Broncho-pneumopathies bactériennes chez le nourrisson et l'enfant 03/10/2023 PDF

Les broncho-pneumopathies bactériennes chez le nourrisson et l'enfant Service de pédiatrie Etablissement public hospitalier Djillali Belkhenchir ex Birtraria K. OUAHBI 03/10/2023  Définition...

Les broncho-pneumopathies bactériennes chez le nourrisson et l'enfant Service de pédiatrie Etablissement public hospitalier Djillali Belkhenchir ex Birtraria K. OUAHBI 03/10/2023  Définition Plan Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic positif Signes de gravité Complications Germes en causes: *Pneumonie à streptococcus *pneumonie à pneumocoque *Pneumonie à staphylococcus aureus *pneumonie à Hémophilus influenzae *Pneumonie à germes atypiques *Autres germes Prise en charge Prévention Conclusion Introduction  Problème de santé publique +++ (cause fréquente de consultation et d’hospitalisation)  Gravité: Morbidités+++ la principale cause de mortalité chez l’enfant < 5ans (OMS 2018) dans les pays en développement  Prévention : par la vaccination: anti- pneumococcique anti hémophilus Le rôle du praticien : Poser le DC d’une pneumonie devant un tableau clinique évocateur Identifier les signes de gravité Distinguer les germes en cause Planifier la prise en charge Appliquer les mesures préventives Définition Les broncho-pneumopathies ( alvéoles ou bactériennes interstitium):pneumopathie sont des atteintes infectieuses des (pneumonie) alvéolaire ou voies interstitielle respiratoires basses sous glottiques  Atteinte bronchiques+ associées pulmonaire : Broncho- ou non à une infection respiratoire pneumopathie haute.  Atteinte pleurale : pleurésie  Atteinte des bronches et des bronchioles : bronchite ,bronchiolite  Atteinte du parenchyme pulmonaire On distingue 2 formes de pneumonies  Pneumonies aigues communautaires: acquises en dehors du milieu hospitalier  Pneumonies aigues nosocomiales: acquises au milieu hospitalier Epidémiologie  Prédominance automno-hivernale  Touchent toutes les tranches d’âge +++  Les agents infectieux : Les virus++ : virus respiratoire syncitial, virus de la grippe, rhinovirus, adénovirus… Les bactéries : o chez l’enfant 5 ans :les bactéries atypiques : Mycoplasma pneumoniae++ Coinfections En pratique il n’y a pas d’éléments discriminatifs ( cliniques ou radiologiques) permettant de différencier la pneumonie virale de la pneumonie bactérienne C’est pourquoi toute pneumonie chez l’enfant < 5 ans doit être considérée comme bactérienne et traitée comme telle. Le traitement antibiotique est systématique, urgent et probabiliste. Physiopathologie o Moyens de défense de l’appareil respiratoire Défense mécanique : -Filtration aérodynamique : incurvations, pilosité nasale…. -Réflexe d’expulsion : toux, éternuement -L’escalator muco-ciliaire Défense cellulaire : - Le macrophage alvéolaire+++ -PN, LT et LB IgA +++ ,IgG, IgE les enzymes protéolytiques (lysozyme, alpha-1- antitrypsine...) o Les facteurs de risque Constitutionnels Acquis Jeune âge (40 abdominal …. > 5 ans >30 Examen Typiquement foyer de physique +/- Syd d’épanchement condensation pulmonaire : pleural : Matité Augmentation des vibrations Matité si liquidien tympanisme si vocales aérien Diminution ou abolition du Diminution des vibrations vocales murmure vésiculaire Diminution ou abolition du Foyer de râles crépitants murmure localisés vésiculaire 2/ Radiologie:  Rx du thorax face +++ profil Pas systématique (oui si pneumonie grave) Poser le diagnostic de certitude Evaluer la gravité de l’infection (complications)  Echographie thoracique ….. OMS : propose de poser le diagnostic positif de pneumonie sur l’association des signes cliniques suivants même en absence de radiographie Fièvre > 38,5 c° Polypnée Signes de lutte Foyer de condensation pulmonaire 3/ Biologie: Indiquée si pneumonie grave à hospitaliser Syd inflammatoire: FNS: Hyperleucocytose à PNN CRP élevée VS accélérée 4/Examens microbiologiques : L’identification de l’agent infectieux est difficile à obtenir ou retardée: – Hémoculture – Ponction pleurale :systématique si EPL En pratique le choix de l’antibiothérapie de première intention est probabiliste, repose sur l’analyse des signes cliniques et radiologiques Signes de gravité 1.Cliniques: Intensité du syd infectieux : Facteurs de Aspect toxi Intensité risque de la détresse Infectieux : AEG, troubles respiratoire : hémodynamiques, fièvre mal Polypnée : FR> 70 tolérée d'alimentation (< *Difficultés cycles/mn (60 50% apports (>2ans ) habituels) ,vomissements Intensité des signes de incoercibles. lutte, geignements, *Déshydratation épuisement respiratoire, *Troubles de la conscience apnées (Agitation, léthargie, Signes d'hypoxie: somnolence) Convulsions cyanose, besoin en 02, Sat02 < 92%. Signes d'hypercapnie : sueurs, troubles de conscience, 2.Radiologiques:  Épanchement pleural franc, PNO  Pneumonie très étendue (> 2 lobes) ou bilatérale  Abcès  Atélectasie On distingue :  La pneumonie simple  La pneumonie grave Complications  Extension du foyer de condensation : pleurésie purulente, pneumothorax, pyopneumothorax Abcès du poumon Complications à distance : méningite purulente, otite moyenne aigue, péricardite purulente Pneumonie à streptococcus pneumoniae (pneumocoque) - Coccobacille (diplocoque) G+ groupés en pommettes ,herpès nasolabial chainettes ,commensal du nasopharynx -Sévère surtout splénectomie, déficit Tableau trompeur Pseudo-chirurgical (pneumonie de la base immunitaire ou syd néphrotique -Âge > 3 ans +++ : dlrs+ vmts) Neurologique: méningisme (forme sévère; Tableau clinique: début brutal fièvre céphalées raideur de la nuque PL o Syd infectieux +++ nle) o Signes respiratoires : DR ,douleurs thoraciques/abd o Langue saburrale , rougeur des  Radio : opacité dense ,homogène, bien limitée systématisée segmentaire ou lobaire avec bronchogramme aréique (en règle unilatérale, classiquement au niveau des lobes sup) Bronchogramme aérien sur Pneumonie franche un scanner ( non indiqué si lobaire aiguë pneumonie non compliquée) Evolution  Favorable: Sous TRT bien conduit : réponse rapide, amélioration et apyrexie en 24-48 H Normalisation signes radiologiques en 10 jour  Complications: Pleurésie +++ souventt unilatéral soit inflammatoire réactionnelle: exsudat stérile soit infectieuse : épanchement purulent riche en bactéries, CPL la + frqte, 90 % des pleurésie purulente sont dues au pneumocoque suspicion clinique : Fièvre persistante malgré l’ATB thérapie initiale Dlr thoracique , immobilité d’un hémothorax Syd EPL Confirmation RX Pleurésie de gde abondance : Opacité dense sans bronchogramme aréique de tout hémothorax gauche de tonalité hydrique, effaçant les culs de sac costodiaphragmatique et cardiophréniqueet coupole diaphragmatique et le bord gauche du cœur avec refoulant la trachée et le médiastin vers le coté opposé Enkystée Moy abondance : opacité dense1/3 inf hemithorax droit limite sup concave en haut (ligne bordante de Damoiseau) Échographie transthoracique : L’abondance de l’épanchement (épaisseur) Cloisonné/ libre, repérage pour ponction et étude du liquide: *biochimie (protides, glucose, LDH, pH) *cytologie (numération cellulaire et formule) *anatomo-pathologie (recherche de cellules anormales), bactériologie (examen direct, cultures, Pleurésie purulente : antigènes Aspect pneumococcique, Purulent PCR) Exsudatif (protides> 30g/L) LDH > 1000 U pH < 7,2 Glucose < 2,2 μmol=0.4 g/l Prédominance PNN altérés. Pneumo à l’Ex Direct ou culture , AG solubles Si culture et AG soluble (-): PCR pneumo Pneumonie à staphylococcus Cocci G+, groupé en amas (grappes de raisin) aureus saprophyte des voies aériennes sup, gite: narines Producteur d’une toxine :leucocidine de Panton et Valentine Âge : nourrisson +++ (rare chez gd Tableau clinique début brutal enfant) o Syd infectieux :sepsis sévère Affection grave : staph a deux (tachycardie, TRC allongé) pouvoirs: o Syd digestif : vmts, diarrhée et Nécrosant :lésions bulleuse et météorisme abdominal++ (très abcédée du évocateur) parfois plus important parenchyme pulmonaire que signes respiratoires (T.Pseudo- Toxique : signes généraux occlusif ) Radiologie: Labilité des images (lésions) en qq heures ++++ (pouvoir nécrosant ) - Images bulleuses +++ :bulles à parois fine (pneumatocèle) en rapport avec une nécrose tissulaire -Abcès du poumon - pleurésie purulente , PNO ou pyopno+++ -Miliaire - opacités segmentaires (très rare) ou lobaires, micro ou macro nodulaires non systématisées mal limitées disséminées tendance à la bilatéralité (SDRA) Tous ces aspects peuvent s’associer ou se succéder Evolution: complications++++ Autres localisations : Péricardite purulente , Ostéomyélite, abcès cérébral Images bulleuses opacités micro ou macro nodulaires mal limitées disséminées Abcè s Suspecté devant la persistance de la fièvre malgré l’ATBthérapie image hydro-aérique : opacité à limites floues avec un niveau horizontal surmonté d’une clarté à paroi épaisse et irrégulière  PNO Par rupture d’une bulle dans la plèvre hyperclarté périphérique avasculaire refoulant le moignon du poumon et le médiastin vers le coté controlatéral ExPYOPNO+ :matité franche surmontée d’1 hypersonorité+silence auscultatoire ++ Rx :Hyperclarté de tout l’hémithorax gauche avasculaire refoulant le médiastin à droite+ , un décollement du poumon , comblement du cul de sac gauche avec niveau liquidien horizontal  Miliaire staphylococcique Rare Micronodules à contours arrondis et séparés les uns des autres avec répartition égales dans 2champs pulmonaires avec surtt dans les régions moyenne  Pneumonie à hémophilus Tableau clinique : modéré , début progressif précédé Coccobacille G (-), saprophyte influenzae des VAS d’une atteinte virale des VAS 6 serotypes : a, b,c,d,e,f b (le +virulent) +++ : méningites, otites, pneumonies en abse de vaccination NRS ,E < 3ans vaccination hib: exceptionnelle, svt forme sans gravité et sans cpl (autres serotypes) Pneumonie à germes Mycoplasma pneumoniae atypiques Age > 3ans (pic 5-7 ans) Radio: infiltrats réticulo-nodulaires exceptionnelle 3 ans 15 j -3 < 3 Ans mois les pneumonies BGN:E.coli +svt viral virales(-)fqtes Streptocc hémophilus + pneumocoques oque ++ + +++ pneumocoque Mycoplasme B,Chlamydi ++ (surtout>5ans) a Le tableau radio-clinique staph+ trachomati rarement staph  Le statut vaccinal s La résistance des germes en cause Aucun ATB ne couvre l'ensemble des germes en cause  Pneumocoque: Sensibilité diminuée à la pénicilline : 30% Résistance aux macrolides : 30%  Mycoplasma pneumoniae : Résistance naturelle aux betalactamines Sensible uniquement aux macrolides Céphalosporines de 1, 2, 3G per os, cotrixmoxazole et tétracyclines ne sont pas indiqués  Depuis 2008 la vaccination antihemophilus B ↓ l’incidence HI → l’association Amoxicilline-Acide clavulanique n’est pas utilisée en 1ère intention Dans le contexte de la pneumonie aigue communautaire, c’est le pneumocoque qui est ciblé → Amoxicilline , en augmentant les doses on couvrira les pneumocoques de sensibilité diminuée au niveau national, le taux de sensibilité du pneumocoque à la pénicilline 89% pour les souches isolées des prélèvements respiratoires 27% pour les isolats des cas de méningites. Ce qui justifie la prescription en 1ière intention de L’AMOXICILLINE dans les infections respiratoires les antitussifs, Les mucolytiques, les AINS et les corticoïdes n’ont pas d’indication dans le traitement des pneumonies de l’enfant Pneumonie simple ou Pneumonie grave  PNEUMONIE Amoxicilline+aci de clavulanique SIMPLE 80 mg/kg/j Pas d’hospitalisation uniquement si vaccination anti Expliquer aux parents : Hémophiles -les mesures de soutien incomplète ou -les signes de gravité syndrome otite conjonctivite Pas de sirop : ni antitussif ni mucolytiques Antibiothérapie : Amoxicilline100mg/kg/j Per Os en 3 prises Si allergie PénicillineContrôle : Macrolides Pas J3 d’Amélioration : Améliorati Revoir le on diagnostic et l’adhésion au TRT Rechercher signes de gravité Enfant de plus de 5 ans : Début Poursuite du Radio thorax progressif, bon EG Pas de signes de Traitement gravité, pas épanchement pleural Signes de gravité ou Durée du complications Penser à une infection à Mycoplasma traitement radiologiques Pneumoniae ou Chlamydiae : remplacer jusqu’à J 10 Macrolides PNEUMONIE GRAVE Clarithromycine 15 mg/kg en 2 prises pendant 5 jours (max 500 mg/dose) OU Hospitalisation Azithromycine 10 mg/kg /j / 5 jours (max  Présence de signe de gravité La durée de TRT Pneumonie Présence de pneumonie grave et Grave complications pleuropneumopathie: 2 à Facteurs de risque 6 semaines selon HOSPITALISATION l’évolution Radio du Thorax +Bilan Le passage à la voie Mesures de soutien orale est fonction de Oxygénothérapie si besoin Antibiothérapie l’évolution clinique Clinique et Radio en Clinique et Radio non en faveur faveur de staphylococcie D’une staphylococcie Cefotaxime 150 à 200 mg/kg IV en 2 à 3 prises (max 2g/dose) OU Ceftriaxone :50 à 100 -Clinique : Syndrome infectieux mg/kg/j IV ou IM (max 2g/dose) sévère, infection des tissus mous et Si signes de gravité : de la peau -Détresse respiratoire -Rx : Foyers multiples extension -Hémoptysie rapide empyème -Signes toxiniques (éruption nécrose) , Choc septique -Leucopénie Oxacilline 200 mg/Kg/24H en Penser Streptococcus pyogènes avec exotoxine I.V. en 4 prises (pneumolysine) ou Staph Aureus sécréteur de Ou toxine de Penton et Valentine Cefazoline :100 à 150 Associer : - Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL+ mg/Kg/24H en I.V. en 4 prises Adaptation de l’antibiothérapie Penser à une résistance si après 72 H d’ATBthérapie : Persistance d’une fièvre élevée Avec une AEG Avec aggravation de la détresse respiratoire Aggravation des signes radiologiques  Traitement des complications: Pyo- EPL gde EPL moy PNO abond abon Drainage Ponctions pleural Kinésithérapie pleurales après ablation répétées kinésithérapie du drain Critères d’arrêt du traitement - Apyrexie depuis 1 semaine au moins - Examen clinique normal - FNS pas d’hyperleucocytose - Bilan inflammatoire (VS – CRP): normal -Radiographie normale ou images stabilisées Prévention  Allaitement maternel ++++++++  Amélioration des conditions de vie et du niveau de soin  Ne pas envoyer les enfants malades aux crèches , à l’école  Vaccination: Anti héamophilus b: protection des pneumonies, méningite, épiglotite Introduit en Algérie en 2008 Antipneumococcique: prévenar 13 conjugué à 13 valences sérotypes les + virulents méningites et pneumonies introduit en Algérie depuis juin 2016 Conclusion Les broncho-pneumopathies bactériennes sont des causes fréquentes de consultation et d’hospitalisation chez l’enfant Le diagnostic est clinique+++ La gravité est liée à la virulence de l’agent pathogène et aux morbidités Distinguer les formes graves nécessitant une hospitalisation L’AMOXICILLINE est l’antibiotique de 1ière intention dans les formes simples Intérêt de la vaccination et l’allaitement maternel dans la prévention  Références Guide des infections respiratoires aigues 2020 iKB Pédiatrie, 10ieme édition AFSSAPS 2005 : Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'enfant. Merci