Ayudantía Pie Diabético PDF 2020

PIE DIABÉTICO Maximiliano Cerri Grilli Cirugía 2020  Objetivo Concepto Epidemiología Ruta de Etiología Factores de Riesgo Navegación Diagnóstico Clasificación Manejo y prevención...

PIE DIABÉTICO Maximiliano Cerri Grilli Cirugía 2020  Objetivo Concepto Epidemiología Ruta de Etiología Factores de Riesgo Navegación Diagnóstico Clasificación Manejo y prevención Referencias Revisar los conceptos fundamentales sobre Pie diabético. Conocer los principales factores de riesgo en un paciente diabético que puede llevar a un Objetivos pie diabético Conocer el manejo inicial de los usuarios con pie diabético.  Pie Diabético Según la OMS, lo define como “la presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica como consecuencia de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida”.(1) Desde la Sociedad de Angiología y Cirugía Vascular, se define como “La alteración clínica, de etiología neuropática, e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del pie”.(1)  Pie Diabético Es un síndrome con múltiples signos y síntomas producto de una descompensación metabólica, en donde la hiperglicemia sostenida desencadena alteraciones anatómicas y funcionales del pie que provocan neuropatía, isquemia, propensión a infecciones y riesgo de amputación ocasionando impacto en la calidad de vida del paciente. (2) (3)  En la Población Mundial: 8 a 13% Paciente diabéticos con pie diabético (3) 20% de la hospitalización de diabéticos son por el pie (3) Afecta mayormente a diabéticos Epidemiología entre 45 y 65 años (3) Las úlceras son responsables del 85% de la amputaciones y 50% de los pacientes mueren luego de 5 años de amputación (1)  En Chile: Pie diabético se presenta en diabetes tipo 1 y 2 con una prevalencia entre 5,3% y 10,5% Primera causa de amputación de origen no traumático 2,8% total de diabéticos. (4) Diabético riesgo ulceración de 15% durante su Epidemiología vida (4) Prevalencia de tipo de ulcera en pie diabético son neuropática 35%, isquémica 15%, neuroisquémica 50%. (2) El año 2017 en el sector público de los egresos hospitalarios, el 67,9% del total de las amputaciones de extremidad inferior son en personas con DM. (4)  Etiología Factores Factores Factores Predisponentes Desencadenantes Agravantes/complicaciones Neuropatía 90% de las Extrínseco: Traumático: Infección úlceras asociada a una mecánicos, térmicos y Isquemia macro o microangiopatía. químicos Neuropatía Atrofia progresiva en Intrínsecos: Deformidad del musculatura pie: dedos en garra o en Sequedad en la piel martillo Hallux Valgus, Isquemia en diferente artropatía de Charcot → grado callosidades; traumatismo Alteración de la de presión sensibilidad a todo nivel Factores Factores Sistémicos Factores Locales de Riesgo ▪ Mal control metabólico Neuropatía periférica ▪ Enfermedad Arterial Periférica Deformidades en el pie ▪ Nefropatía diabética Calzado no adecuado ▪ Edad avanzada, DM mayor a 10 años Callosidades de evolución Presión plantar elevada ▪ Tabaquismo Historia de úlceras previas ▪ Nivel socioeconómico bajo Amputación previa ▪ Alcoholismo Movilidad articular ▪ Aislamiento social disminuida ▪ Hipertensión arterial Higiene deficiente de pies  Anamnesis Anamnesis Remota Próxima Enfermedad actual ▪ Comorbilidades Dolor al caminar o ▪ Factores de Riesgo DIAGNÓSTICO dolor en reposo ▪ Tiempo evolución diabetes Parestesia ▪ Adherencia al tratamiento Presencia de lesiones Deformidad de los ▪ ▪ ▪ Tratamiento farmacológico Hábitos de higiene Funcionalidad en la CLÍNICO pies realización de sus AVD Resequedad de la ▪ Red de apoyo existente piel.  General Segmentario Exposición EEII EE. II: DIAGNÓSTICO Signos vitales Inspección: ambos pies y/o muñón, espacios CLÍNICO Piel y Fanéreos interdigitales, piel y Talla, Peso, IMC, lesiones. Circunferencia de cintura Palpación: temperatura y pulsos pedio, tibial EXAMEN FÍSICO posterior, poplíteo y femoral Índice Tobillo - brazo Sensibilidad con monofilamento de 10 gr y diapasón de 128 Hz  LABORATORIO IMAGEN ▪ Hemograma + VHS + PCR Radiografía: estudio de osteomielitis ▪ HbA1c: control diabetes mellitus ECO Doppler EEII → Insuficiencia ▪ Toma de Cultivos venosa o arterial ▪ P. lipídico → Dislipidemia Tomografía Computada ▪ Orina Completa: proteinuria, RNM microalbuminuria y creatinina Angiografía por tomografía plasmática computarizada (AngioTAC)  Pie diabético S Dolor al caminar o dolor en reposo, parestesia, presencia de lesiones, deformidad de los pies, resequedad de la Síntomas piel. Vascular: claudicación o dolor en reposo, pulsos (femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio) presentes o ausentes, llene capilar alterado, características de la piel y fanéreos. O Neurológica: Afectación sensibilidad táctil, vibratoria, nociceptiva y propioceptiva (algodón, fibra 10 gr, diapasón Examen 128 Hertz, alfiler) Físico signos Ortopédico: prominencias óseas, deformidad de los dedos en martillo, en garra, hallux valgus, pie plano o cavo, deformidad de Charcot, atrofia muscular entre otras. Infecciosas: Presencia de ulcera, fiebre, exudado, sangrado A Úlcera isquémica, Úlcera Neuroisquémica, Úlcera Neuropática, Celulitis, Úlcera pioderma gangrenosa, Diagnósticos Ostiomielitis, Artritis séptica, AR. Diferenciales P De acuerdo a cada estadio de clasificación Plan Clasificación de úlceras del Pie Diabético  Wagner 0 / Texas Estadio A grado 0 Características: Pie de alto riesgo sin herida o úlcera con grado variable de neuropatía, deformidad ósea, piel seca y hiperqueratosis Tratamiento Ambulatorio Educación: evitar deambulación descalzo, lavado diario de pies con jabón neutro, secado exhaustivo, uso crema con urea o Ianolina para humectar miembro inferior, evitar uso guateros y cercanía de estufas. Atención con Podólogo: Indicar calzado apropiado. Uso calcetines claros, evitar costura y material sintético. Aseo con jabón, secado exhaustivo, uso de cremas con urea o lanolina. Apoyo multidisciplinario: podólogo (eliminar durezas, callos y manejo de uñas), traumatólogo, fisiatra o terapeuta ocupacional. Uso de silicona o plantillas para las deformidades óseas, calzado adecuado para evitar micosis y humedad. Estricto seguimiento Laboratorio: Hemograma, HbA1c, perfil lipídico, glicemia  Wagner 1 / Texas Estadio A grado 1 Características Ulcera Superficial, no afecta tejido celular sub cutáneo Tratamiento Ambulatorio (con red de apoyo) Reposo absoluto por 2 – 3 semanas Aseo con solución salina 0,9% Desbridamiento de flictenas (si las hay) Curación cada 24 – 48 hrs, si a las 72 hrs progresa la lesión subir a Wagner 2 Control estricto Antiséptico apósito de plata, Laboratorio: Hemograma, HbA1c, perfil lipídico, Glicemia Imagen: Radiografía (Texas)  Wagner 2 / Estadio A – B - C Grado 2 Características Ulcera profunda, compromiso tendones y ligamento, ausencia de ostiomielitis (no huesos) Tratamiento Hospitalizo intermedio Reposo absoluto del pie afectado. Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis, exudado purulento mal olor, isquemia. Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%. Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En aquellos en que no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o hidrogeles. Curación cada 24-48 horas. Si no hay recuperación clara en 15 días derivar a evaluación especialista Tratamiento antibiótico según el antibiograma. Amoxicilina 875 mg – Ác. Clavulánico 125 mg VO c/12h x 14 días Uso de distintos apósitos según la herida si está infectada (de plata) o si es exudativa (alginato o hidrocoloides). Laboratorio: hemograma, PCR, VHS, perfil bioquímico, glicemia, toma de cultivo Imagen: Radiografía Pie AP y L, Eco Ddopler  Wagner 3 / Estadio A – B - C Grado 3 Características Ulcera profunda con compromiso óseo (ostiomielitis) Tratamiento Hospitalización UCI o intermedio Hidratación con solución salina ( 25-30 ml por kg de peso dentro de 24 horas) Manejo por especialista Debridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos, osteomielitis, o signos de sepsis. Tratamiento con antibióticos. Ceftriaxona IV 2g/24h + clindamicina 500mg/8h Resección ósea: generalmente amputación Estrategia uso colgajo libre para mantener longitud del pie y preservar un patrón de marcha cercano al normal Evaluación diaria, reevaluando situación global a las 72 hrs para definir si el foco esta controlado o persiste sepsis. Si persiste evaluar perfusión del pie Revascularización: Laboratorio: hemograma, VHS, PCR perfil bioquímico, Glicemia, toma de cultivo Imagen: Radiografía Pie AP y L, Biopsia, AngioTAC, Eco Doppler,  Wagner 4 / Estadio D Grado 3 Características Gangrena Localizada, compromiso todos los ortejos, compromiso mitad del pie. Tratamiento Hospitalización UCI o intermedio Hidratación con solución salina ( 25-30 ml por kg de peso dentro de 24 horas) Manejo por cirujano vascular periférico o Cirujano general con experiencia Evaluar Circulación Periférica Amputación Según lugar comprometido Ortejo: transmetatarsiana De Chopart (mediotarsiana) Laboratorio: hemograma, VHS, PCR, perfil bioquímico, Glicemia, toma de cultivo Imagen: Radiografía Pie AP y L, AngioTAC, Eco Doppler Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para estudiar su circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico por parte del servicio de Cirugía Vascular (técnicas intervencionistas como by-pass, angioplastia, amputación, entre otros)  Grado 5 Características Gangrena extensa. Compromiso completo del pie. Tratamiento Hospitalización UCI Hidratación con solución salina ( 25-30 ml por kg de peso dentro de 24 horas) Manejo por cirujano vascular periférico Amputación del pie: desfocar Evaluar circulación periférica Evaluar compromiso infeccioso de la pierna Evaluar compromiso general infeccioso del paciente Laboratorio: hemograma, VHS, PCR, perfil bioquímico, Glicemia, toma de cultivo Imagen: Radiografía Pie AP y L, Eco doppler, AngioTAC, Eco doppler. Recordar la importancia del autocuidado para la prevención de las úlceras. El usuario debe participar activamente de su tratamiento.  1. Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Tercera edición. Madrid: AEEVH, 2017. Referencias 2. Rojas M, Marinkovic B. Cirugía en medicina general : manual de enfermedades quirúrgicas. Santiago,Chile: Centro de Enseñanza y Aprendizaje, Facultad de Medicina, Universidad de Chile 2020. Disponible en: https://doi.org/10.34720/bce6-d715 3. Calderón J. Cátedra Pie Diabético. Santiago, Chile: Universidad San Sebastián 2020 4. MINSAL. Guía de Práctica Clínica: Curación Avanzada de las Úlceras del Pie Diabético. Santiago, Chile. 2. Disponible en: http://www.ssmso.cl/protocolos/GuiaClinicaCuracionAvanzadaPieDiabetico.pdf 5. MINSAL. Orientación Técnica: Manejo Integral del Pie Diabético. Santiago, Chile: División de Prevención y Control de Enfermedades. 2018. Disponible en: https://www.capacitacionesonline.com/blog/wp- content/uploads/2019/07/Orientaci%C3%B3n-T%C3%A9cnica-Manejo-integral-del-pie- diab%C3%A9tico.-MINSAL-Chile-2018..pdf 6. Castillo R, Fernández J, Castillo F. Guía de practica clínica en el pie diabético. 2014;10 (2:1): 1-17. DOI: 10.3823/1211 Disponible en: https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de- familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf 7. Amstrong D, Asla R. Management of diabetic foot ulcers [Internet]. UptoDate; [actualizado mayo 2020, revisado 16 de junio 2020]. Disponible en: https://www.uptodate.com 8. MINSAL. Orientación Técnicas: Programa de Salud Cardiovascular. Santiago, Chile. 2017. 87 p. 9. Pereira N, Peter H, Hong J. Úlceras del pie diabético: importancia del manejo multidisciplinario y salvataje microquirúrgico de la extremidad. Rev Chil Cir 2018 Diciembre; 70(6):535-543