Herpesvirus: Tipos, Infecciones y Patogénesis PDF

Andrés Santos, Camila Arroyave, Darío Chiquillo, Gabriela Naranjo, Henry Castro, Johan Barón, Jordan Ávila, Karol Guerrero, Laura Chamorro, Nicolai García, Santiago Rodríguez, Sofía Ortiz, Victor Gómez. Herpesvirus ⮞ [00:00:00 - 00:06:00] Sofía Geraldine O...

Andrés Santos, Camila Arroyave, Darío Chiquillo, Gabriela Naranjo, Henry Castro, Johan Barón, Jordan Ávila, Karol Guerrero, Laura Chamorro, Nicolai García, Santiago Rodríguez, Sofía Ortiz, Victor Gómez. Herpesvirus ⮞ [00:00:00 - 00:06:00] Sofía Geraldine Ortiz Caviedes... Que esa transcriptasa, o que esas enzimas, esa polimerasa de la VHC, esa ARN-polimerasa, comete una gran cantidad de errores al hacer una transcripción, de manera que se comporta de la misma forma que tienen las transcriptasas reversas que cometen dichos errores, y por esto existen tantos genotipos y subtipos de hepatitis C y esa es una de la explicación de porqué razón no se puede encontrar una vacuna contra la HCV. Vamos a empezar, durante las clases que vamos hoy, vamos a ver herpesvirus sobre infecciones en el sistema nervioso central, de complicaciones y sobre las que tienen manifestaciones principalmente en el sistema nervioso periféricos. Uno de los virus que más importancia tiene y que no solamente se ha descrito en los mamíferos sino que también en las aves y los reptiles son los herpesvirus, los herpesvirus son unos de los virus más complejos y de más bibliografía, aún así es difícil entender sus ciclos de replicación, y los mecanismos de reactivación como de inactivación. ¿Por qué razón? 2 Herpesvirus 10/02/2023 Porque una vez una persona esté infectada con herpesvirus, este jamás desaparece del organismo (esto sí es amor eterno) porque estos virus una vez infectan al hospedero, nunca desaparece. Puede establecer o formar un estado de defensa y un estado de activación, del cual se han hecho los experimentos y estudios que ustedes quieran, y aún así no se ha podido entender. El herpesvirus es un virión envuelto, ya saben que tiene una membrana lipídica, tiene tendencia, de hecho en la microfotografía* (No estoy segura de que sea este el término) se ve cómo redondo o esférico, pero la nucleocápside tiene forma icosaédrica. El core central o el contenido que hay aquí que se encuentra conteniendo el material genético, que está envuelto por una sustancia amorfa proteica que se llama el tegumento, y el genoma es ADN lineal de cadena, es una doble cadena completa, no es como el de la hepatitis B, forma icosaédrica que ya la mencioné, el tegumento y establece una infección latente que es de por vida, la infección que produce el virus herpes es lítica, cuando está activo produce lisis de las células que infecta y esto explica la sintomatología. Explicación del dibujo: En este dibujo se observan las glicoproteínas, la mayoría se denomina como GP asociado (GP5-6-7-8) y depende del tipo de glicoproteína que se encuentre en cada virus herpes diferente, se tiene la capa lipídica (membrana), el ADN de doble cadena y el tegumento. (A) Microfotografía, de como es un virus herpes, como pueden ver es esférico y esta es una cristalografía, como se ven las distintas glicoproteínas, es un genoma grande de 124-235 kilopares de bases y codifica para 70 a 170 genes, con 43 de ellos que se encuentran en toda la familia de virus herpes. Sean alfa-virus, beta-virus y gamma-virus, se cree por esto que tienen un ancestro común. El genoma como ya les mencioné, el ADN de doble cadena pero cuando ingresa al núcleo celular, imaginarán que por ser un ADN de doble cadena seguramente necesita de las polimerasas celulares para poder replicarse, en el núcleo celular el ADN toma una forma circular que puede quedar latente en el núcleo y esto es lo que se llama un cuerpo episomal, los cuerpos episomales son segmentos o genomas del virus herpes ADN circular que se encuentra cercano o adyacente del ADN eucariota, cuando se reactivan producen múltiples copias de ese genoma, pero cuando están inactivos, la transcripción de genes o síntesis de ADN está restringida.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 3 ⮞ [00:06:00 - 00:12:00] Karol Guerrero Gonzalez Las más conocidas son los alfa -herpes-virus, dentro de los alfa encontramos el: virus herpes simple 1 (HHV-1) y virus herpes simple 2 (HHV-2) y el virus de la varicela Dentro de los beta encontramos el: Citomegalovirus (HCMV) humano, que es el mismo herpes 5, tenemos el Herpes 6 y el Herpes 7, ambos que son los responsables de una patología que se llama la roséola o el exantema súbito y dentro de los gamma herpes virus están el: virus Epstein Barr y el virus de sarcoma de Kaposi o el virus herpes 8 Aquí vemos cuáles son las principales manifestaciones -> el herpes generalmente causa las lesiones vesiculares en piel y tejido blandos, pero también puede producir infecciones graves o manifestaciones graves en tejidos tan delicados como el cerebro, el sistema nervioso central, también en la conjuntiva causando la queratitis intersticial endémica. El citomegalovirus por lo general causa una enfermedad autolimitada qué muchas veces pasa como algo (¿?) pero que en personas inmunodeprimidas o en una embarazadas pueden producir afecciones graves sobre todo afectando al feto. 4 Herpesvirus 10/02/2023 Y el virus herpes 6, sobre todo produce una enfermedad que se llama la roséola, de la cual vamos hablar ahorita y es una enfermedad por lo general autolimitada , y por lo general está en niños menores de 36 meses. El Epstein Barr puede producir una gran cantidad de patologías, desde pasar como un asintomático hasta hacernos responsable de una aparición de diferentes tumores en la línea linfoide, como el linfoma de Burkitt (eso está en una de las lecturas que les enviamos) -> cuáles son los mecanismos de oncogenicidad que tiene este virus, puesto que este se ha relacionado con la aparición de algunos tipos de tumores de la línea linfoide. y éste HHV-8 produce una enfermedad que se llama el sarcoma de Kaposi, generalmente se ve en pacientes con Sida, cuando ya está en una fase avanzada. Cómo ya mencioné hay diferentes patologías, los alfa-herpes-virus causan enfermedades en piel, mucosas y sistemas nerviosos, ese es sobre todo su blanco, pero un virus de herpes varicela o un virus herpes (señala HSV-1 y HSV-2) puede producir una enteritis, una neumonitis, una pancreatitis, una hepatitis, no son sus blancos más frecuentes, pero esto se puede producir. Los beta-herpes-virus, como los citomegalovirus, el herpes 6 y el 7, tienen dentro de las células que funcionan como resguardos, son por lo general los promonocitos, en estas los alfa-herpes-virus generalmente se esconden también dentro de este tipo de células, y los de Epstein Barr se esconden o su reservorio se encuentra sobre todo en los ganglios linfáticos y en las glándulas salivales, de ahí que muchas de las patologías que produce este virus tienen relación con enfermedades de origen linfoide, no todas son malignas pero algunas sí lo son.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 5 El ciclo de replicación es un poquito complejo, y a veces poco entendido por la siguiente razón: Hay diferentes receptores dentro de las células eucariotas, dentro de las célula hospedera, dentro de estos se han descrito los receptores que son ricos en gangliósidos, y de hecho hay unos gangliósidos específicos para herpes 1, para herpes 2, para el citomegalovirus. Como es un virus, recuerden que la envoltura lipídica se fusiona con la membrana lipídica de la célula eucariota, y el virus desnudo ingresa a través de los poros nucleares al núcleo, y en el núcleo ocurre una transcripción que tiene un orden, una transcripción de unos genes que se denominan alfa, otros beta y otros gama. Los que se denominan alfa o los genes que se transcriben dentro de estos que se denominan alfa, son genes que terminan produciendo posteriormente al ser traducidos -> proteínas que son denominadas de aparición muy temprana. Y dentro de estas “muy tempranas” se sabe que existen proteínas que una vez están sintetizadas, ingresan de nuevo al núcleo y ayudan a las síntesis de las -> beta proteínas, y estas beta, una vez está transcrito y traducido a proteína, serán proteínas que se van a llamar tempranas. Entonces: hay proteínas “muy tempranas”, “tempranas”, y después aparecen las proteínas que son las tardías, tanto las proteínas “tempranas” como las “muy tempranas” tendrán que ver sobre todo con enzimas que tienen que ver con la nueva síntesis de viriones, como también el papel metabólico que pueda desempeñar este virus una vez infecta a una célula, mientras que las proteínas tardías son las proteínas que conforman las proteínas estructurales. Entonces para hacerlo más fácil, las proteínas muy tempranas y tempranas, tienen que ver con la síntesis de proteínas no estructurales… 6 Herpesvirus 10/02/2023 Nota: de verdad transcribí tal cual hablaba el profe, así que las ideas que están repetidas es porque así lo expresó :) ⮞ [00:12:00 - 00:18:00] Nicolai Andrés García Reyes Las proteínas muy tempranas y tempranas → síntesis de proteínas NO estructurales. Las proteínas tardías → síntesis de proteínas estructurales. Es el núcleo el lugar en el cual se ensambla el virión y una vez egresa del núcleo atraviesa el retículo endoplásmico o, en algunas oportunidades, el aparato de golgi, se glicosilan algunas glicoproteínas de membrana y finalmente sale de la célula. En esta gráfica hace falta una solución de continuidad que indique la naturaleza lítica de la infección.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 7 Dentro de la patogénesis, extensamente estudiada pero poco comprendida, se conoce que dentro de los virus herpes (el diagrama ejemplifica herpes simplex virus [HSV], aunque también aplica para el virus de la varicela y el zóster y, en general, para los alfa-herpesvirus) varias especies tienen un tropismo por el SNC. Para que un virus herpes logre infectar a un hospedero, debe existir una especificidad del tejido a infectar y las células que conforman dicho tejido deben poseer receptores específicos que puedan ser utilizados por los virus para su ingreso (i.e., tropismo). En el caso de HSV, primero, debe existir un contacto estrecho con una persona que lo esté secretando, luego ocurre un fenómeno único de este virus que consiste en la ruptura del tejido epitelial o bien su paso facilitado por la existencia de microabrasiones. Como la piel está densamente inervada, a través de las terminaciones nerviosas el virus puede ingresar a la neurona y luego a través de las sinapsis ocurre una transmisión transináptica. Existen otras vías de ingreso del HSV hacia el SNC, pero sin duda esta es de las mejor estudiadas. 8 Herpesvirus 10/02/2023 El estado de latencia se refiere al fenómeno en el cual una vez el virión alcanza el soma o cuerpo de la neurona, el virión entra en un estado en el cual no se producen nuevas copias del mismo, es decir, no se replica. Los mecanismos son desconocidos, aunque se sabe que existen algunas proteínas no estructurales que inhiben su replicación (regulan la expresión de proteínas líticas y de latencia) y al mismo tiempo inhiben la apoptosis de la célula infectada. Dichos genes son conocidos como LATs: latency-associated transcripts (estos genes en específico no codifican proteínas sino RNAs largos no codificantes). De acuerdo al tipo de virus: alfa, beta o gamma, cada virus establecerá latencia en diferentes tipos celulares. En general, los alfa-herpesvirus y algunos beta-herpesvirus pueden establecer su estado de latencia en las neuronas de los ganglios sensoriales y autonómicos (i.e., de la raíz dorsal espinal, ciliar, geniculado, vestibular, espiral, nodoso, trigémino, cervical superior o tronco simpático), también en la retina, médula adrenal y encéfalo. Mientras que el CMV y EBV establecen latencia en los promonocitos o en los linfocitos.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 9 Sobre el estado de reactivación se ha determinado que para facilitar la reactivación de los genes muy tempranos se requiere de las proteínas ICP4 e ICP0, estas proteínas se encuentran en el TEGUMENTO. Antes se creía que las proteínas contenidas en esa sustancia amorfa… ⮞ [00:12:00 - 00:28:12] Victor Manuel Gómez Narváez 10 Herpesvirus 10/02/2023 Para facilitar la reactivación de estos genes deben existir estas dos proteínas ICP4 e ICP0. Sobre todo la ICP0 que es la que más se ha estudiado, y ¿dónde están esas proteínas? Estas proteínas están en el tegumento (esa masa de proteínas que está rodeando el DNA de doble cadena), antes se pensaba que eso solo servía para amortiguar o para evitar mutaciones dentro de la cadena de nucleótidos, pero ahora se sabe que estas dos proteínas son responsables, una vez presentan algún tipo de conformación o de cambio en su conformación tridimensional, de la activación de la transcripción de los genes “muy temprano”. Pero no se sabe cuál es el patrón que hace que estás proteínas cambien de conformación Hay personas que con estados de estrés, de ansiedad, de miedo (estados de estrés en general) presentan la reactivación de un herpes oral. Entonces no se conoce muy bien como algunos estímulos (por ejemplo la luz UV) pueden cambiar el estado de estas proteínas para facilitar la transcripción de estos genes muy tempranos, ¿cómo un cambios en los estados de ánimo puede hacer que esto se active? eso no se conoce muy bien. ICP0 ha sido la proteína del tegumento que más se ha relacionado con la reactivación de la transcripción al facilitar la transcripción de los genes muy tempranos, y como ya les mencioné, una vez se activan los genes “muy tempranos”, siguen los “tempranos” y luego los “tardíos” porque esta cascada no se detiene  Fredi Giovanni Soto Guzmán 11 Esta es otra proteína que también se ha estudiado, que está dentro del tegumento rodeando el DNA de doble cadena y que se detecta en altos niveles cuando hay un estado de reactivación (VP16) Aquí vamos a ver algunas de las manifestaciones clínicas de estos tipos de virus El HSV-1 y HSV-2 dan sobre todo unas lesiones y manifestaciones en: Piel Sistema nervioso central 12 Herpesvirus 10/02/2023 Genitales Aquí vemos un corte de necropsia de un paciente fallecido con encefalitis herpética, por lo general causas por los herpes tipo 1 y 2, el virus de la varicela también la puede producir pero no es lo más frecuente. Generalmente los cambios que se presentan desde el punto de vista macroscópico y también microscópico y que se pueden detectar en el análisis de LCR de un paciente que tiene una encefalitis herpética es el sangrado, ustedes ven aquí que todo esto que se ve son microhemorragias y esta es una gran hemorragia, entonces en estos pacientes lo que se presenta es sobre todo un sangrado del parénquima que fácilmente se puede detectar con análisis del LCR (se refiere al cerebro - corte coronal) Aquí vemos unas lesiones vesiculares en el glande, esta es la fotografía de una persona con herpes genital. Aquí vemos, en el introito vaginal y labios menores, vesículas causantes de herpes genital, que generalmente es por herpes 2 ¿El herpes 1 puede causar herpes genital? Sí. ¿El herpes 2 puede causar un herpes genital? Sí, por supuesto. La distinción clínica uno del otro no es fácil, se hace mediante la detección de anticuerpos específicos para cada uno de estos virus. Aquí vemos las manifestaciones más frecuentes, manifestaciones intra-orales, se presentan vesículas herpéticas dentro de la mucosa yugal y vemos también esta lesión en el labio y en la encía se ve una lesión ulcerada que produce un intenso dolor que es un herpes labial.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 13 Hay otra manifestación que ya afortunadamente no es tan frecuente verla, que es el panadizo herpético, que muchas veces se confunde con lesiones primarias por Staphylococcus aureus o por Streptococcus pyogenes. Esto generalmente se veía hace algunos años en los odontólogos, hace muchos años los odontólogos no tenían la costumbre de usar guantes para analizar a sus pacientes entonces era muy frecuente ver a los odontólogos metiendo los dedos en la boca del paciente sin guantes, por supuesto, la presencia de una lesión herpética en la boca con la abrasión que producían al introducir el dedo, pues se infectaban fácilmente, y esto es sumamente doloroso y esto tiende a infectarse o co-infectarse como lo ven aquí (imágen derecha) posiblemente con un Staphylococcus aureus. TRATAMIENTO HSV 14 Herpesvirus 10/02/2023 Esto no lo voy a preguntar, pero sí quiero que lo sepan, ustedes seguramente han escuchado de este tratamiento, que es el aciclovir, valaciclovir, famciclovir. Este es el tratamiento para las infecciones por el virus herpes. En general para el herpes genital y el herpes oral que presenta recurrencia, que no se trata de un paciente inmunodeficiente, se utilizan dosis de aciclovir, el aciclovir una de las proteínas que inhibe es una tirosin quinasa que está dentro de las proteínas de síntesis “muy temprana” que ayuda a la fosforilación de los diferentes nucleótidos que se van insertando en la nueva síntesis de DNA. Esa enzima se llama tirosin quinasa viral, la tirosin quinasa viral es la enzima que se inhibe con este tipo de medicamentos. Lo es que muchas de las personas que tienen este tipo de enfermedades, a menos de que sea recurrente o que sea un cuadro grave, por lo general no se lo toman porque esto no va a suprimir ni tampoco va a acortar ni el tiempo de excreción ni tampoco se ha visto que de manera significativa acorte el tiempo de presentación de la enfermedad. En general estamos recomendando este tipo de tratamiento para infecciones graves, por ejemplo: un recién nacido con herpes, una Persona inmunosuprimida con herpes, una persona que tiene una queratitis intersticial por herpes, pero una persona que tiene un herpes oral pues posiblemente no se vea mucha mejoría ni cuando se indica por vía oral ni cuando se indica por vía tópica y de hecho no hay claridad sobre cuando de debe indicar por vía tópica o por vía oral. La disponibilidad de estos medicamentos es prácticamente igual por vía endovenosa o por vía oral. Entonces solamente si el paciente está en una condición muy grave es que terminamos utilizando esto. TRATAMIENTO VZV Esto es un resumen de los medicamentos que se utilizan, estas son dosis que se utilizan en adultos, tanto para la varicela como para el herpes el aciclovir, el valaciclovir, famciclovir; todos estos medicamentos están indicados. Pero pues esto no es motivo ni se los voy a preguntar.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 15 Entonces, otra de las patologías muy frecuentes causada por el virus herpes es la roséola o exantema súbito y esto es algo con lo que nos encontramos los pediatras porque esta es una enfermedad que prácticamente se ve es en los niños, como lo ven en la gráfica y recordando lo que vimos en las primeras diapositivas, la estructura de estos viriones es exactamente igual, todos tienen la misma estructura todos tienen una nucleocápside, tienen un tegumento, tienen una capa lipídica y tienen diferentes proteínas - glicoproteínas que se encuentran en la membrana externa. La roséola pertenece a una subfamilia que es la Betaherpesvirinae y el único género que se conoce es el Roseolavirus, pero existen dos subtipos el HHV-6 y el HHV-7 que están dentro del grupo 2 - B, y el otro que está dentro del grupo 1-B es el citomegalovirus (CMV) 16 Herpesvirus 10/02/2023 El ciclo de replicación es exactamente igual al que ya vimos, aquí vemos que una vez ocurre el denudamiento de la partícula viral ocurre la transcripción de los genes “muy tempranos”, “tempranos” y “tardíos”, la síntesis de las diferentes (no termina la idea) una vez se transcriben salen y entran, salen y entran estas proteínas para poder conformar un nuevo virión y finalmente salir y producir nuevos viriones. El exantema súbito es una patología de la cual se sabía que existía o se sospechaba desde hace muchos años pero no fue si no hasta 1988 cuando en Japón, este investigador lo descubrió estudiando causas de fiebre y exantema en pacientes con cáncer, no se sabía en ese momento que era lo que causaba este tipo de enfermedades en pacientes con cáncer…  Fredi Giovanni Soto Guzmán 17 ⮞ [00:28:12 - 00:38:24] Johan Andrés Barón Cardona Y eran pacientes adultos y se descubrió que era un tipo de virus herpes, en general la característica clínica de la roseola con el exantema subito es que en el 85% de los pacientes, como les mencione sobre todo en niños de menores de 18-24 meses, son niños que consultan o que los papás los llevan a urgencias porque llevan varios días de fiebre de 3-4 días de fiebre, muchas veces fiebre alta, pero el niño no luce en malas condiciones, el niño come, no esta con dificultad respiratoria, orina, presenta deposiciones normales pero la fiebre puede ser de hasta 40 grados y una vez la fiebre desaparece aparece el exantema; Entonces la clave diagnóstica es esta: El niño tiene fiebre alta, no se ve en malas condiciones y la fiebre desaparece y aparece el exantema y ese exantema que inicia muy pronto y se extiende a las extremidades y a la cabeza. Aquí vemos en esta lámina el comportamiento de los anticuerpos tanto del igG como la igM, vemos como los anticuerpos empiezan a aparecer cuando los síntomas son inespecíficos; fiebre cuando ya solo se encuentra fiebre ya se encuentra tanto la presencia de IgM como de igG, pero una vez aparece el exantema la fiebre desaparece, Hay muchas personas y muchos niños que con la fiebre presentan convulsione, esto es una de las causas más frecuentes de crisis febriles o de convulsiones febriles simples es decir no asociados ni a un estatus convulsivo ni a una malformación grave del sistema nervioso ni a una epilepsia predisponente previa, nada de esas cosas, niños por demás sanos que presentan fiebre y convulsiones, una puede ser por esta causa (la roseola). Cuando se estudia el LCR de estos niños se encuentra por la PCR que vamos a ver ahorita en encefalitis muchas veces se aísla el virus pero no quiere decir que esa sea la causa, porque en el 99% de los casos, si no es que en todos porque yo no le he dado tratamiento a un niño con esto, el tratamiento no cambia la historia natural de la enfermedad, el niño se mejora, por supuesto la angustia de tener a un bebe que está convulsionando con fiebre hace que uno se plantee si hay que dar o no hay que dar tratamiento, pero esta es una de las causas 18 Herpesvirus 10/02/2023 Y este es el exantema que no se si lo recuerdan cuando vimos la clase de exantemas virales, el exantema roseoliforme que se parece mucho al rubeoliforme a veces no es tan fácil de distinguir, tan fácil de ver, vemos este tipo de maculas, parecen manchas que tiene el centro blanco, con áreas de piel que son muy pocas que se encuentran endebles, acá vemos otro tipo de lesiones, pero esto realmente lo van a ver cuando tengan un paciente. No se conoce el reservorio de esto y es que no tiene un factor de presentación por ejemplo asociado a la temperatura ambiental, ni porque llueve más o porque estamos en épocas de lluvias, no tiene un patrón de presentación muy clara, en los países en que hay estaciones en las épocas de otoño se ve. A los 5 años de edad casi que todas las personas han tenido roseola, es excepcional ver esto en un adulto, yo no creo que un internista piense que un adulto tiene roseola le debe parecer absurdo.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 19 Bueno ahora vamos a hablar de la varicela, la varicela, nos devolvemos a los alfaherpesvirus, esto también produce tanto lesiones en piel pero también en el SNC, también es de los virus más contagiosos que existen y que es exclusivo de los humanos, por tanto cómo es exclusivo de los humanos y existe vacuna para su prevención, este es un virus que potencialmente podría ser erradicado, porque no tiene un reservorio animal. La varicela en el 80-85% de los casos se considera una enfermedad leve o autolimitada y no solo es de los niños, este es un error muy frecuente que piensan sobretodo los que manejan adultos que esta enfermedad ataca a todos los niños y resulta que no, esta enfermedad anda por muchos adultos por los cuales nunca les ha dado varicela y apuesto a que aqui hay mas de uno que jamás le ha dado varicela y tampoco se ha vacunado. Causa brotes en hospitalización o es una causa en la que se pueden activar todos los mecanismos de aislamiento de un paciente cuando se presenta varicela cuando un paciente está hospitalizado. Hace 1 año dentro de los casos clínicos que van a ver a final de semestre, se les da a los estudiante un caso de la vida real de un paciente con varicela y resulta que en el hospital en el que yo trabajo había un cuarto donde había 4 niños, un bebe de 3 meses con infección urinaria, uno con bronquiolitis, había un paciente con diarrea, esto puede dar una mezcla terrible y ninguna cama disponible resulta que llego un niño con una fractura y lo operaron, una fractura abierta, le hicieron osteosíntesis, lo cerraron y lo metieron en esa habitación entonces lo vamos a dejar hospitalizado y resulta que al otro dia el niño de la fractura amaneció brotado de varicela, entonces me llamaron y qué hacemos con el niño de 2 meses, que hacemos con el otro y qué hacemos con el otro, y pues nos tocó cerrar parte del servicio porque eso es sumamente contagioso y me toco hacerle una cosa al niño de 2 meses, uno al de 4 meses y otro al de 18 meses, eso depende de la edad, ya lo vamos a ver. Entonces la varicela es una causa importante de brotes en hospitalización y por esto pueden cerrar un servicio o un hospital, por eso es importante cuando ya esté rotando o cuando ya este en su práctica clínica, no es absurdo preguntarle a un adulto, señor a usted a qué edad le dio varicela, esa clase de cosas, porque estos pacientes pueden ingresar sobretodo si conviven con niños incubando una de estas cosas y esto puede ser un problema para una unidad de cuidado intensivo o para una unidad de aislamiento, 20 Herpesvirus 10/02/2023 imaginense que un paciente infartado llega a una UCI coronaria y lo trombolizar y todo y al otro dia aparezca con varicela: ay es que mi nieta tiene varicela y no me ha dicho, por eso es importante preguntar, los adultos se molestan cuando se le preguntan este tipo de cosas pero eso se debe preguntar. El periodo de incubación de la varicela es muy prolongado, puede ser de hasta 28 días, de 10-28 dias, pero no menos de 10, no tampoco más de 28, ni siquiera en personas que están inmunodeprimidas El ciclo replicativo exactamente igual a los que ya hemos visto proteínas tempranas, muy tempranas y las proteínas tardías  Fredi Giovanni Soto Guzmán 21 (Si alguien tiene una foto mejor, ponerla, pls) Y dentro de la patogénesis de la varicela se describen dos momentos: - El periodo de incubación que como ya lo mencionamos puede ser de 10-28 días, aparece una inoculación de este virión o de estos virus que ingresan al organismo sea por vía nasal, por vía oral o por conjuntivas, entonces este es un virus de transmisión respiratoria, en este primer periodo que muchas veces se le denomina primera viremia, estos virus se replican en los ganglios linfáticos regionales, es decir, los ganglios linfáticos del cuello, en las amígdalas tanto las palatinas como las sublinguales en este momento es cuando ocurre cuando una primaria viremia, en esta primera viremia los síntomas son prácticamente inexistentes o no existe o son síntomas muy inespecíficos: Malestar general, decaimiento, pero pues no se sospecha nada de esto, entonces una vez esta primera replicación ocurre en los ganglios linfáticos regionales, que dura entre 3 a 4 días ocurre una primaria viremia, a mi el termino viremia no me queda tan claro si es -emia osea que se disemina por la sangre, porque esto se disemina es a través de los vasos linfáticos, ¿como llega a infectar?, puede llegar a sangre si se drena todo esto al conducto torácico, por lo tanto puede llegar a los órganos linfoides como el bazo a través de los conductos linfáticos - Mas o menos 7 a 10 días después de ocurrida esta primaria viremia ocurre una segunda viremia, esta segunda viremia es cuando aparecen las manifestaciones en piel, entonces como ustedes lo pueden ver desde que…. ⮞ [00:38:24 - 00:48:00] Laura Alejandra Chamorro Jaramillo Como podemos ver, desde que ocurre la infección hasta que se manifiesta la enfermedad pueden pasar 20, 24 o hasta 28 días. Una persona durante todo ese tiempo está excretando el virus de forma asintomática y por tanto no lo saben; por esta razón la varicela causa brotes tan fácilmente. 22 Herpesvirus 10/02/2023 Este virus se excreta por las vías respiratorias, principalmente a través de la tos o estornudo, siendo este el principal mecanismo de transmisión. Latencia y Reactivación La varicela tiene un periodo de latencia, explicado por algunas proteínas que ya vimos, y también un periodo de reactivación. La reactivación del virus de la varicela tiene un gran problema y es lo que se conoce como herpes zoster. En general la varicela es una enfermedad autolimitada, molesta porque produce mucho exantema, y este causa mucha rasquiña o prurito. Al ser una enfermedad autolimitada en la mayoría de las personas, no causa mayor cosa más allá de que rasca mucho y es muy contagiosa, sin embargo esas abrasiones que se producen por la rasquiña pueden favorecer principalmente infecciones de origen bacteriano en la piel. En personas que tengan algún tipo de predisposición, principalmente inmunodeficiencias, se puede producir neumonía por varicela, la cual tiene una mortalidad de casi el 60%; entonces una persona que tenga varicela y que inicie un cuadro de dificultad respiratoria tendrá casi un 60% de probabilidad de morir, y esto ocurre debido a que estos virus son líticos y por tanto dentro de la segunda viremia pueden producir infección de las células del endotelio de los bronquiolos y alveolos, dando lugar a la mencionada falla respiratoria. Las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes, por tanto no es común ver equimosis o hematomas en personas inmunocompetentes. Si se ve con alguna frecuencia algún tipo de encefalitis en los pacientes con varicela, pero no porque el virus cause la enfermedad directamente sino porque en algunos casos la  Fredi Giovanni Soto Guzmán 23 respuesta inmunológica ante estos virus puede producir reacción cruzada, como ocurre con la hepatitis A, la cual puede producir alteración, sobre todo un tipo de lisis de la mielina, sobre todo del cerebelo. Entonces, muchos pacientes que presentan manifestaciones encefálicas o manifestaciones neurológicas de una varicela, la presentan por lo general, cuando el cuadro ya ha resuelto, y la principal manifestación es la Ataxia. Esos pacientes que tuvieron varicela, muy posiblemente, tengan una reacción inmunológica mediada por anticuerpos contra la mielina, que seguramente desarrolla. Como ya les mencioné, estos virus establecen una latencia, el virus de la varicela establece su latencia en los ganglios de la raíz dorsal, en el cuerpo, en el soma de estas neuronas que se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal, de todos los nervios, incluidos los pares craneales, y la reactivación produce herpes zoster y como estos ganglios de la raíz dorsal poseen en sus prolongaciones una distribución específica que son los dermatomas, estas lesiones siguen un trayecto de dermatoma. Cuando el virus de la varicela se reactiva como herpes zoster, no es que la persona se brote toda de varicela sino que tiene una distribución por donde va el (nervio?), entonces usted verá esto. Esto, seguramente, es el abdomen de la persona. 24 Herpesvirus 10/02/2023 y esto es una reactivación del virus de la varicela zoster en la rama oftálmica del trigémino. Como les mencioné, la mayoría de las veces es una enfermedad que no produce mayor cosa, pero en pediatría hay una cosa que sí es muy importante, que con toda seguridad la verán en su práctica médica, es la varicela perinatal, diferente a la congénita.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 25 La varicela congénita se considera rara, es decir, una enfermedad congénita es la que se adquiere o se desarrolla cuando el embrión o feto se está formando, una mujer embarazada se puede infectar de varicela y transmitir el virus sobretodo los primeros tres meses de gestación y producir malformaciones graves. En toda la historia no se han reportado más de 30 casos (No hay conocimiento de alguno reportado en Colombia). Por lo general describe fetos con malformaciones parecidas a la del citomegalovirus Lo que si van a ver es varicela perinatal temprana y varicela perinatal tardía, que ocurren cuando la infección tiene lugar en la mujer embarazada cercana al parto, entonces: En la varicela perinatal temprana: La infección en la madre ocurre entre 21 días a 5 días antes del parto. En la varicela perinatal tardía: La infección materna ocurre entre el 5 dia preparto hasta el segundo día post-parto. Este tipo de varicelas, principalmente en la tardía. los bebés tienen una altísima probabilidad (Alrededor de un 90%) de nacer infectado de varicela y estos bebés tienen un pronóstico muy malo, porque este virus dada la inexperiencia que tienen estos bebés recién nacidos, hace que el virus genere principalmente una neumonía y una encefalitis. Este presenta una alta tasa de mortalidad incluso durante la infancia. ⮞ [00:00:00 - 00:10:12] Gabriela Naranjo Villabón … la coinfección bacteriana de estas vesículas; y lo he visto en algunos casos y ustedes también lo van a ver; se llama el síndrome de choque tóxico. El síndrome de choque tóxico puede ser causado por coinfección de estas vesículas tanto por Streptococcus pyogenes y por Streptococcus aureus, productores de toxinas, que producen cuadros muy graves en las que pareciera que las bacterias se comieran la piel. Semiológicamente qué se ve en la varicela? vesículas, pústulas, costras, y cicatrices simultáneamente. Esa es la clave diagnóstica, se ven todas las anteriores al mismo tiempo. 26 Herpesvirus 10/02/2023 Esta es una fotografía de algunos pacientes con varicela. De izquierda a derecha vemos un lactante, luego un preescolar, y la última seguramente es de un paciente mayor/adulto. También se conoce en complicaciones mucho menos frecuentes, que se ven más en pacientes inmunosuprimidos, la aparición de trombos en los senos venosos. Sin embargo, no se conoce bien la razón de esta manifestación. También produce manifestaciones como inflamación de la médula espinal, lo que se le conoce como mielitis.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 27 En esta diapositiva vemos el curso serológico de la infección. Miren como cuando ocurre la infección, pasa mucho tiempo, 10,12 casi 14 días, de los cuales ya el paciente está excretando el virus, los síntomas son muy pocos y la aparición de los anticuerpos IgG e IgM es muy tardía, después de 2 semanas. Por lo tanto hacer un diagnóstico en este momento es prácticamente imposible porque clínicamente no hay muchos síntomas y porque serológicamente no se va a encontrar nada. Muchas veces lo que se hace en estos casos, o los casos que se estudian en esta fase son sobre todo en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para hacer varicela grave, que reconocen o que consultan porque han tenido contacto con alguien enfermo. A estos pacientes se les hace un estudio para ver si puede estar infectado o no. Se toman medidas de profilaxis, y una de esas es el uso de inmunoglobulina o el uso de aciclovir. Aquí lo que vemos es que con cada reactivación de la varicela, o sea la reactivación de Zoster, lo que ocurre es sobre todo un aumento de los títulos de IgG con cada reactivación. 28 Herpesvirus 10/02/2023 Sobre el tratamiento de los pacientes con varicela siempre se ha discutido si se debe o no debe dar a todos los pacientes. Y la respuesta es sí. A todos los pacientes con varicela se le debe dar tratamiento. Si bien la mayoría de los pacientes tienen una adecuada evolución y no se complican, nadie puede predecir cual de estos que está enfermo se puede complicar. El otro problema es que esos pacientes pueden infectar a otro que sí sea susceptible a enfermarse. El tratamiento con aciclovir o valaciclovir (cualquiera de este tipo) el problema es que no acorta mucho los síntomas en el paciente, acorta tal vez 1 o 2 días la discreción del virus pero las lesiones que están establecidas no van a desaparecer más rápido porque se le de tratamiento. Sin embargo a todos en general se les da tratamiento. Si en algún momento les llega un niño con varicela o un adulto con varicela, pues por supuesto ver que no esté en un estado grave, si está estable, mandelo para la casa CON TRATAMIENTO. Aunque se cure solo, den tratamiento, porque usted no sabe cuando esos pacientes se pueden coinfectar o cual se puede complicar. En quienes sí o sí está indicado el tratamiento y seguramente no hay duda? En un paciente inmunodeprimido (ej, paciente con cáncer), paciente recién nacido (tratamiento con aciclovir o valaciclovir), paciente embarazada (tratamiento de inmunoglobulinas), paciente con complicación neurológica como mielitis o encefalitis, cuando hay órgano blanco diferente a la piel (retina, SNC, páncreas) está indicado el tratamiento sin duda alguna. La duda es en aquellos inmunocompetentes se debe o no dar tratamiento y SI SE DEBE DAR.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 29 Cómo prevenimos la varicela? Existe la estrategia de vacunación. Es uno de los pocos virus herpes en los que existe, si no es el único, que tiene una vacuna. La vacuna contra la varicela consiste en una vacuna viva atenuada que se pone regularmente después del año de vida y se recomiendan 2 dosis. En Colombia solo se aplica 1 dosis, la segunda dosis no está indicada dentro del plan de vacunación. La segunda dosis se debe justificar para que el asegurador la de. Pero teóricamente, el esquema es de 2 dosis de vacuna. La vacunación también sirve como una estrategia de prevención de la aparición de la enfermedad post exposición. ¿Qué quiere decir? Una persona que inadvertidamente se expone a la varicela, puede vacunarse rápidamente para que esa vacuna lo proteja. Eso también lo vimos en sarampión. Pero resulta que hay personas a las que no se les puede poner la vacuna. Por ejemplo, un paciente con cáncer o inmunodeprimido que se expone accidentalmente a alguien con varicela. A ese paciente no se le puede poner la vacuna porque la vacuna es viva atenuada; y si es viva atenuada tiene la capacidad de reproducirse dentro de ese hospedero. Y si el paciente es neutropénico, con neutrófilos, plaquetas, glóbulos blancos por el suelo, la vacuna terminará causando más enfermedades. En estos pacientes, como pacientes inmunodeprimidos, sobre todo inmunodeficiencias no controladas, inmunodeficiencias celulares (déficit de linfocitos T, B, NK), pacientes con VIH que no estén controlados (pacientes con cargas virales detectables, o con recuentos de linfocitos T CD4 por debajo del límite aceptado para la edad) son pacientes que no pueden recibir la vacuna de varicela ni como estrategia post exposición accidental, ni tampoco como profilaxis para que a ese paciente no le vaya a dar varicela. La vacuna tampoco está indicada en pacientes pediátricos menores de 9 meses. Se puede colocar a partir de los 9 meses como un paciente que se expone de manera accidental, pero esa dosis no se considera válida. 30 Herpesvirus 10/02/2023 A un niño que ya se le puso 1 vacuna al año de vida, que tuvo una exposición accidental posterior a esa primera vacuna, se le pone una vacuna como estrategia post exposición y cuenta como la segunda dosis del esquema de vacunación. ⮞ [00:10:12 - 00:20:24] Santiago Javier Rodríguez Estupiñán Esto ustedes lo van a ver en la vida real… Las personas inmunodeprimidas por leucemia y otras causas que han tenido contacto con un paciente infectado por varicela se les debe poner inmunoglobulina. Hay diferentes esquemas para colocar la inmunoglobulina, por ejemplo, cuando el bebe ya nace con lesiones se debe tratar con aciclovir, mientras que si el hijo de madre con varicela que nace asintomático se usa inmunoglobulina. En Colombia tenemos la fortuna de contar con este medicamento pero en otros países como México que no lo tienen, lo que se hace en estos pacientes con exposición accidental a la varicela y que no tienen indicación para la vacuna, se indica el uso profiláctico de aciclovir 7 días después de la exposición como estrategia de prevención.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 31 Epstein Barr 32 Herpesvirus 10/02/2023 El Epstein Barr, como les mencionaba, tiene un artículo en el que se habla de los diferentes mecanismos de oncogenicidad, en mi práctica como infectólogo pediatra solo he visto 2 casos de linfomas producidos por el virus Epstein Barr, si trabajará en el instituto nacional de cancerología les podría decir que son casos de todos los días, pero no es el caso, afortunadamente los casos que yo he visto, primero, son muy pocos y segundo: son niños con factores predisponentes para hacer este tipo de tumores, los cuales desafortunadamente tienen un mal pronóstico porque suelen ser resistentes a la quimioterapia, debido a que son capaces de establecer latencia, entonces el virus epstein barr igual que como los otros virus herpes tiene ADN de doble cadena, el diagnóstico de la enfermedad por reactivaciones del virus es sumamente difícil de lograr, ya que el 90 % de los adultos en todo el mundo, lo han tenido, es sumamente prevalente en la población general, en la mayoría de los casos la reactivación de este virus produce síntomas banales o pueden pasar inadvertidos (Asintomaticos), el cuadro clàsico producido por el virus epstein barr en personas inmunocompetentes es lo que se conoce como la mononucleosis infecciosa, que tambien lo produce el citomegalovirus, lo cual se vera en patologia, que tambien les van a mostar a nivel microscopico un paciente que tiene una mononucleosis infecciosa y tambien complicaciones mucho mas graves asociadas a la infeccion por este virus. el periodo de incubación es prolongado, además es muy persistente en pacientes adultos jóvenes, la mayoría de episodios de mononucleosis infecciosa se ven en personas como ustedes, porque se transmite a través de la saliva, de hecho esta enfermedad recibe el nombre de la enfermedad del beso, los síntomas comunes son como los de una faringitis, dolor de garganta, aparición de placas, fiebre, se inflaman los ganglios linfáticos, odinofagia (Dolor al ingerir alimentos) y las linfadenopatías, principalmente las submandibulares.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 33 En esta fotografía se ve que el virus epstein barr utiliza estos receptores sobretodo los de los linfocitos B, al principio les mencione diferentes tipos de receptores (gb, gh, entre otros) cada uno de estos virus herpes tiene un receptor específico, aunque no es necesario que lo sepan en este momento, el ciclo de replicación es exactamente igual que todos los virus herpes, sin embargo en este tipo específico de herpes se ha estudiado bastante los cuerpos episomales debido a que estos virus pueden en algún momento cuando se reactiva se conoce que alguna de estas proteínas (EBNA) tienen potencial oncogénico, muchas de estas proteínas lo que hacen es que… 34 Herpesvirus 10/02/2023 ⮞ [00:20:24 - 00:30:36] Dario Alexander Chiquillo Gonzalez Muchas de estas proteínas lo que hacen es que obligan a las células a pasar del ciclo, no todas las células se están multiplicando, sino que estos virus lo que hacen es que la célula ingrese de manera forzada al ciclo S del ciclo celular. Estos virus buscan como replicarse, necesitan crear más copias cuando se reactivan, pero puede ser que la célula no sé está dividiendo en este momento lo que hace es que obliga a la célula a entrar a la fase S del ciclo celular y se pierde el control, porque recuerden cuando se obliga a una célula a entrar al ciclo celular se deben activar los factores de apoptosis y estas proteínas como EBNA inhiben la activación de la cascada de apoptosis. Entonces esta es una de las teorías de por qué estos virus pueden producir cáncer y como su reservorios son los linfocitos pues va a producir un linfoma. Este es un concepto muy básico que van a encontrar en el artículo.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 35 Los síntomas que puede causar, pues cualquier cosa y el más frecuente es la odinofagia, dolor y dificultad para deglución, también malestar y fatiga. No tan frecuente, pero se puede ver ictericia y hepatomegalia. Ustedes ven a un paciente con un cuadro dolor de garganta, fiebre, odinofagia, linfadenopatías, y en el examen físico encuentran una hepatomegalia y una esplenomegalia es muy probable que esté cursando con Epstein Barr, lo que pasa es que estos síntomas son totalmente inespecíficos y que también se ven en la infección aguda o en el síndrome retroviral agudo y aquellos que se infectan con VIH. Entonces la clínica no da tantas pistas y sobre todo cuando son personas inmunocompetentes. 36 Herpesvirus 10/02/2023 Aparte de los linfomas, también se conoce que produce otras patologías raras como la leucoplasia oral vellosa una serie de lesiones que se ven como algodonosas en la mucosa oral y sobre todo en los pacientes con cáncer. Y también se ve todo este tipo de tumores: · Linfoma de Burkitt · Linfoma de Hodgkin · Carcinoma nasofaríngeo Los pacientes que les digo que he visto que tenían este tipo de tumores eran niños presentaban una inmunodeficiencia primaria poco frecuente que se llama la agammaglobulinemia ligada a X, casos muy raros y afortunada poco frecuente. Muchas de estas personas que se documentan este tipo de tumores tienen algún factor predisponente para hacer tumores, tienen historia familiar, algún factor de riesgo como el consumo de cigarrillo, tiene alguna inmunodeficiencia como el VIH.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 37 Resulta que en el virus de Epstein Barr existen anticuerpos anti EBNA (recuerdito: el que inhibe la apoptosis) y anti VCA (que es la cápside). En los libros la cápside del virus de Epstein Barr se recomienda como VCA. Entonces, en las infecciones tempranas aparece rápidamente, en un lapso de 6 a 8 semanas, el IgM anti VCA y al mismo tiempo va apareciendo la IgG anti VCA. Y de manera tardía, después de que de que aparece la IgM y la IgG contra la cápside (anti VCA), empiezan aparecer los anticuerpos de tipo IgG anti EBNA. 38 Herpesvirus 10/02/2023 Este no es necesario que se lo aprendan, el de hepatitis B sí. Cuando ustedes miran e interpretan está tabla con cuidado, así como con la hepatitis B, si el paciente está infectado, tiene una infección aguda, crónica, si es una infección agudizada de acuerdo con a la presencia y a la ausencia de los diferentes marcadores: · Anti VCA · Anti EBNA · Anti EA: antígeno temprano. De este último no se conoce mucho, se sabe que se manifiesta tempranamente en la infección, pero miren que los diferentes marcadores serológicos de la infección no lo tienen en cuenta. E: (*No se le escucha bien, pero pregunta algo sobre los linfomas*) P: Ahí lo que se tiene que determinar es un factor de riesgo que explique por qué esa persona está enferma, porque la prevalencia es muy alta pero no todos se enferman. Tienen un factor predisponente de inmunodeficiencias. E: Estaba leyendo y decía que del virus de Epstein Barr no se sabía como tal el virus tenía un replicación en las células epiteliales, luego pasaba a los linfocitos B o que si había una transfocitosis de las células epiteliales a los linfocitos B. Lo único que se sabía que había el trofismo por los linfocitos B, entonces según eso si se diera el ciclo replicativo en las células epiteliales con todo esto de la definición de la apoptosis y de la activación de EBNA, ¿no habría una activación cancerígena en las células epiteliales?  Fredi Giovanni Soto Guzmán 39 P: puede ser, pero puede manifestarse tal vez como esto * se señala la imagen que voy a poner abajo* pero no es lo frecuente en este virus, son más frecuentes los linfomas. Por ejemplo, el carcinoma nasofaríngeo es de un tejido epitelial 40 Herpesvirus 10/02/2023 Bueno y ya casi para terminar, vamos a hablar de citomegalovirus. El citomegalovirus, también es otro de los virus que tiene una altísima prevalencia en la población general.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 41 Lo mismo, casi que el 90% de la población mundial ha tenido contacto con el citomegalovirus. También es un virus herpes que se transmite por vía respiratoria, saliva y también se conoce que una persona se puede infectar por transfusiones sanguíneas o trasplante de médula ósea y órganos sólidos. 42 Herpesvirus 10/02/2023 La estructura del virus, exactamente igual a la de los virus herpes, en la tabla vemos dónde está clasificado el virus del citomegalovirus, que hace parte de los beta, y aquí vemos también su tamaño del genoma. La prevalencia de infección por citomegalovirus es muy alta, inclusive nosotros acá en Colombia tenemos una prevalencia muy alta, los niños se infectan a una edad muy temprana por citomegalovirus, ¿por qué razón? porque los adultos nos infectamos muchas veces de forma asintomática, pero no necesariamente causa en ellos patología. En esta lámina ustedes ven como en muchos de estos países, no se tienen muchas veces datos, porque es muy fácil infectarse con ese tipo de virus.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 43 Clásicamente, la infección por citomegalovirus causa una enfermedad igual a la de la mononucleosis infecciosa, causa lo que comúnmente se conoce como la mononucleosis infecciosa, por lo general es asintomática, por lo general, no causa mayor problema en las personas sanas y el diagnóstico es muchas veces serológico, por IgG y con IgM. 44 Herpesvirus 10/02/2023 Sin embargo, la clave para el diagnóstico de enfermedad, y una cosa es estar infectado y otra estar enfermo, es la histología, pero infortunadamente esto pocas veces se hace. La infección es tan frecuente y a veces es tan banal que se pasa por alto. Lo acabamos de ver IgG o IgM positiva para citomegalovirus, no quiere necesariamente decir que la persona tienen una enfermedad aguda, sino, que seguramente la tenía desde hace mucho tiempo. En esos pacientes que tienen algún tipo de inmunocompromiso, en los cuales se sospecha que puede haber citomegalovirus ⮞ [00:30:36 - 00:36:19] Maria Camila Arroyave Pardo … que pueda haber un citomegalovirus (CMV), porque en el cuadro hemático tiene linfopenia, porque son pacientes trasplantados, porque son pacientes con leucemia; muchas veces la clave diagnóstica es la histología, pero esto pocas veces se hace. Y lo que clásicamente se ve (y lo van a ver en patología) son estas imágenes y lo que comúnmente llaman como el ¨Ojo del Búho¨ (imágen de la derecha señalada con la flecha) o también establecen un marcador en patología que se llama células de Reed-Sternberg, marcador de diagnóstico de enfermedad de CMV.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 45 Las manifestaciones graves comprometen cualquier órgano, desde cerebro hasta intestino; en los pacientes inmunodeprimidos es muy frecuente ver Neumonitis por CMV. Radiológicamente esto puede ser cualquier cosa y de ahí, que sea tan importante conocer adecuadamente la historia clínica del paciente. ¿Qué es lo que vemos en esta radiografía? (Izquierda), en esta radiografía vemos algunas opacidades parahiliares, tiene muchos espacios intercostales, generalmente este paciente está atrapando aire, entonces tiene un aumento en los volúmenes pulmonares, también se ve una opacidad a la izquierda; pero con todo esto no se puede concluir que esto sea un CMV. Cuando se hace un TAC de tórax (Derecha), lo primero que se ve es una imagen radiopaca que se ve más o menos hacia los segmentos del lóbulo medio, se ven también opacidades que son muchas veces engrosamientos peribronquiales; pero de resto es muy difícil decir que esto sea un CMV. Es una de las enfermedades más difíciles de diagnosticar precisamente porque la serología no es tan útil, igual que la detección de la carga viral. 46 Herpesvirus 10/02/2023 Entonces, el diagnóstico serológico es útil sobre todo es infección aguda o en reactivaciones, ¿pero qué pasa? La detección de los anticuerpos IgG e IgM, sobre todo de los IgM puede ser prolongado en personas que están asintomáticas, entonces bueno, si la persona está asintomática ¿cómo sabemos o cómo detectamos que lo que tuvo previamente pudo haber sido un CMV? o si la persona está enferma, pero sabemos que esta IgM tiene falsos positivos porque puede durar mucho tiempo elevada ¿cómo hacemos para detectar el virus?... Pues buscamos el virus. El problema con la carga viral es que ustedes no van a encontrar en ningún texto ni en ningún protocolo, una carga viral a partir de cuántas copias del virus se considera positiva o negativa. Por tanto la mejor estrategia de esto es: hacer un seguimiento serológico o cuando hay un compromiso grave en un órgano, hacer la histología; pero esto muy pocas veces se hace, de pronto en los pacientes inmunodeprimidos lo hacen, lo que pasa es que muchos de los pacientes inmunodeprimidos que tienen compromiso por CMV suelen ser pacientes con cáncer, y uno de los efectos más importantes de la quimioterapia es la neutropenia y la trombocitopenia; entonces llevar a cirugía a un paciente así y que ocurra un sangrado, pues se puede complicar.  Fredi Giovanni Soto Guzmán 47 La retinitis por CMV por lo general se ve en pacientes con VIH, y esto es una de manifestaciones en estado C3 que es de SIDA. Y esta es otra de las cosas que con toda seguridad usted verá en pediatría, el CMV congénito. Niños que nacen con microcefalia y una enorme dilatación de los ventrículos laterales. Esta es actualmente la causa número 1 de sordera neurosensorial; hasta hace unos años era la rubéola. En general este tipo de enfermedades, de infecciones, no se les da tratamiento en personas, por demás, inmunocompetentes. Personas inmunocomprometidas en las cuales haya sospechas de que este virus esté involucrado, a veces terminamos dando un tratamiento empírico antes de que si con seguridad tiene o no la enfermedad