Psychose Spectrums Stoornissen PDF

Hoofdstuk 8: Psychosespectrumstoornissen Psychosespectrumstoornissen worden gekenmerkt door een of meer van de volgende symptomen: wanen, hallucinaties en desorganisatie van het spreken of gedrag. De classificatie van de psychosespectrumstoornissen bestaat uit: - Schizofrenie - Schizofreniforme stoor...

Hoofdstuk 8: Psychosespectrumstoornissen Psychosespectrumstoornissen worden gekenmerkt door een of meer van de volgende symptomen: wanen, hallucinaties en desorganisatie van het spreken of gedrag. De classificatie van de psychosespectrumstoornissen bestaat uit: - Schizofrenie - Schizofreniforme stoornis - Schizoa ectieve stoornis - Waanstoornis - Kortdurende psychotische stoornis - Katatonie - Psychotische stoornis door middel/medicatie - Psychotische stoornis door een somatische aandoening Schizofrenie Schizofrenie openbaart zich meestal tussen het 16e en 30e levensjaar. De DSM5 criteria zijn als volgt: A. Twee (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is (of korter, wanneer succesvol behandeld). Minstens een van deze moet (1), (2) of (3) zijn: a. wanen; b. hallucinaties; c. gedesorganiseerd spreken (bijvoorbeeld frequente ontsporing of incoherentie); d. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag; e. negatieve symptomen (zoals a ectieve vervlakking of initiaiefverlies) B. Voor een significant deel van de tijd sinds het begin van de stoornis ligt het niveau van functioneren op een of meer belangrijke levensgebieden, zoals werk, interpersoonlijke relaties of zelfverzorging, duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis (of, 14 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 als het begin tijdens de adolescentie ligt: het is niet gelukt om het verwachte niveau van functioneren op interpersoonlijk gebied, op school en in de studie, en beroepsmatig te bereiken). C. Symptomen van de stoornis zijn gedurende minstens zes maanden ononderbroken aanwezig. In deze periode van zes maanden moet er minstens een maand (of korter wanneer succesvol behandeld) sprake zijn van symptomen die voldoen aan criterium A, en mogelijk ook van prodromale of restsymptomen. Tijdens deze prodromale of restfase kunnen de symptomen van de stoornis bestaan uit alleen negatieve symptomen, of uit een afgezwakte vorm van twee of meer van de in criterium A genoemde symptomen (zoals vreemde overtuigingen, of ongebruikelijke zintuiglijke ervaringen) Positieve symptomen: iets wat er wel is maar normaal niet is. Zijn onder te verdelen in - Symptomen van een gestoord realiteitsbesef: hallucinaties en wanen - Symptomen die een uiting zijn van cognitieve desorganisatie: formele denkstoornissen, zoals onlogische verbanden leggen en incoherentie. Positieve symptomen komen meestal in episoden voor maar kunnen ook persisteren. Meest voorkomend zijn de hallucinaties, zintuigelijke waarneming zonder dat de waarnemers worden geprikkeld. Er is een storing in de bron discriminatie en in de spraak monitoring. Linguïstische verwachtingen genereren spontaan perceptuele output (te trage terugkoppeling signaal dat er sprake is van eigen productie). Het komt vaak voor dat de stemmen kritiek hebben, opdrachten geven of met elkaar praten. Wanen zijn particulieren overtuigingen zonder voldoende grond, waaraan iemand blijft vasthouden ondanks bewijzen van onjuistheid ervan. Wanen kunnen niet herleid worden tot opvattingen die horen bij een bepaalde subcultuur. Vrijwel altijd staat de persoon zelf in het middelpunt. Hij of zij ondergaat bepaalde invloeden, krijgt speciale aandacht of heeft bijzondere eigenschappen. Onderliggende kenmerken zijn: verminder vermogen om zich in andere in te leven, externe attributie stijl, jumping to conclusions en ze treden op bij stress (interferentie met capaciteit werkgeheugen). Wanen kunnen in verschillende thema’s voorkomen. Zo zijn betrekkingswannen overtuigingen dat gebeurtenissen een unieke betekenis hebben voor de patiënt. Verder heb je beïnvloedingswanen en nog veel meer, vaak gaan de wanen over gedachten van de patiënt en andere. Formele denkstoornissen betre en het tempo en de samenhang van het denken. Er kan sprake zijn van een associatie zwakte of gedachteblokkade (waan: andere stelen mijn gedachten). Als de gedachtegang van een patiënt niet te volgen is, spreek je van incoherentie. Voorbeelden van minder ernstige symptomen zijn: ontsporing, tangentialiteit (langs het onderwerp heen praten), verzanden (langzamerhand praat de patiënt incoherent), neologismen of begrippen letterlijk nemen. Wordtsalat: woorden worden aan elkaar geregen. Meestal zijn er vertragingen in het denktempo. Katatonie: controle over en souplesse van bewegingen is verloren gegaan. Merkwaardige houdingen worden langdurig volgehouden en/of stereotype bewegingen treden op zoals: - Stupor (toestand van bewegingsloosheid waarin de patiënt niet reageert op de omgeving) - Negativisme (automatisch het tegendeel doen van wat gevraagd wordt) Dit komt ook voor bij stemmingsstoornissen. Negatieve symptomen: zijn het ontbreken of verminderd aanwezig zijn van psychische uitingen: - A ectieve vervlakking - Initiaiefverlies - Apathie - Gedachtearmoede 15 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Alogie of spraakarmoede of sociaal-terugtrekgedrag De zelfverzorging en andere taken worden minder goed uitgevoerd. De negatieve symptomen gaan vaak samen met cognitieve en sociale functiestoornissen. In het begin van de aandoening zijn er vooral negatieve symptomen. Het kan moeilijk zijn om deze te onderscheiden van depressieve symptomen. Het onderscheidt is dat er geen subjectieve somberheid aanwezig is. De negatieve symptomen kunnen ook als oorzaak zijn van de antipsychotica of de angst voor de wanen. Deze secundaire symptomen kunnen worden verminderd als de oorzaak wordt weggenomen. Er is vaak een groot gebrek aan ziektebesef! Cognitieve symptomen: er is sprake van vertraging van de informatieverwerkingssnelheid, en van stoornissen van de aandacht en het werkgeheugen. Daarnaast kunnen verbale en visuele geheugen en leren verminderd zijn (episodische geheugen, verwerkingssnelheid, verbal fluency, aandacht, uitvoerden, werkgeheugen). Het is al te zien in de premorbide fase, voorspelt de sociale en functionele uitkomst er is beperkte verbetering mogelijk. In de sociale cognitie kunnen ook stoornissen zijn. Behalve positieve, negatieve en cognitieve symptomen komen er vaak nog andere symptomen voor bij patiënten met de classificatie schizofrenie. In de DSM-5 worden, naast de genoemde symptomen, de volgende dimensies onderscheiden:-- De psychomotoriek: hieronder valt abnormaal of bizar gedrag of katatonie, maar ook psychomotorische vertraging en problemen bij het opeenvolgen en coördineren van motorische acties De stemming: depressiviteit of manie. Emotionele uitingen kunnen soms niet passen bij de situatie Schizofreniforme stoornis Het verschil met schizofrenie is dat hierbij de symptomen korter duren: langer dan 1 maand maar korter dan 6 maanden. Hoewel ongeveer 70% van de patiënten met een schizofreniforme stoornis later alsnog schizofrenie blijkt te hebben. DSM5 criteria: 1. Voldoet aan criterium A voor schizofrenie 2. Een episode van de stoornis duurt minstens een maand, maar minder dan zes maanden. Schizoa ectieve stoornis Het verschil met schizofrenie is dat het zowel kenmerken heeft van schizofrenie als een stemmingsstoornis. DSM5 criteria: 1. Een ononderbroken ziekteperiode waarin een depressieve of manische stemmingsepisode aanwezig is gelijktijdig met kenmerken uit criterium A voor schizofrenie 2. Gedurende twee of meer weken gedurende de gehele duur van de ziekte is er sprake van wanen of hallucinaties in afwezigheid van een depressieve of manische stemmingsepisode 3. De symptomen die voldoen aan criteria voor een stemmingsepisode, zijn het grootste deel van de actieve en restfase van de ziekte aanwezig. Dit betekent dat wanneer patiënten alleen psychosesymptomen hebben gedurende een depressieve en/of manische episode, is er dus geen sprake van een schizoa ectieve stoornis maar van een stemmingsstoornis. De prognose is gunstiger dan voor schizofrenie. Waanstoornis Deze stoornis is zeldzaam en begint pas rond het 40e levensjaar met doorgaans een chronisch beloop. 16 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 DSM5 criteria: 1. De aanwezigheid van een of meer wanen, met een duur van één maand of langer 2. Aan criterium A voor schizofrenie is nooit voldaan. Hallucinaties, wanneer aanwezig, zijn niet prominent aanwezig en hangen samen met het waanthema (bijvoorbeeld de tactiele sensatie van insecten in de huid bij een parasietenwaan, of geluiden van de achtervolgers bij een paranoïde waan) 3. Afgezien van de invloed van de waan (wanen) of de consequenties daarvan is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar. De inhoud van de waan heeft vaak te maken met het gevoel dat de patiënten worden benadeeld: vergiftigingswaan, achtervolgingswaan of ontrouwwaan. Maar ook grootheidswanen kunnen ontstaan: erotomane waan (patiënt is overtuigd dat belangrijk iemand op hem verliefd is), paranormale waan. Er zijn geen negatieve symptomen. Patiënten willen vaak geen behandeling. Kortdurende psychotische stoornis Vaak komt dit voort uit een belastende gebeurtenis. Behandeling bestaat vooral uit rust, ondersteuning en een kortdurende behandeling met antipsychotica. DSM5 criteria: 1. Voldoet aan criterium A voor schizofrenie 2. De duur van een episode is minstens één dag maar korter dan één maand, met uiteindelijk een volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren Katatonie Katatonie is een syndroom dat kan voorkomen bij psychiatrische stoornissen (niet bij schizofreniespectrumstoornissen) maar ook somatische aandoeningen. DSM 5 criteria: Er is sprake van katatonie als drie (of meer) van de volgende symptomen op de voorgrond staan:- Stupor (geen psychomotorische activiteit; geen actieve interactie met de omgeving)----------- Katalepsie (het passief laten innemen van een houding die tegen de zwaartekracht in wordt volgehouden) Wasachtige buigzaamheid (lichte, gelijkblijvende weerstand tegen het in een andere houding plaatsen door de onderzoeker) Mutisme (nauwelijks of geen verbale respons (uitsluiten wanneer afasie is vastgesteld)) Negativisme (verzet tegen, of geen reactie op instructies of externe stimuli) Poseren (spontaan en actief vasthouden van een houding tegen de zwaartekracht in) Motorische maniërismen (vreemde, overdreven karikaturen van normale handelingen) Motorische stereotypieën (repeterende, abnormaal frequente, niet- doelgerichte bewegingen) Agitatie, niet onder invloed van externe stimuli Grimassen Echolalie (anderen ‘napraten’) Echopraxie (bewegingen van anderen ‘nadoen’). Opvallend zijn de psychomotorische symptomen. Tijdens ernstige katatonie loopt de patiënt risico om schade aan zichzelf of anderen toe te brengen, en op hoge koorts en uitputting. Ontwikkeling, beloop en gevolgen Meestal vallen de eerste kenmerken van schizofrenie op gedurende de adolescentie 15-25 jaar. Vaak achteraf kunnen de symptomen al worden terug herleidt naar de kindertijd: terugtrekken uit sociaal contact, verdiepen in filosofie, godsdienst of spiritualiteit. Het duurt vaak lang voordat patiënten hun wanen vertellen door schaamte of achterdocht. 17 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Ernstige psychosesymptomen gaan niet altijd samen met ernstig sociaal disfunctioneren en omgekeerd. Het is niet goed mogelijk om in het begin van de aandoening een betrouwbare inschatting te maken van het beloop. Factoren die worden geassocieerd met minder gunstig beloop:- Een sluipend begin van de aandoening ------ Afwezigheid van luxerende factoren Begin op jonge leeftijd Slecht premorbide functioneren Negatieve symptomen Afwezigheid van depressiesymptomen Schizofrenie in de familie 25% herstelt zonder zorg. Na 15-20 jaar van de eerste psychose is 60% klachtenvrij de laatste 2 jaar. Slechts 25% van de patiënten heeft een betaalde baan. Ongeveer 6% komt om het leven door suïcide. Er is in de groep ook veel middelenmisbruik. Komen ook veel stemmingsstoornissen bij voor: 60% depressief, 33% suïcide poging. Ook angststoornissen komen vaak voor (OCD). Diagnostiek Het vaststellen van de diagnose schizofrenie is gebaseerd op de anamnese en statusmentalisonderzoek met de beschikbare informatie over de huidige episode en geschiedenis. Heteroanamnestische gegevens van familie, buren, huisarts of politie zijn vaak essentieel voor het vaststellen van de stoornis De afgrenzing van andere aandoeningen uit het psychosespectrum is soms moeilijk. Het voornaamste verschil tussen de schizofreniforme stoornis, de kortdurende psychotische stoornis en schizofrenie ligt in de duur. De waanstoornis wordt gekenmerkt door niet-bizarre wanen en weinig tot geen hallucinaties; het begin en het beloop van de waanstoornis zijn respectievelijk later en over het algemeen goedaardiger dan bij schizofrenie. Opvallende psychomotorische symptomen wijzen op katatonie. Er moet altijd aan de mogelijkheid gedacht worden dat het gebruik van een middel of medicatie de psychose heeft veroorzaakt: amfetamine, cocaïne, cannabis of anticholinerge geneesmiddelen. DSM5 criteria voor de psychotische stoornis door een middel/medicatie: 1. Aanwezigheid van een van de volgende symptomen, of beide symptomen. a. Wanen b. Hallucinaties 2. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen voor zowel (1) als (2): a. de in criterium A genoemde symptomen zijn ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie door of onttrekking van een middel, of na blootstelling aan een geneesmiddel, en: b. van het betre ende (genees)middel is bekend dat het de symptomen in criterium A kan veroorzaken. Ook kunnen psychosesymptomen ontstaan door een somatische aandoening DSM5 criteria psychotische stoornis door een somatische aandoening: 1. Prominent aanwezige wanen of hallucinaties 2. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening. Voorbeelden zijn: temporale epilepsie, infectie van het CZS en endocriene aandoeningen Verder kunnen ook andere psychiatrische stoornissen psychosesymptomen veroorzaken: - Een delirium 18 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Bipolaire of depressieve stoornissen met psychotische kenmerken- Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen- Intoxicaties en onttrekkingssyndromen- Een schizo typische- persoonlijkheidsstoornis- Een borderline-persoonlijkheidsstoornis Epidemiologie: de incidentie bedraagt 0,2%, 1.5 keer vaker bij mannen. De incidentie varieert tussen 850/100000. Life time prevalentie is 0,7%, 3% heeft psychotische verschijnselen ooit in hun leven. Etiopathogenese De kwetsbaarheid voor schizofrenie wordt vooral bepaald door genetische factoren. Iemand met een eerstegraads familielid heeft 5 tot 15 keer zoveel kans op het ontwikkelen van schizofrenie. Ontregeling van de dopaminerge neurotransmissie (in samenhang met ontregeling van onder andere de glutaminerge neurotransmissie, waardoor GABA minder inhiberende invloed heeft op dopaminerge release) speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van negatieve en positieve symptomen. Grofweg wordt verondersteld dat frontale hypo dopaminerge transmissie vooral samenhangt met negatieve symptomen. In combinatie met verminderde inhibitie geeft dit aanleiding tot een hyper dopaminerge transmissie in het limbische systeem, wat samenhangt met positieve symptomen. Verder zijn afwijkingen in de prefrontale cortex en het limbische systeem betrokken bij pathofysiologie. Er zijn aanwijzingen dat psychosociale factoren bv migratie, bevolkingsdichtheid invloed hebben op de incidentie. Mogelijk dragen ze bij aan een toegenomen gevoel van onzekerheid of gebrek aan vertrouwen. Ook psychotraumatische gebeurtenissen spelen een rol. Dit kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid van de dopaminerge neurotransmissie. Andere omgevingsfactoren vroeg zijn een oude vader, geboorte in de winter (heel laag), infectie, stress tijdens zwangerschap, obstetrische complicaties. Latere omgevingsfactoren: opgroeien in de stad, cannabis (vooral voor 15e), migratie, trauma, lage SES, lager IQ of juist als je heel slim bent. Behandeling De behandeling wordt onderverdeeld in psycho-educatie, antipsychotica, psychosociale en psychotherapeutische interventies. Een goede verlichting die het zelfvertrouwen vergroot is de basis van psycho-educatie. Dit gaat over de behandelmogelijkheden, bijwerking en over de gevaren van de behandeling. Behandeling moet altijd gepaard gaan met antipsychotica. Er zijn aanwijzingen dat amisulpride, clozapine, olanzapine en aripiprazol een iets gunstiger e ect hebben op negatieve symptomen. Bijwerkingen kunnen zijn:- Bewegingssymptomen Meestal geven de antipsychotica weinig bewegingssymptomen, mocht dit wel zo zijn is dosisverlaging geïndiceerd. - Subjectieve symptomen De mate van dopamine D2 bezetting bepaald subjectieve welbevinden (Sedatie). - Metabole symptomen De eetlust kan toenemen met als gevolg overgewicht met zijn eigen gevolgen. Clozapine of olanzapine geeft meer risico op overgewicht dan queiapine of risperidon, en queiapine of risperidon geeft weer meer risico dan aripiprazol of amisulpride. 19 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Seksuele symptomen Vermindering van libido, seksuele opwinding, orgasme of ejaculatie. Risperidon veroorzaakt het frequentst seksuele symptomen. Het hangt vooral samen met verhoging van de prolactinespiegel. - Cardiale aandoeningen Verlenging van het QTc-interval door diverse antipsychotica (onder andere droperidol en pimozide). - Neuroleptische maligne syndroom Zeldzaam maar levensbedreigend: koorts, spierrigiditeit en verhoging CPK. - Agranulocytose De kans op succesvol stoppen met de medicatie is bij patiënten met de eerste episode 20%, na meerdere episoden is het vrijwel nihil. Vaak gaat stoppen van medicatie met een afbouwpogingen. Psychologische behandelingen zijn: - Cognitieve gedragstherapie- Gezinsinterventies - Psychomotorische therapie- Muziektherapie- Counseling en steunende psychotherapie- Coping strategieën bij hallucinaties- Cognitieve remediatie Niet voldoende bewijs voor dat dit helpt