Znieczulenia (Pain) - PDF

**Z N I E C Z U L E N I A** **Znieczulenie nasiękowe** Płyn deponuje się w okolicy wierzchołka korzenia po wykonaniu aspiracji. Najczęściej wystarcza znieczulenie od strony przedsionka jamy ustnej. a. przy wprowadzeniu śródśluzówkowym -- efekt po 3-5 minutach, często niepełny b. przy wpro...

**Z N I E C Z U L E N I A** **Znieczulenie nasiękowe** Płyn deponuje się w okolicy wierzchołka korzenia po wykonaniu aspiracji. Najczęściej wystarcza znieczulenie od strony przedsionka jamy ustnej. a. przy wprowadzeniu śródśluzówkowym -- efekt po 3-5 minutach, często niepełny b. przy wprowadzeniu podokostnym -- efekt natychmiastowy i pełny, a ponadto występujący przy użyciu mniejszej ilości środka a. zęby szczęki -- znieczulenie nasiękowe b. zęby żuchwy:\ a. sieczne -- wymagają jedynie znieczulenia nasiękowego\ b. pozostałe -- wymagają znieczulenia przewodowego\*/\*\*\ \* niekiedy aby znieczulić kły, pierwsze przedtrzonowce i rzadziej drugie przedtrzonowce podaje się znieczulenie do otworu bródkowego \*\*u małych dzieci (przed całkowitym wyrznięciem dolnych stałych szóstek) możemy wykonać znieczulenie nasiękowe **Znieczulenie śródwięzadłowe** etapy:\ 1. Wprowadź igłę do kieszonki ścięciem skierowanym do powierzchni zęba\ 2. Prowadź po powierzchni zęba pod kątem 30 st. do długiej osi zęba do wyczucia oporu\ 3. Przekręć igłę o 180 st.\ 4. Zdeponuj anestetyk (powoli, przez min. 7 sekund do usłyszenia trzasku\*; lek nie może wypływać z kieszonki)\ \*1 trzask = 0,06 ml anestetyku\ na 1 korzeń zaleca się 2-3 trzaski \- wymaga użycia specjalnej strzykawki ciśnieniowej\ - jest przeciwwskazane u osób ze złą higieną jamy ustnej i stanem zapalnym dziąseł\ - należy również mieć na uwadze, że wykonując to znieczulenie w zębach mlecznych możemy uszkodzić zawiązek zęba stałego, zaś w zębach z niezakończonym rozwojem korzenia -- rozwój korzenia **Znieczulenie dokostne/transkortykalne** etapy:\ 1. Wykonaj znieczulenie miejscowe\ 2. Nawierć blaszkę zbitą kości\ 3. Po dojściu do istoty gąbczastej podaj anestetyk \- natychmiastowy efekt trwający około 30 minut w ściśle ograniczonym obszarze\ - wymaga użycia specjalnych urządzeń\ - bezwzględnie przeciwwskazane u dzieci w wieku rozwojowym (ryzyko uszkodzenia zawiązków lub rozwijających się korzeni) **Znieczulenie domiazgowe** \- wykonywane jest w ostateczności -- gdy inne metody okażą się nieskuteczne etapy:\ 0. Nałóż znieczulenie na miejsce obnażenia miazgi w postaci kulki waty nasączonej anestetykiem; odczekaj chwilę i poszerz trepanację do momentu umożliwiającego włożenie igły ze znieczuleniem do jamy zęba\ 1. Igłę wprowadzaj powoli, ale pod ciśnieniem, stale podając środek znieczulający\ (może być konieczne podanie środka do ujścia kanału i wprowadzenie go ruchami pompującymi głębiej do kanału przy pomocy pilnika)\ \ - efekt jest natychmiastowy i trwa 15-20 minut najczęściej używane środki znieczulające w stomatologii to: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- **lidokaina** **artykaina** **mepiwakaina\*** ------------------------------------------------------- -------------------------------------- ----------------------- np. xylocaine, lignocainum hydrochloricum, xylestesin np. septanest, ubistesin, citocartin np. mepidont metabolizm w wątrobie metabolizm w osoczu metabolizm w wątrobie bez ograniczeń wiekowych od 4 r. ż. od 4 r. ż. dawka max.: 2 mg/kg\ dawka max. (+ VC): 7 mg/kg dawka max.: 6,6 mg/kg dawka max. (+ VC): 7 mg/kg ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- \*mepiwakaina posiada niewielkie właściwości obkurczające naczynia:\ - to, że je posiada, sprawia, że nie wymaga stosowania wazokonstryktorów\ - to, że są one niewielkie, sprawia, że nie stanowi zagrożenia u osób obciążonych\ Powyższe 2 fakty sprawiają, że stosowana jest u osób, u których występują przeciwwskazania do podania znieczulenia z wazokonstryktorem. Zalety zwężania naczyń:\ - większa miejscowa akumulacja środka (mniejsza dawka skuteczna, niższa toksyczność dawki, dłuższy efekt działania)\ - mniejsze krwawienie Przeciwwskazania do stosowania wazokonstryktorów:\ - nadczynność tarczycy\ - przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych\ - u osób po radioterapii w okolicy twarzoczaszki\ - u osób po wylewie krwi do mózgu Wskazania do premedykacji farmakologicznej:\ - silny lęk niepoddający się metodom niefarmakologicznym\ - zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne\ - opóźnienie rozwoju psychoruchowego\ - autyzm\ - choroby współistniejące, w których autyzm może powodować zaostrzenie objawów choroby, np. padaczka, nadciśnienie tętnicze Premedykacja farmakologiczna jest przeciwwskazana w warunkach ambulatoryjnych:\ - u dzieci poniżej 12. miesiąca życia\ - u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi zaburzającymi funkcjonowanie pacjenta (ASA równe 3 lub powyżej)\ - w ciąży Najczęściej -- midazolam (benzodiazepiny), rzadziej midazolam z ketaminą (zwiększone ryzyko działań niepożądanych)\ - działanie przeciwlękowe + powoduje niepamięć wsteczną\ - możliwa reakcja paradoksalna\ - antagonista -- flumazenil\ - midazolam może być podawany przez dentystę: doustnie, donosowo lub doodbytniczo\ - efekt po 20-30 minutach od podania doustnego Inny stosowany środek -- hydroksyzyna\ - działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe, zmniejszające napięcie mięśniowe i w słabym stopniu przeciwdrgawkowe oraz przeciwbólowe\ - efekt widoczny po 15-30 minutach, a największe działanie osiąga po 2-2,5 godziny (w przypadku podania doustnego) Terapia przeciwbólowa powinna się rozpocząć przed zabiegiem (tzw. **analgezja z wyprzedzeniem**), być kontynuowana zarówno w trakcie, jak i w okresie pozabiegowym - tak długo, jak to konieczne.\ Dzięki takiemu postępowaniu zapobiega się rozwojowi obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji, tj. powstawaniu uwrażliwienia bólowego. W celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem" zastosowanie w stomatologii mogą znaleźć:\ - paracetamol,\ - niesteroidowe leki przeciwzapalne,\ - metamizol,\ - antagoniści receptora NMDA (ketamina),\ - leki o działaniu agonistycznym na receptory alfa-2-adrenergiczne (klonidyna, deksmedetomidyna). Ból jest procesem złożonym, dlatego konieczne jest podejście **multimodalne**, oddziałujące na wszystkie jego składowe. Zasadą jest stosowanie metod o różnych punktach uchwytu --- łączenie leków miejscowo znieczulających z działającymi ogólnie, o różnych mechanizmach działania: - **na proces transdukcji**, tj. przetwarzania bodźca bólowego na impuls elektryczny, mają wpływ niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i wybiórcze inhibitory COX-2; - **na przewodzenie**: leki miejscowo znieczulające; - **na modulację**: opioidy, kionidyna, wybiórcze inhibitory COX-2, ketamina; - **na percepcję**: opioidy, klonidyna i ketamina. Stosowanie leków przeciwbólowych w kombinacji jest skuteczniejsze niż w monoterapii. Nie należy jednocześnie podawać leków z tej samej grupy, np. stosować dwóch rodzajów NLPZ. W większości wypadków preferowana jest droga doustna, o ile dziecko nie ma założonej z innego powodu kaniuli dożylnej --- wtedy ta metoda jako najpewniejsza może być preferowana, w szczególności do podania dawki nasycającej. Skutecznym lekiem przeciwbólowym jest metamizol (pyralgina). W Polsce jest on jednak zarejestrowany w leczeniu bólu u dzieci powyżej 15. roku życia, chociaż doświadczenie kliniczne wielu ośrodków wskazuje na możliwość stosowania również u najmłodszych pacjentów (jest zarejestrowany jako lek przeciwgorączkowy u dzieci młodszych).