Badanie przedmiotowe pacjenta 2022 PDF

Badanie przedmiotowe pacjenta Dr med. Anna Zawiasa-Bryszewska Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Transplantacyjnej UM w Łodzi Prawidłowo zebrany wywiad warunkuje prawidłowe przeprowadzenie kolejnych etapów postępowanie lekarskiego tj. badania przedmioto...

Badanie przedmiotowe pacjenta Dr med. Anna Zawiasa-Bryszewska Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Transplantacyjnej UM w Łodzi Prawidłowo zebrany wywiad warunkuje prawidłowe przeprowadzenie kolejnych etapów postępowanie lekarskiego tj. badania przedmiotowego, zlecenia właściwych badań laboratoryjnych, badań obrazowych itd. i w konsekwencji postawienie prawidłowego rozpoznania choroby. Badanie przedmiotowe pacjenta Elementy badania Oglądanie Obmacywanie Opukiwanie Osłuchiwanie  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego ▪ ocena stanu przytomności pacjenta: pacjent przytomny/nieprzytomny, w zachowanym kontakcie logiczno-słownym/bez zachowanego kontaktu logiczno-słownego, zorientowany/niezorientowany autopsychicznie i allopsychicznie ▪ skala Glasgow: ocena reakcji słownej chorego + ocena reakcji na bodziec bólowy + ocena otwierania oczu przez pacjenta  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Zaburzenia świadomości ▪ Senność – obniżenie poziomu świadomości w którym chory nie jest zdolny do czuwania bez bodźców zewnętrznych. Chory wybudza się pod wpływem łagodnych bodźców. ▪ Stupor – chorego można wybudzić jedynie silnymi i powtarzanymi bodźcami. Chory otwiera oczy i kieruje spojrzenie na badającego ▪ Śpiączka – brak zdolności reagowania chorego na bodźce zewnętrzne  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Zaburzenia świadomości ▪ Ostre stany splątaniowe (zaburzenia metaboliczne, zakażenia, stany pourazowe i pooperacyjne, niewydolność krążenia, zatrucia, udar mózgu, guz mózgu, ropień mózgu, krwiak podtwardówkowy, ZOMR) ▪ Zespoły majaczeniowe (odstawienie alkoholu lub leków, zmiana otoczenia (ludzie starsi, z demencją), posocznica, stany pooperacyjne i pourazowe, udar mózgu, guz mózgu, ZOMR, zatrucia, krwotok podpajęczynówkowy) Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego – skala Glasgow (GCS) 15-13- chory przytomny/ łagodne zaburzenia przytomności 12-9 – umiarkowane zaburzenia przytomności 8-6- chory nieprzytomny 5- odkorowanie 4- zespół odmóżdżeniowy lub stan wegetatywny 3- śmierć mózgu  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego ▪ ocena pozycji ciała pacjenta: swobodna/ wymuszona przez objawy chorobowe np.: ból, duszność ▪ budowa ciała: prawidłowa/ nadwaga/ otyłość/ chory szczupły/ kachektyczny ▪ chód: pewny/ niepewny/ utykanie/ nieprawidłowe ruchy (np.: pląsawicze, drżenia, drgawki) ▪ pacjent siedzi lub leży spokojnie/ leży z podkurczonymi nogami/przyjmuje pozycję półsiedzącą lub unosi głowę np. w duszności w przebiegu niewydolności LK serca Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego -choroba wrzodowa żołądka/XII-cy -perforacja wrzodu żołądka ostre zapalenie trzustki zapalenie wyrostka robaczkowego kolka nerkowa kolka żółciowa  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Budowa ciała - typy konstytucyjne Asteniczny (leptosomiczny)- długie kończyny i szyja, mała głowa klatka piersiowa wąska, podłużna, wąskie ramiona Atletyczny - mocna, wysoka głowa osadzona na długiej szyi, twarz kwadratowa; pas ramienny szeroki, muskularny; miednica wąska, nogi smukłe Pykniczny - głowa osadzona ku przodowi na krótkiej szyi; znaczny obwód głowy, piersi i brzucha, przy wąskich ramionach; kończyny górne i dolne krótkie o słabo rozwiniętych mięśniach; obfita tkanka tłuszczowa podskórna  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Budowa ciała - wzrost Karłowatość (< 100 cm) - jako cecha konstytucjonalna : proporcjonalność wszystkich części ciała - jako następstwo chorób w wieku dziecięcym (krzywica, choroby nerek, wrodzone wady serca) - hormonalna (niedoczynność przedniego płata przysadki – K. PRZYSADKOWA, niedoczynność tarczycy – KRETYNIZM, niedoczynność gonad - chondrodystroficzna - krótkie kończyny w stosunku do tułowia, zbyt duża głowa  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Budowa ciała - wzrost Wzrost olbrzymi (>190 cm) - jako cecha konstytucjonalna : proporcjonalność wszystkich części ciała -akromegaliczny: nadczynność przedniego płata przysadki po wieku dojrzewania; cechy: prognatyzm, rozrost kości twarzy oraz kości rąk i nóg - z infantylizmem płciowym: zdarza się u eunuchów, u których dokonano kastracji przed dojrzewaniem płciowym; cechy: bardzo długie nogi, zaznaczony niedorozwój narządów płciowych, nasady kości nie są zrośnięte  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Body mass index (BMI)  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Budowa ciała - otyłość - najczęściej jako następstwo przekarmienia - często cecha rodzinna - otyłość konstytucjonalna - otyłość na tle zaburzeń hormonalnych: nadczynność kory nadnerczy (z.Cushinga) nagromadzenie tłuszczu głównie na tułowiu, przy prawidłowych kończynach, niedoczynność jajników, z. tłuszczowo-płciowy Babińskiego - Froehlicha (najczęściej chłopcy przed pokwitaniem), w nadczynności trzustki (o. hiperinsulinowa) - tłuszczaki (lipoma): zwykle symetrycznie na karku, rękach, tułowiu.  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA ▪ ocena ciągłości skóry: urazy, otarcia naskórka, podbiegnięcia krwawe, wybroczyny, rany krwawiące, rany zagojone, odleżyny, blizny, zmiany nowotworowe, żylaki, owrzodzenia, zespół pozakrzepowy, zespół stopy cukrzycowej, tatuaże ▪ określenie lokalizacji zmiany oraz jej wielkości  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Podstawowe zmiany skórne ▪ Plama - zmiana zabarwienia skóry na ograniczonej powierzchni, leżąca w poziomie skóry ▪ Pęcherzyk - mały wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, wypełnionym płynem ▪ Krosta - drobny wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry i wypełnionym od początku treścią ropną ▪ Bąbel - wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, szybko powstający i ustępujący bez pozostawienia śladu; jego powstanie związane jest z obrzękiem podścieliska łącznotkankowego skóry właściwej na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń skórnych  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Podstawowe zmiany skórne: ▪ Wybroczyna - powstaje wskutek wylewu krwi do skóry, nie blednie przy ucisku ▪ Owrzodzenie - ubytek naskórka i skóry właściwej ustępujący z pozostawieniem blizny ▪ Nadżerka - powierzchowny ubytek naskórka, ustępuje bez pozostawienia blizny, powstaje w miejscu wykwitów pierwotnych: pęcherzyków, krost Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Ocena zabarwienia skóry ▪ skóra prawidłowo zabarwiona, skóra blada lub zasiniona np.: niedokrwistość, zator tętniczy/zażółcenie powłok skórnych np.: żółtaczka (dopytać o świąd skóry, wygląd stolca [odbrawiony w żółtaczce pozawatrobowej - zmniejszone wydzielanie bilirubiny do jelita; w żółtaczce przedwątrobowej stolce są ciemne wskutek zwiększenia wydalania bilirubiny do jelita], kolor moczu [w żółtaczce przedwątrobowej barwa prawidłowa; wyjątek: masywna hemoliza i hemoglobinuria w jej przebiegu; w żółtaczce pozawątrobowej mocz ciemny wskutek zwiększenia wydalania bilirubiny sprzężonej przez nerki)  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Ocena ucieplenia skóry ▪ prawidłowa temperatura ciała (36,4–37,0 °C) ▪ wzmożone ucieplenie skóry - całościowe- gorączka (temperatura > 38,3 ˚C) - zmiany ograniczone: stan zapalny np.: zakrzepica żylna, zmiany zapalne stawów (cechy miejscowego stanu zapalanego: wzmożone ucieplenie/ zaczerwienienie/ ból/ obrzęk/ dysfunkcja) ▪ zmniejszone ucieplenie skóry: hipotermia (temperatura wewnętrzna mierzona w odbycie lub na błonie bębenkowej < 35˚C np.: wychłodzenie przy przebywaniu w niesprzyjających warunkach środowiskowych/ niewystarczająca produkcja ciepła (unieruchomienie)/zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, nadnerczy, przysadki)/urazy skóry (masywne oparzenia)/ zaburzenia neurologiczne (uszkodzenie ośrodka termoregulacji w podwzgórzu; udar mózgu, nowotwór OUN), leki (leki nasenne, opioidy) Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Odleżyny I stopień – odleżyna ograniczona do naskórka, zachowana ciągłość skóry, nieblednące zaczerwienienie utrzymujące się powyżej 12 godzin lub jest przerwana ciągłość naskórka w postaci otarcia. II stopień – zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwą, pojawiają się pęcherze lub płytkie owrzodzenia, obserwuje się czerwoną ziarninę i niewielki wysięk, w miarę postępującego procesu tworzą się żółte masy martwicze w małej ilości i znaczny wysięk. III stopień – zmiana przenika przez skórę właściwą do tkanki podskórnej, tłuszczowej i mięśni, w wyglądzie obserwuje się duże ilości żółtej martwicy, duży wysięk, cuchnący zapach, a czasami ropa. IV stopień – dochodzi do zniszczenia tkanki miękkiej, szerzącego się do kości i stawów oraz tworzenia się kieszeni.  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA.  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA. Róża (paciorkowcowe zapalnie skóry i tkanki podskórnej) vs zmiany troficzne  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA. Półpasiec  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA. Stopa cukrzycowa  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA ▪ ocena sprężystości i elastyczności skóry 🡪 ocena stanu nawodnienia ▪ odwodnienie: skóra sucha, + objaw fałdu skórnego, dodatkowo oceniamy: śluzówki jamy ustnej (suche), wygląd języka (suchy, obłożony), żyły szyjne (zapadnięte) ▪ przewodnienie: żyły szyjne nadmiernie wypełnione, obrzęki obwodowe  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Ocena objawu wątrobowo-szyjnego!  Przyczyny obustronnego nadmiernego wypełnienia żył szyjnych 1. niewydolność prawej komory 2.duża ilość płynu w worku osierdziowym (tamponada serca) 3.zaciskające zapalenie osierdzia 4. zespół żyły głównej górnej (+ poszerzenie żył górnej połowy klatki piersiowej+ obrzęk+ zasinienie głowy i szyi) a)ucisk przez powiększone węzły chłonne śródpiersia górnego (przerzuty nowotworowe, najczęściej płuca, chłoniaki) b)rzadziej zakrzepica żyły głównej górnej, włóknienie śródpiersia, tętniak aorty piersiowej, wole olbrzymie 5.Zwężenie lub niedomykalność zastawki trójdzielnej (w niedomykalności dodatnie tętno żylne- wypełnienie nasila się podczas skurczu serca) 6.Nadciśnienie płucne 7.Zator tętnicy płucnej 8.Prężna odma opłucnowa  Tamponada serca TRIADA BECKA 1. Wypełnienie żył szyjnych 2. Hipotensja 3. Stłumienie tonów serca Przyczyny jednostronnego nadmiernego wypełnienia żył szyjnych 1.duże wole 2.zakrzepica, np.powikłanie kaniulacji dużych żył 3.po stronie lewej ucisk żyły ramienno-głowowej przez tętniaka aorty  Wypełnienie żył szyjnych Wysokość żył szyjnych nad prawym przedsionkiem- pozwala na szacunkową ocenę OCŻ Prawidłowo 2-8 cm H2O Jeżeli wypełnienie do kąta żuchwy – to około >25 cm H2O Objaw wątrobowo-szyjny Wypełnienie żył szyjnych nie przekraczało poziomu 1-2 cm nad wcięciem mostka Przez 10-15 s uciska się ręką okolicę prawego podżebrza Należy zwrócić uwagę aby chory swobodnie oddychał i obserwować żyły szyjne (ucisk zwiększa ciśnienie w żyle głównej dolnej, w prawym przedsionku co przenosi się na żyłę główną górną i żyły szyjne, UWAGA : wypełnienie żył szyjnych nie zwiększa się pod wpływem ucisku wątroby u osób z utrudnieniem przepływu krwi w żyłach powyżej prawego przedsionka  Paradoksalne tętno żylne (objaw Kussmaula) W czasie wdechu ciśnienie żylne prawidłowo się obniża Wzrost ciśnienia żylnego w czasie wdechu- paradoksalne tętno żylne 1. zaciskające zapalenie osierdzia 2.zaawansowana niewydolność serca 3.zwężenie zastawki trójdzielnej W tamponadzie serca objaw Kussmaula jest nieobecny  Objaw wątrobowo-szyjny U zdrowych osób wypełnienie nie powinno się zwiększyć więcej niż o 3 cm. Jeśli wyniesie >3 cm należy w pierwszej kolejności pomyśleć o prawokomorowej niewydolności serca Zatrzymanie oddechu podczas badania odpływu wątrobowo-szyjnego przynosi efekt odpowiadający próbie Valsalvy i nadmiernie wypełnienie żył szyjnych nie ma wtedy wartości diagnostycznej  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA ▪ Obrzęki - gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów ▪ Oceniamy lokalizację obrzęków, ich zakres (rozległość), tkliwość podczas palpacji Podział obrzęków ze względu na lokalizację Obrzęki miejscowe ▪ zapalne, ▪ alergiczne (np. obrzęk Quinckego), ▪ zaburzenia w odpływie krwi żylnej (np. zakrzepica żył głębokich), ▪ zaburzenia w odpływie chłonki (np. róża, filarioza) Podział obrzęków ze względu na lokalizację Obrzęki uogólnione ▪ pochodzenia sercowego (np. w niewydolności serca), ▪ pochodzenia wątrobowego (np. w marskości wątroby), ▪ pochodzenia nerkowego (np. w zespole nerczycowym), ▪ pochodzenia hormonalnego (np. w niedoczynności tarczycy), ▪ obrzęki z niedożywienia (np. z powodu niedoboru białek, witaminy B1), ▪ obrzęki ciężarnych, ▪ obrzęki polekowe (np. wskutek kortykoterapii), ▪ obrzęki idiopatyczne Obrzęki miejscowe – diagnostyka różnicowa Zaburzenia w odpływie chłonki – obrzęki limfatyczne Obrzęki uogólnione – diagnostyka różnicowa Obrzęki pochodzenia sercowego (w przebiegu niewydolności krążenia) Obrzęki uogólnione – diagnostyka różnicowa Obrzęki pochodzenia wątrobowego Obrzęki uogólnione – diagnostyka różnicowa Obrzęki pochodzenia wątrobowego Obrzęki uogólnione – diagnostyka różnicowa Obrzęki pochodzenia nerkowego Obrzęki uogólnione – diagnostyka różnicowa Obrzęki pochodzenia nerkowego Obrzęki miejscowe – zapalne Obrzęki miejscowe – zapalne Obrzęki miejscowe – zapalne Rozpoznanie: martwicze zapalenie powięzi  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Węzły chłonne ▪ szyjne, karkowe, potyliczne, podżuchwowe, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, pachwinowe ▪ prawidłowe węzły są niebadalne, lub do średnicy 0,5 cm, oceniamy bolesność, przesuwalność względem tkanki podskórnej, liczbę (czy są pojedyncze, czy w pakietach), konsystencję (czy są twarde) ▪ oceniamy wygląd skóry powyżej węzłów chłonnych ▪ oceniamy obecność ewentualnych przetok do skóry  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego - SKÓRA Węzły chłonne  Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Paznokcie: prawidłowe/wypukłe/wklęsłe/zanokcica ▪ Palce pałeczkowate: powstają w wyniku proliferacji tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dalszych paliczków palców rąk, rzadziej stóp, co powoduje uniesienie paznokci, przyjmujących kształt szkiełka zegarkowego ≥180° (prawidłowo ~160°). Mechanizm powstawania nieznany. ▪ Przyczyny: 1) płucne – rak płuca i inne nowotwory płuca, włóknienie płuc, przewlekłe choroby zapalne (np. POChP, ropień płuca, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc), mukowiscydoza, sarkoidoza 2) sercowe – wrodzone sinicze wady serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia 3) choroby układu pokarmowego – choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, marskość wątroby (żółciowa i wrotna) 4) hormonalne – choroba Gravesa i Basedowa, nadczynność przytarczyc 5) palce pałeczkowate idiopatyczne. Badanie przedmiotowe pacjenta: ocena stanu ogólnego Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi ▪ Oglądanie: kształt, symetryczność, wielkość czaszki, obecność jakichkolwiek zmian skórnych ▪ Palpacja: ocena węzłów chłonnych ▪ Oko ▪ Nos ▪ Jama ustna ▪ Ucho ▪ Gruczoł tarczowy Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Oko ▪ osadzenie gałek ocznych ▪ symetria, równość szpar powiekowych ▪ wytrzeszcz ▪ ocena źrenic, w tym reakcja na światło, anizokoria ▪ spojówki: prawidłowe, blade, przekrwione, piekące Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi ▪ Objaw Moebiusa: patologiczny objaw występujący w chorobie Gravesa-Basedowa, wynikający z osłabienia mięśnia prostego przyśrodkowego gałki ocznej i zdolności konwergencji. Objaw ten sprawdza się, polecając choremu obserwowanie palca lub przedmiotu trzymanego w odległości około 30 centymetrów od jego nosa, a następnie powoli zbliżając palec – objaw jest dodatni, gdy w pewnym momencie, na skutek osłabienia mięśni, jedna z gałek ocznych „odskakuje” w bok, nie mogąc podążyć za zbliżającym się palcem ▪ Objaw Graefego: patologiczny objaw, występujący w chorobie Gravesa-Basedowa. Na skutek zaburzenia współdziałania ruchów górnej powieki i gałki ocznej przy śledzeniu przez chorego obniżającego się przedmiotu (w badaniu lekarskim: palca z odległości około 30 centymetrów) gałka oczna porusza się szybciej od powieki (która nie nadąża za ruchem gałki ocznej), odsłaniając rąbek twardówki między tęczówką a powieką Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi ▪ Objaw Kochera: patologiczny objaw, występujący w chorobie Gravesa-Basedowa. Powstaje on w wyniku zaburzonej koordynacji ruchu powieki górnej i gałki ocznej. Badając chorego, należy obserwować palec umieszczony w odległości około 30 centymetrów od jego oczu, a następnie unieść go – pojawia się biały rąbek twardówki między tęczówką a powieką górną, gdyż powieka unosi się szybciej niż gałka oczna. Stanowi on zatem w badaniu fizykalnym uzupełnienie objawu Graefego. ▪ Objaw Stellwaga: objaw chorobowy polegający na rzadkim mruganiu powiekami, pojawiający się w przypadkach nadczynności tarczycy, także w chorobie Parkinsona ▪ Oczopląs: mimowolne, rytmiczne oscylacje gałek ocznych, wynikające z braku równowagi w napięciu mięśni ocznych. Może być następstwem uszkodzenia obwodowej lub ośrodkowej części przedsionka lub być przejawem tzw. oczopląsu ocznego Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Nos ▪ kształt nosa ▪ drożność nosa ▪ symetria przewodów nosowych ▪ ocena ewentualnej wydzieliny ▪ krwawienie z przewodów nosowych Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Ucho ▪ ciągłość małżowiny usznej ▪ drożność przewodu słuchowego zewnętrznego ▪ ocena ewentualnej wydzieliny ▪ krwawienie z przewodów słuchowych Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Jama ustna ▪ ocena śluzówek: wilgotne, lśniące/suche, obecność aft/nadżerek (lokalizacja zmian) ▪ ocena języka (powierzchnia wygładzona/nierówna, język zbaczający) ▪ ocena migdałów podniebiennych (krypty/ropnie) ▪ ocena zębów ▪ ocena tylnej ściany gardła  Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Choroba Crohna – manifestacja w zakresie jamy ustnej Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Gruczoł tarczowy: ▪ ocena wielkości (powiększenie zarysów szyi, zmiana spoistości), tkliwość podczas palpacji, ocena szmeru naczyniowego nad tarczycą (typowo w chorobie Gravesa-Basedowa) Badanie przedmiotowe pacjenta: badanie głowy i szyi Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Wygląd klatki piersiowej: deformacje klatki piersiowej ▪ - różaniec krzywiczy -zgrubienia połączeń chrzęstno-kostnych żeber np.: w niedoborze witaminy D ▪ dzwonowata klatka piersiowa - zaburzenie kształtu klatki piersiowej polegające na łukowatym uwypuklaniu się na zewnątrz dolnych żeber ▪ klatka piersiowa szewska - lejkowate zapadnięcie dolnej części mostka i przylegających odcinków żeber np.: krzywica, przebyta gruźlica kręgosłupa, zespół Marfana, zespół Ehlersa–Danlosa ▪ klatka piersiowa kurza - zbyt duże wysunięcie mostka i żeber, które do niego przylegają do przodu np.: krzywica, przebyta gruźlica kręgosłupa ▪ garb sercowy - uwypuklenie lewej połowy klatki piersiowej; może być następstwem powiększenia sylwetki serca Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie ▪ skrzywienie kręgosłupa ku tyłowi (kyfoza) np.: garb w przebiegu gruźlicy kręgosłupa, krzywicy, osteomalacji ▪ skrzywienie kręgosłupa ku przodowi (lordoza) np.: ciąża, guzy jamy brzusznej ▪ skrzywienie kręgosłupa w bok (skolioza) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie ▪ Symetria ruchów oddechowych ▪ Ustalenie toru oddychania – tor brzuszny (główny udział przepony – charakterystyczny dla mężczyzn), piersiowy (głównie udział mięśni międzyżebrowych – typowy dla kobiet), udział dodatkowych mięśni oddechowych ▪ Skóra (kolor, zmiany troficzne, zapalne, naciekowe) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Klatka piersiowa lejkowata Klatka piersiowa kurza Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie ▪ Ilość oddechów na minutę(N: 12- 18/min)/tachypnoe (> 20 oddechów/min)/ bradypnoe (< 10-12 oddechów/min) ▪ Regularność oddechu ▪ Problemy z wdychaniem i wydychaniem ▪ Ocena przestrzeni międzyżebrowych ▪ Obserwacja, czy rozchylanie klatki piersiowej na wdechu występuje symetrycznie ▪ Potencjalnie niezwiązane z układem oddechowym - oglądanie palców i paznokci (ocena kształtu 🡪 palce pałeczkowate w chorobach układu oddechowego) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Oddech prawidłowy - regularny, równomiernie głęboki ▪ wykonywany bez wysiłku ▪ wykonywany przez nos ▪ bez szmerów ▪ bez zapachu (zapachy po spożyciu pokarmów lub używek) ▪ z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej, z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Patologia ▪ Oddech zwolniony (bradypnoe) - wywołany wzrostem ciśnienia śródczaszkowego lub polekowym zahamowaniem ośrodkowych ośrodków oddychania ▪ Oddech przyspieszony (tachypnoe) - występuje np. w restrykcyjnych chorobach płuc, w gorączce ▪ Bezdech (apnoe) > 10 sek. bez ruchów oddechowych ▪ Jednostronne osłabienie ruchów klatki piersiowej (przy prawidłowych ruchach strony przeciwnej): odma opłucnowa, duża ilość płynu w jamie opłucnej, masywne zwłóknienie opłucnej (fibrothorax)  Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie ▪ paradoksalne ruchy klatki piersiowej – zapadanie się klatki piersiowej podczas wdechu i uwypuklanie się w wydechu np.: uraz ze złamaniem >3 żeber w >2 miejscach (tzw. wiotka klatka piersiowa) lub złamanie mostka – paradoksalna ruchomość części ściany klatki piersiowej; niekiedy w niewydolności oddechowej z innych przyczyn ▪ wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych (mostkowo-obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, pochyłych) – gdy czynność mięśni międzyżebrowych zewnętrznych i przepony nie utrzymuje prawidłowej wymiany gazowej (przyczyny takie jak duszności). -> zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych -> stabilizacja obręczy barkowej poprzez oparcie kończyn górnych o sztywne podłoże (np. brzeg łóżka). -> w przewlekłej niewydolności oddechowej może nastąpić przerost dodatkowych mięśni oddechowych. Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Patologia ▪ Oddech Kussmaula - pogłębienie oddechów (hyperpnoe) ze zwiększeniem liczby oddechów (tachypnoe) tzw. oddech goniącego psa - występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, kwasicy metabolicznej, - spowodowany pobudzeniem ośrodka oddechowego przez nadmiar jonów wodorowych Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Patologia: ▪ Oddech Cheyne’a – Stokesa - oddychanie nieregularne - po przerwie w oddychaniu (apnoe) trwającej ok. 15 sek. występują najpierw oddechy wolne i płytkie, a następnie coraz częstsze i głębsze, a gdy głębokość i częstość oddechów osiągnie najwyższy stopnień, oddech ponownie staje się płytszy i rzadszy, aż wreszcie ponownie nastąpi bezdech - jest wyrazem zaburzeń czynność ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym - w czasie przerwy w oddychaniu gromadzi się CO2 we krwi i pobudza ośrodek oddechowy - może występować u chorych z niewydolnością serca, z przewlekłą chorobą nerek, guzach mózgu, ciężkich zatruciach opiatami, barbituranami  Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Patologia ▪ Oddech Biota - okresowy szybki oddech przerywany pauzą trwającą 10-30sek - występuje w zapaleniu opon mózgowych, po udarze krwotocznym mózgu Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- oglądanie Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- obmacywanie ▪ Rozszerzalność oddechowa i ocena symetrii ruchów klatki piersiowej ▪ Badanie nacieków skórnych, miejscowej bolesności żeber lub ich przyczepów chrzęstnych ▪ Odma podskórna ▪ Badanie drżenia piersiowego/tarcia opłucnej Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- obmacywanie ▪ Badanie drżenia piersiowego - ocena wibracji i drgań powstających podczas mówienia i przewodzonych przez układ oskrzelowo-płucny na powierzchnię klatki piersiowej. ▪ Technika badania - wypowiadanie przez pacjenta wielokrotne tego samego wyrazu np. liczby 44 lub słowa rower; w tym czasie obmacuje się kolejno symetryczne miejsca po obu stronach klatki piersiowej. ▪ Drżenie symetryczne/niesymetryczne/ obecne/zniesione/określamy dokładną lokalizację zmian Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- obmacywanie Badanie drżenia piersiowego Stan zapalny (naciek)- wzmożenie Płyn w jamie opłucnej pomiędzy opłucną spoistości miąższu płucnego: ścienną i trzewną 🡪 ”odepchnięcie” Wzmożona transmisja dźwięku o miąższu płucnego od ściany klatki niskiej częstotliwości 🡪 wzmożone piersiowej 🡪 osłabienie drżenia drżenie piersiowe; piersiowego; podobnie w niedodmie z ucisku. podobnie w niedodmie z zatkania, odmie opłucnowej (ale NIE odmie płaszczowej) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- obmacywanie ▪ Wzmożone drżenie piersiowe może występować w stanach zmniejszonej powietrzności płuc przy zachowanej drożności oskrzela np. naciek zapalny, duży naciek nowotworowy ▪ Osłabienie lub zniesienia drżenia piersiowego może być spowodowane upośledzeniem drożności oskrzela z następową następowa niedodmą ( np. guz, ciało obce) oraz izolacją przez płyn w jamie opłucnej, odmę opłucnową, zrosty opłucnej, grubą warstwę tkanki tłuszczowej. Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie ▪ Opukiwanie: ocena odgłosu opukowego - odpowiedź na pytanie czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy mają spoisty charakter. ▪ Technika badania: środkowy palec lewej dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej przyciska się silnie do powierzchni klatki piersiowej, czubkiem prawego środkowego palca, częściowo zgiętego uderza się w środkowy paliczek lewej dłoni, uprzednio przyłożony do powierzchni klatki piersiowej. Przy uderzeniu ruchy wykonuje się jedynie w stawie nadgarstkowym. W każdym miejscu opukiwania uderza się dla porównania podwójnie uzyskując „odgłos opukowy” Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Rodzaje opukiwania klatki piersiowej: opukiwanie orientacyjne - porównawcze ustalenie charakteru odgłosu opukowego w typowych symetrycznych punktach klatki piersiowej opukiwanie szczegółowe (topograficzne) - określenie granic płuc oraz ruchomości granic płuc. Opukujemy kolejno od góry do dołu wszystkie międzyżebrza w linii przymostkowej, środkowo-obojczykowej, pachowej środkowej, oraz od tyłu w okolicy nadgrzebieniowej, międzyłopatkowej i podłopatkowej Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie  Badanie przedmiotowe klatki piersiowej Linie topograficzne -Linia mostkowa środkowa – przebiegu od wcięcia mostka w górnej krawędzi rękojeści mostka do szczytu wyrostka mieczykowatego - Linie mostkowe- biegną wzdłuż prawej i lewej krawędzi mostka - Linie środkowo obojczykowe- od środka obojczyka w dół - Linie przymostkowe – znajdują się w połowie odległości pomiędzy linią mostkową a środkowo obojczykową - Linie pachowe przednie – przedłużenie fałdu pachowego przedniego - Linie pachowe tylne- -wzdłuż tylnego fałdu pachy - Linie łopatkowe- przebiegają przez szczyt łopatek - Linia kręgosłupowa środkowa - wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych - Linie przykręgosłupowe – w połowie odległości pomiędzy liniami łopatkowymi a linią kręgosłupową  Badanie przedmiotowe klatki piersiowej Okolice topograficzne – wyróżnia się je na powierzchni klatki piersiowej - Okolice nadobojczykowe - Okolice podobojczykowe - Okolice sutkowe - Okolice pachowe - Okolice nadgrzebieniowe - Okolice międzyłopatkowe - Okolice podłopatkowe Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Opukiwanie orientacyjnie -po stronie lewej i prawej: -środkowa część II m-żebrza -IV m-ż bocznie od linii środkowoobojczykowej -VI m-ż w linii pachowej środkowej -środek okolic nadgrzebieniowych -połowa okolicy międzyłopatkowej -2 palce poniżej dolnych kątów łopatek – linia łopatkowa Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Źródło: ANATOMIA SOBOTTA FLASHCARDS. KOŚCI, STAWY I WIĘZADŁA. POLSKIE MIANOWNICTWO ANATOMICZNE. L. Bräuer, wyd. VII, red. G. Żurek, 2016 Dolne granice płuc: płuco lewe: płuco prawe: linia przymostkowa IV żebro linia przymostkowa V żebro linia środkowo -obojczykowa VI linia środkowo -obojczykowa VI żebro żebro linia środkowa pachowa VII żebro linia łopatkowa X żebro linia środkowa pachowa VIII żebro linia przykręgowa XI żebro linia łopatkowa X żebro linia przykręgowa XI żebro Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Rodzaje odgłosu opukowego (odgłos może różnić się wysokością, nasileniem i czasem trwania): - stłumiony – cichy, krótki i wysoki; modelowo nad wątrobą - jawny - głośny, niski i długi; modelowo nad zdrowym płucem - bębenkowy - głośny, o innej barwie tonu opukowego, dłuższy; modelowo nad żołądkiem Prawidłowy odgłos opukowy nad zdrowym płucem – odgłos opukowy jawny Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Przyczyny odgłosu opukowego stłumionego - płuco jest bezpowietrzne z powodu np.: nacieku spowodowanego np. przez zapalenie płuc, gruźlicę, zawał płuca, ropień, nowotwór, niedodmy - występuje znacznego stopnia utrudnienie przewodzenia drgań ściany klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w płucach np.: wysiękowe zapalenie opłucnej (płynu musi być przynajmniej 100ml), znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej, nowotwory opłucnej, odma opłucnowa zastawkowa W przypadku wolnego wysięku opłucnowego układa się on w swej górnej granicy w postaci linii łukowatej Ellisa- Damoiseau, od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki; najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej, następnie obniża się ku przodowi Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Przyczyny odgłosu opukowego bębenkowego - obecność dużych przestrzeni zawierających powietrze, np.: w przypadku odmy opłucnowej (musi być jednak otwarta bo inaczej będzie odgłos jawny i niski), - zapalenie płuc, niedodma, obrzęk płuc, - w otoczeniu rozległych nacieków płuca lub wysięków opłucnowych, - rozedma płuc Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- opukiwanie Ruchomość granic płuc - Opukujemy podczas najgłębszego wdechu i najgłębszego wydechu - ruchomość określamy wzdłuż linii orientacyjnych (środkowo-obojczykowych/pachowych środkowych/łopatkowych) - w czasie wdechu odgłos opukowy stłumiony na granicy płuca ulega przejaśnieniu, które przesuwa się ku dołowi, w czasie najgłębszego wydechu stłumienie przesuwa się ku górze, powyżej oznaczonej wcześniej granicy płuca - w warunkach fizjologicznych obniżenie dolnej granicy płuc w czasie wdechu wynosi 4 cm, podwyższenie w czasie wydechu- 4 cm Zmniejszenie ruchomości oddechowej: zwłóknienie płuc, porażenie przepony, zmiany rozrostowe Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Osłuchiwanie płuc ma na celu: - określenie charakteru szmerów oddechowych - stwierdzenie obecności lub braku szmerów dodatkowych Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Osłuchiwanie płuc: - porównawcze ( w tych samych miejscach obydwu połów klatki piersiowej) - szczegółowe (kolejnych części płuc lub znalezionych już badaniem porównawczym zmian) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Szmery oddechowe podstawowe: - szmer oddechowy pęcherzykowy - szmer oddechowy oskrzelowy Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Szmer pęcherzykowy ▪ Fizjologia: powstaje w związku z rozszerzaniem się i wypełnianiem powietrzem prawidłowych pęcherzyków płucnych i jest wywołany wdechowym rozszerzaniem się płuca ▪ Zaostrzony szmer pęcherzykowy: zwężenie światła oskrzeli wskutek obrzęku ich błony śluzowej (np. w nieżycie oskrzeli) lub przy ucisku z zewnątrz na oskrzela (np. w sąsiedztwie nowotworów) ▪ Szmer pęcherzykowy osłabiony: obecność przeszkody w oskrzelach, zmniejszenie ruchomości oddechowej przy drożnych oskrzelach (np. zrosty opłucnowe), odsunięcia płuca od ściany klatki piersiowej (np. w wysięku opłucnowym, odmie opłucnej, nowotworach opłucnej) ▪ Szmer pęcherzykowy zniesiony: znaczne zwężenie oskrzeli, np. nowotwór, ciało obce, gęsty śluz Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Szmer oskrzelowy ▪ Fizjologia: w warunkach prawidłowych nad tchawicą i dużymi oskrzelami , w górnej części mostka oraz między łopatkami na wysokości Th3, zwłaszcza po stronie prawej (w wyniku przewodzenia szmerów oddechowych powstałych w górnych drogach oddechowych na powierzchnię klatki piersiowej) ▪ Patologia: w warunkach patologii nad ogniskiem bezpowietrznej tkanki płuca, gdy oskrzele doprowadzające jest drożne (z powodu nacieku lub ucisku z zewnątrz, np. w zapaleniu płuc, gruźlicy, nowotworach), nad jamami płucnymi komunikującymi się z oskrzelami i nad rozstrzeniami płuc Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Szmery (dźwięki) oddechowe Nowy podział: dodatkowe Świsty i furczenia Podział klasyczny: Rzężenie (drobno- - Rzężenia: trzeszczenia, i Suche grubobańkowe) Świsty Szmer tarcia opłucnej Wilgotne Drobnobańkowe Średniobańkowe Grubobańkowe - Furczenia - Trzeszczenia - Szmer tarcia opłucnej Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Rzężenia suche ▪ powstają, gdy ściany oskrzeli oblepione są gęstą wydzieliną silnie trzymającą się ścian oskrzeli i rozpiętą w postaci nitek i błon ulegających rozerwaniu przez prąd powietrza wdechowego i wydechowego ▪ słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w wydechu ▪ świsty – w mniejszych oskrzelach (zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Rzężenia wilgotne ▪ występują na całym wdechu ▪ powstają, gdy znajdująca się w oskrzelach płynna wydzielina równocześnie z powietrzem przesuwa się podczas oddechu lub kaszlu ▪ należy je osłuchiwać podczas spokojnego oddychania, głębokiego oddychania i po kaszlu ▪ niekiedy pojawiają się po kaszlu, innym razem znikają ▪ zależą od średnicy zalanego oskrzela ▪ są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i grubobańkowe ▪ przyczyną mogą być: nieżyt oskrzeli, gruźlica, ropień płuca, zawał płuca, obrzęk płuc, krwotok płucny. Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Trzeszczenia ▪ słyszalne przeważnie na wdechu ▪ wywołuje je rozklejanie przy głębokim wdechu zlepionych ścian pęcherzyków płucnych ▪ powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, rozstrzeniach oskrzeli ▪ fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach Badanie przedmiotowe klatki piersiowej- osłuchiwanie Furczenia – w większych oskrzelach (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) Tarcie opłucnej ▪ „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu) ▪ zapalenie opłucnej suche (boczna część klatki piersiowej) Badanie przedmiotowe klatki piersiowej Wysięk w prawej jamie opłucnowej Rozszerzalność oddechowa Osłabiona/brak Odgłos opukowy Stłumiony nad płynem Szmer oddechowy Osłabiony/brak Szmery dodatkowe Zwykle brak/na granicy płynu i miąższu płucnego mogą być obecne trzeszczenia Drżenie piersiowe Osłabione/brak Badanie przedmiotowe klatki piersiowej Odma płuca prawego Rozszerzalność Osłabiona/brak oddechowa Odgłos opukowy Wzmożony Szmer oddechowy Osłabiony/brak Szmery dodatkowe Zwykle brak/ Drżenie piersiowe Osłabione/brak Badanie przedmiotowe klatki piersiowej Naciek zapalny płata górnego płuca prawego Rozszerzalność oddechowa Osłabiona/brak Odgłos opukowy Stłumiony Szmer oddechowy Oskrzelowy Szmery dodatkowe Trzeszczenia, furczenia, rzężenia Drżenie piersiowe Wzmożone Badanie przedmiotowe klatki piersiowej Niedodma Z zatkania Z ucisku Rozszerzalność Osłabiona/brak Osłabiona/brak oddechowa Odgłos opukowy Stłumiony Stłumiony Szmer oddechowy Osłabiony/brak Oskrzelowy Szmery dodatkowe brak Trzeszczenia, rzężenia Drżenie piersiowe Osłabione/brak Wzmożone Badanie przedmiotowe klatki piersiowej - serce Badanie przedmiotowe klatki piersiowej - serce Uderzenie koniuszkowe Okolica koniuszka serca - miejsce położone najdalej na lewo i w dół rzutu serca, w którym wyczuwa się jeszcze skurcz lewej komory. Prawidłowo w piątej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5cm na prawo od linii środkowo-obojczykowej. Uderzenie koniuszkowe może być wzmocnione lub przemieszczone. Badanie przedmiotowe klatki piersiowej - serce Osłuchiwanie serca: czynność serca miarowa/niemiarowa, tony głośne/głuche, szmery patologiczne: skurczowe/rozkurczowe Badanie przedmiotowe klatki piersiowej - serce Tony serca Pierwszy ton serca Pierwszy ton serca powstaje w następstwie zamknięcia : zastawek dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca. Drugi ton serca Drugi ton serca powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej prawej (tj. w polu osłuchiwania zastawki aortalnej). Przy wdechu dochodzi do rozdwojenia, a przy wydechu jako jeden dźwięk Dlaczego?- w czasie wdechu ujemne ciśnienie w klatce piersiowej i w konsekwencji dochodzi do zwiększonego napływu krwi i wzrostu objętości wyrzutowej prawej komory, co opóźnia zamknięcie zastawki płucnej  Szmery skurczowe Przyczyna Punkt Promienio- Czynniki Czynniki maximum wanie zwiększające zmniejszające Niedomykalność Nad Do pachy Nagłe kucanie Pozycja stojąca zastawki koniuszkiem Uścisk ręki dwudzielnej serca Zwężenie zastawki W punkcie Do tętnic Nagłe kucanie Próba Valsslvy aortalnej osłuchiwania szyjnych Uścisk ręki zastawki Pozycja stojąca aortalnej Ubytek przegrody Między IV a V Wzdłuż Nagłe kucanie Azotan amylu międzykomorowej przestrzenią przepony w Uścisk ręki po stronie prawo lewej mostka Kardiomiopatia Między Do podstawy Pozycja Nagłe kucanie przerostowa z koniuszkiem a serca, pachy stojąca zawężeniem drogi lewym i w dół Próba odpływu lewej brzegiem mostka Valsalvy komory mostka Po wysiłku fizycznym  Szmery rozkurczowe Przyczyna Punkt Promienio- Czynniki Czynniki maximum wanie zwiększające zmniejszające Zwężenie zastawki Nad Nie Pozycja Niekiedy w dwudzielnej koniuszkiem występuje lewoboczna czasie wdechu serca Po wysiłku fizycznym Kaszel Uścisk ręki niedomykalność W punkcie Do punktu Pozycja zastawki aortalnej osłuchiwania Erba siedząca z zastawki pochyleniem aortalnej do przdu Nagłe kucanie Uścisk ręki Badanie przedmiotowe klatki piersiowej - serce Oceniamy: - częstość pracy: bradykardia HR < 60/min, tachykardia > 100/min - miarowość, ew. deficyt tętna (migotanie przedsionków) - głośność tonów: tony ciche, głuche, o prawidłowej akcentuacji Badanie przedmiotowe klatki piersiowej - serce Miejsca osłuchiwania zastawek serca (według kolejności osłuchiwania): -zastawka dwudzielna: V lewe międzyżebrze, l cm do wewnątrz od linii obojczykowej środkowej tj. na koniuszku serca -zastawka tętnicy głównej: w II prawym międzyżebrzu przy mostku -zastawka pnia płucnego: w II lewym międzyżebrzu przy mostku -zastawka trójdzielna (według niektórych źródeł najlepiej słyszalna w IV międzyżebrzu po stronie lewej przy mostku, według innych autorów w miejscu przyczepu IV prawej chrząstki żebrowej do mostka - Punkt Erba: III lewe międzyżebrze przy mostku — jest to miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej Badanie przedmiotowe klatki piersiowej – układ krążenia Ocena tętna ▪ Tętno - falisty ruch ściany tętnic powstający zależnie od skurczów serca i elastyczności ścian naczynia. Badanie polega na oglądaniu tętnic położonych płytko pod skórą, badaniu palpacyjnym oraz osłuchiwaniu. ▪ U osoby dorosłej bada się palpacyjnie (obustronnie) tętnice: szyjną wewnętrzną, promieniową, ramienną, udową, podkolanową, grzbietową stopy i piszczelową tylną. ▪ Ocena tętna obejmuje częstotliwość (szybkie, wolne), miarowość (miarowe, niemiarowe), amplitudę (duże, małe), czas trwania fali skurczowej (chybkie, leniwe). Badanie przedmiotowe klatki piersiowej – układ krążenia Rodzaje tętna ▪ tętno małe i leniwe – zwężenie zastawki aortalnej ▪ tętno nitkowate (szybkie, słabo wypełnione) – wstrząs, rzadko gorączka lub tamponada serca ▪ tętno hipokinetyczne – zmniejszona objętość wyrzutowa lewej komory (niewydolność serca, upośledzenie odpływu z lewej komory), zwiększony obwodowy opór naczyniowy ▪ tętno chybkie i duże – niedomykalność zastawki aortalnej, przetrwały przewód Botalla, stany krążenia hiperkinetycznego ▪ tętno hiperkinetyczne – niedomykalność zastawki aortalnej, przetrwały przewód Botalla, stany krążenia hiperkinetycznego, kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu, niedomykalność zastawki mitralnej ▪ tętno dwubitne (2 fale dodatnie w czasie skurczu) – kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu, wada złożona obejmująca niedomykalność i zwężenie zastawki aortalnej Badanie przedmiotowe klatki piersiowej – układ krążenia Rodzaje tętna ▪ tętno dziwaczne (stwierdza się w czasie spokojnego oddychania: w czasie wdechu wypełnienie tętna znacznie się zmniejsza (lub tętno zanika), czemu towarzyszy obniżenie ciśnienia skurczowego >10 mm Hg; wielkość tętna dziwacznego można ocenić za pomocą sfigmomanometru – jest obecne, gdy I ton Korotkowa jest słyszalny tylko podczas wydechu) – tamponada serca (większość przypadków), zaciskające zapalenie osierdzia, masywna zatorowość płucna, wstrząs, astma i ciężka POChP (przyczyną są duże wahania ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej) ▪ deficyt tętna (różnica między liczbą skurczów serca a liczbą fal tętna wyczuwanych palpacyjnie w ciągu minuty) – szybkie migotanie przedsionków, liczne dodatkowe pobudzenia komorowe ▪ różnice w amplitudzie tętna na symetrycznych tętnicach – zwężenie tętnic (najczęściej miażdżycowe), rozwarstwienie aorty, tętniak aorty, choroba Takayasu, koarktacja aorty, nadzastawkowe zwężenie zastawki aortalnej. Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: okolice brzucha  Diagnostyka różnicowa bólu w jamie brzusznej Rozlany ból brzucha Ostre zapalenie trzustki Niedokrwienie/zator kreski Wczesna faza zapalenia wyrostka Zapalenie otrzewnej Zapalenie bł. śluzowej żołądka, jelit Przełom w przebiegu niedokrwistości Niedrożność jelit sierpowatokrwinkowej Dur brzuszny Ból w prawym lub lewym górnym kwadrancie Ostre zapalenie trzustki Ból w prawym górnym kwadrancie Półpasiec Zapalenie/kamica pęcherzyka Zapalenie dolnego płata płuca żółciowego Niedokrwienie mięśnia sercowego Półpasiec Zespół korzeniowy Pęknięty wrzut XII-cy Zastoinowe powiększenie wątroby Ropień wątroby Ból w lewym górnym kwadrancie Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie błony śluzowej żołądka (zakątnicze) Choroby śledziony (ropień, pęknięcie) Ból w lewym dolnym kwadrancie Ból w prawym dolnym kwadrancie Zapalenie uchyłków esicy Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłka kątnicy Zapalenie uchyłka Meckela Zapalenie węzłów chłonnych krezki Ból w okolicy lędźwiowej: + objaw Goldflama Ból w prawym lub lewym dolnym kwadrancie - kolka nerkowa (kamica, zastój Ropień brzuszny lub ropień mięśnia moczu) Schorzenia pozabrzuszne powodujące ból lędźwiowo-udowego brzucha: - ostre odmiedniczkowe zapalenie Krwiak powłok brzusznych nerek - zawał m. sercowego Zapalenie pęcherza - zapalenie płuc Endometrioza - zator płuc Uwiężnięta lub zadzierzgnięta przepuklina - półpasiec Choroba zapalna jelit - krwiak mięśni Ból owulacyjny - zepoły korzeniowe Pęknięknięta ciąża ektopowa - ukąszenia (pająka, skorpiona) Skręt torbieli jajnika/jądra - porfiria Badanie przedmiotowe jamy brzusznej ▪ WĄTROBA – górna granica:V przestrzeń międzyżebrowa na pełnym wdechu, dolna granica na łuku żebrowym w linii środkowo-obojczykowej ▪ ŚLEDZIONA – IX-XI żebra w linii pachowej środkowej ▪ TRZUSTKA- głowa trzustki na wysokości trzonu L1 ▪ NERKI – górny biegun na wysokości XII żebra, prawa nerka 2-3C cm niżej niż lewa Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: oglądanie ▪ Ocena skóry jamy brzusznej: blizny, rozstępy, poszerzenie naczyń żylnych (tzw. głowa meduzy), wysypki, przepukliny ▪ Ocena wyglądu pępka (przepuklina pępkowa) ▪ Zarys brzucha (w poziomie, poniżej/powyżej poziomu klatki piersiowej), symetryczność zarysu ▪ Wodobrzusze ▪ Tętnienie powłok III-IV palce powyżej pępka: tętnienie aorty  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: palpacja powierzchowna i głęboka ▪ Orientacyjna ocena jamy brzusznej podczas palpacji pozwala zidentyfikować potencjalnie bolesne regiony oraz ocenić ich zakres ▪ Badanie palpacyjne zaczynamy od lewego dołu biodrowego lub w przypadku zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości bólowych od miejsca najbardziej oddalonego od źródła bólu ▪ Oceniamy wątrobę, śledzionę, trzustkę, nerki (palpacja możliwa przy nerkach wielotorbielowatych), potencjalne miejsca patologicznego oporu, zmiany o typie guzów  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: palpacja powierzchowna i głęboka ▪ Badanie powierzchowne pozwala na wstępną lokalizację nieprawidłowych struktur w obrębie jamy brzusznej, które dokładniej weryfikuje się podczas badania z użyciem silniejszego ucisku (palpacja głęboka). ▪ Obmacywanie powierzchowne - delikatne przesuwanie przez badającego ręki po powierzchni powłok od lewego dołu biodrowego w górę do śródbrzusza i nadbrzusza, a następnie w dół przez okolicę okołopępkową do dołu biodrowego prawego; ocenia się napięcie powłok, ucieplenie, ocena objawów otrzewnowych ▪ Obmacywanie głębokie – badanie to przeprowadza się jedną ręką lub oburącz penetrując głębsze partie jamy brzusznej; należy je rozpocząć od okolic niebolesnych,a jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości bólowych to rozpoczyna się je od wątroby, przechodząc kolejno do śledziony, trzustki, jelit, nerek i pęcherza moczowego  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: opukiwanie ▪ Orientacyjna granica narządów miąższowych/mas patologicznych ▪ Odgłos bębenkowy – obecność powietrza np.: perforacja przewodu pokarmowego? ▪ Odgłos stłumiony – obecność płynu, mas kałowych, narządy miąższowe, masy patologiczne ▪ Fizjologicznie nad jamą brzuszną stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: osłuchiwanie Ocena perystaltyki ▪ ocena perystaltyki we wszystkich 4 kwadrantach jamy brzusznej – czy prawidłowa czy przeszkodowa (wysokie, metaliczne tony) czy leniwa ▪ prawidłowa ruchy perystaltyczne to przesuwanie (bulgotanie) treści jelitowej co 5-10 sekund ▪ zanik perystaltyki – niedrożność porażenna (zapalenie otrzewnej) ▪ wzmożona perystaltyka: biegunka, duża ilość krwi w świetle jelit ▪ Szmer nad tętnicami nerkowymi  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wątroby PALPACJA WĄTROBY ▪ Ocena położenia i przebiegu brzegu wątroby ▪ Ocena kształtu brzegu wątroby – zaokrąglony/ostry, gładki/guzowaty ▪ Wrażliwość i bolesność podczas palpacji ▪ Ruchomość oddechowa ▪ Badanie rozpoczynamy od prawego dołu ▪ biodrowego, przesuwając się powoli w stronę ▪ prawego łuku żebrowego Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wątroby ▪ PALPACJA WĄTROBY  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wątroby OPUKIWANIE WĄTROBY ▪ W linii środkowo-obojczykowej, mostkowej i pachowej przedniej W rzucie wątroby- stłumiony odgłos opukowy Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wątroby Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena śledziony ▪ OPUKIWANIE ŚLEDZIONY – w linii pachowej przedniej (powtarzamy opukiwanie na wdechu) i od prawego dołu biodrowego ▪ PALPACJA ŚLEDZIONY – od prawego dołu biodrowego w kierunku lewego łuku żebrowego; badanie w ułożeniu na lewym i prawym boku  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena trzustki ▪ W PRAWIDŁOWYCH WARUNKACH TRZUSTKA NIE POWINNA BYĆ WYCZUWALNA !!! BADANIE TRZUSTKI METODA PROF. GROTTA: ▪ Kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych ▪ Głowa wraz z górną częścią tułowia uniesiona na poduszkach, z wałkiem o grubości 6-8 cm podłożonym w okolicy lędźwiowej ▪ Prawą dłoń układamy tak, aby opuszki palców wystawały poza zewnętrzną lewą krawędź mięśnia prostego brzucha, lewą dłoń układamy na prawej i dokonujemy palpacji  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena trzustki ▪ Objaw Cullena: objaw ostrego zapalenia trzustki opisany w roku 1918 przez Thomasa Stephena Cullena, przejawiający się występowaniem brunatnosinych plam w okolicy pępka, będących ogniskami martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej. Jest to objaw bardzo rzadki, w przypadku wystąpienia rokowniczo niepomyślny.  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena trzustki ▪ Objaw Grey-Turnera: rzadko występujący objaw zasinienia okolicy lędźwiowej, częściej po stronie lewej w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Jest wynikiem krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, martwicy tkanki podskórnej. Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wodobrzusza Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wodobrzusza  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wodobrzusza Wodobrzusze - nadmierne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej (prawidłowa ilość ~ 150 ml) Objawy: ▪ Uczucie pełności lub dyskomfortu w jamie brzusznej ▪ Powiększający się obwód brzucha ▪ Wzdęcie, rzadziej ból brzucha ▪ Duszność – przy bardzo zaawansowanym wodobrzuszu (~15 l) Badanie fizykalne ▪ Przesunięcie stłumienia podczas opukiwania ▪ Dodatni objaw chełbotania (przemieszczanie się fali płynu podczas wstrząsania) ▪ * u osób otyłych wskazane opukiwanie brzucha w pozycji kolankowo-łokciowej ▪ USG: obiektywnie potwierdza obecność płynu  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wodobrzusza Przyczyny wodobrzusza Najczęstsze przyczyny: ▪ marskość wątroby (szukaj: pajączki ▪ Nadciśnienie wrotne: np. marskość naczyniowe, poszerzenie żył wokół pępka, wątroby zaniki mięśni, rumień dłoniowy, żylaki ▪ Hipoalbuminemia: marskość wątroby, przełyku, powiększona śledziona) zespół nerczycowy ▪ nowotwory (chudnięcie, osłabienie) ▪ Nadprodukcja płynu: nowotwory ▪ Mechaniczne utrudnienie odpływu: ▪ niewydolność serca (zwykle zastój w płucach, niedrożność małych naczyń chłonnych duszność) lub przewodu piersiowego (naciek ▪ gruźlica nowotworowy) ▪ choroby trzustki ▪ * mała, guzowata wątroba: nowotwory ▪ inne: zespół nerczycowy, toczeń ▪ * szmer żylny w okolicy pępka: nadciśnienie wrotne z rumieniowaty, niedoczynność tarczycy, krążeniem obocznym zakrzepica żyły wrotnej, enteropatia z utratą ▪ * wzmożona spoistość wątroby: marskość wątroby białka, zespół Budda i Chiariego, filarioza, zespół Meigsa  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: ocena wodobrzusza Podział wodobrzusza ▪ Łagodne (stopień 1): stwierdzone tylko w USG ▪ Umiarkowane (stopień 2): możliwe do stawierdzenia w badaniu przedmiotowym (gdy obj. płynu >500 ml). brzuch rozlany, żabi, symetrycznie uwypuklony po bokach ▪ Zaawansowane (stopień 3.) brzuch bardzo napięty z wygładzeniem pępka lub n=przepuklina pępkową, czasami towarzyszy przepuklina pępkowa, obrzęk moszny i kończyn dolnych. Skóra powłok brzusznych lśniąca, cienka, z prześwitującymi naczyniami żylnymi rozchodzącymi się do pępka. W pozycji stojącej - uwypuklony brzuch, cienkie kończyny dolne „kasztanowy ludzik” * u kobiet nowotwory jajnika mogą powodować podobny obraz kliniczny  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: zapalenie wyrostka robaczkowego ▪ Objaw Rovsinga- objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Ból w prawym dole biodrowym sugeruje zapalenie wyrostka robaczkowego. ▪ Objaw Jaworskiego- objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent w pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból (w przypadku zakątniczego położenia wyrostka robaczkowego)  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: zapalenie wyrostka robaczkowego ▪ Objaw kaszlowy ▪ Objaw mięśnia lędźwiowego – kładziemy rękę tuż powyżej prawego kolana oraz prosimy o zgięcie w stawie biodrowym wbrew naszemu uciskowi ▪ Objaw mięśnia zasłonowego – kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, rotacja wewnętrzna kończyny dolnej prawej w stawie biodrowym sugeruje podrażnienie mięśnia zasłonowego przez zmieniony zapalnie wyrostek ▪ Przeczulica skóry - ujmujemy fałd skórny pomiędzy palec wskazujący a kciuk w serii punktów w dole ściany brzucha - w warunkach prawidłowych nie powinien być bolesny ▪ Objaw Blumberga - badający układa opuszki palców na powierzchni powłok brzusznych i dokonuje powolnego, lecz głębokiego ucisku, a następnie nagle odrywa dłoń. Pojawienie się zwiększonej bolesności bezpośrednio po oderwaniu dłoni wskazuje na podrażnienie (peritonismus) lub zapalenie otrzewnej (peritonitis). Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: zapalenie wyrostka robaczkowego  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej ▪ Objaw Chełmońskiego–występuje w chorobach pęcherzyka żółciowego, polega na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia (medycznie – wstrząsania) w okolicę łuku żebrowego prawego. Położyć dłoń na łuku żebrowym po stronie prawej i po stronie lewej, uderzyć w dłoń pięścią drugiej ręki; w przypadku wystąpienia bólu po stronie prawej objaw dodatni: proces zapalny pęcherzyka żółciowego np.: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i/lub kamica pęcherzyka żółciowego ▪ Objaw (reguła) Courvoisiera obecność powiększonego, często wyczuwalnego przez powłoki pęcherzyka żółciowego u chorego z żółtaczką; np.: w przebiegu raka naciekającego na przewody żółciowe.  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: odmiedniczkowe zapalenie nerek ▪ Objaw Goldflama–ból wywołany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego; dodatni objaw świadczy o odmiedniczkowym zapaleniu nerek/kamicy nerkowej (kolka nerkowa) ▪ Dodatkowo- tkliwość podczas palpacji w okolicy nadłonowej (zapalenie pęcherza moczowego)  Badanie przedmiotowe jamy brzusznej: badanie per rectum ▪ Ocena okolicy odbytu ▪ Ocena napięcia zwieraczy ▪ Zawartość bańki odbytnicy ▪ Obecność żylaków odbytu ▪ Cechy krwawienia z przewodu pokarmowego ▪ Ocena gruczołu krokowego ▪ Ocena bolesności (szczelina odbytu, przetoki okołoodbytnicze)  Badanie ortopedyczne i reumatologiczne ▪ Wywiad ▪ Oglądanie ▪ Palpacja ▪ Zakres ruchomości stawów czynny i bierny ▪ Ocena wymiarów kończyn ▪ Testy kliniczne  Oglądanie ▪ Proporcje ciała, postawa, chód ▪ Symetryczność kończyn ▪ Zaniki/przerosty mięśni ▪ Zmiany stawowe, okołostawowe ▪ Zmiany skórne, obrzęki, zaczerwienienie, deformacje itp. Oglądanie  Palpacja ▪ Ucieplenie ▪ Ukrwienie ▪ Bolesność ▪ Napięcie mięśni ▪ Obecność m.in. guzów/płynów patologicznych/obrzęków ▪ Ocena czucia  Badanie ruchomości stawów i siły mięśniowej ▪ Czynna (we wszystkich zakresach Skala Lovetta ruchu danego stawu) ▪ 0 Brak skurczu mięśnia. ▪ Bierna ▪ 1 Ślad skurczu mięśnia. ▪ Czynna z oporem (skala Lovetta) ▪ 2 Słaby skurcz, umożliwiający ▪ Zakres ruchomości (goniometr) ruch w odciążeniu. ▪ Obecność przykurczy, niestabilności ▪ 3 Dostateczny skurcz, stawów, wiotkość stawowa umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny. ▪ 4 Dobry skurcz, umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny oraz przez badającego. ▪ 5 Siła mięśniowa prawidłowa.  Pomiar długości kończyn ▪ Orientacyjny ▪ Funkcjonalny ▪ Bezwzględny ▪ Względny  GALS ▪ Proponowane przez EULAR krótkie badanie skriningowe oceniające narząd ruchu. G Gait (chód) A Arms (kończyny górne) L Legs (kończyny dolne) S Spine (kręgosłup) ▪ Przed rozpoczęciem badania zadaj 3 skriningowe pytania: 1. Czy odczuwa Pan/Pani dolegliwości bólowe, sztywność mięśni, stawów lub okolicy kręgosłupa? 2. Czy może Pan/Pani wchodzić i schodzić po schodach bez dolegliwości? 3. Czy może się Pan/Pani ubrać bez dolegliwości?  Gait (chód) Poproś pacjenta, żeby przeszedł kilka kroków, odwrócił się i wrócił, obserwując: ▪ symetryczność i płynność chodu ▪ czy pacjent może szybko zawrócić ▪ używanie laski/kuli ▪ prędkość chodu (istotne w ocenie u osób starszych) ▪ długość kroku i towarzyszące ruchy kończyn górnych  Arms (kończyny górne) ▪ poproś pacjenta o założenie rąk na kark i wyprostowanie łokci do tyłu - oceń odwiedzenie i rotację zewnętrzną w stawach barkowych oraz zgięcie w stawach łokciowych (te ruchy ograniczone są jako pierwsze w przypadku chorób barku) ▪ poproś pacjenta o wyciągnięcie rąk i oceń dłonie - sprawdź, czy występuje obrzęk stawów, zaniki mięśni, przykurcze, deformacje ▪ poproś pacjenta o zrobienie pięści - oceń siłę mięśni, zakres ruchomości palców ▪ poproś pacjenta o ściśnięcie twoich palców - oceń siłę uścisku ▪ poproś pacjenta, aby zbliżył każdy palec do kciuka (szczypce) - oceń precyzję ruchu (istotne dla oceny czynnościowej sprawności dłoni) ▪ delikatnie ściśnij stawy śródręczno-paliczkowe – zapytaj, czy pacjent odczuwa ból (częsty w chorobach zapalnych stawów), obserwuj twarz pacjenta (grymas bólu)  Legs (kończyny dolne) Badaj pacjenta w pozycji leżącej. ▪ oceń pełne zgięcie i wyprost w stawach kolanowych, oceń obecność trzeszczeń ▪ zegnij nogę w stawach biodrowym i kolanowym do 90º, trzymając za kolano i kostkę - oceń zakres rotacji wewnętrznej i zewnętrznej (ograniczenie rotacji wewnętrznej w zgięciu jest jednym z pierwszych objawów w przypadku zajęcia stawu biodrowego) ▪ zbadaj objaw balotowania rzepki w celu stwierdzenia obecności wysięku w stawie kolanowym (jedną ręką przemieść płyn z zachyłka nadrzepkowego, a drugą ręką uciśnij rzepkę) ▪ zwróć uwagę na obrzęki stóp, deformacje, obecność modzeli na stopach ▪ ściśnij stawy śródstopno-palcowe – spytaj o tkliwość  Spine (kręgosłup) Ze względów praktycznych, tę część można przeprowadzić przed badaniem kończyn. ▪ zwróć uwagę na obecność skoliozy i fizjologicznej krzywizny kręgosłupa w pozycji stojącej (lordozę lędźwiową, kyfozę piersiową i lordozę szyjną) ▪ poproś pacjenta żeby skłonił głowę na boki do ramion - oceń zgięcie boczne (wczesny objaw w zajęciu odc. szyjnego w RZS) ▪ oceń ruchomość odcinka lędźwiowego, kładąc 2 palce na kręgach lędźwiowych i prosząc pacjenta o pochylenie się i dotknięcie palców stóp (jeśli palce badającego „rozejdą się”, będzie to świadczyło o zachowanej ruchomości odcinka lędźwiowego - w przeciwnym razie pomyśl o ZZSK i spondyloartropatiach) Bóle kostno-stawowe są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest drugim (po nadciśnieniu tętniczym) najczęstszym schorzeniem przewlekłym z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza POZ w Polsce. Zawsze należy dokładnie zebrać wywiad oraz przeprowadzić całościowe badanie przedmiotowe chorego, w tym badanie szczegółowe zajętych stawów.  BÓL – LOKALIZACJA; O CZYM POMYŚLEĆ? ▪ Jeden staw: uraz, dna ▪ Kilka stawów: moczanowa, infekcyjne spondyloartropatie zapalenie stawu ▪ (>4): RZS, polimialgia, fibromialgia , ŁZS Zajęcie stawów rąk w chorobach reumatycznych Choroba zwyrodnieniowa Reumatoidalne Choroba związana z odkładaniem stawów zapalenie stawów pirofosforanów wapnia 159 Schemat zajęcia stawów w chorobach reumatycznych Reumatoidalne zapalenie Łuszczycowe Choroba zwyrodnieniowa ZZSK stawów zapalenie stawów stawów 160 BÓL - CHARAKTERYSTYKA ▪ Przewlekły: RZS, choroba zwyrodnieniowa ▪ Przerywany z ostrym początkiem: dna moczanowa ▪ Ostry początek: zapalenie infekcyjne, krystalopatie, reaktywne zapalenie stawów  Sztywność poranna ▪ RZS ▪ Choroba zwyrodnieniowa stawów Pamiętaj że jest czas trwania sztywności- > ▪ Polimialgia reumatyczna 30 minut sugeruje chorobę zapalną ▪ Choroba Stilla ▪ Wirusowe zapalenie stawów  BÓL MIĘŚNIOWY BÓL STAWOWY BÓL KOSTNY Przeanalizuj dane zebrane w badaniu przedmiotowym ZESPOŁY BÓLU BÓL KRĘGOSŁUPA REGIONALNEGO i podmiotowym i określ charakter dolegliwości ZESPOŁY UOGÓLNIONEGO CHOROBY UKŁADOWE BÓLU  Cechy bólu mięśniowego ▪ Ból, tkliwość ze wskazaniem na grupy mięśniowe, raczej o charakterze rozlanym ▪ W niektórych chorobach osłabienie siły mięśniowej Przyczyny: ▪ Infekcje wirusowe (np. grypa) ▪ Zapalenia mięśni: PM and DM (mialgia i osłabienie siły mięśniowej) ▪ Polimialgia ▪ Niedoczynność tarczycy ▪ Sarkoidoza ▪ Leki: GKS, HCQ, kolchicyna, statyny, fibraty  Cechy bólów kostnych Zwykle silne, przewlekłe, bez związku z ruchem, nie ograniczające się do stawów Często ból nasila się w nocy Najczęstsze przyczyny: przerzuty do kości ( kręgosłup, miednica, kości długie) Przerzuty z raka piersi, prostaty, tarczycy, nerki, żołądka Złamania (ból o ostrym lub podostrym początku), dobrze zlokalizowany, bez promieniowania, pogarsza się nawet przy minimalnym ruchu  Cechy bólu stawowego ▪ Ból przy ruchach we wszystkich płaszczyznach ▪ Ból przy ruchach zarówno biernych i czynnych ▪ Obrzęk, deformacje stawu ▪ Tkliwość stawów wzdłuż brzegów stawów Przyczyny: - Zapalenie wywołane chorobą autoimmunologiczną, kryształami, infekcją - Choroba zwyrodnieniowa  Ból regionalny Dotyczy zazwyczaj jednego regionu układu mięśniowo-szkieletowego (łokieć, bark, okolica krętarza większego) Czasem podawane są dolegliwości z kilku regionów ciała (bóle korzeniowe, polimialgia)  Ból regionalny Ból okołostawowy Ból neurogenny Ból rzutowany Tylko ruchy w wybranych Wywołany przez ucisk lub Zajęcie stawów osiowych i płaszczyznach powodują ból podrażnienie korzeni nerwowych proksymalnych może lub nerwów obwodowych powodować ból Ból silniejszy przy ruchach promieniujący do innych aktywnych, bierny ruch może nie Zaburzenie normalnego czucia, regionów np. przyczyną wywoływać bólu mrowienie, drętwienie, bólów kolana może być palenie, uczucie iskry, Zakres ruchomości przy ruchach wynikiem zajęcia stawu zaburzenia czucia wzdłuż aktywnych ograniczony przez ból, biodrowego obszaru unerwianego przez 1 zakres ruchomości przy nerw Pacjent nie potrafi ruchach biernych pełny precyzyjnie wskazać gdzie Zanik mięśni Tkliwość przy ucisku zajętej boli struktury okołostawowej Dodatni wynik testów np test Pocieranie okolicy może (tkliwość nadkłykcia bocznego) Tinela spowodować ustąpienie bólu Przyczyną zarówno choroby narządu ruchu jak i np. tętniak aorty, choroba wrzodowa, kamica pęcherzyka  Zespoły bólu uogólnionego-fibromialgia ▪ „ból całego ciała” ▪ Ból o dość ulotnym charakterze, pogarsza się po wysiłku (nie w trakcie) ▪ Objawy współistniejące:”napięciowe bóle głowy”, zespół jelita drażliwego, uczucie ucisku w klatce piersiowej, bóle przedniej klatki piersiowej, obniżony nastrój, zaburzenia snu ze zmęczeniem ▪ Hyperalgezja dotycząca wielu obszarów ciała Na jakie pytania powinno się odpowiedzieć diagnozując pacjenta z dolegliwościami bólowymi stawów? Choroba zapalna czy niezapalna? Jaki jest przebieg: ostry, przewlekły, nawracający? Zmiany dotyczą jednego, kilku czy wielu stawów? Jakie pacjent ma objawy pozastawowe i układowe?  Schemat badania neurologicznego ▪ Badanie nerwów czaszkowych ▪ Ocena chodu, postawy, ruchomość kręgosłupa, próba Romberga ▪ Badanie kończyn (oglądanie, ruchy mimowolne, ruchomość czynna/bierna, siła mięśniowa, odruchy ścięgniste, czucie powierzchowne i głębokie, diadochokineza, objawy patologiczne) ▪ Objawy oponowe i korzeniowe  Badanie nerwów czaszkowych ▪ Nerw I – węchowy ▪ Nerw II – wzrokowy ▪ Nerw III, IV,VI – okoruchowy, bloczkowy, odwodzący ▪ Nerw V - trójdzielny ▪ Nerw VII – twarzowy ▪ Nerw VIII – przedsionkowo- ślimakowy ▪ Nerw IX językowogardłowy ▪ Nerw X – błędny ▪ Nerw XI – dodatkowy ▪ Nerw XII - podjęzykowy  Chód PRZYCZYNY zmiany chodu: ▪ból ▪zmiany kostne: skrócenie lub zniekształcenie kości ▪zmiany stawowe: sztywność, zniekształcenie lub rozluźnienie stawu ▪zmiany mięśniowe: dystrofia mięśniowa lub miopatia ▪przyczyny neurogenne (np. niezborność móżdżkowa) ▪przyczyny psychogenne ▪proteza Nieprawidłowy chód  Chód nieprawidłowy ▪ połowiczno niedowładny (powłóczenie z pociąganiem) ▪ połowiczno kurczowy (ch. koszący) ▪ niedowładno-wiotki (parapetyczny - powolne przestawianie nogi za nogą i opieraniu się o laskę) ▪ niedowładno-kurczowy (posuwanie się przy usztywnionych niedowładnych kończynach dolnych ) ▪ móżdżkowy (szeroko rozstawione nogi, „chód pijacki”)  Chód nieprawidłowy ▪ w ch. Parkinsona (drobne kroczki, propulsio i retropulsio) ▪ tabetyczny (nadmierne zginanie kończyn w kolanach, najpierw stawianie pięt, szeroko rozstawione nogi, oczy utkwione w ziemię) ▪ histeryczny (naśladowanie chodu nieprawidłowego) ▪ kaczkowaty (niedowład mm. pośladkowych średnich - osteomalacja, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego)  Osłabienie siły mięśniowej Kiedy ubytek siły jest częściowy, mówi się o niedowładzie (paresis), gdy całkowity – o porażeniu (plegia)  Skala Lovetta 0 Brak skurczu mięśnia. 1 Ślad skurczu mięśnia. 2 Słaby skurcz, umożliwiający ruch w odciążeniu. 3 Dostateczny skurcz, umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny. 4 Dobry skurcz, umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny oraz przez badającego. 5 Siła mięśniowa prawidłowa.  Przyczyny niedowładu ▪ Udar mózgu ▪ Urazy ▪ Zmiany zapalne (np. ropień) ▪ Guzy (ucisk) ▪ Infekcyjne (borelioza, cysta bąblowca, kiła, gruźlica, AIDS, tężec, wirusy Herpes) ▪ Choroby neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane) ▪ Autoimmunologiczne (z. skórno-mięśniowe, z. wielomięśniowe) ▪ Choroby wrodzone  Przyczyny niedowładu ▪ Metaboliczne (niedoczynność tarczycy) ▪ Naczyniowe (zawał rdzenia, krwotok śródrdzeniowy, podpajęczynówkowy lub podtwardówkowy) ▪ Niedoborowe (wit B12, wit E) ▪ Choroby kręgosłupa (Ch. Zwyrodnieniowa, dyskopatie) ▪ Zatrucia (alkohol, leki) ▪ Psychogenne Znajomość anatomii unerwienia mięśni  Objawy patologiczne ▪ Objaw ▪ Objaw Sterlinga ▪ Objaw Rossolimo Babińskiego, Oppenheima  Objawy oponowe ▪ Badanie sztywności karku ▪ Objawu Brudzińskiego (karkowy) ▪ Objaw Kerniga  Badanie sztywności karku ▪ Badanie polega na oglądaniu ułożenia pacjenta oraz ocenie napięcia mięśni karku i kończyn. ▪ Podczas badania pacjent powinien leżeć płasko na plecach. ▪ Badający kładzie dłonie na głowie pacjenta i wykonuje delikatne ruchy na boki - określa, czy nie stwierdza się oporu. ▪ Następnie unosi głowę chorego i określa napięcie mięśni karku. ▪ Obserwuje, czy nie występuje zgięcie nóg w stawach biodrowym i kolanowym.  Objaw Brudzińskiego ▪ Polega na zgięciu kończyn dolnych w stawach kolanowym i biodrowym podczas silnego zgięcia głowy ku przodowi. ▪ Górny (karkowy): przy biernym zgięciu głowy następuje odruchowe zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych. ▪ Dolny (łonowy): przy ucisku na spojenie łonowe zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych.  Objaw Kerniga ▪ Pacjent leży płasko, zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną badający zgina w stawie biodrowym, następnie powoli prostuje kończynę w stawie kolanowym. Objaw Kerniga jest dodatni, jeżeli podczas prostowana kończyny występuje opór oraz ból. ▪ Górny: zginając tułów siedzącego pacjenta ku przodowi badający stwierdza odruchowe zgięcie kończyn dolnych wstawach kolanowymi biodrowym. ▪ Dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.  Zespół oponowy Przejaw podrażnienia opon m-r w przebiegu zapalenia, krwotoku, nacieku nowotworowego itp..  Zespół oponowy - objawy ▪ Ból głowy ▪ +/- gorączka ▪ Nudności i wymioty ▪ Niedowład ▪ Światłowstręt/nadwrażliwo ▪ Zaburzenia widzenia ść na światło i/lub dźwięki ▪ Padaczka ▪ Zaburzenia świadomości ▪ Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ▪ Objawy oponowe  Zespół oponowy Gdzie skierujesz chorego z: ▪ Podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych? ▪ Podejrzeniem guza mózgu? ▪ Krwotokiem śródczaszkowym?  Objawy korzeniowe Objaw Lasegue’a - rwa kulszowa  Objawy korzeniowe Objaw Mackiewicza -rwa udowa Badanie pacjenta nieprzytomnego i z zaburzeniami świadomości ▪ N (neck) - kark ▪ F (fever) - gorączka ▪ A (air way) – drogi ▪ G – skala Glasgow oddechowe ▪ H (hernitation) - ▪ B (breathing) - oddychanie wgłobienie ▪ C (circulation) - krążenie ▪ I (investigate) - zbadać ▪ D (diabetes) - cukrzyca ▪ D (drugs) – leki/narkotyki ▪ E (epilepsy) - padaczka  Zaburzenia mowy ▪ Dyzartria: mowa niewyraźna, zamazana, z przydźwiękiem nosowym. Polega na niezdolności do dokładnej artykulacji wskutek uszkodzenia neuronów unerwiających mięśnie mowy. Wymowa spółgłosek jest bardziej zmieniona niż samogłosek; Występuje w porażeniu opuszkowym i rzekomoopuszkowym ▪ Anartria: niemożność tworzenia artykułowanych dźwięków. ▪ Mowa skandowana: występuje w chorobach móżdżku, w stwardnieniu rozsianym mózgu i rdzenia przedłużonego ▪ Mowa niewyraźna: w chorobach jamy nosowo-gardłowej  Afazja Nabyte zaburzenie mowy polegające na utracie lub upośledzeniu (dysfazja) tworzenia i/lub rozumienia języka mówionego i pisanego.  Inne objawy neurologiczne - Apraksja Utrata zdolności wykonywania złożonych ruchów lub gestów u osoby bez osłabienia siły mięśniowej, zaburzeń czucia czy objawów móżdżkowych  Inne objawy neurologiczne - Agnozja Zaburzenie rozpoznawania doznań czuciowych. ▪ A. wzrokowa ▪ Astereognozja ▪ Asomatognozja ▪ Anozognozja ▪ Prozopagnozja  Udar mózgu ▪ Nagłe wystąpienie objawów zaburzeń czynności mózgu - ogniskowych lub uogólnionych ▪