La Question Borderline - PDF

Combaluzier Serge : ***[La question Borderline : ]*** *[I. Introduction : Borderline, un fourre-tout ?]* [] Certaines personnes vont te dire qu'il a été diagnostique Borderline mais on ne sait pas vraiment ce que c'est ! Est-ce une mode ? Une période ? Est-ce que les outils ont permis un meilleu...

Combaluzier Serge : ***[La question Borderline : ]*** *[I. Introduction : Borderline, un fourre-tout ?]* [] Certaines personnes vont te dire qu'il a été diagnostique Borderline mais on ne sait pas vraiment ce que c'est ! Est-ce une mode ? Une période ? Est-ce que les outils ont permis un meilleur diagnostique ? Puis certaines pathologies apparaissent maintenant tels que le TDAH. Les troubles de la personnalité (TP) devraient apparaître à l'âge adulte mais maintenant les diagnostiques évoluent et apparaissent dès l'enfance. Pourtant la définition est précise pour ce troubles et les outils sont validés et permettant un bon diagnostique de ces troubles. Au niveau de ce diagnostique, le clinicien n'est pas habilité à un tels diagnostique donc il faut qu'un psychiatre fassent ce diagnostique mais ce diagnostique est assez souple en France !  Exemple de Torgenson et al (2004) pour eux 10 % de la population générale sont positif au diagnostic de TP avec le PDQ4 et 1 % de la population générales positif au critère TPB (trouble personnalité borderline). (Certaines études en compterait 40%) Pour la National Comorbidity Study Replication (NCS-R, 2001-2003) cela représenterait 9,1 % pour les TP et 1,4 % TPB.  Le TB serait un facteur de risque et de prédisposition à certains troubles donc il faudrait faire attention à cette pathologie. Mais lesquels ?  Kokevi et col (2008) compte 27% de la population héroïnomane positif au diagnostique de TPB. Si on s'intéresse à l'impact du TPB présente sur la toxicomanie, on passe de 1 % en population générale à 27 % en population toxicomane, on multiplierait alors par 27 (RR (risque relatif) =27) le risque de devenir Borderline. En ce moment, nous avons 2 tendances actuelles : « Je suis borderline » ou « Je suis bipolaire ». En psychologie, l'interaction entre émotion, comportement et pensé sont importants. Sur Google d'après les résultat il suffit de 5 critères sur 9 pour être diagnostiquer mais cela pose problème car chacun a au bout d'un moment de sa vie eu des prédispositions de ce troubles mais avant tout il faut qu'un diagnostic des TP soit fait pour pouvoir diagnostiquer un TPB. On peut avoir des traits borderline sans pour autant avoir de trouble de la personnalité. → Rappel des critères de TP d'après le DSM V :  A. Modalité durable de l'expérience vécue et des conduites qui dévient notable dans ce qui est attendu dans la culture de l'individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants : - La cognition (la perception et la vision de soi-même, d'autrui et des    événements) : sphère de la pensée -  L'affectivité (la diversité, l'intensité, la labilité et l'adéquation de la réponse émotionnelle) : sphère émotionnelle - Le fonctionnement interpersonnel : (dépend de la gravité des éléments stressants dans le contexte du soutien social) sphère sociale - Le contrôle des impulsions : sphère motrice et comportementale B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement sociale, professionnel ou dans d'autres domaines importants D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte (puisqu'il aurait choisi qui il était)  E. Le tableau n'est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d'un autre trouble mental. F. Ce mode durable n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substances (une drogue peut donner lieu à des abus ou un médicament) ou d'une autre affection médicale (tels qu'un traumatisme crânien).  En ce qui concerne les TPB (trouble de la personnalité borderline), il s'agit d'un mode de généralité d'instabilité dans les relations sociales (relations interpersonnelles), de l'image de soi et les affectes associés à une impulsivité marquée qui apparaît dès le début de l'âge adulte avec au moins 5 des manifestations suivantes :  1. Effort effréné pour éviter les abandons réels ou imaginaires (Ne pas inclure les comportement suicidaire ou automutilation énumérés dans le crit 5) 2. Mode de relation interpersonnel instable et instance caractérisée par l'alternance entre des positions extrêmes d'idéalisations excessives et de dévalorisations extrêmes 3. Perturbation de l'identité, instabilité marquée et persistance de l'image de soi ou de la notion de soi 4. Impulsivité dans aux moins 2 domaines potentiellement dommageables pour le sujet : les dépenses, sexualité, toxicomanie, alcoolisme, conduites automobiles dangereuses, crise de boulimie 5. Répétition de comportement, de geste, d'acte suicidaire ou d'automutilations 6. Instabilité affective dû à une réactivité marqué de l'humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de que jours) 7. Sentiment chronique de vide se traduit par la difficulté que ces personnes ont à être inoccupée 8. Colère intense et inapproprié et difficulté à la contrôler (fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarre répétées) 9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutrice ou de symptômes dissociatifs sévères (trouble délirants, schizophrénie..) Depuis 2013 il y a un modèle alternatif aux TPB via le modèle alternative du TP avec des critères de diagnostique qui sont les suivants :  Critère A : NFP (niveau fonctionnement de la personnalité) - Identité : image de soi appauvrie, peu développée ou instable ; auto-critiques, excessive, sentiment chronique de vide ; états dissociatifs en cas de stress. - Auto-détermination : instabilité des objectifs, des aspirations et des valeurs ou des plans de carrière. - Empathie : incapacité de reconnaître les besoins et les sentiments d'autrui : hypersensibilité personnelle (se sent facilement blessé) ; perception biaisée d'autrui vers des caractéristiques négatives ; centrations sur les points faibles. - Intimité : relations proches intenses mais conflictuelles et instables ; préoccupations anxieuse d'abandon ; implication et retrait relationnel Critères B : TPP (traits de la personnalité pathologique) Affectivité négative (labilité (variation) émotionnelle, tendance anxieuse, insécurité, dépréssivité), désinhibition (impulsivité), antagonisme (hostilité). Comorbidité des troubles cliniques : Dans tous les cas de figures les TPB sont beaucoup plus fréquent chez des personnes ayant déjà des T. mentaux que chez la population générale. On peut alors parler de facteur de risque. Les TB seraient un facteur de risque des troubles dépressifs, des troubles liés à l'alcool. De plus, les troubles dépressif et ceux liés à l'alcool sont souvent liés. Attention, on peut avoir à faire à des partages de symptômes par exemple on peut être dépressif car on a une dépendance à l'alcool ou être dépressif et commencer à boire. → Questions de nosographie fondamentale : Les comorbidités touchent aux limites de la nosographies catégorielles (diagnostique sur la base de présence de symptômes). Il y a la question importante qui est celle des partages des symptômes donc pour y répondre on utiliserait une approche plus nominative/dimensionnelle que catégorielle. Certains nombre de symptômes présents dans le diagnostic des TPB ne sont pas présents dans d'autres pathologies mais d'autres le sont. On peut arriver à un diagnostic de comorbidité. \* Exemple dans le diagnostic de la dépression qu'on retrouve dans les symptômes des TPB : Dans le critère A  Pour l'identité : Image de soi appauvrie, Auto-critiques excessives, Sentiment chronique de vide, Auto-détermination : Instabilité des objectifs, Pour l'empathie : hypersensibilité personnelles. Pour l'intimité : préoccupation anxieuse. Critère B : dépressivité \* Exemple dans le diagnostic de dépendance à l'alcool qu'on retrouve dans les symptômes et diagnostique des TPB : Critère A : Pour l'identité : image de soi instable, sentiment chronique de vide, état dissociatif en cas de stress Pour l'auto-détermination : Instabilité des objectifs Pour l'empathie : Incapacité à reconnaître les besoins et les sentiments d'autrui, centration sur les pts faibles Pour l'intimité : Relation proches intenses mais conflictuelles et instables Critère B : tendance anxieuse, dépressivité, impulsivité, hostilité Tous ces partages de symptômes permettent d'expliquer la fréquence d'un co-diagnostic des TPB. Une réponse à ce diagnostique catégorielle serait de considérer l'existence de dimensions psychologique de grands nombres (HOD) qui vont du normal au pathologique et rendent compte des tableaux cliniques. Les borderline sont très voisins avec certains troubles dépressif. Il y a donc des voisinages. Peut-être qu'il existe d'autre troubles de la personnalité ?  La question que l'on doit se poser indépendamment des symptômes, c'est celle des mécanismes sous-jacents à ces symptômes, l'apport de la psychopathologie, c'est-à-dire de l'étude mécanismes psychologique. Il y aurait une opposition entre les TPB et les états limites. On laisse donc tombé la nosographie pour parler des mécanismes.  → Que sont donc les états limites ?  En 1884, Charles H. Hughes décrit des patients « ni névrosée ni durablement psychotiques », cela laisse entendre la possibilité de troubles psychotique mais que contrairement aux psychoses c'est réversible. Ceux qui sont limites (borderline) des deux entités centrales du modèle de Kraepelin, cela veut que ça empreinte le tableau clinique des deux, un tableau clinique flou, questionnant le cadre nosographique dont on retrouve d'autres formulations. De plus, à l'époque, il n'y avait pas de médicament donc considérer comme chronique, alors qu'il y en a qui revient à la normal (névrosé). Kraepelin : « formes atténuées de la démence précoce », il met l'accent sur les perturbations psychotiques et affective à minima, c'est pour lui une psychose légère. Bleuler « Schizophrénie latente », il positionne les EL comme un état mineur de la schizophrénie, pour lui c'est l'état de discordance qui vient désorganiser la personne. Jung « psychotique introverti », rend compte à la fois de la dépressivité et du rapport aux autres. Magnan « délire curable » : réversibilité. Kretschmer « personnalité sensitive », met l'accent sur l'instabilité et le caractère réactive observé chez ses patients. Binswanger « schizophrénie pseudo-psychotique », en fait une forme élaborée de la schizophrénie Deutsch « personnalité as-if », elle met en évidence les perturbations moïque (relatif au Moi). Winnicott « personnalité en faux-self », met en évidence les rapports à la réalité. Green et Donnet « psychose blanche » insistent sur l'absence de symptômes psychotiques. Bergeret « aménagement limite », positionne les EL comme une structure non stable (astructuration). Kernberg « organisation limite », positionne les EL comme une entité structurale de la personnalité, on a des aménagement moins stables mais qui suppose une organisation systématisables. Les États limites recouvre donc à la fois une organisation de la personnalité et un type de trouble de la personnalité. → Approche psychopathologique : Centration sur le fonctionnement/dysfonctionnement L'approche psychopathologique prône une centration sur le fonctionnement et les dysfonctionnements de l'être humain, avec différent choix de modèle théorique, en fonction de la théorie découlera une vision différente de l'approche des troubles. L'approche psychopathologique, consiste quant à elle à décrire et interpréter, cette interprétation n'a de sens que lorsque l'on se positionne dans une approche théorique.\ Les états-limites, eux se trouvent principalement dans une **approche psychodynamique.** Les états limites (EL) dans le sens de l'organisation de la personnalité se trouve plus dans le champ psychanalytique que dans le champ théorique. Selon Freud il existe deux grands types d'approches de la structure de la personnalité : 1. Lacan (1901-1981) et l'approche structurale : c'est une conception dans laquelle à la naissance, l'enfant ne connaît que son sexe (*universalité du Phallus*), c'est au cours du développement que l'enfant fait l'expérience de la différence entre homme et femme (***castration***), durant cette expérience castratrice, différentes options sont envisageables au développement : L'enfant s'organise autour de cette perception pour faire en sorte que ça ne le concerne pas lui (fait tout en sorte pour pas qu'on lui coupe le pénis). Le pervers lui va par exemple devenir fétichistes des chaussures parce que : talon aiguilles. Les femmes n'ont pas de pénis mais ont des talons aiguilles - \- L'enfant **accepte** qu'il y ait des êtres avec pénis et d'autres sans névrose donc [angoisse de castration,] qui structure la personne, intégration du surmoi (*internalisation des normes*) pour ne pas risquer la Castration - L'enfant **rejette** (***forclusion***) cette expérience perceptive donc création de psychose : aucune limite au désir et pas de différence entre psychisme et réalité externe - L'enfant **fait comme si** (déni) mais se dit que les femmes ont un pénis caché ou qu'autre chose leur sert de phallus (fétiche), donc perversion : les limites (castration) s'appliquent aux autres mais pas à soi   2\. Bergeret (1923-2016) et O. Kernberg : La structure de la personnalité se comprend au regard de son développement (psychoaffectifs) Dans cette approche il y a quelque chose d'une ligné développementale ( stade orale, anal, stade phallique, période de latence, stade génital). Les gens qui seraient normaux seraient névrosés (absence de désorganisateur précoce). A-structuration : difficulté de passage entre un stade et l'autre, la personne ne peut pas se structurer. La perturbation est tellement importante qu'on ne peut pas intégrer la totalité de l'œdipe. Les modalités pathologiques dans ce modèle ne recouvrent pas les troubles de la personnalité. Que sont les états limites ? Dans les modèles structuraux, l'organisation de la personnalité se comprend en fonction de la nature d'invariant qui la composent : Instance dominante, Nature du conflit, Nature de l'angoisse, Mécanisme de défense et Relation d'objet. En psychologie la déduction doit être dominante. Ces structures sont stables dans les mécanismes ou le tableau clinique. Lorsque les états sont transitoires on parle d'a-structuration (instable). Les états limites ne se confondent donc pas avec les personnalités borderline (c'est une catégorie particulière des EL). Si les TPB peuvent être définis comme un « mode générale d'instabilité dans les relations sociales, dans l'image de soi et les affectes associés  à une impulsivité marquée ». Les états-limite correspondent à une interprétation théorique d'un fonctionnement peu structuré, instable, où la crainte de l'effondrement (Winnicott, 1965) est toujours en latente Pour l'APA (2006-16), Les modèles structuraux, l'organisation de la personnalité se comprend [en fonction de la nature d'invariants qui la composent] : - **Instance dominante** - Névrose : Le surmoi - Psychose : le ça - A structurations : idéal du moi - **Nature du conflit** - Névroses : entre le ça et le surmoi - Psychoses : entre le ça et la réalité - A structurations : entre l'idéal du moi contre le ça et la réalité - **Nature de l'angoisse** - Névroses : castration/ pénétration - Psychoses : morcellement-persécution - A structurations : perte d'objet/intrusion - **Mécanisme de défense (refoulement)** - Névroses : refoulement - Psychoses : forclusion, morcellement - A structurations : déni, clivage du moi - **Relation d'objet... (objectale)** - Névroses : génitale - Psychoses : fusionnelle - A structurations : anaclitique (très dépendant) Pour les Borderline les affects centraux sont la tristesse, la culpabilité, la honte alors que pour les paranoïaque on retrouve la peur, la colère et la honte et la souffrance qui sont au second plan. Pour le repérage des conflits ou des préoccupation qui peut amener à organisé ou désorganisé le rapport au monde de l'individu, on retrouve un sentiment de solitude articulé avec de la bonté, de la méchanceté. Les croyances par rapport à soit montrent qu'il y a quelque chose d'incomplet ou de mauvais à l'intérieur de soi venant impacter ses relations et les croyances des autres. Dans les mécanisme de défense, on retrouve l'introjection, un renversement de l'affect, on a des questions de l'idéalisation des autres et définissent l'action des autres. Pour cela, nous avons l'OPD qui est une classification multi-axiales : - Axe I: expérience subjective → qu'est ce que la personne pense d'elle, de la maladie, c'est un élément important pour rendre compte de leur éprouvé. - Axe II: relations interpersonnelles → Elle est évalué sur 4 positions : dont la manière la personne se décrit, comment les autres perçoivent le patient, comment le patients voit les autres et comment le psy voit la relation avec le patient. C'est un outils redoutable pour le cliniciens. → On retrouve 2 modes dans les 4 dimensions : mode actif (recherche d'autonomie, affirmation, amour actif, protection, contrôle, reproche, attaque et ignorance) et le mode réactif (assertion, divulgation, amour réactif, accrochage, isolement, soumission, sentiment d\'offense, recul) qui permettent de qualifier le fonctionnement interpersonnel. Une synthèse du fonctionnement est souhaitable : Ainsi, on peut avancer (p 154) Le patient sent qu\'il admire et idéalise les autres, cependant qu\'il s\'en méfie et s\'oppose à eux. II vit les autres comme étant paternalistes dévalorisateurs et critiques. son égard, Le clinicien vit le patient comme étant paternaliste avec lui et se comportant comme un rival. II se voit lui-même dans ses interactions avec lui comme lui laissant trop d\'autonomie, tout en se sentant lui-même offensé et blessé. - Axe III: conflits → Conflits interne, perception limité des conflits et des sentiments : le sentiment et les besoins de l'individu et des autres ne sont pas perçue et les conflits sont superposé (mode passif) ou remplacés par des descriptions techniques et objectif (mode actif). - Axe IV: Structure → On prend en compte le niveau d'intégration : bon, modérée, bas et désorganisé. On retrouve des aspects dynamique de fonctionnement : Perception de soi : capacité d\'introspection pour améliorer l\'image de soi et l\'identité, la différenciation des affects.\ Auto-régulation : capacité à réguler ses besoins, affect et estime de soi, tolérance pour les affects ambivalents ou négatifs. Défenses: Capacité de maintenir ou de restaurer l\'équilibre psychique entre les conflits internes et externes grâce à certains mécanismes de défense. Perception de l\'objet : capacité à clairement différencier entre réalité interne et réalité externe, perception pleine des objets extérieurs d\'une manière cohérente avec les objectifs, capacité d\'empathie. Communication : capacité à s\'adapter aux autres à communiquer avec eux et à décrypter leurs signaux affectifs. Attachement : capacité de préserver des images interne de l\'autre et d\'interagir affectivement avec eux au fil du temps (internalisation, permanence de l\'objet), attachement variable, alternance entre attachement et séparation, régulation des interactions afin de protéger la relation. Si ces aspects sont toutes bien alors on a une interprétation bon sinon désorganisé. - Axe V: Diagnostic en termes de CIM 10 : L'OPD permet une comptabilité du diagnostique avec le CIM → D'après le modèle cognitifs des TP : Dans les modelés cognitifs, la personnalité est considérer comme l'ensemble des constructions mentales personnelles ou schémas cognitifs que nous établissons pour interpréter le mondes selon Cottraux en 2013. Les personnalités pathologique proviennent sur un socle biologique tempéramental, de l'inadaptation des constructions, de leur absence, ou de leur rigidité : ce qui va aboutir à des conséquences émotionnelles et comportementales néfastes. N'est filtré de la réalité que ce qui correspond au schéma : ce qui résulte de distorsions cognitives dont la principale est l'inférence arbitraire, qui consiste à tirer des conclusions sans preuves »  Le tempérament une fois adulte correspondrait à la personnalité. Le caractère correspond au niveau de fonctionnement de la personnalité. Cela assurerait une conception de la personnalité de l'enfance à l'âge adulte. Le TP n'est pas une maladie, on ne peut pas être malade d'être soit. La thérapie permet d'ouvrir un peu plus la personne (attention à l'éthique). Les schémas : les schémas sont invariants, ils sont bipolaires : ils ont deux extrémités opposées et forment un continuum où le patient se situe. (Exemple : supériorité/infériorité ; compétence/incompétence ; amour/rejet ; exigence/hédonisme ; méfiance/confiance). Ils structurent une pensée dichotomique (femme enceinte/pas enceinte il n'y pas d'entre deux).Les troubles de la personnalité dépendent des stratégies cognitives, émotionnelles et comportementales pour faire face aux schémas Les schémas sont difficiles à modifier à cause des stratégies de maintien et de leur globalité des relations qui on fonctionné à un moment de la vie de l'individu. Les schémas sont des constructions psychiques, de pensées. Pour les Borderline, la croyance centrale «  personne n'est assez fort pour m'aider » et que les comportements qui en découlent sont du côté de l'attaque ou de la fuite. → Les schémas cognitifs de Becks (1993) : Les schémas représentent des interprétations personnelles et automatiques de la réalité. Ils influent sur les stratégies individuelles d'adaptation. Ils se manifestent par des distorsions et des biais spécifiques à chacun des troubles. Ils peuvent être à la base de la personnalité en particulier les schémas les plus précoces et se traduisent par une vulnérabilité cognitive. Chaque trouble est le résultat d'interprétations inadaptées concernant soi-même, l'environnement actuel et le futur. Ils se manifestent par une attention sélective vis-à-vis des évènements qui les confirment = prédiction auto-réalisatrice. Les schémas pathologiques sont des structures mentales sélectionnées au cours de notre vie dans un environnement donné (car elle a été utile à un moment donné) mais inadaptées à un autre environnement.  Ils correspondent à des réseaux de neurones gérant les émotions, les croyances et les comportements. L'activation des émotions et des pensées automatiques associées permet d'accéder aux schémas. Exemple : lorsqu'un sujet ressent une forte émotion le thérapeute lui demande qu'elle est la pensée ou l'image qui lui vient à l'esprit. Le schéma automatique apparaîtra ainsi petit à petit (seconde cognitive). Quelqu'un n'ayant pas vécu la peur du monstre sous le lit peut avoir des problèmes dans le futurs avec ça et va regarder H24 sous le lit. L'émotion est donc la voie royale pour accéder au schémas. - 7 étapes dans la résolution de problèmes : 1\. Définir le problème 2\. Inventorier toutes les solutions possibles 3\. Évaluer les solutions : avantages et désavantages ; conséquence à court, moyen et long termes pour soi et pour les autres ; implications concrètes (argent, temps), etc. Même si tout c'est changement ne sont pas bon pour les autres. 4\. Prendre une décision 5\. Exécution de la décision 6\. Évaluation des résultats 7\. Si les résultats obtenus sont insatisfaisant, retour étape 1. Pour les TP, quelque soit l'approche théoriques (cognitifs, psychodynamique), c'est qu'on rame. → Le Modèle de Youngs : Il est centré sur les schémas (thérapie schéma ou schéma-thérapie). On a 4 concepts centraux : Les domaines de schémas, les schémas précoces inadaptées, l'adaptation des schémas et les modes de schémas. Avec 5 domaines : Séparation et rejet, manque d'autonomie et de réussite, manque de limite, orientation sur les autres et sa vigilance et inhibition. Dans ces domaines, on retrouve des besoins infantiles inassouvis et des problèmes d'attachement, dans le premier, on a un manque d'attachement sécurisé, d'acceptation, de soutien nourricier et de protection. Pour le 2ème manque d'autonomie, de compétence et d'identité. Pour le troisième, il manque de limites réalistes et d'autocontrôle. Pour le 4ème, il manque d'expression libre des besoins et des émotions. Pour le 5ème, il manque du jeu et de spontanéité. Que se soit pour Beck ou Youngs, il n'y a pas un seul schéma unique. L'avantage de ce modèle est qu'il liste l'intégralité des schéma, et va élaborer des outils pour affiner sa théories où on a 3 versions, les items se répartissent très bien en analyse factorielle. L'inconvénient est qu'on a 300 items, même si on a une version courte qui reprend 7 schémas sur 18 existants. On retrouve des niveaux différents dans ces schémas, avec 3 formes de mode d'adaptation aux schémas : soumission, évitement et compensation. Un patient borderline qui recherchera une protection en toute circonstance et à tout prix va être dans la soumission au schéma de dépendance qui le conduit à accepter n'importe qui et quoi. Pour éviter le schéma, elle s'alcoolise pour aller au travail où elle redoute les jugements des autres donc il va être dans l'évitement du schéma d'incompétence. Dans sa vie privée, elle exigera de son partenaires des vraie preuves d'amour et d'admiration ou de fidélité donc on a une compensation du schéma de rejet. On a 10 modes de stratégie dysfonctionnelles d'adaptation : → Pour l'obéissance aux schémas : Le soumis inconditionnelle, évitement du schéma : le protecteur détaché et surcompensation du schéma : le surcompensateur. → Modes infantiles : l'enfant vulnérable ; L'enfant coléreux ; L''enfant impulsif ; L'enfant heureux. → Modes parentaux : le parent punitif ; Le parent exigeant ; Le parent adulte sain. Même si les modèles reste introspectifs. → Le modèle de Linehan : Thérapie comportementale dialectique : Pour elle, les troubles de la personnalité borderline présentent une mauvaise intégration des conflits intrapersonnel et interpersonnel. La conflicutalisation entraîne les oscillations que l'on observe au niveau cognitif, émotionnelle ou comportementale. Une synthèse de l'esprit émotionnelle et rationnelle permet un esprit sage. On va avoir un emprunt au bouddhisme (mindfulness), à la phénoménologie (dialectique de Hegell)(médiation..). Mais on à la présence de postulat contradictoire (je veux vivre-mourir), on a une reconnaissance de désespoir avec l'étude des conditions de ce désespoir. On va étudier l'effet de ce désespoir sur le sentiment d'invalidation puis on étudiera les situations d'invalidation et de revalidation des émotions et résolutions des contradictions. On à un résultat, certaines efficacité pour le TB. ----------------------------- -------------------------------- Biologie des émotions Conséquences sociales Vulnérabilité émotionnelles Auto-invalidation Passifs actives Apparence de compétence Crises sans rémissions Inhibition du travail de deuil ----------------------------- -------------------------------- Dans les antécédents traumatiques, les anamnèses mettent en avant des antécédents au violence ou de privation précoces où on a un fonction de trauma désorganisateur. On a un rôle dans le schéma précoce adaptation. Il y a l'importance dans le facteur neurotrophique issue du cerveau (BDNF) qui est une protéine qui encourage la croissance et la différentiation synaptique, la méthylation de la BDNF est perturbée par les trauma précoces. Les traumas précoces impactant les troubles de l'internalisation. *[II. La clinique des troubles de la personnalité borderline :]* *[II.1. Antécédent trauma :]* Un récit de trauma est très fréquents (plus ou moins 70%), Il jouent un rôle d'attribution à l'expérience vécue (on a besoin de sens), cela vient mettre du sens sur les perturbations reconnues, cela met du sens sur l'instabilité. Le rôle étiologique avéré est en interaction avec la vulnérabilité bio (Leichsenning, 2011). Les types de trauma qu'on repère sont la maltraitance, négligence, deuil ou perte, trauma adulte. Le cas des trauma adultes montre que les TPB sont un facteur de vulnérabilité des expériences traumatiques (conduite à risques). Les traumas entraînent des perturbations dans la construction de l'identité (Bender, 2011 et Shedler 2010). Ils entraînent les perturbations dans la construction de l'autodétermination (Adler 2012 et Richetin 2017). Ils entraînent des perturbation dans les attachements et une rigidité du fonctionnement qui pose question sur le sur-diagnostique. On a la notion de trauma complexe qui renvoie à des expériences précoces et prolongés avec des défauts de soins et de protections de l'aidant naturel sur plusieurs années et l'aidant naturel devient donc une source d'anxiété. Certains auteurs soutiennent que les TPB sont une formes de TSPT (Giourou 2018). Les traumas entraînent une hypersensibilité aux expériences négatives, on a un sentiment d'incompréhension du monde et de soi, manque de limites (conduites à risque) et hypersensibilités à l'exclusion sociale (Bungent 2015 et Panfilis 2015). Ex : Mathilde et famille qui s'en fou d'elle et quand elle a eu un accident son père lui a dit d'aller travailler et collègue l'on porter aux urgences et ils l'ont garder en observations car propos pas cohérent de plus elle fait des cauchemars et dit que son amis & été assassiné, elle se décrit colérique, du mal à se contrôler et a fait plusieurs tentative de suicide après ses premiers violes et deux autres après des problèmes pro. Le liens entre le trouble de la personnalité borderline et la dépressions montre qu'il y a 4 modèles de compréhension des liens : le TP précèdent les troubles cliniques, Les TC modifient le fonctionnement de la personnalité, Les TP et TC partagent une étiologie commune. Il existe des interactions entre les symptômes des différentes maladies (approche en réseau) donc corrélé. La comorbidité entre TPB et TD est telle (41-83%) que : Akinskal (2000) propose de catégoriser les TPB dans les troubles affectifs. Hagop Akinskal (1944-2021) est considéré comme l'un des plus grand spécialiste des troubles affectifs. Pour Kenberg (psychanalyse actuelle), la dépression des TPB s'explique par la présence d'une haine et d'une colère intense chez les TPB, ou d'un retournement de ces affects sur la personne propre qui ne peut s'élaborer sans culpabilité (névrose) du fait de la faiblesse du Surmoi et contribue à une déflation de l'estime de soi. Le sujet n'est pas mauvais pour ce qu'il a pu faire ou pensé mais pour ce qu'il est. Silk (2010) a étudié les caractéristiques de la dépression des TPB au regard des TD. Le TPB présente une dépression spécifique marqué par des affects dysphoriques, un sentiment de vide et de désespoir ainsi qu'une haine de Soi plus forts. Blalt en 1976 a créer le Depression Expereince Questrionnaire (DEQ). Levy en 2007 ne montre pas de différence (17 D, 29 B dépressifs et 10 B sans dépression) à part une sous-estimation des auto-critiques. Les borderlines se critiquent mais n-ont pas conscience qu'ils se critiquent autant. On a une difficulté de prise en charge, où la dépression est toujours latente, elle impact le risque suicidaire, et il y a la question de la consommation de substance contre la dépression. *[II.2. TPB associé avec la consommation de substance : ]* On a la question de la consommation de substance contra-dépressif. Cela à des conséquences graves, sur l'espérance de vie. On a des altération du fonctionnement social (héroïne prend la place et plus de places pour autres choses) alors on multiplie par 7 le risque d'exclusion sociale (Combaluzier et Gouvernet, 2009). On a 93% des cas qui sont en difficultés de réinsertion sociale comme les personnes SDF toxicomanes avec TPB dans un échantillon de 1793 hommes SDF (Combaluzier et Gouvernet, 2009). Même s'il est discuté, le modèle de Khantzian (1997) de la self-médication hypothesis of substance use disorder où le patient prendrais des substance pour se détacher de la réalité. Cela tient compte d'une personnalisation de l'expérience du patient (avantage) mais on a un problème du SMH qui réside surtout dans les liens entre type de trouble clinique et substance. Pour Walter et col, 2010 : Plus de la moitié des personnes avec TPB consomment de l'alcool ou des drogues. C'est une étude longitudinale à 6,12,24,26,48,60,72,84 mois de 175 patients TPB et 396 patients TP non Borderline (tout les 6 mois pendant 7 ans). On a une analyse de régression qui montre que 11% des TPB ont développé une consommation de drogue,30% des TPB ont développé une consommation d'alcool. Pour Mattingley et col (2022), il y aurait une implication de la Tolérance à la Détresse où DT et anxiété social sont corrélées négativement (r=-0,27) chez les TPB. Pour Meyer et col (2019), on a une implication de l'Antagonisme. Pour Samuel Ball (2004), on a une implication de la recherche de sensation (forte), d'implication de la conformité sociale (faible) et une implication de l'estime de Soi : un individu avec TPB et/ou TA substance ressent le regard social sur son addiction comme une confirmation de ses schémas. Pour Vest et Tragesser (2020), les coping ont un rôle médiateur de cette relation, quand on étudie l'usage de l'alcool et les facteurs qui viennent modulé l'usage de l'alcool est dû au TPB. Ici le alcool coping est médiatisé par le fait que la personne utilise l'alcool pour éviter les choses qui sont induit par le TPB. C'est pareil pour le cannabis coping et opioïde, c'est des trait de la personnalité borderline qui vont activé la consommation de substance et ils prennent ces substances pour y faire face. Mais quels trait de la personnalité borderline sont impliqué ? On ne sait pas mais pour Combaluzier et Gouvernet (2009), Il existe des rétroactions entre les consommations d'alcool, les troubles de la personnalité et les troubles anxio-dépressifs qui maintiennent l'intensité de la consommation d'alcool et la difficulté à sortir de cette consommation contra-dépressif. *[II.3. TPB et Tentative de Suicide et automutilation :]* Les TS et automutilation font partie du tableau clinique. Selon Zanarini et col (2008), les TS concernent ≥70% des TPB. Les TPB est donc un facteur de risque de TS. Selon Skodol et al (2002) : 10% des TPB décèdent prématurément par suicide, on retrouve de forte présence d'idéations suicidaires chez TPB qui sont souvent indépendamment du facteur dépressif. On a une interprétation classique de retournement de l'agressivité contre soi. De plus, on a la théorie interpersonnelle du Suicide (ITS, Joiner, 2005) qui offre un cadre théorique actuel, ITS souligne l'importance des relations interpersonnelles dans les TS, le suicide s'adresserait à quelqu'un, sentiment d'être un fardeau, sentiment d'appartenance contrarié. Van Orden et col (2010) ont montré que chez TPB, on a une augmentation du sentiment d'être un fardeau, l'augmentation du sentiment d'appartenance contrarié. Law et col (2015) montrent que la régulation émotionnelle (ER) est perturbée chez TPB- et accroît directement et indirectement la burdenness (fardeau) et la belongingness (appartenance). Gratz et col (2022) ont étudié N=500 en longitudinal sur 7 mois . Ils ont réalisé une analyse en pistes causales. Ils ont étudier les symptômes borderline : MSI-BPD, Zanarini et col, 2003, les difficultés régulation émotionnelle : DERS (Gatz et Roemer, 2004), les appartenance et Fardeau : Questionnaire des besoins interpersonnels (INQ) de Van Orden et col, 2012 et le risque Suicidaire : DSI-Suicide Subscale de Metalsky et Joiner, 1997.  Les automutilations sont décrites à l'heure actuelle comme des Non-Suicidal Self Injuries. La revue de la littérature en française montre que sur la base de 44 articles, en population générale NSSI, cela concerne entre 0,75% et 4%. En population TPB, on est entre 50 et 80%. On a 41% des patients TPB qui font plus de 50 automutilations. Ces automutilations sont précoces (avant 5 ans). Les Types qu'on retrouve sont coupures, brûlures, ulcérations, scarifications, morsures, lacérations. Les différences entre TPB avec ou sans NSSI montre que avec l'auto-mutilations, on a une plus grande comorbidité psychiatrique, plus longue durée, fréquence et hétérogénéité des médications (traitement, thérapie..) et une moindre intérêt pour les activités sexuelles. Les tentatives de suicides et auto-mutilations permet beaucoup de choses pour la fonction psychologique. Cela permet une atténuation de la dysphorie liée aux stress. On a une fonction addictive sous-tendue par la libération sanguine d'endorphines et de dopamines. On retrouve une fonction distractive par déplacement de l'attention d'une douleur morale vers une douleur physique. C'est une communication à autrui de la détresse psychologique afin d'attirer l'attention et des soins Cela peut être aussi une expression symbolique d'une punition avec une mise en acte d'une culpabilité non mentalisable. Enfin, cela peut servir d'auto-traitement de la dissociation, pour avoir le sentiment d'exister chez certains lorsqu'ils ont mal ou voient leur sang. L'automutilations est-il un risque ou une protection du suicide chez TPB ? Les automutilations sont définies comme une forme atténuée du suicide, on retrouve une formation de compromis entre le désir de vie et de mort, celka permet aussi une réappropration du corps par régression à état psychotique(culture japonaise donc pas la même culture). On retrouve aussi une Ordalie (overdose) permettant de se sentir de nouveau en vie. Mais les patients du TPB avec automutilation ont un risque de suicide double (Oldham, 2006). Les automutilations répétées entraînent une dysphorie qui est soulagée par une TS. Les Automutilateurs avec TS ont un risque létal plus élevés d'autant qu'ils sous-estiment les risques de mort.