CAP2 FISS Masticación PDF

GENERALIDADES lares simples, sino que contrariamente involucra una compleja interacción e ¡nterrelación de funciones que ntre las conductas o comportamientos motores ora- compromete varios ó...

GENERALIDADES lares simples, sino que contrariamente involucra una compleja interacción e ¡nterrelación de funciones que ntre las conductas o comportamientos motores ora- compromete varios órganos de la región orofacial. De E les, la más importante es la conducta de alimenta- ción. En ella es posible distinguir diferentes etapas o este modo, es posible definir la masticación como aque- lla actividad neuromuscu/ar compleja llevada a cabo en períodos: la cavidad oral, cuyo propósito biomecánico es la inci- sión, trituración y molienda del alimento, adaptándolo La ingestión del aumento, que atañe al período no solamente en tamaño sino también en consistencia conductual propio de la actividad de nutrición. y forma para su deglución y digestión posterior. Durante El transporte del alimento entre las arcadas den- este proceso participan no sólo las piezas dentarias y tarias y su adecuado procesamiento sensorial las glándulas salivales, sino también la musculatura de la bucodentario, que junto a los primeros ciclos mas- mandíbula, lengua, labios y mejillas en forma altamente ticatorios, corresponde al período preparatorio coordinada (Fig. i), existiendo una alternancia o secuen- de la masticación. cia rítmica de movimientos mandibulares de apertura La masticación propiamente tal del alimento, que y cierre, combinados con desplazamientos más restrin- refleja el período de masticación rítmica. gidos en sentido anteroposterior o lateral, que ocurren La formación final del bolo alimenticio para su antes, durante y después del contacto dentario o fase deglución posterior, que concierne al período oclusal de la masticación. Así, un individuo con perfecta predeglutorio. dentición, no es capaz de llevar a cabo una masticación normal en ausencia de movimientos mandibulares o lin- Debido a este nuevo enfoque, el acto masticatorio guales normales, o sin una sensación normal de las es considerado actualmente no meramente una activi- diversas estructuras que componen el sistema estoma- dad funcional basada sólo en movimientos mandibu- tognático.1-2 Fig. 1. A= Cavidad oral mostrando las estructuras intra y extraoralesque intervienen en el proceso masticatorio; B= Lo mismo para el caso de las glándulas salivales. 473  18 Masticación Para una eficaz ejecución del acto masticatorio, se Consecuentemente, la percepción de estas pro- necesita invariablemente la intervención de por lo me- piedades resultantes de la calidad del proceso nos tres componentes:3 masticatorio, puede desempeñar un rol importan- te en la aceptabilidad y selección del alimento. El sistema nervioso central que unifica e integra los órganos periféricos comprometidos. Del análisis anterior es fácilmente reconocible, que El aparato sensorial localizado dentro de los órga- la masticación corresponde a la primera fase de la diges- nos periféricos comprometidos. tión. Una masticación adecuada y eficiente del alimento El output o información eferente al grupo muscu- estimula los receptores del sistema estomatognático lar mandibular y perioral. para una regulación nerviosa precisa del acto mastica- torio, el gusto y la secreción salival. Además, durante la El sistema nervioso central que unifica e integra los fase cefálica de la digestión, se provoca el aumento de órganos periféricos comprometidos, corresponde a la producción de ácido clorhídrico y de la secreción intes- los diferentes mecanismos neuromusculares periféricos tinal, pancreática y hepática, preparando el tracto di- o sensoriales y centrales o cerebrales ya señalados. El gestivo para la acción enzimática del alimento. aparato sensorial dentro de los órganos periféricos com- La preparación biomecánica de los alimentos reviste prometidos, está ligado a los diferentes receptores sen- gran importancia, ya que al ofrecer una mayor superficie soriales con sus vías aferentes o sensitivas primarias que de acción de los jugos gástricos, favorece su rápida di- provienen tanto de la lengua, mejillas, labios, mucosa gestión química y por lo tanto, un menor tiempo de oral, periodonto, músculos y tendones, así como de las vaciamiento gástrico. En un estudio epidemiológico en articulaciones temporomandibulares. El output com- 142 pacientes con una masticación inadecuada se obser- prende la información eferente o motora al grupo muscu- vó una prevalencia de 60% de molestias digestivas habi- lar mandibular, lingual y musculatura perioral, como resul- tuales, como dolor abdominal (sensación quemante, tado de la integración y procesamiento nervioso de la hinchazón, calambres) y alteraciones del tránsito (cons- información sensorial tanto a nivel segmentario como tipación, diarrea).6 Los desórdenes mejoraron en un suprasegmentario (ver Capítulo XIV). 85% tras la corrección de la alteración de la función mas- Basado en estos antecedentes es posible ampliar ticatoria. En contraste, en un estudio en pacientes des- la definición de la función de masticación, considerán- dentados totales se encontró que la masticación previa dola como aquella actividad sensorio-motriz compleja no facilitaba la digestión gástrica ni el vaciamiento de consistente en un comportamiento motor rítmico de alimentos sólidos, lo que puede deberse a que los pa- la mandíbula y del aparato lingual en conjunto con las cientes estudiados eran portadores de prótesis com- estructuras perfórales, mediante el cual el alimento es pletas removibles que no proporcionan una función reducido entre los dientes maxilares y mandibulares. masticatoria eficiente y por lo tanto, no proveen la pre- Eso significa que en la cavidad oral el producto alimen- paración biomecánica apropiada del alimento.7 En con- ticio es fragmentado y mezclado con saliva para formar secuencia, los desórdenes gástricos podrían estar corre- el bolo alimenticio, el cual entonces puede ser fácil- lacionados con una masticación inadecuada, por lo mente transferido desde la boca al estómago por el que la evaluación de la función masticatoria debiera acto deglutorio. La formación del bolo es importante incluirse entre las herramientas diagnósticas de algunos bajo dos aspectos:4-5 trastornos digestivos.8 La alimentación activa respuestas físicas como la pro- La estructura del bolo deglutido pareciera tener ducccion de calor en ausencia de estremecimientos o un impacto en las propiedades nutricionales del escalofríos, denominada termogénesispostprandía/. Esta alimento ingerido. Es así, por ejemplo, que carne respuesta está reducida cuando las sensaciones orales pobremente desmenuzada por una masticación son eliminadas, por ejemplo, durante la alimentación por inadecuada, modifica la cinética de la absorción de sonda gástrica. También se ve afectada por la textura los aminoácidos durante la fase postprandial de la del alimento; es así, que la deficiencia a largo plazo de la digestión. termogénesis post-prandial asociada a una dieta blanda, Los consumidores perciben las propiedades sen- resulta en una mayor tendencia a la obesidad. soriales del alimento por medio de su manipula- El metabo/ismo energético, incluyendo la termogé- ción intraoral durante la masticación y deglución. nesis post-prandial, es regulado por la actividad simpá- 474  Masticación 18 tica hipotalámica, siendo la temperatura corporal espe- tan sobre vías nerviosas preestablecidas y para sus cíficamente regulada por el sistema histamínérg/co. En génesis, no necesitan de la intervención de la corteza la primera fase de la alimentación se eleva la renovación cerebral4 de histamina neuronal en el núcleo mesencefálico del En cambio, otras funciones del sistema estomatog- V par, mientras el mismo fenómeno se produce en el nático como la masticación y fonoarticulación se esta- hipotálamo en la fase final. La textura de los alimentos blecen en base a reflejos condicionados, adquiridos o y la eliminación de sensaciones orales modulan las acti- aprendidos que no aparecen espontáneamente, sino vidades neurotransmisoras hipotalámicas, por lo tanto, que se adquieren en el curso de la existencia del indivi- una alimentación blanda asociada a reducidos esfuerzos duo. Para su respuesta motora requieren de entrena- masticatorios reduce la termogénesis posiblemente miento previo y de la formación de nuevas asociaciones, por disminución de la actividad de las neuronas hista- en las cuales la participación de centros cerebrales altos minérgicas del hipotalámo.9'10-11 es fundamental. Se caracterizan por su inestabilidad, En los últimos años, se ha demostrado además que pues desaparecen transitoriamente o se pierden con la masticación no sólo resulta en aumentos transientes facilidad. La actividad refleja condicionada se genera de gastos de energía y del pulso, sino que también cuando un mismo circuito neuromuscular, formado por aumenta eí flujo cerebral por cambios en el flujo sanguí- un estímulo adecuado, receptor, vía aferente, centro neo de la arteria carótida interna, aumentando la acti- de integración cerebral, vía eferente y su reacción moto- vidad neuronal en distintas regiones. La actividad neu- ra, se repite incesante y constantemente, establecién- ronal es mayor en la corteza sensoriomotora (S-l/M-1) y dose un nuevo circuito de enlace entre las vías nerviosas está relacionada con el grado de información sensorial, aferentes o sensitivas y las eferentes o motoras, de tal así como con el patrón y grado de contracción muscular. forma que la función nerviosa se realiza finalmente sin Esto último fue demostrado por sendos estudios, en necesidad que la corteza cerebral intervenga, es decir, pacientes cuya información periodontal del lado de se hace en forma automática o subconsciente.4 balance fue bloqueada, y en consecuencia, también su En las primeras etapas de crecimiento y desarrollo activación neuronal sensorial del lado contralateral.12-13 del niño, y antes de la erupción dentaria, los movimientos Durante la contracción isométrica intensa del masetero mandibulares están gobernados por los reflejos innatos en el apriete, el flujo cerebral fue mayor en el lado de de succión y amamantamiento. Tales movimientos no trabajo, lo que sugiere que el cambio en el flujo cerebral son propiamente de masticación, sino movimientos en es influenciado por los cambios de la circulación perifé- los que participan músculos bucales y peribucales. Ai cre- rica provocados por la contracción muscular y no pue- cer el niño y producirse la erupción de los dientes se esta- den ser explicados solamente por la dominancia de un blecerán los primeros procesos de contacto dentario, hemisferio en el control sensorial y motor. Es posible controlados y regulados principalmente por impulsos reconocer en base a estos resultados que la actividad aferentes provenientes de los receptores periodontales neuronal producida por la masticación puede ser bene- que informarán continuamente al sistema nervioso cen- ficiosa en el mejoramiento de ciertos cuadros clínicos tral acerca de esta nueva posición mandibular. Mediante asociados a daños cerebrales, especialmente para con- el refuerzo continuo y repetitivo de estas señales afe- trarrestar los efectos degenerativos en el sistema ner- rentes o guía sensorial dentaria surgida, el niño aprenderá vioso central durante el envejecimiento.14'13 y adquirirá un control de la posición de la mandíbula en Las diferentes actividades funcionales que desarro- la cual los dientes superiores e inferiores entran en con- lla el sistema estomatognático y que son indispensables tacto. Precisamente, los músculos que controlan esta para la conservación de la vida, están controladas bási- posición mandibular, son puestos en marcha por los pri- camente por mecanismos reflejos tanto ¡ncondiciona- meros contactos dentarios entre los incisivos antagonis- dos como condicionados. La succión, la deglución y la tas. En consecuencia, con la erupción dentaria se aprende respiración están basadas en reflejos Acondicionados el proceso de la masticación, siendo los primeros movi- o también llamados innatos o congénitos, que son aque- mientos irregulares y pobremente coordinados, de mane- llos en los cuales un estímulo da una respuesta motora ra similar a los primeros estadios de aprendizaje de cual- sin previo entrenamiento o aprendizaje. Son reflejos quier función motora, como por ejemplo la locomoción. hereditarios que aparecen en todos los individuos de Posteriormente, con la maduración progresiva del siste- la misma especie una vez que las vías nerviosas por las ma estomatognático y con el desarrollo de la dentición, que se trasmiten han completado su desarrollo. Asien- se establecerán patrones de reflejos condicionados guia- 475  18 Masticación minuyen y aumentan las excursiones laterales en cierre. Entre los 12 a 14 años de edad el patrón cambia casi com- pletamente y se caracteriza por movimientos sagitales en apertura y laterales en cierre.'6'17 Así como durante el período de crecimiento del niño ocurren cambios adaptativos, en el adulto se producen modificaciones menores y graduales en la morfología de las superficies oclusales, y en ciertas ocasiones modi- ficaciones mayores frente a actividades parafuncíonales (especialmente el bruxismo) o rehabilitaciones oclusa- les extensas. Concomitantemente se establecerán mo- dificaciones en los patrones reflejos de los movimientos mandibulares durante la masticación y se logrará de esta forma una adaptación funcional del sistema esto- matognático. El proceso de aprendizaje y reprograma- ción afectará a las estructuras que gobiernan la infor- mación de salida o el output motor final.18 La masticación parece ser entonces una función con- dicionada, adquirida, automática y esencia/mente invo- luntaria que puede ser fácilmente sometida bajo control consciente, y que experimenta cambios adaptativos durante el transcurso de la vida de un sujeto. Se basa en patrones motores rítmicos caracterizados por ser respuestas motoras aprendidas, en las cuales se com- binan las características de las actividades reflejas y Fig. 2. La activación de la corteza motora (CC) y de sus voluntarias. Una vez que la secuencia motora se autoi- interneuronas (IN) segmentarias de conexión (fase i), nicia, continúa casi automáticamente, siendo volunta- excitan las motoneuronas de los depresores mandibulares rios tanto su inicio como su final.4 (D) que contraerán estos músculos (fase 2); al abrirse la boca se estiran los husos musculares de los elevadores mandibulares (fase 3) que vía núcleo mesencefálico (NM) NEUROGENESIS DE LA MASTICACIÓN excitarán las motoneuronas de los elevadores que contraerán estos músculos (fase 4: reflejo de cierre La coordinación y ritmo de la masticación se atribuyó mandibular). Al entrar los dientes en contacto con el tradicionalmente a la activación alternante de dos refle- alimento, los mecanorreceptores periodontales descargan jos básicos tronco encefálicos: el reflejo de apertura vía neurona periférica (P), conectándose con interneuronas mandibular, que se origina por estímulos mecánicos segmentarias (fase 5: reflejo de apertura mandibular) que más intensos aplicados en la porción inferior de la cara, inhibirán las motoneuronas de los elevadores y o más bien en las estructuras inervadas por las ramas eventualmente excitarán también las de los depresores. maxilar y mandibular del nervio trigémino; y el reflejo de cierre mandibular, resultante del estiramiento de los músculos elevadores mandibulares durante la apertura dos no sólo por la información mecanosensitiva perio- (Fig. 2). Es así entonces, que la introducción del alimen- dontal mencionada, sino que también por la que proviene to en la boca generaría un ciclo autoperpetuado al pro- de las articulaciones temporomandibulares y sentido del ducir la apertura mandibular, en la que el estiramiento tacto de la lengua y mucosa oral en general. De tal modo, muscular consecuente de los músculos elevadores pro- en niños con dentición temporal completa es posible voca el cierre mandibular, y a continuación apertura encontrar un patrón de masticación bien establecido nuevamente por la estimulación de receptores perio- caracterizado por amplias excursiones laterales en aper- dontales y de tejidos blandos.4'19 tura, las que son mayores que en cierre. A medida que No obstante, actualmente la neurogénesis de la mas- el niño madura las excursiones laterales en apertura dis- ticación se explica a través de una "teoría mixta" (cen- 476