Bacteriologie Speciala PDF - Felicia Toma Săcărea

FELICIA TOMA SĂCĂREA Şef de lucrări Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş Medic primar medicină de laborator Doctor în ştiinţe medicale BACTERIOLOGIE MEDICALĂ - 2...

FELICIA TOMA SĂCĂREA Şef de lucrări Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş Medic primar medicină de laborator Doctor în ştiinţe medicale BACTERIOLOGIE MEDICALĂ - 2006 -  Am scris această carte cu dragoste, pentru toţi cei dornici de cunoaştere. Le mulţumesc în mod special acelora care m-au sprijinit, de aproape sau de departe: părinţilor mei, întreaga gratitudine, fiicei mele şi soţului sincere mulţumiri pentru răbdare şi înţelegere. Dascălilor mei de peste ani, Omagiu. Studenţilor mei de azi, Îndemn. Felicia Toma Săcărea 2  Cuprins CUPRINS...................................................................................................... 3 COCI GRAM POZITIVI, AEROBI............................................................. 5 GENUL STAPHYLOCOCCUS.................................................................. 5 GENUL STREPTOCOCCUS........................................................................... 20 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE.................................................................. 41 GENUL ENTEROCOCCUS........................................................................... 50 COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI..................................................... 60 GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS ŞI GENUL PEPTOCOCCUS........................... 60 COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI......................................................... 70 GENUL NEISSERIA..................................................................................... 70 COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI.................................................... 86 GENUL VEILLONELLA.............................................................................. 86 COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI.......................................... 87 GENUL ACINETOBACTER.......................................................................... 87 GENUL BORDETELLA................................................................................. 94 GENUL BRUCELLA................................................................................... 109 GENUL FRANCISELLA............................................................................... 125 GENUL PASTEURELLA.............................................................................. 134 GENUL HAEMOPHILUS.............................................................................. 141 GENUL GARDNERELLA.............................................................................. 157 GENUL LEGIONELLA............................................................................... 162 GENUL MORAXELLA............................................................................... 171 BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULAŢI......................... 176 GENUL CORYNEBACTERIUM..................................................................... 176 GENUL ARCANOBACTERIUM..................................................................... 186 GENUL ERYSIPELOTHRIX.......................................................................... 188 GENUL LISTERIA...................................................................................... 192 GENUL NOCARDIA.................................................................................... 200 BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULAŢI.............................. 205 GENUL BACILLUS..................................................................................... 205 BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULAŢI.................... 219 GENUL LACTOBACILLUS........................................................................... 219 GENUL ACTINOMYCES.............................................................................. 222 GENUL MOBILUNCUS................................................................................ 225 GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225 GENUL EUBACTERIUM......................................................................... 226 GENUL PROPIONIBACTERIUM............................................................. 226 BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, SPORULAŢI......................... 227 3  GENUL CLOSTRIDIUM............................................................................... 227 CLOSTRIDIUM TETANI............................................................................... 229 CLOSTRIDIUM BOTULINUM....................................................................... 235 CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE......................................................... 241 ALTE CLOSTRIDII...................................................................................... 247 BACILI GRAM NEGATIVI..................................................................... 249 GENUL ESCHERICHIA-SHIGELLA................................................................ 257 GENUL ESCHERICHIA................................................................................ 257 GENUL SHIGELLA..................................................................................... 271 GENUL SALMONELLA............................................................................... 279 GENUL YERSINIA..................................................................................... 294 GENUL CITROBACTER.............................................................................. 310 GENUL KLEBSIELLA................................................................................. 316 GENUL ENTEROBACTER............................................................................ 323 GENUL HAFNIA........................................................................................ 328 GENUL SERRATIA..................................................................................... 330 GENUL PROTEUS...................................................................................... 334 GENUL PROVIDENCIA............................................................................... 339 GENUL MORGANELLA.............................................................................. 342 GENUL PSEUDOMONAS............................................................................. 344 PSEUDOMONAS AERUGINOSA.................................................................... 346 BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI................................................ 356 GENUL BACTEROIDES............................................................................... 356 GENUL PORPHYROMONAS......................................................................... 357 GENUL PREVOTELLA................................................................................ 359 GENUL FUSOBACTERIUM.......................................................................... 361 BACILI GRAM NEGATIVI ÎNCURBAŢI............................................... 363 GENUL VIBRIO.......................................................................................... 363 VIBRIO CHOLERAE.................................................................................... 364 GENUL HELICOBACTER............................................................................. 374 GENUL CAMPYLOBACTER.......................................................................... 386 SPIROCHETE........................................................................................... 397 GENUL TREPONEMA.................................................................................. 397 GENUL BORRELIA..................................................................................... 407 GENUL LEPTOSPIRA.................................................................................. 414 BACTERII NECLASIFICABILE PRIN COLORAŢIA GRAM.............. 425 GENUL MYCOBACTERIUM......................................................................... 425 BACTERII FĂRĂ PERETE CELULAR.................................................. 439 GENUL MYCOPLASMA ŞI GENUL UREAPLASMA........................................... 439 BACTERII INTRACELULARE............................................................... 444 GENUL CHLAMYDIA................................................................................. 444 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ................................................................. 452 4  Coci gram pozitivi, aerobi G E N U L S T AP H Y LO C O C C U S DEFINIŢIE. ÎNCADRARE Sunt coci Gram-pozitivi, dispuşi în grămezi neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulaţi, catalazo-pozitivi. Grupe de interes medical: - Stafilococi coagulazo-pozitivi o Staphylococcus aureus - Stafilococi coagulazo-negativi: o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile:
S.epidermidis sensu stricto
S.auricularis
S.capitis
S.hominis
S.lugdunensis
S.haemolyticus
S.warneri etc. o Grupul S. saprophyticus cu speciile:
S.saprophyticus
S.xylosus
S.cohnii o Grupul S. intermedius cu speciile:
S.scheleiferi etc. o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile:
S.simulans etc. 5  CARACTERE GENERALE Habitat Staphylococcus aureus Colonizează nările şi colonul de unde poate contamina tegumentul. Există starea de purtători sănătoşi de Staphylococcus aureus fiind întâlnit mai ales portajul nazal, în proporţie de 10-40% în colectivităţi şi până la 40-70% în spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere şi păsări care contaminează mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare şi apa dulce, plante, fructe, alimente, îmbrăcăminte, mobilier, covoare, praful şi aerul din încăperi. Stafilococii coagulazo-negativi Colonizează nările şi tegumentul, componenţi ai florei cutanate normale care se constituie în barieră de apărare antimicrobiană. Stafilococii coagulazo-negativi sunt un rezervor de plasmide de rezistenţă (plasmide R) transferabile la S. aureus şi la alţi coci Gram pozitivi. S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente în timp ce ceilalţi SCN au tropism pentru anumite biotopuri: - S.capitis pentru scalp şi conductul auditiv extern; - S.auricularis pentru conductul auditiv extern; - S.hominis pentru zona axilară, inghinală, membre, tălpi. Caractere morfotintoriale Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulaţi, necapsulaţi. Pe frotiu efectuat din cultură pe mediu solid 6 stafilococii apar dispuşi în grămezi neregulate asemănătoare cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultură în mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispuşi extracelular, în lanţuri scurte, perechi sau coci izolaţi. Caractere de cultură Sunt germeni nepretenţioşi care pot fi cultivaţi pe medii nutritive simple, pe medii complexe ca şi pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubează timp de 18- 24 ore, la temperatura de 35-37ºC, în aerobioză. Creşte sub formă de colonii „S” pe medii solide; în medii lichide produce tulburare uniformă cu depozit moderat la fundul tubului. Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care colorează doar colonia bacteriană nu şi mediul de cultură, de culoare galben-auriu (S.aureus), albă (S.epidermidis) sau galben- citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil) este mai intensă la temperatura camerei şi în prezenţa oxigenului. Pe mediile cu sânge apare hemoliză beta (datorată hemolizinei alfa) sau „cald-rece” (datorată hemolizinei beta). Caractere biochimice şi de metabolism Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermentează glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Hidrolizează proteinele animale native: hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele. 7 Rezistenţa faţă de factorii fizici, chimici, biologici Stafilococii sunt rezistenţi faţă de condiţiile din mediul extern. Rezistă în culturi, la frigider câteva luni; în puroi uscat–2-3 luni. Sunt relativ rezistenţi la antiseptice şi dezinfectante (30’ la alcool 70º; 10’ la fenol 2%), la radiaţii gamma, la acţiunea coloranţilor (violet de genţiană, fuxina acidă, verde malachit etc.). Pot fi distruşi în 60 minute la temperatura de 60ºC, sunt sensibili la bacteriofagi, la radiaţiile UV. Următoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ: suc de lămâie, măr, ananas, caise, piersici, ciocolată, cacao. Stafilococii sunt deosebit de rezistenţi la antibiotice!!! Peste 95% din stafilococi sunt rezistenţi la penicilină. Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilină (oxacilină) sunt tulpini polirezistente exteriorizând rezistenţă concomitentă faţă de cefalosporine, eritromicină, clindamicină. Sunt încă sensibili la vancomicină deşi în unele ţări (Franţa) au fost semnalate deja tulpini rezistente şi faţă de acest antibiotic de rezervă. Structura antigenică: Structuri antigenice legate de corpul celular: 1. Capsula, alcătuită din acid glucozaminuronic, prezentă la S. aureus, mai ales „in vivo”; este un caracter genotipic fapt susţinut de faptul că tulpina încapsulată dă naştere spontan la variante necapsulate. Conferă o mai mare rezistenţă tulpinilor producătoare prin asigurarea protecţiei faţă de fagocitoză. 8  2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar după infecţii repetate este responsabil de reacţiile de sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru bacteriofagi. 3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis; 4. Proteina A (proteina Cowan), prezentă la toate tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogenă inducând producerea de anticorpi specifici. Interacţionează nespecific cu porţiunea Fc a Ig G cauzând: anafilaxie locală şi sistemică la animale; reacţii urticariene la om; activarea complementului urmată de generarea de factori chemotactici; inhibarea activităţii opsonizante a anticorpilor; proliferarea limfocitelor B umane etc. 5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legată pe suprafaţa celulei bacteriene (receptor pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de Staphylococcus aureus necapsulate şi fixează fibrinogenul determinând aglutinarea cocilor. 6. Adezinele: proteine de suprafaţă specifice: receptori pentru laminină, fibronectină, colagen cu rol în : fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazdă; invazia ţesuturilor rezistenţa la fagocitoză Structuri antigenice extracelulare: 9  1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la sfârşit de fază exponenţială/început de fază staţionară. În ţesut pot fi sintetizate pe tot parcursul fazei exponenţiale. 2. Coagulaza liberă este o proteină extracelulară cu rol de enzimă care coagulează plasma citratată (formează cu protrombina complexul numit stafilotrombină). Contribuie la localizarea şi persistenţa infecţiei prin crearea unui strat protector de fibrină în jurul stafilococilor, strat care îi protejează faţă de fagocite. De asemenea coagulaza liberă intervine în formarea trombilor cauzatori de tromboflebită supurată. 3. Hidrolaze: - Stafilokinaza – produsă prin conversie lizogenică, lizează cheagul de fibrină convertind plasminogenul în plasmină. - Nucleaza – are activitate endo- şi exonucleazică asupra ADN şi ARN; - Hialuronidaza – hidrolizează mucopolizaharidele tisulare ceea ce imprimă caracterul de invazivitate tulpinilor producătoare. - Lizostafina – enzimă produsă de Staphylococcus simulans. 4. Lipaze – contribuie la supravieţuirea stafilococului la nivelul dermului. Au rol important în mecanismul de producere al furunculelor. 5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care diferă prin mecanismul lor de acţiune şi prin specificitatea acţiunii asupra hematiilor de diferite 10 provenienţe. În patologia umană sunt mai frecvent implicate hemolizinele α şi δ. α- hemolizina (α-toxina) este responsabilă de hemoliza beta de pe mediul cu sânge. Este principala hemolizină secretată de Staphylococcus aureus şi principalul factor de patogenitate al acestei specii bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu şi pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o sialglicoproteină legarea α-toxinei de aceştia fiind urmată de producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale muşchilor netezi vasculari, administrarea intravenoasă este urmată de decesul animalului de laborator iar inocularea intradermică determină dermonecroză. Are rol în generalizarea infecţiilor stafilococice şi apariţia bacteriemiei, respectiv a septicemiei. β-hemolizina (sfingomielinaza): este produsă de 10-20% din stafilococii umani. Fiind o sfingomielinază acţiunea asupra hematiilor depinde de concentraţia acestora în sfingomielină. Este deci activă pe hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizează. Pe mediu cu sânge este responsabilă de hemoliza de tip „cald- rece”. Are acţiune citotoxică pentru culturi de celule, leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este toxică în doze mari. γ-hemolizina este de natură proteică, lizează hematiile de iepure, om, oaie neavând efect asupra hematiilor de cal sau de pasăre. Acţiunea ei este inhibată de colesterol şi lipide, iar pe mediul de cultură, de agar şi de polimeri sulfaţi. 11  δ-hemolizina este o hemolizină produsă de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretată de S.epidermidis şi de S.lugdunensis. Are efect citopatic pe leucocite şi în culturi de celule, asigură supravieţuirea intrafagocitară şi are acţiune dermonecrotică. 6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activităţi patogene cum ar fi: efecte imunosupresoare efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram negativi au efect piretogen prin stimularea producerii de interleukină 1. În categoria exotoxinelor piretogene sunt incluse:  enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc în prezent 7 tipuri serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpină de Staphylococcus aureus putând produce una sau mai multe tipuri de enterotoxină. Mai frecvent implicate în patologia umană sunt enterotoxinele A şi D, iar enterotoxina B intervine, probabil, în patogenia sindromului şocului toxic stafilococic şi a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la acţiunea sucurilor digestive şi la temperatura de fierbere.  Toxina sindromului şocului toxic (TSST-1) elaborată de 15% din tulpini.  exotoxine piretogene A şi B produse de un număr mai mic de tulpini. 12  7. Leucocidina: are acţiune citolitică numai asupra polimorfonuclearelor şi macrofagelor de om şi iepure, inhibă chemotactismul leucocitelor. Este elaborată de 2% dintre tulpinile de stafilococ şi de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus implicate în infecţii dermonecrotice. Este alcătuită din 2 componente: componenta F şi S. Conferă tulpinilor producătoare rezistenţă la fagocitoză. 8. Exfoliatina (toxina epidermolitică) este o proteină termolabilă, sensibilă la pH-ul acid, produsă de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezintă sub forma a 2 variante antigenice: ETB codificată de un plasmid şi ETA codificată cromozomial. Acţionează la distanţă de focarul infecţios şi sunt cauza „sindromului pielii opărite”. Răspuns imun Imunitatea este asigurată de anticorpi antistafilococici specifici formaţi faţă de produşii extracelulari şi faţă de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este scăzut şi lipseşte corelaţia între cantitatea de anticorpi din ser şi starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influenţează evoluţia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti- stafilococic (anatoxină, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvoltă o rezistenţă imună specifică. 13 Caractere de patogenitate Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulenţă şi/sau toxinogeneză elementele de natură antigenică legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt şi factori de patogenitate ai germenului. Adezina de suprafaţă a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamină care se leagă de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafaţa celulelor uroepiteliale. S.epidermidis, cauza principală a infecţiilor de proteză îşi datorează afinitatea faţă de materialul din care sunt confecţionate aceste proteze următorilor factori: - comensal al tegumentelor, mucoaselor şi al diferitelor cavităţi este prezent în cantitate mare în aceste biotopuri, ceea ce facilitează contaminarea materialului protetic; - tulpinile izolate din infecţii produc o microcapsulă polizaharidică numită „slime” care favorizează aderarea S.epidermidis la suprafaţa implantului. În acest „slime” se formează microcolonii cu creştere lentă, apărate de acţiunea antibioticelor şi cu atât mai mult de cea a macrofagelor; - posedă adezine de suprafaţă capabile să formeze legături covalente cu fibronectina cu care organismul uman îmbracă suprafaţa implantului (biofilm). PROCESUL INFECŢIOS STAFILOCOCIC Stafilococul auriu este implicat mai frecvent în infecţii ale tegumentelor şi mucoaselor cu potenţial de generalizare şi cu formare de puroi (infecţii supurative). 14 Datorită prezenţei unor adezine, a acidului lipoteichoic şi a proteinei A stafilococul auriu aderă la mucoase, epitelii, endotelii după care se multiplică, elaborează şi eliberează enzimele şi/sau toxinele amintite anterior, cu apariţia unor sindroame caracteristice. Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare şi invazivitate cauzând procese infecţioase de tip invaziv, fie prin multiplicare şi toxigenitate cauzând toxiinfecţii. PROCES INFECŢIOS DE TIP INVAZIV: Foliculita – infecţia foliculului pilos; Furuncul – abces în jurul foliculului pilos; Carbuncul (furuncul antracoid) – extinderea infecţiei la mai multe unităţi pilosebacee şi la ţesutul celular subcutanat; Hidrosadenită – infecţia glandei sudoripare; Panariţiu – infecţie peri- sau subunghială; Mastită – infecţia glandei mamare; Impetigo – infecţie a epidermei, mai ales la copii mici, localizată pe faţă sau pe membre; Infecţii ale plăgilor chirurgicale, muşcate, tăiate; Angina stafilococică ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.; Infecţii urinare, uretrită, cistită, pielonefrită; Anexite, infecţii uterine post-abortum; Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice – apărute în urma diseminării de la nivelul 15 focarului de infecţie primar cu constituirea de metastaze septicemice viscerale: pulmonar – pleurezie, pneumonie; renal; osos, articular - osteomielita, artrite septice; meningo-cerebral; aparat cardio-vascular endocard – endocardita stafilococică (mortalitate 50%); pericard, endoteliu vascular. Deosebit de periculoasă este infecţia stafilococică cu localizare naso-geniană (stafilococia malignă a feţei) din cauza riscului de apariţie a tromboflebitei faciale cu extindere endocraniană prin intermediul sinusului cavernos; TOXIINFECŢII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCICĂ Toxiinfecţia alimentară stafilococică. Se datorează ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezistă 30 minute la 100ºC) elaborată în aliment de tulpini enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficientă o cantitate foarte mică de enterotoxină pentru a declanşa simptomele. Sursa de stafilococ o reprezintă omul (furuncul, sinusită, rar portaj asimptomatic) şi animalul cu mastită, furunculoză. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ouă, peşte, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, după o latenţă de 1-3 ore (3-6 ore), fără febră, cu colici abdominale, greţuri, vărsături, diaree apoasă. Refacerea este spontană şi completă în 1-2 zile prin eliminarea toxinei din organism. 16  Leziuni de natură toxică cutanate: - „sindromul pielii opărite stafilococice”, cunoscut şi sub denumirea de boala exfoliativă generalizată (boala Ritter), este necroza de origine toxică (toxina exfoliativă) a epidermului. Apare iniţial eritem perioral care se extinde apoi la tot corpul. Apariţia bulelor mari cu lichid clar este urmată de ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la apariţia anticorpilor protectori. - Impetigo bulos este forma localizată a bolii Ritter. - Sindrom de şoc toxic stafilococic (STTS): hipertermie, hipotensiune, vărsături, diaree, mialgii, conjunctivită, insuficienţă hepatică şi renală acută, rash scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare şi plantare, stare de şoc. Iniţial apariţia acestui sindrom a fost legată de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi să se identifice şi după infecţii ale plăgilor chirurgicale, după osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc. Stafilococii coagulază negativi (SCN) sunt patogeni oportunişti, caracter apărut în decursul ultimelor decenii ca urmare a utilizării pe scară largă a unui număr tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) şi a inserţiilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.). Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii şi glicocalix) pe suprafaţa electronegativă a corpilor străini, factor de patogenitate care favorizează dezvoltarea infecţiei cu aceste microorganisme. 17  S.epidermidis are cel mai înalt potenţial patogen dintre SCN fiind agentul etiologic major al infecţiilor nosocomiale. A fost izolat de la pacienţi cu bacteriemie, mediastinită, infecţii articulare, infecţii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru pacienţii din secţiile de chirurgie cardio-vasculară, dializă, nou-născuţi, ortopedie pe de o parte prin infecţiile de pace- maker, de grefă vasculară, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. şi prin spectrul de rezistenţă faţă de antibiotice pe de altă parte. S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infecţiilor de tract urinar la femei tinere, uretritelor negonococice, prostatitelor, infecţiilor de plagă, septicemiilor. S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infecţii de tract urinar, de plagă chirurgicală, infecţii ale oaselor şi articulaţiilor. S.lugdunensis colonizează cateterele, tuburile de dren cauzând endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infecţii ale protezelor vasculare, infecţii cutanate şi ale plăgilor, abcese cerebrale, peritonite etc. S.schleiferi colonizează cateterele, tuburile de dren cauzând empiem cerebral, bacteriemie, infecţii de cateter, infecţii de plagă etc. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsul de examinat variază în raport cu sindromul clinic: puroi, spută, materii fecale, probe de alimente, sânge, 18 urină etc. Din prelevatele necontaminate se realizează frotiuri colorate Gram şi examinate la microscopul optic. Izolarea stafilococului se face pe geloză-sânge, sau pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate. La baza identificării izolatelor stau caracterele morfo- tinctoriale, de cultură, a testului catalazei şi coagulazei. Pentru investigaţii epidemiologice este necesară efectuarea lizotipiei. TRATAMENT În infecţiile minore nu este necesară antibioterapia sistemică fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii, aplicaţii topice cu acid fusidic, bacitracină etc. Pentru purtătorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucrează în domeniul sanitar, de alimentaţie, în colectivităţi de copii este indicată aplicarea în cavitatea nazală anterioară a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN pentru a preîntâmpina răspândirea stafilococului patogen în anturajul lor. În infecţiile severe este necesară antibioterapia condusă după antibiogramă cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentraţia bactericidă a antibioticului în focar înaintea selectării de clone rezistente. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Rezervorul de infecţie este constituit de omul bolnav sau de purtătorul sănătos de Staphylococcus aureus. Transmiterea se realizează: 19  - Direct – prin picături nazo-faringiene; - Indirect – prin aer, praf, obiecte, mână, insecte. Poate pătrunde în organism pe orice cale, în funcţie de poarta de intrare constituindu-se şi patologia specifică. Profilaxia: - Generală – măsuri de strictă asepsie, antisepsie, igienă individuală, aplicarea măsurilor de decontaminare, dezinfecţie şi sterilizare în unităţile sanitare. - Specială – eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus a personalului sanitar şi a pacienţilor spitalizaţi, cu precădere în secţiile de risc: terapie intensivă, chirurgie cardiovasculară, săli de operaţie, de pansamente etc. - Specifică – imunizarea activă cu anatoxină stafilococică, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce conferă un anumit grad de protecţie la aproximativ 50% din cei imunizaţi. G E N U L S TR E P T O C O C C U S DEFINIŢIE. ÎNCADRARE. CLASIFICARE Streptococii sunt coci sferici, pretenţioşi nutritiv, Gram-pozitivi, care formează perechi sau lanţuri în cursul diviziunii celulare. Sunt imobili şi nesporulaţi, unele specii au capsulă. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului, unele specii chiar în prezenţa de 5% CO2. Sunt catalază şi oxidază 20 negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu formare de acid lactic şi fără eliberare de gaz. Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit numeroase şi repetate remanieri în special după aplicarea metodelor de biologie moleculară. Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai multor criterii: a) morfologia coloniilor şi hemoliza produsă pe agar sânge; b) specificitatea serologică a substanţelor specifice de grup şi de tip; c) reacţiile biochimice; d) rezistenţa la factori fizici şi chimici; e) diferite caracteristici ecologice. În activitatea curentă se impune utilizarea a 2 criterii de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-sânge şi clasificarea antigenică Lancefield. O viziune comprehensivă asupra streptococilor este obţinută prin coroborarea datelor referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice Lancefield şi aspectele filogenetice intragen. După aspectul hemolizei pe geloza sânge streptococii se clasifică în următoarele categorii: 1. streptococi β-hemolitici: zonă clară de hemoliză completă în jurul coloniei, apărută ca efect al acţiunii hemolizinelor produse de germen; 2. streptococi α-hemolitici: zonă de hemoliză verzuie, incompletă datorată producerii de peroxid de hidrogen; 21  3. streptococi α’: zonă de hemoliză alfa înconjurată de o zonă îngustă de beta-hemoliză; 4. streptococi nehemolitici. Clasificarea antigenică a fost introdusă de Rebecca Lancefield (1933) şi are drept criteriu de clasificare prezenţa polizaharidului C în peretele celular. Acest polizaharid este un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate grupele de streptococi cu excepţia grupei D la care este înlocuit cu acid glicerol-teichoic. Conform clasificării Lancefield streptococii se împart în următoarele categorii: 1. streptococi grupabili încadraţi în 20 grupe serologice notate cu A – H şi K – W; 2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul de grup, unde se încadrează Streptococcus pneumoniae şi majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei oro- faringiene şi bucale. În raport cu patogenitatea streptococii se împart în: 1. streptococi patogeni 2. streptococi condiţionat sau accidental patogeni. Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode ale biologiei moleculare, conform căruia s-au conturat 6 grupări de specii în cadrul genului Streptococcus. Amintim în cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaţii în patologia umană: 22 I. Grupul piogenic 1. S. pyogenes. Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai mulţi streptococi care conţin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman şi care de obicei sunt sensibili la bacitracină. Sunt beta- hemolitici (produc în mod caracteristic zone largi de hemoliză clară în jurul unor colonii punctiforme). Starea de portaj naso-faringian este prezentă la 10-30% din oameni. Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat cu invazia locală sau sistemică şi cu dezordini imunologice poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor afecţiuni grave: - infecţii respiratorii: faringite, angine; - infecţii tegumentare: erizipel, impetigo; - infecţii ale ţesuturilor moi: fasceite necrozante, celulite; - febră puerperală; - scarlatină; - sindrom de şoc toxic; - complicaţii supurative prin popagarea infecţiei; - complicaţii non-supurative: febră reumatică, glomerulonefrită acută, coree, eritem nodos. 2. S. agalactiae. Aparţine grupului B Lancefield. Au ca habitat organismul bovinelor, cărora le cauzează mastită, şi al omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil şi portajul faringian 23 (12%) sau intestinal. Reprezintă o cauză importantă de pneumonie, sepsis şi meningită apărute la nou-născuţi. La adulţi au fost implicaţi în infecţii post-partum, infecţii ale tegumentului, ţesuturilor moi, osteomielite apărute la adulţi cu imunodeficienţe (diabet, neoplasme, infecţie HIV/SIDA). Sunt consideraţi beta-hemolitici deşi produc de fapt o α’ hemoliză tradusă prin zone de hemoliză care sunt doar puţin mai extinse decât coloniile (1-2 mm în diametru). Unele tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B hidrolizează hipuratul de sodiu şi dau o reacţie pozitivă în testul CAMP. 3.Streptococi grupele C, G. Streptococcus equi (cai, măgari), Streptococcus dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis (variate animale), produc hemoliză beta pe mediul cu sânge, pot cauza angine, infecţii grave ale pielii şi ţesuturilor moi, pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite septice deşi implicarea lor etiologică în afecţiuni umane este încă neclară. Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP pozitiv, beta-hemolitică, a fost izolat rar în infecţii umane din sfera genitală. Sunt identificaţi prin reacţii cu antiser specific pentru grupele C sau G. II. Grupul anginosus Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman: Streptococcus anginosus (grup G, C, A), Streptococcus 24 constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G). Coloniile sunt mici, pulverulente, înconjurate de zonă îngustă de hemoliză α sau β. Fac parte din microbiota orală, intestinală, genitală. Determină infecţii purulente ale cavităţii bucale, tractului digestiv şi genito-urinar, ale căilor respiratorii superioare, tegumentului, ţesuturilor moi şi osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca agent etiologic al faringitelor. III. Grupul mitis Reuneşte specii rezidente ale cavităţii bucale şi oro- faringiene ale omului, cunoscute şi sub numele generic de „streptococi viridans” pentru că sunt α hemolitice: Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii, Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale mucoasei bucale (ex: extracţii dentare) pătrund în sânge cauzând endocardită subacută la pacienţi cu leziuni ale endocardului valvular sau cu disfuncţii ale dinamicii sanguine cardiace. Rareori pot cauza meningită, pneumonie, septicemie. Tot în grupul mitis este încadrat şi Streptococcus pneumoniae. Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creşterea lor este inhibată de optochină şi coloniile sunt distruse de bilă şi săruri biliare. Pentru a-i marca semnificaţia clinică vom trata separat această specie de streptococ. IV. Grupul salivarius Cuprinde Streptococcus salivarius şi Streptococcus vestibularis, specii rezidente ale cavităţii bucale şi oro- 25 faringelui, accidental patogene, cu implicaţii clinice asemănătoare cu cele ale streptococilor viridans. V. Grupul bovis Are în componenţă 3 specii găzduite în microbiota intestinală a animalelor dintre care S.bovis prezintă interes medical. S.bovis este izolat de la bovine, ovine, porci, câini, porumbei de la care se poate transmite accidental la om. Face parte din streptococii de grup D. Aparţine florei normale a colonului. Ocazional produce endocardită subacută sau bacteriemie la pacienţii cu leziuni ale colonului. Sunt nonhemolitici, PYR-negativi şi dau o reacţie pozitivă la biIă-esculină. VI. Grupul mutans Reuneşte specii care au ca habitat omul şi unele animale (hamsteri, şobolani, maimuţe). Importanţă în patologia umană au speciile Streptococcus mutans şi Streptococcus sobrinus, rezidente în gură, implicate în formarea plăcii dentare şi în cariogeneză. Sunt izolate rar de la pacienţi cu endocardită subacută. CARACTERE GENERALE Habitat Sunt larg răspândiţi în natură, găzduiţi de om şi diverse animale. Unii fac parte din microbiota indigenă a tractului respirator, digestiv şi genital; alţii sunt asociaţi cu afecţiuni umane importante datorate parţial infecţiei streptococice şi parţial răspunsului imun al gazdei. 26 Caractere morfotinctoriale Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1µm. Se divid într-un plan perpendicular pe axa lor lungă şi sunt aranjaţi în lanţuri a căror lungime variază şi este condiţionată de factori de mediu. Unii streptococi elaborează o capsulă polizaharidică comparabilă cu cea pneumococică. Cele mai multe tulpini din speciile de grup A, B şi C produc capsule din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente în culturile tinere şi împiedică fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperiţi de acid lipoteichoic şi au rol în aderenţă. Caractere de cultură Cei mai mulţi streptococi cresc pe medii solide şi formează colonii mici, cu diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A, formează colonii punctiforme. Tulpinile necapsulate formează colonii S („glossy”), mici, rotunde, opace, strălucitoare. Speciile care produc material capsular deseori dau naştere coloniilor mucoide (de tip M), rotunde, strălucitoare, cu tendinţă la confluare. Acestea devin colonii „matt” adică turtite, cu suprafaţa mamelonată, contur neregulat (colonii R) datorită lizării acidului hialuronic capsular. Cei mai mulţi streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Necesităţile nutritive variază mult în funcţie de specie. Streptococii implicaţi în patologia umană sunt în general germeni pretenţioşi, necesitând o varietate de factori 27 de creştere, motiv pentru care se cultivă pe geloză-sânge cu sânge de berbec sau de cal. Pe acest mediu streptococii se pot diferenţia în funcţie de capacitatea de a produce hemoliză: - beta-hemoliză: o distrugerea completă a eritrocitelor cu eliberarea de hemoglobină; o reprezintă un caracter util în identificarea streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, înconjurate de o zonă clară de hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei; - alfa-hemoliză (sau hemoliză viridans): o liza incompletă a eritrocitelor cu formarea de pigment verde; - hemoliză α’: o hemoliza incompletă fără nuanţă verzuie. În cazul în care streptococii nu produc hemoliză sunt clasificaţi drept streptococi gamma. Caractere biochimice Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei. Alte caractere biochimice utile şi în identificarea streptococilor sunt: sensibilitatea la vancomicină, la bilă, hidroliza esculinei, toleranţa la sare, hidroliza L-pyrolidonyl-β-naphtylamidă (PYR), sensibilitatea la bacitracină, la optochină şi la sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei proteine difuzibile care acţionează sinergic cu beta-hemolizina 28 stafilococică determinând liza completă a hematiilor din mediul de cultură (testul CAMP) etc. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici Pot supravieţui în secreţii faringiene uscate, la temperatura camerei şi întuneric timp de câteva săptămâni. Streptococul piogen este distrus în 30 de minute la 56°C căldură umedă. Deoarece nu sunt sensibili la acţiunea coloranţilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat în mediile selective. Este sensibil la antisepticele şi dezinfectantele uzuale. Structură antigenică şi caracterele de patogenitate Streptococii hemolitici pot fi divizaţi în grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, A-U), anumite grupe putând fi subdivizate în tipuri pe baza următoarelor structuri antigenice: - polizaharidul C, prezent în structura peretelui multor streptococi, stă la baza grupărilor serologice (grupele Lancefield A-U). Specificitatea serologică a carbohidratului specific de grup este determinată de un aminozahar, care pentru streptococii de grup A este rhamnosă-N- acetylglucozamină, pentru grupul B rhamnosă-glucozamină polizaharid etc. Induce apariţia anticorpilor implicaţi în reacţii imunologice încrucişate faţă de ţesut conjunctiv şi glicoproteine cardiace. - proteina M, care reprezintă cel mai important factor antigenic şi de patogenitate pentru streptococul beta- hemolitic din grupul A. Are specificitate de tip. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de proteină M, o persoană poate 29 face infecţii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri. Proteina M a fost identificată şi la streptococi din grupul G. Are structură asemănătoare miozinei. Proteina M apare ca o excrescenţă la nivelul peretelui celular. Are punct de plecare membrana citoplasmatică, străbate peretele bacterian, se proiectează la suprafaţa celulei. Filamentele ce proteină M împreună cu acizii lipoteichoici alcătuiesc o formaţiune asemănătoare cu pilii. Acidul lipoteichoic interacţionează cu grupările hidrofobe ale celulei gazdă iar proteina M se ataşează de receptorii specifici celulari, ambele elemente contribuind la aderenţa bacteriei de celula gazdă (factori de colonizare). S-a dovedit experimental că atunci când proteina M este prezentă, streptococii sunt virulenţi. Proteina M împiedică interacţiunea bacteriei cu celulele fagocitare prin repulsie electrostatică şi prin blocarea căii alternative a complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili să reziste fagocitării de către leucocitele polimorfonucleare. Streptococii de grup A lipsiţi de proteina M sunt avirulenţi. Se pare că proteina M şi probabil şi alte antigene streptococice au un rol important în patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de clasă M (în special clasa I) reacţionează încrucişat cu muşchiul cardiac uman. Alte structuri antigenice sunt reprezentate de către: - proteina asociată proteinei M (MAP) care: 30  o are înrudiri imunologice cu ţesutul cardiac; o este implicată în patogenia reumatismului articular acut şi a carditei reumatismale - substanţa T, de natură proteică, permite diferenţierea speciei în serotipuri distincte de serotipurile M, identificate prin aglutinarea cu antiser specific; - factorul de opacifiere serică (FOS) – scindează apoproteina serică A1 în 2 fragmente insolubile care determină opacifierea serului; - proteina R, care este un antigen de suprafaţă; - nucleoproteine (substanţe P) care probabil alcătuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic; - capsula de acid hialuronic – nu este antigenică pentru că are înrudiri cu acidul hialuronic al gazdei, dar intervine în virulenţă prin protecţia faţă de fagocite şi prin potenţarea efectului proteinei M; - peptidoglicanul – imunogen, este implicat în leziuni inflamatorii, induce leziuni cardiace; - membrana citoplasmatică – reacţionează încrucişat cu sarcolema fibrelor miocardice şi cu membrana bazală a glomerulului renal; - diferite toxine şi enzime: 1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie care transformă plasminogenul în plasmină prevenind constituirea barierei de fibrină; poate fi utilă în tratamentul administrat intravenos în embolia pulmonară, tromboza arterială şi venoasă şi în infarctul miocardic acut. Este o structură antigenică produsă de streptococii de grup A, C, G; 31  2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococică) depolimerizează ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs în cantitate mare de S.pyogenes. După infecţii streptococice, în special după infecţii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAză; 3. Hialuronidaza scindează acidul hialuronic, o componentă importantă a substanţei fundamentale din ţesutul conjunctiv. Hialuronidaza ajută la răspândirea microorganismelor infectante; 4. Toxina eritrogenă solubilă, distrusă prin fierbere într-o oră, are 3 variante antigenice: A produsă de 80% din tulpini, B şi C, care nu imunizează încrucişat. Toxina A şi C sunt produse prin conversie lizogenică. Toxina eritrogenă este elaborată numai de streptococii din grupul A lizogenizaţi, ocazional şi de streptococi din grup C, G; 5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzimă, elaborată şi eliberată în mediu de anumite serotipuri nefritogene de Streptococcus pyogenes. Această substanţă poate fi legată de abilitatea organismului de a distruge leucocitele. 6. Hemolizinele Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaborează două hemolizine: a) streptolizina O, o toxină citolitică de natură proteică, antigenică, hemolitic activă în stare redusă (grupări -SH disponibile), dar inactivată rapid în prezenţa oxigenului. Are efect litic asupra hematiilor, acţiune cardiotoxică, leucotoxică, letală asupta animalului de experienţă. 32  b) streptolizina S care nu este antigenică, este oxigen-stabilă. Are efect citolitic şi leucotoxic. Este responsabilă de hemoliza beta de pe geloza-sânge. Streptococcus agalactiae Poate determina infecţii neonatale şi infecţii la adult datorită următorilor factori de virulenţă:
Capsula polizaharidică: - antigenică, determinând diferenţierea Streptococcus agalactiae în serotipurile Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII; - are acţiune antifagocitară;
Proteina B (factorul CAMP): - exoproteină; - completează liza hematiilor de oaie expuse hemolizinei stafilococice sau alfa-lizinei produsă de Clostridium perfringens; - are efect antifagocitar;
Hemolizina
Hialuronidaza etc. Răspuns imun Rezistenţa împotriva infecţiei streptococice are specificitate de tip. lmunitatea faţă de infecţia cu streptococi de grup A este legată de prezenţa anticorpilor specifici anti- proteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-proteină M persistă toată viaţa şi pot fi identificaţi serologic. În cazul infecţiei streptococice care duce la scarlatină imunitatea după boală este durabilă, menţinându-se eventual pentru toată viaţa. Aceste persoane nu mai fac 33 scarlatină dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de streptococi producători de eritrotoxină reprezentând sursă de infecţie pentru cei din jur. În cursul infecţiilor streptococice apar anticorpi anti- streptolizină O, identificaţi prin teste serologice (reacţia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util în diagnosticarea bolilor poststreptococice. Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidază, anti- streptokinază, anti-streptodornaza etc. nu au rol protector dar pot fi utili în diagnosticul infecţiei streptococice recente la cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau glomerulonefrită acută. PATOGENIE. BOALA LA OM Streptococii sunt potenţial implicaţi într-o mare varietate de boli. În principal patogenitatea lor se datorează multiplicării şi capacităţii de invazivitate. Proprietăţile biologice ale microorganismelor infectante, natura răspunsului gazdei şi poarta de intrare a infecţiei au o mare influenţă asupra tabloului patologic. Infecţiile streptococice ar putea fi grupate astfel: Streptococcus pyogenes Boli invazive datorate streptococilor piogeni Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. În fiecare caz poate apărea o extindere rapidă şi difuză a infecţiei de-a lungul căilor limfatice, însoţită de o supuraţie minimă. Infecţia se poate extinde la nivel circulator. În această categorie se pot include: 34  - Erizipelul, apărut atunci când poarta de intrare este reprezentată de tegument, este o dermo- epidermită edematoasă însoţită de febră şi stare toxică. Localizat la faţă, trunchi sau membre are evoluţie favorabilă sub tratament cu penicilină şi evoluţie gravă în lipsa tratamentului. - Febra puerperală care se dezvoltă în cazul unei infecţii streptococice intrauterine. Este o infecţie iatrogenă cu evoluţie extrem de gravă, frecvent cu evoluţie mortală. - Sepsisul streptococic. Boli localizate: - Faringita streptococică, cea mai obişnuită infecţie datorată streptococilor beta-hemolitici. Streptococii virulenţi de grup A aderă la epiteliul faringian prin intermediul acidului lipoteichoic ce acoperă suprafaţa cililor. Fibronectina glicoproteinică a celulelor epiteliale serveşte probabil ca ligant al acidului lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian şi eventual la nivelul altor structuri poartă numele de angină streptococică. Boala se manifestă cu durere în gât, rinofaringită, amigdalită roşie şi purulentă, ganglioni limfatici cervicali măriţi şi dureroşi, febră mare. Există (în special la copiii mici) tendinţa extinderii infecţiei către urechea mijlocie, mastoidă şi meninge. De menţionat că 20% din infecţii sunt asimptomatice. - Scarlatina: dacă streptococii sunt lizogenizaţi, produc toxină eritrogenă şi dacă pacientul nu are imunitate antitoxică apare erupţia caracteristică din scarlatină. - 35 pneumonia datorată streptococilor beta-hemolitici este rapid progresivă şi severă; de obicei apare ca o complicaţie în urma unei infecţii virale (de exemplu gripă sau pojar). - Impetigo streptococic reprezintă o infecţie locală a straturilor superficiale ale pielii, în special la copii. Se mai cunoaşte şi sub denumirea de „bube dulci”. Este foarte contagioasă, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma unor vezicule care devin pustule şi apoi se acoperă cu cruste. Localizarea leziunilor este cu precădere pe faţă şi extremităţi unde persistă timp îndelungat în lipsa unui tratament adecvat. Endocardita infecţioasă Poate evolua acut sau subacut. În cazul endocarditei acute, în cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapidă a valvelor conduce frecvent la un deznodământ fatal în zile sau săptămâni, în lipsa tratamentului antibiotic corespunzător şi uneori a protezării valvulare. Endocardita subacută implică mai frecvent valvele anormale (malformaţii congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice). Bolile poststreptococice Cuprind reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acută poststreptococică (GNA), coreea Sydenham, eritemul nodos afecţiuni care se datorează sensibilizării la antigene streptococice şi apariţiei de autoantigene. 36  După o infecţie acută cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmează o perioadă latentă de circa 1-4 săptămâni, după care se pot dezvolta bolile poststreptococice. Glomerulonefrita acută (GNA) poate apărea la circa 3 săptămâni după infecţia streptococică şi anume după faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau după infecţii cutanate cu serotipurile M în special dată de tipurile 12, 2, 49, 59-61. Glomerulonefrita se datorează unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea în exces de complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement, care circulă şi se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. În nefrita acută apar hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterială, retenţie de uree; nivelul complementului seric este scăzut. Reumatismul articular acut (febra reumatismală) reprezintă cea mai serioasă sechelă a infecţiei streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor şi a muşchiului cardiac. Apare după infecţia faringiană netratată, mai ales la copii cu vârste cuprinse între 6-15 ani. Anumite tipuri de streptococi de grup A conţin antigene care reacţionează încrucişat cu structuri din ţesutul cardiac uman sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. În patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, în special cele de tip II (citotoxică) şi de tip IV (mecanism celular/întârziat), dar şi fenomene autoimune. Semnele şi simptomele specifice din RAA includ febră, poliartrită migratorie nesupurativă şi semne legate de inflamaţia la nivel endocardic, miocardic. 37  Tulpinile reumatogene aparţin serotipurilor M 1, 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa faringiană şi au receptori pentru anticorpi comuni cu ţesutul cardiac. Streptococcus agalactiae Poate determina infecţii neonatale, implicat fiind mai ales serotipul III datorită conţinutului mare de acid sialic şi infecţii la adult. Infecţiile nou-născutului: - infecţii precoce Apar în primele 5 zile de viaţă ale nou-născutului contaminarea acestora fiind posibil intrauterin sau în timpul travaliului de la mame colonizate vaginal cu Streptococcus agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul prezintă infecţie pulmonară gravă, septicemie de multe ori cu evoluţie gravă spre deces. - infecţii tardive Apar începând cu prima săptămână după naştere până la vârsta de 3 luni, transmise de personalul de îngrijire sau de membrii familiei. Este implicat serotipul III şi se manifestă ca meningită purulentă. Infecţiile adultului: Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vârstnici) care pot prezenta meningite, endocardite, infecţii urinare. În timpul naşterii, la femeia colonizată vaginal cu Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrită 38 febrilă cu diseminare sanguină şi localizare secundară endocardică sau meningeană. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Streptococcus pyogenes Diagnosticul de laborator este în mod uzual bacteriologic (direct) şi include în mod necesar recoltarea şi transportul (în maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopică a acestuia, cultivarea de obicei pe geloză-sânge şi identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultură, biochimice şi antigenice a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este necesară deoarece streptococii piogeni îşi menţin sensibilitatea la penicilină. Microscopia este utilă în cazul prelevatelor normal sterile. Izolarea se face pe agar-sânge, incubat apoi aerob 24 ore. Pentru prelevatele cu floră de asociaţie se folosesc medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprim- sulfametoxazol etc. Identificarea pe baza caracterelor microscopice, culturale şi biochimice trebuie completată cu cea serologică prin reacţii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare. Diagnosticul serologic este util atunci când se presupune apariţia unei stări de hipersensibilitate şi pentru diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. În ambele cazuri criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ şi dovedirea prin metode de laborator a unei infecţii streptococice în antecedente. 39  Metoda cea mai bine standardizată este dozarea anticorpilor anti streptolizină O (ASLO), pentru zona noastră geografică acceptându-se ca normal un titru de 200 (maxim 250) unităţi ASLO. Există teste serologice şi pentru evidenţierea prezenţei şi titrului anticorpilor faţă de alte structuri antigenice (de exemplu streptodornază, hialuronidază, streptokinază). TRATAMENT Tratamentul de elecţie al infecţiilor cu Streptococcus pyogenes este penicilina iar pentru persoanele alergice la acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporine dar sub controlul antibiogramei. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Aşa cum am prezentat mai sus, mulţi streptococi fac parte din flora microbiană umană normală şi pot fi implicaţi patologic atunci când se stabilesc în zone ale corpului unde nu se găsesc în mod normal (de exemplu la nivelul valvelor cardiace). Sursa de infecţie în cazul streptococilor beta- hemolitici de grup A este de regulă o persoană purtătoare sau o persoană care are o infecţie clinică ori subclinică. Transmiterea se realizează prin picături de secreţie naso- faringiană, salivă, contact cu leziuni cutanate. Pentru a preveni accidentele legate în special de contaminări şi infecţii streptococice în urma intervenţiilor chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal şi urinar 40 care conduc la apariţia unei bacteriemii, la persoanele care prezintă probleme valvulare cardiace cunoscute se administrează antibiotice în scop profilactic. Procedurile de control în ceea ce priveşte infecţiile streptococice sunt dirijate în principal spre sursa umană, constând în identificarea şi terapia antimicrobiană precoce a infecţiilor respiratorii şi cutanate cu streptococi de grup A şi în profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele care au suferit un atac de RAA. Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecţie este umană transmiterea fiind realizată de la mamă la copil fie vertical fie orizontal iar la adulţi prin contact apropiat, chiar şi prin contact sexual. Profilaxia constă în depistarea colonizării vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei urmată de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic capsular, administrare de ampicilină în perfuzie în timpul naşterii şi de ampicilină nou-născutului în primele ore de viaţă. S TR E P TO C O C C U S P N E U M O N I A E DEFINIŢIE. ÎNCADRARE Streptococcus pneumoniae, încadrat în grupul filogenetic III (grupul mitis), este alfa-hemolitic, are ca habitat organismul uman. Se prezintă sub formă de coci Gram- pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în diplo pe axul longitudinal, înconjuraţi de capsulă, nesporulaţi, imobili, 41 aerobi şi facultativ anaerobi. Creşterea lor este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o temperatură de 37°C. Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen implicat în etiologia otitei medii şi în alte infecţii respiratorii, incluzând pneumonia. CARACTERE GENERALE Habitat Fac parte din flora normală a tractului respirator superior (în special bucală, nazală şi faringiană), frecvenţa portajului oro-faringian fiind estimată la 30-70%. Poate coloniza şi mucoasa genito-urinară sau intestinul. Caractere morfotinctoriale Sunt coci gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general în diplo sau în lanţuri scurte. Tulpinile patogene prezintă capsulă ce înconjoară o pereche sau un lanţ de pneumococi. Sunt imobili, nesporulaţi. Caractere de cultură Pneumococii sunt germeni pretenţioşi, care nu se dezvoltă pe medii simple. Necesită medii îmbogăţite cu sânge, ser, lichid de ascită, glucoză. Sunt aerobi şi facultativ anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizată de o atmosferă de 5% CO2 la o temperatură de 37°C. Pe geloză-sânge formează colonii de tip R pentru tulpinile necapsulate sau de tip M pentru tulpinile încapsulate, înconjurate de o zonă de α-hemoliză asemănătoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans. 42 După 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta în centru o deprimare ceea ce conferă aspect crateriform coloniei, datorită fenomenului de autoliză. În mediile de cultură lichide tulbură omogen mediul. Caractere biochimice Pneumococii elaborează enzime zaharolitice, proteolitice şi lipolitice. Descompun zaharurile, glucoza fiind principala sursă de energie pentru pneumococ. Fermentarea inulinei reprezintă un caracter biochimic important, util în diferenţierea pneumococilor de Streptococcus viridans care produce pe geloză-sânge acelaşi tip de hemoliză alfa dar nu fermentează acest zahar. Produce enzime autolitice fenomen indus şi accelerat de bilă, săruri biliare, acizi biliari. Testul numit şi testul bilolizei este util în diferenţierea pneumococilor de alţi streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizaţi în prezenţa bilei. Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocupreină), sensibilitatea la această substanţă fiind de asemenea utilă în identificarea şi în diferenţierea pneumococului de alţi streptococi alfa-hemolitici. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici Sunt germeni puţin rezistenţi în condiţii de uscăciune, la temperatura camerei, expuşi razelor solare. La întuneric, în spută uscată pot supravieţui câteva luni. Una dintre marile probleme terapeutice decurgând din dezvoltarea rezistenţei la antibiotice o reprezintă apariţia pneumococilor rezistenţi la penicilină. Deseori se pot evidenţia tulpini cu multirezistenţă la antibiotice. Acest tip de 43 rezistenţă a fost descoperit cu aproximativ 30 ani în urmă; ulterior s-a înregistrat o răspândire a acestor tulpini, care sunt actualmente implicate într-o proporţie importantă în cazurile de otită medie, afecţiune foarte frecventă la copii. Structură antigenică La nivelul peretelui există polizaharidul C care conţine acid teichoic, polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield dar antigenic distinct. Are specificitate de specie fiind comun tuturor pneumococilor. S-a identificat şi prezenţa unei proteine M, de suprafaţă, distinctă de proteina M a tulpinilor de Streptococcus pyogenes, caracteristică pentru fiecare tip. Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte faţă de cele corespunzătoare polizaharidului C. Cel mai important determinant antigenic şi în acelaşi timp caracter de patogenitate este capsula polizaharidică (antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are şi el specificitate de tip, împărţind pneumococii în aproximativ 90 de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin reacţia de umflare a capsulei cu seruri specifice anticapsulare polivalente şi monovalente, (reacţia Neufeld). Răspuns imun Imunitatea faţă de infecţia pneumococică are specificitate de tip şi depinde atât de anticorpii opsonizanţi anticapsulari, cât şi de funcţia fagocitelor. Vaccinarea induce producerea de anticorpi faţă de polizaharidul capsular. 44 Caractere de patogenitate Streptococcus pneumoniae este un germen condiţionat patogen care poate deveni patogen prin virulenţă (multiplicare şi invazivitate). Virulenţa pneumococilor depinde de prezenţa capsulei polizaharidice care conferă rezistenţa la fagocitoză şi permite invazivitatea. Alt factor de patogenitate este o lizină asemănătoare streptolizinei O, numită pneumolizină, eliberată prin autoliza celulei bacteriene. Are efecte hemolitice, leucolitice, dermonecrotice. Îşi pierde activitatea prin oxidare, este inactivată ireversibil de colesterol şi este imunogenă pe durata infecţiei. PATOGENIE. BOALA LA OM Pneumococul este o bacterie condiţionat patogenă, 40-70% din oameni fiind la un moment dat purtători de pneumococi. Din acest motiv mucoasa respiratorie normală are un grad important de rezistenţă naturală faţă de pneumococ. La apariţia infecţiei concură atât factorii de patogenitate ai tulpinii de pneumococ cât şi factorii care predispun gazda la infecţie. Dintre aceştia din urmă ar fi de menţionat: - anomalii constituţionale sau dobândite ale tractului respirator ca infecţii virale, alergii locale, obstrucţii bronşice, afectări ale tractului respirator datorate unor substanţe iritante etc.; 45  - intoxicaţia cu alcool sau droguri, care deprimă activitatea fagocitară şi reflexul de tuse; - malnutriţia, hiposplenismul sau deficienţele sistemului complement. În majoritatea infecţiilor pneumococice există o fază iniţială bacteriemică, atunci când acest microorganism poate fi izolat în hemocultură. În raport cu localizarea infecţei pneumococii pot cauza: - infecţii acute ale tractului respirator inferior:
bronşită
pneumonie - infecţii ale cavităţilor conecte ale tractului respirator
sinusită
otită medie acută
mastoidită - alte infecţii
peritonită
meningită
endocardită
conjunctivită etc. Pneumonia pneumococică este mai frecventă la adult, se însoţeşte edem alveolar şi exsudat fibrinos, cu hematii şi leucocite la nivelul scizurilor. În exsudat se identifică numeroşi pneumococi care pot ajunge în torentul sanguin prin căile de drenaj limfatic pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febră, tuse cu expectoraţie ruginie, junghi toracic. 46  Aspectul radiologic este caracteristic atunci când este prins un singur lob şi constă într-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie şi vârful către mediastin (pneumonie francă lobară). Deşi cel mai frecvent este interesat un singur lob, pot fi afectaţi şi 2 sau 3 lobi pulmonari. La copii apare mai frecvent otita medie acută pneumococică, meningita purulentă şi peritonita primitivă. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Se bazează pe izolarea şi identificarea bacteriei din produsul patologic sau pe depistarea antigenului polizaharidic capsular. Diagnosticul pneumoniei pneumococice este clinic, radiologic şi bacteriologic (direct). În diagnosticul de laborator bacteriologic sunt deosebit de importante etapele de recoltare şi transportul cât mai rapid al sputei la laborator. Examinarea microscopică este foarte importantă pentru că trebuie să demonstreze calitatea produsului patologic şi să realizeze o identificare prezumtivă a microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi lanceolaţi, Gram pozitivi, capsulaţi. Sputa examinată microscopic nu trebuie să conţină celule epiteliale scuamoase de contaminare oro-faringiană şi să fie bogată în fibrină, macrofage alveolare şi polimorfonucleare care să fie asociate cu cel puţin 10 perechi de coci lanceolaţi, Gram pozitivi, capsulaţi. Izolarea bacteriei se face pe geloză sânge, după cultivare şi obţinerea coloniilor izolate realizându-se 47 identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultură, biochimice, antigenice şi testarea sensibilităţii la antibiotice. Este semnificativă clinic izolarea a cel puţin 106 UFC/ml spută. Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin inoculare intraperitoneală la şoarece. Utilizarea reacţiei de umflare a capsulei cu seruri specifice imune ce conţin anticorpi anti-capsulari poate grăbi identificarea pneumococilor în spută, în serul sanguin sau în urină. TRATAMENT Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare sensibilitate la penicilină până în anul 1967. Modificările apărute la nivelul unor structuri enzimatice au condus la scăderea afinităţii penicilinelor pentru acestea şi la apariţia rezistenţei joase iar din 1977-1978 a rezistenţei înalte la penicilină. Tulpinile rezistente la penicilină pot prezenta rezistenţă şi la alte antibiotice, incluzând macrolide, rifampicină, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazol- trimetoprim, clindamicină, tetraciclină, etc. Antibiograma este astăzi strict necesară în infecţiile pneumococice, testarea sensibilităţii faţă de penicilină fiind realizată cu microcomprimate de oxacilină de 1 µg/ml. Diametrul zonei de inhibiţie ≥ 20 mm corespunde tulpinilor sensibile faţă de penicilină în timp ce diametrul ≤ 19 mm defineşte tulpini rezistente. Acestora din urmă li se determină CMI care pentru tulpini cu nivel scăzut de 48 rezistenţă la penicilină este de 0,1-1 µg/ml iar pentru cele cu nivel înalt de rezistenţă are valoare > 2 µg/ml. Tulpinile cu rezistenţă înaltă la penicilină prezintă asociat multirezistenţă faţă de antibiotice şi corespund anumitor serotipuri capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care sunt cuprinse în vaccinurile disponibile actualmente. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL Infecţiile pneumococice evoluează endemic iar în colectivităţile închise au evoluţie epidemică, de obicei în paralel cu o epidemie de gripă. Aşa cum s-a menţionat anterior, există un număr important de persoane purtătoare de pneumococi virulenţi, aceştia fiind de fapt sursele de infecţie cu Streptococcus pneumoniae şi nu bolnavul. Transmiterea se realizează pe cale aeriană. La adulţi, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie pneumococică şi pentru mai mult de jumătate din cazurile fatale care urmează unei bacteriemii pneumococice; la copii, cel mai frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14, 19 şi 23. Actualmente este posibilă imunizarea cu polizaharide capsulare specifice, vaccinurile disponibile conţinând 14 sau, după 1983, 23 de antigene capsulare ce corespund serotipurilor circulante într-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot oferi o protecţie de circa 90% împotriva pneumoniei bacteriene şi sunt indicate pentru imunizarea copiilor, persoanelor în vârstă, pacienţilor imunodeprimaţi. 49  Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate redusă la copiii mai mici de 2 ani şi la pacienţii cu limfom Hodgkin şi conţin antigene capsulare cuplate cu o proteină purtătoare extrasă din membrana externă a meningococului. În plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozanţi, stabilirea promptă a diagnosticului şi instituirea precoce a antibioterapiei corespunzătoare tulpinii izolate şi identificate. G E N U L E N TE R O C O C C U S DEFINIŢIE. ÎNCADRARE Germenii din genul Enterococcus sunt coci Gram- pozitivi, ovali sau coco-bacili, dispuşi izolat, în perechi sau lanţuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulaţi, catalazo-negativi, oxidazo-negativi. Enterococii au fost iniţial incluşi în grupa D Lancefield a genului Streptococcus. În 1984, pe baza diferenţelor genetice, prin hibridarea ADN-ADN, genul Enterococcus s-a separat din genul Streptococcus. În prezent genul Enterococcus cuprinde 19 specii dintre care 3 sunt mai frecvent implicate în patologia umană: E.faecalis, E.faecium şi E.durans (tabel I). CARACTERE GENERALE Habitat Sunt componenţi ai florei comensale a tractului digestiv şi genito-urinar, al omului şi animalelor de unde 50 ajung în mediul extern. Pot fi prezenţi de asemenea în tractul biliar ceea ce atestă capacitatea lor de a supravieţui la concentraţii mari de bilă. Supravieţuiesc în apă, sol, alimente, insecte. Caractere morfotinctoriale Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram pozitivi, dispuşi în diplo, lanţuri scurte sau izolat. Sunt imobili, necapsulaţi, nesporulaţi. Caractere de cultură Cresc pe medii suplimentate cu 5% sânge de berbec, incubate aerob la 37ºC, cu limite ale temperaturii de creştere între 10ºC şi 45ºC. Pentru izolarea enterococilor din produse patologice contaminate se folosesc medii de cultură selective: agar bilă-esculină-azid sau agar Columbia cu supliment de colistin şi acid nalidixic. Pe mediile solide formează colonii de tip S, α-, β- sau nehemolitice. Pe agar cu bilă-esculină-azid formează colonii alb- cenuşii cu halou negru iar pe mediile selective cu antibiotic coloniile sunt mai mici. Caractere biochimice Sunt bacterii catalază şi oxidază negative. Cresc în bulion îmbogăţit cu 6,5% NaCl, hidrolizează esculina în prezenţa a 40% bilă sau săruri biliare, produc pyrolidonyl- arylamidază, leucinaminopeptidază. 51  Pe baza fermentării manitolului, sorbozei, sorbitolului şi a capacităţii de hidroliză a argininei, enterococii sunt clasificaţi în 5 grupe în cadrul cărora speciile se diferenţiază în funcţie de fermentarea arabinozei, rafinozei şi zaharozei (tabel I). Grupa I, cuprinde 5 specii diferenţiate pe baza fermentării arabinozei, rafinozei şi a utilizării piruvatului; Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de pigment, a mobilităţii şi a capacităţii de a tolera teluritul; Grupa III cu 3 specii şi 2 variante recunoscute pe baza utilizării piruvatului şi a fermentării arabinozei, rafinozei şi zaharozei; Grupa IV cuprinde 2 specii diferenţiate pe baza producerii de pigment şi a fermentării sorbitolului; Grupa V cu 1 specie şi 3 variante cuprinde tulpini care nu descompun arginina. Structură antigenică Toate speciile din genul Enterococcus posedă un antigen de suprafaţă care corespunde serogrupului D în clasificarea Lancefield a streptococilor. Caractere de patogenitate Patogeneza infecţiilor cauzate de enterococi este puţin cunoscută. În patogenitatea tulpinilor de enterococ sunt implicaţi următorii factori de virulenţă: - Hemolizina / bacteriocina Este o proteină codificată plasmidic cu acţiune litică pe hematiile umane. Acţionează ca bacteriocină asupra altor coci Gram pozitivi. 52  - Factorul de agregare Este o proteină de suprafaţă, codificată plasmidic, care determină agregarea enterococilor. Poate media aderenţa enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind tulpinilor capacitatea de a cauza infecţii urinare. Poate iniţia aderenţa la ţesutul endocardic tulpinile care posedă acest factor fiind cauzatoare de endocardită. - Gelatinaza Este o peptidază extracelulară similară elastazei produsă de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificată la un număr mare de tulpini de enterococ izolate de la pacienţi cu endocardită şi de la pacienţi spitalizaţi. - Acidul lipoteichoic Tulpinile de enterococ ce posedă acidul lipoteichoic determină un răspuns inflamator exagerat din partea gazdei. E.faecium poate avea un înveliş subţire de carbohidrat care conferă tulpinii rezistenţă la fagocitoză. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici Germenii din genul Enterococcus au o capacitate deosebită de a supravieţui în variate condiţii adverse. Sunt foarte rezistenţi la antibiotice ceea ce pune probleme deosebite în mediul de spital transformându-i în importanţi agenţi etiologici ai infecţiilor nosocomiale. Prezintă două feluri de rezistenţă: 1. rezistenţă intrinsecă, de nivel scăzut, mediată de gene cromozomale, netransferabilă altor bacterii; 2. rezistenţă dobândită, de nivel înalt, mediată de plasmide şi transpozoni, transferabilă altor bacterii. 53 Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (după Facklam, 1998 citat de D.Buiuc, M.Neguţ, 1999) sânge berbec Hemoliză pe mobilitate arabinoză zaharoză pigment arginină rafinoză sorboză manitol sorbitol piruvat telurit Grup / Specii Grupa I E.avium + + + - + - - - - + + E.malodoratus + + + - - + - - - + + E.raffinosus + + + - + + - - - + + E.pseudoavium + + + - - - - - - + + E.saccharolyticus + + + - - + - - - + - Grupa II N E.faecalis + - + + - - + - - + + H E.faecium + - V + + V - - - + - E.casseliflavus + - V + + + - + + + V E.mundtii + - V + + + - - + + - E.gallinarum + - - + + + - + - + - Grupa III E.durans - - - + - - - - - - - β E.hirae - - - + - V - - - + - E.dispar - - - + - + - - - + + E.faecalis - - - + - - + - - - + E.faecium - - - + + V - - - + - Grupa IV E.sulfureus - - - - - + - - + + - E.cecorum - - + - - + - - - + + Grupa V E.casseliflavus + - V - + + V + + + V E.gallinarum + - - - + + - + - + - E.faecalis + - + - - - + - - + + E.columbae + - + - + + - - - + + Enterococii sunt în mod natural rezistenţi la cefalosporine, sulfamide, lincosamide, aztreonam, clindamicină, trimetoprim-sulfametoxazol şi faţă de dozele uzuale de aminoglicozide. 54  Au o mare capacitate de a dobândi rezistenţă faţă de unele antibiotice: rezistenţă de nivel înalt faţă de aminoglicozide, penicilină şi vancomicină. Au toleranţă faţă de antibioticele cu acţiune pe peretele celular (penicilină, vancomicină) care doar le inhibă nu le distrug. Faţă de penicilină au dezvoltat 2 mecanisme de rezistenţă: prin beta-lactamază şi prin modificarea afinităţii proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de semisinteză au efect bacteriostatic asupra enterococilor. Rezistenţa dobândită faţă de vancomicină are implicaţii serioase asupra tratamentului şi controlului infecţiilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicino- rezistent (VRE). Se cunosc 5 fenotipuri de rezistenţă la vancomicină codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai frecvente fiind primele două. Fenotipul VanA manifestă rezistenţă de nivel înalt faţă de vancomicină şi teicoplanină, este mediat de transpozonul Tn 1546. Acesta conţine 7 gene şi este prezent mai ales la E.faecium. Fenotipul VanB este rezistent la vancomicină şi sensibil la teicoplanină. Este mediat de transpozonul Tn 1547 prezent la E.faecium şi E.faecalis. Fenotipul VanC prezintă rezistenţă de nivel scăzut faţă de vancomicină, este sensibil la teicoplanin. Este mediat de 2 gene cromozomale: vanC1 prezentă constitutiv la E.gallinarum şi vanC2 prezentă constitutiv la E.casseliflavus. Aceste gene sunt netransferabile. 55  Fenotipul VanD şi VanE sunt descrise la un număr mic de tulpini de enterococ. Posibilitatea transferării genelor de rezistenţă de la Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibilă in vitro dar nesemnalată în clinică) creşte importanţa acţiunilor de limitare a circulaţiei tulpinilor de enterococ vancomicino- rezistent. PATOGENIE. BOALA LA OM Enterococii sunt bacterii condiţionat patogene care pot fi implicate etiologic în: - Infecţii ale tractului urinar, nosocomiale (15%) sau comunitare, la pacienţi cu uropatii obstructive, mai frecvent la bărbaţi vârstnici; - Ocupă locul al III-lea în etiologia endocarditei subacute - Bacteriemie la vârstnici sau la pacienţi cu imunitatea deprimată; - Infecţii mixte (asocieri cu enterobacterii sau bacterii anaerobe) ale plăgilor chirurgicale sau ale ulcerelor de decubit, peritonite, infecţii biliare, abcese intraabdominale. Specia mai frecvent implicată în patologia umană este E.faecalis (90%) urmată de E.faecium (8%). Ocazional au fost izolaţi din infecţii umane tulpini de E.raffinosus, E.durans, E.casseliflavus, E.avium. 56  DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice din care poate fi izolat enterococul sunt urina, materiile fecale, secreţii din plăgi etc. semnificaţia clinică a prezenţei enterococilor în prelevatele patologice trebuie stabilită cu grijă dată fiind uşurinţa cu care contaminează prelevatele. Examenul microscopic este util pentru prelevatele în mod curent sterile. Izolarea bacteriei se face pe agar cu sânge de berbec sau pentru prelevatele contaminate pe medii selective: agar bilă-esculină-azid sau medii cu supliment selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile Gram negative. Identificarea se face pe baza caracterelor microscopice, biochimice. Identificarea preliminară se face pe baza următoarelor reacţii pozitive: testul la bilă-esculină; toleranţa la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-arylamidază, leucinaminopeptidază, sensiblitate la vancomicină. Identificarea definitivă are la bază caracterele fenotipice: - fermentarea zaharurilor utilă în încadrarea în grupe şi pentru identificarea speciilor în cadrul grupei; - hidroliza argininei; - testul toleranţei la telurit; - testul mobilităţii; - pigmentaţia; - utilizarea piruvatului din mediul de cultură. 57 - Identificarea unor markeri epidemiologici care permit tiparea şi subtiparea tulpinilor de enterococ:
Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia, antibiotipia, serotipia;
Metode moleculare: determinarea profilului plasmidic, analiza endonucleazei de restricţie a ADN- genomic, analiza profilului de macrorestricţie prin electroforeză în câmp pulsat. Obligatoriu, după izolarea şi identificarea tulpinii de enterococ se efectuează antibiograma testând antibiotice beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este indicată deteminarea CMI şi a producerii de beta-lactamază în vederea conducerii unui tratament eficient care să ducă la vindecarea pacientului şi totodată să evite selectarea de tulpini rezistente. TRATAMENT Tratamentul infecţiilor cauzate de enterococi este indicat a se face sub controlul antibiogramei dată fiind rezistenţa acestora faţă de acţiunea substanţelor antibacteriene. În infecţiile urinare poate fi utilă nitrofurantoina sau fluorochinolonele. Este utilă asocierea unui antibiotic cu acţiune asupra peretelui celular cu un aminoglicozid datorită efectului sinergic şi bactericid al acestei asociaţii. Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt disponibile 2 antibiotice noi, quinupristin/dalfopristin şi 58 linezolid, deşi s-au semnalat deja tulpini rezistente şi faţă de aceste substanţe antimicrobiene. EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL Sursa de infecţie o constituie omul sau animalul colonizat sau cu infecţii cauzate de enterococi. Transmiterea se realizează indirect prin intermediul suporturilor materiale: obiecte contaminate, aer, apă, sol. Fiind germeni oportunişti cauzează infecţii numai în anumite condiţii printre factorii de risc încadrându-se: spitalizarea prelungită, manevre invazive terapeutice sau exploratorii, intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar, deficienţe ale sistemului imun, uzul iraţional de antibiotice etc. Ca măsuri de prevenire a infecţiilor cu enterococi, în special cu enterococ vancomicină rezistent este necesară o activitate de supraveghere susţinută care să aibă în vedere: - Depistarea tulpinilor VRE printr-un screening de rutină a tulpinilor de enterococ izolate; - Decontaminarea suprafeţelor; - Izolarea pacienţilor cu infecţii cauzate de VRE etc. 59  Coci gram pozitivi, anaerobi G E N U L P E P T O S TR E P T O C O C C U S ŞI GENUL PEPTOCOCCUS DEFINIŢIE. ÎNCADRARE Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase specii: Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus hydrogenalis, Peptostreptococcus tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este unicul gen al grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat în infecţii clinice. Genul Peptococcus cuprinde o singură specie: Peptococcus niger. CARACTERE GENERALE Habitat Peptostreptococcus spp. face parte din flora normală a organismului uman fiind prezent în cavitatea bucală, tractul intestinal, vagin, uretră şi pe tegument. Este izolat cu frecvenţă mare din toate produsele patologice prelucrate şi poate fi implicat în infecţii ale 60 diferitelor situsuri ale macroorganismului alături de alte microorganisme aerobe sau anaerobe. Peptococcus niger este găzduit în aria ombilicală şi vaginală. Caractere morfotinctoriale Peptostreptococcus spp. şi Peptococcus se prezintă sub formă de coci Gram pozitivi de diferite dimensiuni. Peptostreptococcus magnus are diametrul cel mai mare în timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic, prezentând tendinţa de a se dispune în lanţuri scurte. Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus productus au formă ovalară şi sunt dispuşi în diplo sau în lanţuri. Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi aşezaţi în grămezi. Caractere de cultură Pentru a putea cultiva germenii din genul Peptostreptococcus şi Peptococcus pasul cel mai important este recoltarea şi transportul rapid şi corect al produsului patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obţinute obligatoriu necontaminate având în vedere prezenţa cocilor anaerobi în flora normală a organismului uman. Importantă este de asemenea tehnica de cultivare şi mediile de cultură utilizate. Nerespectarea acestor condiţii duce la obţinerea unor rezultate false şi la concluzia greşită conform căreia infecţia ar fi cauzată doar de bacterii aerobe. Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48 de ore la 37°C, în anaerobioz ă. Sunt inhibate pe mediile 61 selective care conţin vancomicină. Coloniile sunt mici, de tip „S”, opace, alb-cenuşii, nehemolitice cu unele variaţii în raport cu specia. Peptococcus niger cultivă greu coloniile apărând după 96 de ore de la însămânţare. Sunt mici, de tip „S”, lucioase, negre sau măslinii devenind cenuşii după expunere la aer. Caractere biochimice şi de metabolism Identificarea completă a germenilor din genul Peptostreptococcus şi Peptococcus este dificilă din cauza dificultăţilor de cultivare. Pentru încadrarea în gen sunt necesare teste biochimice şi metode cromatografice de identificare. Peptostreptococcus spp. sunt catalază negativi, descompun fermentativ zaharurile (cu unele excepţii care sunt azaharolitice), descompun peptonele şi aminoacizii cu formare de acid acetic şi butiric, mai rar acid caproic, izocaproic şi lactic. Peptococcus niger este catalază pozitiv şi azaharolitic, descompune peptonele şi aminoacizii cu eliberare de acid butiric şi caproic. Rezistenţa faţă de factorii fizici, chimici, biologici Marea majoritate a tulpinilor din genul Peptostreptococcus şi Peptococcus sunt încă sensibile faţă de cloramfenicol, metronidazol, rifampicină, vancomicină, fluorochinolone de ultimă generaţie. Sunt rezistenţi faţă de peniciline prin producerea de proteine care leagă antibioticele beta-lactamice. După 62 tratamentul cu clindamicină au fost izolate tulpini care prezentau rezistenţă indusă faţă de macrolide-lincosamide. Caractere de patogenitate Patogenitatea tulpinilor din genurile Peptostreptococcus şi Peptococcus este asigurată de următorii factori: o Capsula; o Hialuronidaza – prezentă la tulpinile implicate în boala parodontală; o Enzime proteolitice – produse de tulpini implicate în infecţii supurative ale ţesuturilor moi. Au fost identificate colagenaze şi gelatinaze la tulpini de Peptostreptococcus micros şi Peptostreptococcus magnus; o Proteina L produsă ca structură de suprafaţă de unele tulpini de Peptostreptococcus magnus afectează