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Machine Translated by Google Foro Abierto Enfermedades Infecciosas REVISIÓN DEL ARTÍCULO INVITADO Viruela del mono: una revisión contemporánea de la atención sanitaria Profesionales Boghuma K. Titanji,1, Bryan Tegomoh,2 Saman Nematollahi,3 Michael Konomos,...

Machine Translated by Google Foro Abierto Enfermedades Infecciosas REVISIÓN DEL ARTÍCULO INVITADO Viruela del mono: una revisión contemporánea de la atención sanitaria Profesionales Boghuma K. Titanji,1, Bryan Tegomoh,2 Saman Nematollahi,3 Michael Konomos,4 y Prathit A. Kulkarni5,6 1 2 3 División de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, Georgia, EE. UU., Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nebraska, Lincoln, Nebraska, EE.UU., Departamento de 4 5 Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, Tucson, Arizona, EE. UU., Educación Médica Visual, Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, Georgia, EE. UU., Sección de Enfermedades Infecciosas, 6 Departamento de Medicina, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EE. UU., y Línea de atención médica, Centro Médico de Asuntos de Veteranos Michael E. DeBakey, Houston, Texas, EE. UU. El actual brote multinacional de viruela simica en 2022 es el mayor de la historia ocurrido fuera de África. La viruela del simio es una enfermedad zoonótica emergente que durante décadas se ha considerado una enfermedad infecciosa con un importante potencial epidémico debido a la creciente aparición de brotes humanos en los últimos años. Mientras las entidades de salud pública trabajan para contener el brote actual, los profesionales de la salud de todo el mundo intentan familiarizarse con las diversas presentaciones clínicas y el manejo de esta infección. Presentamos en esta revisión una descripción general actualizada de la viruela simica para los profesionales de la salud en el contexto de los brotes en curso en todo el mundo. Palabras clave. enfermedades infecciosas emergentes; viruela del simio; brote. El brote de viruela simica de 2022 que afectó a varios países de regiones endémicas y conocimiento de esta infección zoonótica, incluida su prevención, manejo no endémicas ha generado un importante interés internacional [1, 2]. El virus de la clínico, profilaxis y conceptos básicos del control de infecciones, para viruela del simio, un virus zoonótico endémico de África occidental y central, alguna comprender las implicaciones más amplias del brote actual. En esta revisión, vez descuidado, se identificó por primera vez en 1958 en primates no humanos proporcionamos una descripción general de la infección por el virus de la mantenidos para investigación en Dinamarca. El primer caso en humanos se viruela del simio para que sirva como guía para los profesionales de la informó en 1970 en la República Democrática del Congo. Durante los últimos 50 salud que puedan encontrar esta afección en su práctica. años, se han reportado brotes esporádicos principalmente en países africanos, habiéndose registrado hasta la fecha varios miles de casos humanos. Casos VIROLOGÍA ocasionales y brotes limitados relacionados con viajes La familia Poxviridae son virus de ácido desoxirribonucleico de doble cadena o la importación de animales que albergan el virus también se han descrito que infectan a una variedad de animales, incluidos aves, reptiles, insectos y en países no endémicos. Durante mucho tiempo ha sido una mamíferos. La familia consta de 2 subfamilias: Chordopoxvirinae (con 18 preocupación teórica que el virus de la viruela del simio y otros virus géneros y 52 especies) y Entomopoxvarinae (con 4 géneros y 30 especies). zoonóticos de la viruela pudieran expandirse con el tiempo para llenar el nicho ecológico que alguna vez ocupó el virus variólico, estrechamente La viruela del simio pertenece a la familia Poxviridae, la subfamilia relacionado [6, 7]. Los efectos combinados de la deforestación, el Chordopoxvirinae y el género Orthopoxvirus [9­11]. Se ha demostrado que crecimiento demográfico, la invasión de hábitats de reservorios animales, el varias especies de poxvirus causan infecciones humanas, entre ellas aumento de los movimientos humanos y una mayor interconexión global han Variola (viruela), viruela vacuna, viruela mono, vaccinia, viruela de los hecho que esta posibilidad sea más real en los últimos 20 años [6–8]. camellos, viruela de Alaska, virus del tumor del mono Yaba, virus Tanapox, Dado el creciente número de casos reportados en el brote actual, es virus Orf, virus pseudocowpox, virus de la estomatitis papular bovina, viruela importante que los médicos de todo el mundo actualicen sus de búfalo y molusco. contagio­suma. Los humanos son reservorios de Variola y Virus del molusco contagioso. El virus de la viruela del mono (MPXV) Recibido el 1 de junio de 2022; decisión editorial 21 de junio de 2022; aceptado el 21 de junio de 2022; publicado tiene una amplia gama de organismos huéspedes potenciales, lo que le ha en línea 23 de junio de 2022 Correspondencia: Boghuma K. Titanji, MD, PhD, División de Enfermedades Infecciosas, Facultad permitido circular en animales salvajes durante un período prolongado de Medicina de la Universidad Emory, 100 Woodruff Circle, Atlanta, Georgia 30322 mientras causa esporádicamente enfermedades humanas a través de ([email protected] ). eventos de contagio. Más importante aún, los ortopoxvirus (OPXV) Foro abierto de Enfermedades Infecciosas® © El autor(es) 2022. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Este exhiben reactividad cruzada inmunológica y protección cruzada, y la es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Atribución­NoComercial­ infección con cualquier miembro del género confiere cierta protección contra SinDerivadas (https://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/ ), que permite la reproducción y distribución no comercial de la obra, en cualquier medio, siempre que la obra original no sea alterada o transformada de ninguna manera, y que la obra esté la infección con cualquier otro miembro del mismo género [12, 13]. debidamente citada. Para reutilización comercial, comuníquese con [email protected] Los ortopoxvirus son virus grandes (rango de tamaño: 140 a 450 nm) con https://doi.org/10.1093/ofid/ofac310 una estructura similar a un ladrillo y un genoma que consta de Monkeypox: una revisión contemporánea para profesionales de la salud OFID 1 Machine Translated by Google aproximadamente 200­500 kbp kb [6, 9, 10] que codifica más de 200 genes. con el clado de África Occidental típicamente resulta en una enfermedad Muchos de los genes codificados por el genoma OPXV no son esenciales más autolimitada, con índices de letalidad estimados en aproximadamente para la replicación del virus en cultivos celulares, pero podrían desempeñar 3 a 6%, mientras que el clado de África Central (Cuenca del Congo) funciones importantes en la respuesta antiviral del huésped [10, 14]. Todos históricamente se ha asociado con una mayor transmisibilidad y tasa de los poxvirus completan su ciclo de replicación en el citoplasma de las células casos. tasas de mortalidad de hasta el 10%. infectadas a través de vías moleculares complejas [10, 15]. Este ciclo de Camerún es el único país donde se han confirmado ambos clados [20, 21]. replicación intracelular ha sido bien caracterizado para el virus Vaccinia, En conjunto, hasta la fecha se han notificado más casos sospechosos del que se utilizó para desarrollar la vacuna que ayudó a erradicar la viruela a clado de África Central que los casos debidos al clado de África Occidental nivel mundial; Las características clave de este ciclo de replicación son debido al elevado número de casos registrados en brotes históricos y en similares para todos los poxvirus [10, 15]. El ciclo de infección puede ser curso en la República Democrática del Congo. El clado de MPXV de iniciado por dos formas distintas del virus: el virión maduro intracelular y el África occidental se ha aislado de casos en países recientemente afectados virión con envoltura extracelular, que difieren en la expresión de en los brotes multinacionales de 2022. glicoproteínas de superficie. Se cree que los glucosaminoglicanos, que se expresan de forma ubicua en la superficie de las células de los mamíferos, La transmisión de la viruela simica en entornos endémicos y no son cruciales para la unión del virión a la membrana celular, aunque no endémicos se resume en la Figura 1. La transmisión de animal a humano todos los receptores celulares se han caracterizado completamente [10, 15]. ocurre a través de mordeduras y rasguños de animales infectados. Una descripción detallada del ciclo de replicación está fuera del alcance de La preparación y manipulación de productos animales infectados (carne esta revisión, pero ya se describió anteriormente [10, 15]. de animales silvestres ) también pueden resultar en transmisión. No se ha identificado el reservorio animal definitivo de MPXV. El virus ha sido Se estima que la viruela ha causado millones de muertes en todo el aislado de varias especies animales, incluidos pequeños mamíferos y mundo y fue una de las enfermedades infecciosas más temidas en la primates no humanos. En los casos informados en los que se aisló MPXV historia de la humanidad. El impacto de la viruela sirve como recordatorio de animales salvajes, los animales demostraron lesiones similares a las de de que el OPXV puede ser un patógeno formidable. Aunque se desconocen la viruela compatibles con una infección activa [23­26]. los orígenes de la viruela, existen algunas pruebas que sugieren que el No se sabe si se produce transporte asintomático de MPXV en reservorios virus variólico puede haber evolucionado a partir de un antiguo poxvirus de animales. Se han realizado estudios serológicos en mamíferos salvajes en roedores hace miles de años. El peligro creciente de infecciones regiones endémicas. Estos estudios han encontrado varias especies zoonóticas por OPXV como MPXV se ha reconocido desde hace mucho animales con anticuerpos detectables contra OPXV en ausencia de viremia tiempo [17, 18]. Como consecuencia de los programas de inmunización detectable en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). contra la viruela que finalizaron hace más de 40 años, una proporción Esto sugiere exposición y circulación del OPXV zoonótico en muchas significativa de la población mundial no tiene inmunidad contra la viruela y especies de animales salvajes. el OPXV zoonótico. Todo esto plantea la posibilidad de que, dadas las Se cree que la transmisión de persona a persona ocurre a través del condiciones adecuadas, como la creciente incidencia de infecciones contacto directo de piel a piel con lesiones en la piel, así como a través del humanas y la ausencia prolongada de inmunidad a las vacunas, un contacto indirecto con fómites contaminados, como ropa de cama o ropa ortopoxvirus zoonótico como el MPXV pueda adquirir la capacidad de. La transmisión también puede ocurrir en estrecha proximidad mediante transmitirse de manera más eficiente entre humanos y causar mayores el intercambio de secreciones respiratorias que contienen virus vivos. enfermedades. brotes. En las últimas cinco décadas, la República Democrática del Congo ha sido la más afectada por brotes de viruela simica, mientras que el segundo y tercer país más afectados han sido Nigeria y la República del Congo, EPIDEMIOLOGÍA Y BROTES HISTÓRICOS respectivamente. La Tabla 1 muestra una cronología de los brotes de casos La viruela del mono es endémica en las regiones de selva tropical de los de viruela simica en humanos notificados desde 1970, cuando se detectó el países de África central y occidental, en particular Camerún, República primer caso humano en un paciente de 9 meses en una aldea remota de la Centroafricana, Costa de Marfil, República Democrática del Congo (RDC), República Democrática del Congo. Después del éxito histórico de la Gabón, Liberia, Nigeria, República del Congo y Sierra Leona. La mayoría erradicación mundial de la viruela durante la década de 1970, se mejoró la de los casos surgen esporádicamente o se producen en el contexto de vigilancia de enfermedades similares a la viruela en las zonas de selva brotes localizados [6–8]. Los casos fuera de los países endémicos suelen tropical, lo que ha ayudado a identificar los brotes de viruela simica a estar relacionados con viajes internacionales o la importación de animales medida que se han ido produciendo a lo largo del tiempo. Más importante infectados con MPXV [5, 19]. Antes de 2022, se habían notificado casos aún, la vacunación contra la viruela, que dejó de administrarse universalmente fuera de África en los Estados Unidos, el Reino Unido, Israel y Singapur. en la década de 1970, confiere protección cruzada contra la infección por Hay 2 clados genéticos distintos del MPXV: el clado de África Central y el MPXV. Es posible que la pérdida progresiva de inmunidad contra la viruela clado de África Occidental. Infección a lo largo del tiempo combinada con los otros factores descritos anteriormente haya contribu atribuido al aumento de casos esporádicos y brotes a nivel mundial durante los últimos 15 años. 2 OFID Titanji et al. Machine Translated by Google Figura 1. Transmisión de la viruela simica humana. En los países endémicos, se producen eventos de contagio desde reservorios de animales zoonóticos a los humanos, lo que podría dar lugar a brotes limitados, generalmente facilitados por el contacto humano cercano. Los brotes también pueden ocurrir en regiones no endémicas debido a la introducción del virus a través de viajes humanos o la importación de animales que albergan el virus. La transmisión posterior de persona a persona puede ocurrir a través de contactos domésticos y de otros contactos cercanos. PRESENTACIÓN CLÍNICA con otras infecciones, incluidas la varicela, el molusco contagioso, el virus del herpes simple, la sífilis, el impétigo, el sarampión en las primeras En el contexto de exposición y en el entorno selvático, las personas etapas y las enfermedades por rickettsias. tienen un mayor riesgo de desarrollar viruela simica si viven en zonas En el actual brote de 2022, la presentación de la viruela simica ha boscosas y son de género masculino, tienen menos de 15 años de edad tenido características atípicas en muchos pacientes. Por ejemplo, la y no son inmunes a la viruela. Históricamente, los pacientes suelen erupción característica todavía está presente, pero puede limitarse a las presentar síntomas prodrómicos, que incluyen fiebre, dolores de cabeza, áreas genital, perigenital y perianal y presentarse en diferentes etapas escalofríos, malestar general y linfadenopatía, seguidos del desarrollo de de desarrollo. Además, los pacientes pueden presentar síntomas una erupción característica (Figura 2). La erupción suele comenzar en la prodrómicos leves o ausentes que pueden comenzar después de la boca y luego se extiende a la cara y las extremidades, incluidas las aparición de una erupción localizada. Por lo tanto, es de crucial palmas y las plantas. Cada lesión comienza como una mácula y luego importancia considerar un amplio espectro de presentaciones de progresa a pápulas, vesículas, pústulas y costras (Figura 3). El dolor enfermedades, ya que los médicos intentan diagnosticar con precisión a puede ser prominente, pero no está presente universalmente, y puede los pacientes mientras el mundo intenta contener el brote. ocurrir prurito cuando las lesiones están en la etapa de curación. A diferencia de la varicela, las lesiones cutáneas debidas a la viruela simica DIAGNÓSTICO tienden a ser de tamaño similar y normalmente se presentan en la misma etapa. El número de lesiones puede oscilar entre 10 y 150 y puede Es importante tener un alto índice de sospecha de infección por viruela persistir hasta 4 semanas. Los pacientes son infecciosos desde el simica y ser conscientes de las presentaciones, a veces atípicas, de la momento en que comienzan los síntomas (se supone que incluyen infección que se han descrito en el brote actual de 2022. Cuando existe síntomas prodrómicos antes de la aparición de la erupción) hasta que las sospecha clínica de viruela simica, los médicos deben preguntar sobre lesiones forman costras y caen, formándose una nueva capa de piel. antecedentes sexuales y de viajes y sobre cualquier contacto cercano En casos raros, los pacientes pueden experimentar complicaciones de con personas con una erupción similar o una infección por viruela simica la viruela simica, como sobreinfección bacteriana, encefalitis, neumonitis sospechada o confirmada. Los comportamientos asociados al contacto y conjuntivitis/queratitis [8, 40]. El período de tiempo para el desarrollo estrecho incluyen dormir en la misma habitación, beber o comer del de complicaciones y sus tasas no se han determinado sistemáticamente. mismo recipiente, vivir en la misma residencia, etc.. Más importante Muchas características de la viruela del simio son similares a las de la aún, la ausencia de antecedentes de viaje o la ausencia de un contacto viruela ; sin embargo, a diferencia de la viruela, la viruela del simio cercano específico conocido con una erupción o con una infección suele ser más leve y se presenta con linfadenopatía, que normalmente sospechada o confirmada de viruela simica no debe excluir la posibilidad estaba ausente en la infección por viruela. También es importante señalar de este diagnóstico. También se debe realizar un examen minucioso de que las manifestaciones cutáneas de la viruela simica pueden confundirse la piel. Monkeypox: una revisión contemporánea para profesionales de la salud OFID 3 Machine Translated by Google Cuadro 1. Brotes de viruela del mono: 1970­2021 Década 1970–1979 1980–1989 1990–1999 2000–2009 2010–2019 2020–2021 Países endémicos Número de casos reportados* por década Total de casos Muertes Referencias Camerún 1 1 ­b — 16 — 18 N/A [28–32] 8 — — 61 — 69 0 [7, 21, 33–38] República Centroafricana — Costa de Marfil 1 — — — — — 2 0 [4, 39] República Democrática del Congo* 38 343 511 10 027 18 788 7374 37 081 No aplicable [4, 18, 22, 39–50] Gabón — 4 9 — — — 13 N/A [51–53] Liberia 4 — — — 6 — 10 N/A [54, 55] 4 — — — 228 42 274 N/A [6, 56, 57] Nigeria — — — 73 24 — 97 N/A [58–60] República del Congo Sierra Leona 1 — — — 2 — 3 0 [61–64] Sudán del Sur — — — — 19 — 19 0 Países no endémicos Israel — — — — 1 — 1 0 — — — — 1 — 1 0 Singapur — — — — 4 — 4 0 [68, 69] Reino Unido Estados Unidos — — — 47 — 2 49 0 [5, 19, 70, 71] Abreviaturas: RDC, República Democrática del Congo; N/A, datos no disponibles o poco claros. *Los casos reportados incluyen confirmados, probables y/o sospechosos. Todos los casos de la República Democrática del Congo entre 2000 y 2009 y entre 2010 y 2019 fueron casos sospechosos.. a Camerún es el único país donde se han informado ambos clados virales en humanos. b Dash denota un período sin brotes reportados. El procedimiento de diagnóstico óptimo para un paciente con sospecha (posibilidad de aumento de las pérdidas insensibles de líquidos por la piel, de infección activa por viruela del simio es obtener una muestra de una lesión disminución de la ingesta oral y vómitos o diarrea). Cuando estén indicadas, cutánea para enviarla a pruebas moleculares mediante PCR. Idealmente, se se deben considerar otras medidas como soporte hemodinámico, oxígeno debe obtener más de una muestra de dos lesiones separadas en diferentes suplementario u otro soporte respiratorio y tratamiento de sobreinfecciones partes del cuerpo, y se debe descubrir el techo de las lesiones para tomar bacterianas de lesiones cutáneas. muestras adecuadas de las secreciones que contienen virus. Otro aspecto de la atención de apoyo que se ha descrito en infecciones Ciertos laboratorios pueden realizar pruebas de PCR directas para MPXV previas por OPXV es el tratamiento de las infecciones/complicaciones específicamente, mientras que otros realizan pruebas genéricas de OPXV oculares, que resultan específicamente en cicatrices corneales y/o pérdida que requieren pruebas de confirmación para MPXV en un laboratorio de de visión. Los enfoques potenciales a considerar en esta situación referencia. Sin embargo, en el contexto del brote actual, se puede concluir incluyen la participación temprana de expertos en oftalmología, la aplicación razonablemente que una prueba OPXV positiva representa un diagnóstico de lubricantes, antibióticos tópicos y posiblemente antivirales tópicos como de infección por viruela simica antes de que estén disponibles los resultados la trifluridina. de las pruebas confirmatorias. Lo ideal sería que los planes de pruebas se En la actualidad, no existe ningún tratamiento aprobado por la coordinaran con las autoridades de salud pública antes de la recolección de Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) específicamente muestras. para la viruela del simio. Sin embargo, existen agentes antivirales que El cultivo celular proporciona cepas de virus para una mayor tienen actividad contra MPXV , incluidos cidofovir, brincidofovir (un caracterización, pero está restringido a laboratorios de referencia acreditados profármaco conjugado de lípidos de cidofovir) y tecovirimat. de nivel 3 de bioseguridad. Las pruebas serológicas pueden ser Además de los agentes antivirales, la FDA ha aprobado previamente la potencialmente útiles en investigaciones epidemiológicas, diagnóstico inmunoglobulina intravenosa de vaccinia (VIGIV) para el tratamiento de retrospectivo de infecciones pasadas y diagnóstico de manifestaciones complicaciones debidas a la vacunación con vaccinia, como la vaccinia clínicas tardías, como la encefalitis. La serología del MPXV puede tener progresiva y la vaccinia generalizada grave. En la Tabla 2 se presenta reacciones cruzadas con la vacunación antivariólica previa, pero esto no es un resumen de estas opciones de tratamiento. motivo de preocupación en personas no vacunadas. Actualmente, tecovirimat, cidofovir y VIGIV están disponibles en la Reserva Nacional Estratégica bajo los protocolos de Nuevos Fármacos en Investigación de Acceso Ampliado (EA­IND) mantenidos por los Centros para MANEJO CLÍNICO el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para el tratamiento de La base del tratamiento clínico de la infección típica de viruela simica es la infecciones por OPXV en un escenario de brote.. En los Estados Unidos, atención de apoyo (Figura 2). La atención de apoyo incluye el se puede acceder a estos medicamentos a través de los CDC mediante mantenimiento de un equilibrio adecuado de líquidos (porque solicitudes de los departamentos de salud estatales y territoriales. 4 OFID Titanji et al. Machine Translated by Google Figura 2. Protocolos clínicos y control de infecciones durante los brotes de viruela simica. Reconocer la presentación clínica y tener un alto índice de sospecha son cruciales para identificar casos potenciales. Es necesaria una confirmación rápida mediante pruebas y aislamiento de personas con enfermedad sospechada o confirmada. Estas acciones deben tomarse junto con la notificación a las autoridades de salud pública para el rastreo de contactos y otros componentes de la respuesta de salud pública. Aunque el tratamiento para la infección por viruela del simio es principalmente de apoyo, se podrían considerar agentes antivirales y terapias inmunitarias para personas con síntomas de moderados a graves o que tienen un alto riesgo de progresión a enfermedad grave. Vacunar a los contactos cercanos con exposiciones de alto riesgo y a las personas en riesgo también es importante para interrumpir las cadenas de transmisión y contener los brotes de viruela simica. El equipo de protección personal (EPP) adecuado para entornos médicos consiste en bata, guantes, un N­95 probado en forma o equivalente y protección para los ojos. Monkeypox: una revisión contemporánea para profesionales de la salud OFID 5 Machine Translated by Google Figura 3. Etapas de presentación cutánea y progresión de la erupción de viruela simica. Cuadro 2. Posibles opciones de tratamiento para la infección por viruela del simio Efectos secundarios y adversos Terapia Mecanismo de acción Dosificación típica Formulación Estado de aprobación de la FDA Eventos cidofovir Bloquea la síntesis de ADN viral mediante la 5 mg/kg por dosis una vez a la IV; fuera de Retinitis por CMV en pacientes Nefrotoxicidad; neutropenia; disminución inhibición competitiva de la ADN semana para ≥2 dosis (con etiqueta: con SIDA (1996) de la presión intraocular, polimerasa. probenecid concomitante) tópico, intravesicular náuseas, vómitos Brincidofovir Profármaco conjugado lipídico de cidofovir 4 mg/kg una vez por semana para 2 dosis (máximo Oral Viruela (2021) Dolor abdominal, náuseas, 200 mg/dosis) Vómitos, diarrea, elevación de transaminasas hepáticas y bilirrubina. Tecovirimat Inhibe la actividad de la proteína VP37, que IV: 35 a