente experimentan un orgasmo normal o ligeramente disminuido, pero pueden notar una eyaculación “seca”. D. Oligospermia idiopática A pesar de los avances en el diagnóstico molecular, la fisiopatología de la insuficiencia espermatogénica sigue siendo desconocida en muchos hombres infértiles. En tales casos, la infertilidad se clasifica como idiopática. Si bien aún se necesita investigación en el área, se cree que muchos de estos casos son causados por alteraciones genéticas desconocidas o por las modificaciones epigenéticas complejas, como la metilación del DNA y las modificaciones en la cola de las histonas. Las ART son la mejor opción de tratamiento para los pacientes con oligospermia idiopática. Patología Las muestras de la biopsia testicular percutánea o abierta pueden mostrar cualquiera de las varias lesiones que involucran todo el testículo o sólo una porción. La lesión más común es la “detención de la maduración”, definida como la incapacidad para completar la espermatogénesis más allá de una etapa particular. Existen patrones de detención temprana y tardía, con una reducción del desarrollo en el espermatocito primario o en la etapa espermatogonial del ciclo espermatogénico. La segunda lesión más común y menos grave es la “hipospermatogénesis”, en la que están presentes todas las etapas de la espermatogénesis, pero hay una reducción en el número de células epiteliales germinales por el túbulo seminífero. Puede haber fibrosis peritubular. La “aplasia de células germinales” es una lesión más grave caracterizada por una ausencia completa de las células germinales, con sólo las células de Sertoli que se extienden por los túbulos seminíferos (síndrome de sólo las células de Sertoli, SCOS). La lesión más grave (p. ej., en el síndrome de Klinefelter) implica la hialinización, la fibrosis y la esclerosis de los túbulos. Estos resultados suelen indicar un daño irreversible. PREGUNTAS DE CONTROL 9. ¿Cuáles son las principales categorías de causas de la infertilidad masculina? Nombre varias causas específicas en cada categoría. 10. Desde la perspectiva del sistema reproductor masculino, ¿qué pasos deben darse para la concepción? 11. ¿Cuál es el valor de las pruebas para detectar una mutación de CFTR o una microsupresión del cromosoma Y? 12. ¿Cuál es la causa más común de azoospermia obstructiva? Manifestaciones clínicas A. Síntomas y signos Una pareja debe someterse a una evaluación de infertilidad si el embarazo no se produce dentro de un año de relaciones sexuales sin protección regulares. La evaluación debe realizarse antes de un año si existen factores de riesgo de infertilidad en el hombre o en la mujer. Además, una evaluación puede iniciarse antes si la pareja tiene una buena comprensión del momento de la ovulación, y han tenido más que simples intentos aleatorios de embarazo. La razón para iniciar un examen más temprano que tarde es que cuanto más tiempo permanezca infértil una pareja, menos probable es que el tratamiento funcione. La evaluación debe intentar identificar una causa subyacente de la infertilidad para iniciar el tratamiento o el ART o para recomendar la inseminación con un donante o la adopción. La evaluación también debe identificar cualquier patología subyacente que requiere atención médica. Si la pareja va a someterse a un ART, es importante realizar una evaluación genética del hombre infértil para evitar transferir posibles anomalías al niño. Downloaded 11:59 P Your IP isdebe 189.128.204.147 La evaluación2024425 completa del hombre infértil consistir en una historia clínica, un examen físico y pruebas de laboratorio, que incluyan tanto el Page 21 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl análisis del semen como la evaluación endocrina. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Historia. probable es que el tratamiento funcione. Universidad del Valle de México UVM Access Provided by: La evaluación debe intentar identificar una causa subyacente de la infertilidad para iniciar el tratamiento o el ART o para recomendar la inseminación con un donante o la adopción. La evaluación también debe identificar cualquier patología subyacente que requiere atención médica. Si la pareja va a someterse a un ART, es importante realizar una evaluación genética del hombre infértil para evitar transferir posibles anomalías al niño. La evaluación completa del hombre infértil debe consistir en una historia clínica, un examen físico y pruebas de laboratorio, que incluyan tanto el análisis del semen como la evaluación endocrina. Historia. Se requiere una historia médica general completa y una historia reproductiva integral. Con respecto a la historia reproductiva, se evalúa la duración de la infertilidad y la información sobre la técnica en el coito, la frecuencia y el tiempo. Debido a que los espermatozoides sobreviven en el tracto reproductivo femenino durante aproximadamente 2 a 5 días, el momento más efectivo para el coito es en las primeras 48 horas después de la ovulación. Las tasas de embarazo son más altas con el coito diario alrededor de este tiempo. El historial debe preguntar sobre el uso de lubricantes, ya que muchos de ellos son espermicidas. También se pregunta al paciente sobre la función sexual general, incluida la función eréctil y la eyaculadora. La historia médica general también debe incluir la historia del desarrollo, incluidas las anomalías congénitas, las enfermedades infantiles y el desarrollo puberal. El tratamiento para la pubertad tardía es obviamente sobresaliente. Debe anotarse la información sobre las enfermedades médicas sistémicas, las cirugías previas o traumas y las infecciones genitourinarias. Los problemas respiratorios son especialmente importantes, ya que existe una correlación entre las condiciones senopulmonares y la infertilidad. Las cirugías pasadas pueden tener un impacto en la fertilidad. Cualquier cirugía pélvica puede interrumpir el vaso deferente o causar disfunción eréctil o eyaculatoria neurógena. La cirugía retroperitoneal puede afectar la emisión seminal debido a una lesión del sistema nervioso simpático. La reparación de una hernia puede causar una lesión iatrogénica en el vaso deferente. Los medicamentos actuales y pasados deben ser listados. Son de particular interés los alfabloqueadores, los antidepresivos y los esteroides anabólicos, como la testosterona y otros contenidos en los suplementos dietéticos. Se debe evaluar la posible exposición a las gonadotoxinas. Se le debe hacer al paciente preguntas específicas sobre el hábito de fumar cigarrillos, el consumo de marihuana y el consumo excesivo de alcohol, que pueden suprimir la espermatogénesis. La historia familiar debe incluir preguntas sobre la reproducción, el hipogonadismo, la criptorquidia, los defectos congénitos y la fibrosis quística. Examen físico. El examen físico debe incluir una evaluación general, pero también debe centrarse en las características sexuales secundarias y los genitales. El estado de los andrógenos se evalúa analizando las características sexuales secundarias, incluidos el hábito corporal, la virilización, el vello corporal y la ginecomastia. Se debe examinar el pene para buscar la ubicación del meato uretral y la curvatura del pene. El examen de los genitales se realiza palpando los testículos con el paciente de pie. El tamaño de los testículos se mide por medio de calibradores, orquidómetros o ultrasonidos. El testículo adulto normal es ovoide, mide 4 a 5 cm de longitud y 2 a 3 cm en las dimensiones transversales y anteroposteriores, y tiene un volumen medio de al menos 20 mL. Los testículos pequeños probablemente indiquen la espermatogénesis alterada, ya que los túbulos seminíferos forman más de 90% de los testículos. Las dimensiones testiculares anormales están presentes en aproximadamente dos tercios de los hombres con infertilidad. En los hombres con defectos espermatogénicos graves, como los que tienen el síndrome de Klinefelter o microsupresiones del cromosoma Y, el tamaño testicular es el de un varón prepúber. El examen también debe identificar la presencia de la patología escrotal, incluidos hidroceles, espermatoceles, varicoceles y las hernias. El vaso deferente y el epidídimo se deben examinar para detectar la obstrucción, que se manifiesta por el endurecimiento y el agrandamiento de estas estructuras. El examen físico puede revelar una ausencia de los vasos deferentes y del epidídimo. En tales pacientes, se debe realizar una ecografía renal porque la agenesia vasal puede estar asociada con anomalías renales. El examen de varicocele debe realizarse en una habitación cálida para permitir la relajación completa de la pared escrotal. El paciente debe ser examinado de pie, en reposo y nuevamente con la maniobra de Valsalva. Aproximadamente 90% de los varicoceles son del lado izquierdo. Los varicoceles se clasifican de 1 a 3. Con el paciente de pie, un varicocele de grado 3 es fácilmente visible; un varicocele de grado 2 es palpable sin emplear la maniobra de Valsalva; y un varicocele de grado 1 es palpable sólo con la maniobra de Valsalva. El paciente también debe ser examinado en posición acostada, para asegurarse de que las venas dilatadas colapsen. Si permanecen dilatadas después de asumir una posición reclinada, existe una mayor Downloaded 2024425 11:59 P retroperitoneal Your IP is 189.128.204.147 probabilidad de que la patología sea la fuente del varicocele, y se indica un estudio de imagen. Además, una gran diferencia en el Page 22 / 40 Capítulo 23: Trastornos del aparato reproductor masculino, Mikkel Fode; Jens Sønken; Dana A. Ohl diámetro del cordón espermático entre las posiciones de pie y reclinada puede ser una indicación de que existe un varicocele. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Análisis del semen. del Valle debe de México El examen de varicocele debe realizarse en una habitación cálida para permitir la relajación completa de la paredUniversidad escrotal. El paciente ser UVM Access Provided by: examinado de pie, en reposo y nuevamente con la maniobra de Valsalva. Aproximadamente 90% de los varicoceles son del lado izquierdo. Los varicoceles se clasifican de 1 a 3. Con el paciente de pie, un varicocele de grado 3 es fácilmente visible; un varicocele de grado 2 es palpable sin emplear la maniobra de Valsalva; y un varicocele de grado 1 es palpable sólo con la maniobra de Valsalva. El paciente también debe ser examinado en posición acostada, para asegurarse de que las venas dilatadas colapsen. Si permanecen dilatadas después de asumir una posición reclinada, existe una mayor probabilidad de que la patología retroperitoneal sea la fuente del varicocele, y se indica un estudio de imagen. Además, una gran diferencia en el diámetro del cordón espermático entre las posiciones de pie y reclinada puede ser una indicación de que existe un varicocele. Análisis del semen. La recolección de semen se debe realizar mediante masturbación en un recipiente de vidrio, ya que el plástico puede contener sustancias químicas espermaticidas. Las instrucciones estándar para la recolección del semen incluyen la abstinencia durante 2 a 3 días. Los periodos más largos de abstinencia conducen a una disminución de la motilidad del esperma, y los periodos más cortos dan como resultado un bajo volumen de semen y concentración de esperma. El análisis del semen proporciona información sobre su volumen y la concentración de espermatozoides, la motilidad y la morfología. Esta información ayuda a definir la gravedad del factor masculino en la infertilidad de una pareja. El análisis del semen también incluye un examen de los espermatozoides y el fluido seminal. En hombres normales, el volumen de eyaculación es ≥1.5 mL, y el pH normal del semen es ligeramente alcalino (≥7.2). De acuerdo con los últimos estándares de la Organización Mundial de la Salud, los parámetros normales de los espermatozoides incluyen una concentración de espermatozoides de ≥15 millones de espermatozoides/mL, una motilidad progresiva de ≥32% de espermatozoides móviles y una morfología normal de ≥44%. La motilidad de los espermatozoides se define como el porcentaje de espermatozoides en movimiento en 10 campos aleatorios de alta potencia. La morfología de los espermatozoides se evalúa según los criterios de Kruger, que dividen los espermatozoides en morfología normal y anormal sobre la base de un rango normal de más de 4%. El cuadro 23–6 proporciona los criterios de análisis del semen estándar. CUADRO 23–6 Análisis del semen: valores normales y definiciones Característica Estándar de referencia Volumen eyaculado >1.5 mL pH ≥7.2 Concentración de esperma ≥15 millones/mL Recuento de esperma ≥39 millones/mL Motilidad espermática ≥40% de motilidad total y 32% con motilidad progresiva Morfología del esperma ≥4%1 con formas normales Término Definición Normospermia Eyaculación normal (como se define por referencia en los estándares arriba) Oligozoospermia Concentración de esperma

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