ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN Ở TRẺ EM PDF

ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN Ở TRẺ EM BSCKII. Quan Thủy Tiên MỤC TIÊU 1. Mô tả và giải thích được hoạt động của hệ tuần hoàn bào thai và sau sinh. 2. Trình bày được đặc điểm về hình thể sinh lý của tim và...

ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN Ở TRẺ EM BSCKII. Quan Thủy Tiên MỤC TIÊU 1. Mô tả và giải thích được hoạt động của hệ tuần hoàn bào thai và sau sinh. 2. Trình bày được đặc điểm về hình thể sinh lý của tim và mạch máu ở trẻ em. 3. Phân tích và đọc được chỉ số huyết động bình thường ở trẻ em. 4. Nhận thức được sự khác biệt giữa chỉ số huyết động bình thường và bệnh lý ở trẻ em. NỘI DUNG 1. ÐẶC ĐIỂM TUẦN HOÀN BÀO THAI VÀ TUẦN HOÀN SAU KHI SINH 1.1. Tuần hoàn bào thai Tuần hoàn bào thai đã được hình thành từ cuối tháng thứ 2 của thai kỳ, tiếp tục phát triển và tồn tại cho đến lúc sinh. Sự tuần hoàn máu ở thai được thực hiện qua nhau thai. Thai nhận máu có oxy qua tĩnh mạch rốn có độ bão hòa oxy khoảng 80%. Khi tới gan máu ấy được trộn lần thứ nhất với máu đã giảm bão hoà oxy từ hệ tĩnh mạch cửa tới gan. Từ gan, máu đã được trộn lẫn ấy được dẫn trực tiếp tới tĩnh mạch chủ dưới qua ống tĩnh mạch (ống Arantius). Ở đoạn gần tim của tĩnh mạch chủ dưới, có sự pha trộn máu lần thứ hai giữa máu này với máu từ chi dưới, thận và từ vùng đáy chậu tới. Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu tới tâm nhĩ phải. Tại đây ngoài tĩnh mạch chủ dưới, còn có tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành đổ vào. Từ tâm nhĩ phải, máu có hai con đường tiếp tục đi: một là tới tâm thất phải qua van ba lá, hai là đi qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để sang tâm nhĩ trái. Vì lỗ bầu dục nằm đối diện với lỗ tĩnh mạch chủ dưới, nên khoảng 1/3 lượng máu từ tĩnh mạch này tới tâm nhĩ phải, sẽ chảy thẳng qua lỗ bầu dục để sang tâm nhĩ trái và pha trộn với máu tĩnh mạch phổi đã mất bão hòa oxy trước khi đổ xuống thất trái. 2/3 lượng máu còn lại của tĩnh mạch chủ dưới sẽ trộn lẫn với máu đã mất bão hòa oxy từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành trước khi đổ xuống thất phải. Như vậy có sự pha trộn máu lần thứ ba tại hai tâm nhĩ.  Máu rời tâm thất phải vào động mạch phổi. Vì phổi chưa đảm trách chức năng hô hấp, lòng phế nang chưa dãn, thành của các động mạch phổi còn dày, lòng của chúng hẹp, áp lực trong các động mạch phổi lớn. Do đó phần lớn máu trong động mạch phổi sẽ đi qua ống động mạch để vào động mạch chủ xuống và trộn lẫn với một phần còn lại của máu từ quai động mạch chủ đến, tức là máu từ tâm thất trái tới. Ðó là sự pha trộn máu lần thứ tư. Kết quả là động mạch chủ xuống mang một phần lớn máu dành cho sự tuần hoàn phổi. Từ động mạch chủ xuống, một phần máu được phân bố cho các tạng, một phần được dẫn đi bởi động mạch rốn để tới nhau. Những điểm quan trọng cần chú ý ở tuần hoàn bào thai: (1) Ba cấu trúc tim mạch quan trọng trong tuần hoàn bào thai là: ống tĩnh mạch, lỗ bầu dục và ống động mạch. (2) Áp lực nhĩ phải lớn hơn nhĩ trái giúp máu chảy qua lỗ bầu dục vào nhĩ trái. Áp lực máu trong tâm thất trái và phải cũng như trong động mạch chủ và động mạch phổi ngang bằng nhau giúp cho máu trong hai động mạch này cùng chảy vào động mạch chủ xuống theo một hướng. (3) Cung lượng tim thất phải lớn gấp đôi thất trái nên thất phải làm việc nhiều hơn thất trái gây ra hiện tượng dày thất phải sinh lý. Thất trái chứa máu có độ bão hòa cao (65%) cung cấp máu cho động mạch vành, động mạch thân tay đầu và động mạch dưới đòn trái. Thất phải chứa máu có độ bão hòa oxy thấp hơn (55%) qua ống động mạch đi nuôi các tạng khác.  Hình 7.1. Tuần hoàn bào thai (Nguồn: https://slideplayer.com/slide/17479154/) 1.2. Tuần hoàn sau sinh Khi trẻ ra đời sự tuần hoàn có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn nhau mất đi. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, lòng các mao mạch máu trong phổi cũng giãn ra, sức cản động mạch phổi giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp do đó áp lực máu trong động mạch phổi cũng như trong tâm thất và tâm nhĩ phải giảm đi. Vì dây rốn bị cắt nên một lưới mao mạch rộng lớn của nhau trước kia nhận phần lớn máu từ động mạch chủ thai cũng mất đi làm áp lực máu trong động mạch chủ cũng như trong thất trái và nhĩ trái tăng lên. Kết quả là áp lực trong tâm nhĩ trái của trẻ mới ra đời cao hơn nhĩ phải làm vách liên nhĩ tiên phát bị đẩy về phía vách thứ phát để khép lối thông liên nhĩ. Về mặt giải phẫu, sự bịt lối thông này chỉ bắt đầu xảy ra vào khoảng giữa tuần thứ 6 và tuần thứ 10 sau khi trẻ ra đời. Sự giảm áp lực máu trong động mạch phổi làm ngừng sự lưu thông máu qua ống động mạch. Ðồng thời lớp cơ trơn của thành ống động mạch co lại làm hẹp lòng ống. Lớp áo trong của ống động mạch cũng tăng sinh để bịt ống lại. Sự bịt ống về mặt giải phẫu phải sau 3-4 tháng sau khi trẻ ra đời mới hoàn thành, ống động mạch sẽ biến thành dây chằng động mạch. Ðộng mạch rốn sau 2-3 tháng sẽ xơ hoá biến thành dây treo bàng quang. Tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch sẽ biến thành thành dây chằng tròn của gan. Những điểm quan trọng cần chú ý ở tuần hoàn sau sinh: (1) Kháng lực phổi giảm: Trẻ sinh ra bắt đầu hít thở, phổi giãn nở căng khí tạo Prostacylin gây giãn mạch, PO2 máu tăng kích thích tế bào nội mạc mạch máu tạo NO gây giãn mạch. Kết quả là kháng lực mạch máu phổi giảm. (2) Đóng lỗ bầu dục: Lưu lượng máu lên phổi tăng làm máu trở về nhĩ trái tăng, gây tăng thể tích và áp lực nhĩ trái dẫn đến đóng lỗ bầu dục. Lỗ bầu dục đóng về mặt chức năng trong vòng 3 tháng đầu sau sinh, tuy nhiên về mặt giải phẫu nó có thể tồn tại tỉ lệ cao ở trẻ em. (3) Đóng ống động mạch: Kháng lực phổi thấp hơn kháng lực hệ thống nên máu qua ống động mạch chuyển thành luồng thông trái phải. PO2 máu tăng kích thích tế bào nội mạc tăng sinh. Prostaglandin máu giảm sẽ gây co thắt ống ống động mạch. Kết quả là ống động mạch dần đóng lại. Ống động mạch đóng về mặt chức năng trong vòng 24 giờ sau sinh, đóng về mặt giải phẫu thành dây chằng ống động mạch vào tháng thứ 3 sau sinh. Hình 7.2. Tuần hoàn sau sinh (Nguồn: http://chartdiagram.com/tag/circulatory-system-diagram/) 2. ÐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THỂ SINH LÝ CỦA TIM VÀ MẠCH MÁU Tim và mạch máu ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác với người lớn. Khi trẻ 12 tuổi trở đi thì cấu tạo và chức năng tim mạch giống với người lớn. 2.1. Tim 2.1.1. Vị trí Những tháng đầu: tim nằm ngang do cơ hoành cao. - 1 tuổi: chéo nghiêng, do trẻ biết đi. - 4 tuổi: thẳng như người lớn, do lồng ngực phát triển. 2.1.2. Trọng lượng - Ở trẻ sơ sinh trọng lượng tim bằng 0,9% trọng lượng cơ thể, người lớn bằng 0,5%. - Tim phát triển nhanh trong hai năm đầu và trong lứa tuổi dậy thì, sau đó phát triển chậm dần: mới sinh trọng lượng tim khoảng 20-25 gram, gấp đôi lúc 6 tháng, gấp ba lúc 1-2 tuổi, gấp bốn lúc 5 tuổi và gấp sáu lần lúc 10 tuổi và gấp mười một lần lúc 16 tuổi. 2.1.3. Hình thể - Tim trẻ sơ sinh hơi tròn, sau đó phát triển bề dài hơn bề ngang. - Thành tâm thất phải phát triển chậm hơn thất trái, tỉ lệ bề dày lớn nhất của thành tâm thất trái/tâm thất phải: Thai 7 tháng: 1/1 Sơ sinh: 1,4/1 4 tháng: 2/1 15 tuổi: 2,8/1 2.1.4. Cấu tạo mô học của cơ tim Cơ tim trẻ em mỏng và ngắn hơn ở người lớn, các thớ cơ nằm sát nhau, mô liên kết ở giữa các thớ cơ và mô đàn hồi phát triển kém. Sợi cơ có nhiều nhân tròn. Tuổi càng lớn số sợi cơ tim càng giảm, trái lại sợi cơ và nhân to thêm, mô liên kết phát triển nhiều hơn, do đó các sợi cơ lại tách rời nhau ra. Cơ tim trẻ em có nhiều mạch máu đảm bảo việc dinh dưỡng tốt cho tim. 2.1.5. Diện tim đối với lồng ngực theo tuổi Bảng 7.1. Diện tim đối với lồng ngực theo tuổi Tuổi 0-1 tuổi 2-7 tuổi 7-12 tuổi Mỏm tim 1-2 cm ngoài 1 cm ngoài Trên trong đường đường trung đòn đường trung đòn trung đòn trái 0,5-1 trái liên sườn 4 trái liên sườn 4 cm liên sườn 5 Vùng đục Bờ trên Xương sườn 3 Liên sườn 3 Xương sườn 3 tuyệt đối Bờ trái Giữa đường vú trái và đường cạnh ức Bờ phải Ðường cạnh ức trái Bề ngang 2-3 cm 4 cm 5 cm Vùng đục Bờ trên Xương sườn 2 Liên sườn 2 Xương sườn 2 tương đối Bờ trái 1-2 cm ngoài đường vú trái Trên đường vú trái Bờ phải Giữa đường ức và Ðường cạnh ức 0,5-1 cm ngoài cạnh ức phải phải đường ức phải Bề ngang 6-9 cm 8-12 cm 9-14 cm X quang Tim/ngực 55% 50% 50% - Ứng dụng lâm sàng Diện đục tuyệt đối: chọc dò màng ngoài tim. Diện đục tương đối, X quang lồng ngực: giúp xác định tim to, bị đẩy hoặc bị kéo lệch. 2.1.6. Các vị trí van tim - Ổ van động mạch chủ: gồm 2 ổ, ổ ở liên sườn 2 cạnh ức phải và ổ liên sườn 3 cạnh ức trái. - Ổ van động mạch phổi: ở liên sườn 2 cạnh ức trái. - Ổ van ba lá: ở phần dưới xương ức. - Ổ van hai lá: ở liên sườn 5 trái trên đường trung đòn. 2.2. Mạch máu - Trẻ càng lớn đường kính tĩnh mạch càng phát triển hơn động mạch.  - Tỉ lệ đường kính động mạch chủ / động mạch phổi thay đổi theo tuổi: < 10 tuổi: động mạch phổi > động mạch chủ 10-12 tuổi: động mạch phổi = động mạch chủ Dậy thì: động mạch phổi < động mạch chủ - Hệ mao mạch ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: phong phú và rộng hơn người lớn do nhu cầu dưỡng khí cao, phát triển nhất trong hai năm đầu và tuổi dậy thì. 3. CÁC CHỈ SỐ CƠ BẢN VỀ HUYẾT ĐỘNG 3.1. Tiếng tim - Trẻ em: tiếng tim nghe rõ và ngắn hơn ở người lớn. - Trẻ sơ sinh: do thời kỳ tâm thu và tâm trương ngắn nên tiếng tim nghe như nhịp tim thai. 3.2. Mạch - Trẻ càng nhỏ, mạch càng nhanh, càng dễ thay đổi (do kích thích, khóc, gắng sức, sốt,...). - Cần lấy mạch lúc ngủ, yên tĩnh, gắng sức, lấy trọn một phút: Sơ sinh: 140-160 lần/phút. 6 tháng: 130-140 lần/phút. 1 tuổi: 120-130 lần/phút. 5 tuổi: 100 lần/phút. > 6 tuổi: 80-90 lần/phút. Người lớn:70-80 lần/phút. 3.3. Huyết áp động mạch - Trẻ càng nhỏ huyết áp động mạch càng thấp. - Huyết áp tối đa: Sơ sinh: 75 mmHg 3-12 tháng: 75-80 mmHg Trên 1 tuổi (công thức Molchanov): HATÐ = 80 + 2n (n = số tuổi) Huyết áp tối thiểu: HATT = HATÐ /2 + 10 mmHg 3.4. Khối lượng tuần hoàn - Sơ sinh: 110-150 ml/kg - < 1 tuổi: 75-100 ml/kg - > 7 tuổi: 50-90 ml/kg 3.5. Lưu lượng tim - 3,1 ± 0,4 lít/phút/m2 diện tích cơ thể.