AULA 03 - Litíase Renal (REVISADA) PDF

TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA UROLOGIA 12.09.17 Professor (a): Giuseppe Transcrito por: Giovanna Guedes...

TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA UROLOGIA 12.09.17 Professor (a): Giuseppe Transcrito por: Giovanna Guedes Revisado por: Rebeca Martins AULA 03 – LITÍASE RENAL EPIDEMIOLOGIA Terceira afecção mais comum em Urologia, ficando atrás apenas das infecções urinárias e das doenças prostáticas em homens É um transtorno de ordem social, acomete pessoas jovens Causam: o Dor o Danos a função renal o Aumentam o risco de infecção do trato urinário Pode provocar transtornos importantes à vida social e profissional dos pacientes, além de despesas substanciais Prevalência 2 a 3% Incidência de 10 a 15% da população mundial (1/8), 1 em cada 10 indivíduos vai ter a doença Doença recorrente o 10% em 1 ano o 35% em 5 anos o 50% em 10 anos Podem ocorrer em qualquer idade (maior incidência entre os 25 e 60 anos) Homem/mulher → 2/1 Pode haver predisposição familiar Não tem relação com os cálculos de vesícula biliar, que geralmente são sais de colesterol o Tem fisiopatogenia diferente o Um não predispõe o outro o O de vesícula é mais prevalente em mulher ETIOLOGIA Geralmente de composição mista (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico, fosfato de magnésio e amônia) Matriz (5% do peso do cálculo) composta de proteína ou carboidrato forma um ninho para a agregação de cristais e inicia a formação de um cálculo urinário Nucleação x crescimento x agregação Basicamente o cálculo é formado por uma matriz, a qual é um núcleo que serve para a agregação dos cristais (normalmente excretados na urina). Os cálculos vão se agregando no processo de nucleação, crescimento e agregação, e assim o cálculo vai se desenvolvendo. FORMAÇÃO DO CÁLCULO Soluto x solvente o Quanto maior a quantidade de soluto e menor a quantidade de solvente, mais fácil a precipitação e mais fácil formar o cálculo o Quanto mais líquido ingerir, melhor a diluição dos cristais e menor a chance de formação de cálculos; no entanto beber líquido demais também acaba diluindo os inibidores da calculose Promotores da litogênese: o Hipercalciúria (↑ excreção de cálcio na urina)  o Hiperuricosúria (↑ excreção de ácido úrico na urina) o Hiperoxalúria o Cistinúria (doença autossômica recessiva que normalmente forma cálculos em crianças) Inibidores da calculose: o Cinética urinária ▪ Quando o trânsito urinário está desobstruído ele funciona como uma lavagem mecânica ▪ Se há obstrução em algum ponto do trato urinário, o líquido sedimenta e forma os cálculos o Citrato de magnésio ▪ Existem medicamentos à base de citratos que inibem a formação de cristais o Glicosaminoglicanos o Alteração do pH urinário o Proteína de Tamm Horsfall TIPOS DE CÁLCULOS Cálcio: 80% (obs: no áudio ele fala ácido úrico, mas no slide é cálcio mesmo, ele se confundiu) o Hipercalciúria tipo absortiva – intestino absorve muito cálcio o Hipercalciúria tipo renal – rim excreta muito cálcio o Hipercalciúria reabsortiva – mais rara, secundária a algum defeito na paratireoide que leva a hiperexcreção de paratormônio, causando muita reabsorção de cálcio dos ossos o Hipercalciúria idiopática o São cálculos radiopacos ▪ Em torno de 70% dos cálculos aparecem no raio x Ácido úrico: 10% a 20%, no Amazonas parece ter uma incidência maior o Hiperuricosúria (hiperexcreção de ácido úrico) com precipitação dos cristais em urina ácida o São radiotranparentes o Os cálculos de acido úrico só se precipitam com pH muito ácido, ou seja, alcalinizar o pH da urina é uma forma de tratamento, muitas vezes se consegue dissolver o cálculo (são os únicos tipos de cálculo que se consegue dissolver com medicação). O cálculo de cálcio não se consegue dissolver, consegue-se apenas impedir que eles aumentem. Fosfato de magnésio e amônia, estruvita ou cálculo infeccioso: 05% o Cálculos coraliformes o Ocupam a via excretora: cálices e pelve o São cálculos infecciosos o Bactérias produtoras de urease (ex: Proteus mirabilis) ▪ A urease é uma enzima que converte ureia em amônia, o que alcaliniza o pH da urina o Urina com pH alcalino aumenta a precipitação desses tipos de cristais o Cálculos de baixa densidade, porosos, pouco visíveis ao raio x Outros tipos: 05% o Cistina ▪ É um cálculo mais raro ▪ Doença autossômica recessiva que se manifesta na infância e pode evoluir para insuficiência renal ▪ São radiopacos ▪ Toda criança que tem cálculo urinário deve ser investigada, pois pode levar a uma insuficiência renal futura e trazer danos importantes à função renal ▪ Difícil tratamento ▪ Medicamentos com efeitos colaterais importantes ▪ Requer acompanhamento com nefrologista o Indinavir ▪ Derivados do uso de antirretrovirais em pacientes HIV + Muito comum que pacientes em tratamento formem cálculos em virtude do uso da medicação ▪ São radiotransparentes QUADRO CLÍNICO Depende da localização do cálculo o Cálculo pequeno e parado do rim → pode ser até assintomático o Se começa a migrar pelo ureter vai causar a cólica renal Diagnóstico o Anamnese o Exame físico ▪ É geralmente pobre, mas é importante palpar o paciente ▪ Sinal de Giordano geralmente é positivo quando o paciente tem crise de cólica renal o Exames complementares laboratoriais e de imagem – sobretudo os de imagem para definir se tem ou não cálculo, o tamanho, a localização e até decidir a forma de tratamento Cólica: o Renal/ureteral: é uma dor muito intensa, é intermitente, em surtos, associada a náusea, vômito e hipotensão o Intestinal: mais fraca, mas em surtos também o Biliar: é um pouco menos intensa e é contínua A via excretora é uma unidade só até chegar na bexiga: cálices menores → cálices maiores → pelve → ureter → bexiga → uretra Hematúria macro ou microscópica em até 80% dos indivíduos Cálculo Renal: maioria das vezes assintomáticos. Causa dor quando obstrui a junção pieloureteral ou infundibulocalicial, hematúria, pielonefrite obstrutiva, insuficiência renal o Quando são cálculos pequenos e parados nos cálices são assintomáticos, a não ser que impactem no infundíbulo, que pode geral uma dor leve localizada o A dor começa quando o cálculo impacta no ureter o Cálculos renais acima de 3mm podem ser vistos na USG, mas o padrão outro para o diagnóstico é a TC Cálculo no ureter: causa cólica renal, irradiação para região abdominal anterior e genitália, náuseas e vômitos, hematúria, polaciúria o O ureter é fino, de 4mm de diâmetro, com 20 a 30 cm de comprimento, retroperitonial, tem 3 pontos de estreitamento: junção pieloureteral, cruzamento dos vasos ilíacos, junção ureterovesical, que são locais onde normalmente os cálculos impactam o Cólica renal forte com irradiação para região abdominal anterior, pode chegar a região genital, testículo, vulva o Diagnóstico diferencial com cólica biliar, cólica pancreática, afecções do estômago (quando a dor é epigástrica), outras afecções do rim (quando a dor é nos flancos; observar a irradiação), cólica intestinal (quando a dor for suprapúbica) Cálculo na bexiga: geralmente infeccioso, secundário a obstrução infra vesical com elevado resíduo pós- miccional, levando a interrupção súbita do jato urinário, hematúria, disúria, polaciúria o Tem uma fisiopatogenia diferente. Se o cálculo foi formado no rim e desceu, passou pelo ureter, ele normalmente sai espontaneamente da bexiga. Os cálculos que são formados inicialmente na bexiga são maiores, secundários a algum processo de obstrução urinária, como hiperplasia  prostática benigna, estenose de uretra secundária ao trauma; tudo isso ocasiona obstrução urinária com elevado resíduo de urina na bexiga, o qual acaba sedimentando e precipitando cristais o São cálculos bastante sintomáticos o Deve-se remover o cálculo e resolver o problema da obstrução, senão serão formados novos cálculos Cálculo na uretra: causa retenção urinária aguda; algumas vezes palpáveis o Mais comum em homens, no meato uretral; na mulher, por ter uma uretra mais curta, geralmente não acontece Cálculos coraliformes: moldam toda a via excretora o Completos – molda toda a pelve renal o Incompletos – atinge só alguns cálices o Tratamento difícil o Pode levar a insuficiência renal EXAMES EAS: hematúria em 85% dos casos Rx simples de abdômen: permite identificação dos cálculos em até 70% das vezes o Falhas: cálculos radiotransparentes, gases intestinais, estruturas ósseas, flebolitos, cálculo no ureter coberto por apófise transversa das vertebras USG: visualiza cálculos renais acima de 3 mm o Visualiza com clareza o rim e a bexiga, mas não é um bom método para avaliar ureter o Consegue identificar cálculos na junção ureterovesical e pieloureteral o Cálculos renais – sinal patognomônico é a sombra acústica posterior, hiperecogênica o Visualização de dilatação pielocalical na presença de obstrução urinaria – sinal indireto de obstrução; cálculo descendo com pelo ureter, não é uma obstrução total Urografia excretora: raio x que utiliza contraste endovenoso o Desenha toda a via excretora o Permite avaliar a função renal, trajeto ureteral e o ponto de obstrução, geralmente com uma dilatação para cima TC: padrão ouro, na fase sem contrate, permite a identificação de cálculos urinários em 98% dos casos em qualquer topografia o Unidade de Hounsfield permite avaliar a densidade do cálculo – quando mais denso maior a unidade, mais difícil de fragmentar RM: utilizado em mulheres grávidas que não podem fazer a TC Perfil bioquímico simplificado – tem o objetivo de identificar as causas nas recorrências o Dosagem sanguínea de ureia, creatinina – avaliar função renal, cálcio, hipercalcemia de paratireoide e ácido úrico o Colhe 2 amostras de urina 24h: avalia a urina tipo 1 (EAS), dosagem de oxalato, citrato, sódio, cálcio e ácido úrico. Com isso consegue-se traçar a origem do problema e o definir o tratamento o Análise qualitativa do cálculo e análise cristalográfica (quando se consegue capturar a pedra) PREVENÇÃO Medidas gerais:  o Estimular ingesta hídrica 2 a 3 litros por dia o Atividade física regular o Diminuir o consumo de proteínas, sobretudo carne vermelha e sal – aumenta a excreção de oxalato que é um forte agregante de cristais o Cálcio não é o vilão, a não ser que se tenha um hiperconsumo de cálcio Consequências da dieta rica em sódio: o Aumenta a excreção de cálcio, diminui o pH urinário e diminui a excreção de citrato (protetor) o Favorecem a formação de cristais de oxalato de cálcio o Diminuição da ingestão de sódio na dieta reduz a recorrência de cálculos urinários TRATAMENTO CLÍNICO DA CÓLICA NEFRÉTICA Hidratação oral ou parenteral – os pacientes estão desidratados pelo vômito o Cuidado com a hiperhidradatação, que aumenta a dor Antiemético Analgésico – começar com os mais simples Antiinflamatórios o Cuidado: podem causar dano na função renal, mas na crise de dor são muito eficientes, pois inibem a prostaglandina, que é um estimulante da dor Antiespasmódico – escopolamina (Buscopan) o Diminui espasmo das musculaturas lisas (ureter fica tentando expelir o cálculo), mas não age diretamente na dor Opiáceo – derivados de morfina Terapia expulsiva o Alfa bloqueador o Bloqueador de canal de cálcio OBS: Como saber se o cálculo vai ser expelido espontaneamente ou não? Depende do quadro clínico: muita dor, dor intratável, em um paciente piloto de avião, por exemplo, trata para não ter uma crise voando; outros fatores que influenciam são pielonefrite obstrutiva, presença de infecção, febre, calafrio, rim único, o tamanho da pedra e localização do cálculo. Cálculos de 2 mm são eliminados espontaneamente a curto prazo; cálculos de 4-6mm já demoram mais TRATAMENTO CLÍNICO Cálculos de cálcio o Citrato de potássio (Litocit) 1-3g/d – impedir recorrência ou crescimento o Cálcio sérico elevador (reabsortiva) – corrigir hiperparatireoidismo acima de 11 o Hipercalciúria renal: diuréticos tiazídicos – hidroclorotiazida 12,5-50 mg/dia ▪ Em casos em que o cálcio sanguíneo está normal, mas há muito cálcio na urina o Hipercalciúria absortiva: fosfato de celulose (Calcibind R), farelo de arroz 5-15 mg/dia ▪ Cálcio sanguíneo normal, na urina normal, mas absorve muito cálcio → diminui a ingesta e usa um miquelante de cálcio Cálculos de ácido úrico o Alcalinização urinária com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio (LItocit) o Alopurinol 100-300mg/d nos casos de hiperuricemia o Tentativa de dissolução do cálculo Cálculos infecciosos Proteus mirabillis o Remoção do cálculo o Antibioticoterapia o Promoção da acidificação urinária Cálculos de cistina o D-penicilamina (Cuprimine) 1 a 2 g/d o Precisam de mais monitoramento TRATAMENTO INTERVENCIONISTA Depende da: o Dor o Tamanho o Obstrução urinária o Infecção o Tipo do cálculo (ácido úrico consegue dissolver) Opções de tratamento: o LECO (litotripsia extracorpórea) – utilizada para cálculos renais pequenos menores de 15 mm, com onda eletro hidráulica que fragmenta a pedra; não é um laser, é onda eletromagnética o Nefrolitotripsia endoscópica percutânea o Ureterolitotripsia endoscópica semi-rígida ou flexível ▪ Utilizada quando o cálculo está preso no ureter o Cirurgia aberta ▪ Feita mais raramente o Laparoscópica o Robótica o Cálculos < 0,5 cm – geralmente tratamento clínico o Cálculos > 0,5 e 2 cm – cirurgia percutânea (trocater pela bainha de Amplatz guiado por rx ou tomografia), uretero flexível, videocirurgia, cirurgia aberta Cirurgia percutânea – indicações o Falha na LECO o Cálculos grandes o Cálculos múltiplos o Cálculos associados a obstrução o Cálculos coraliformes o Cálculos em rim com anomalias, como rim em ferradura o Cálice inferior com dilatação o Em determinadas profissões Ureteroscopia – entra com cistoscópio, identifica o meato ureteral, passa o fio guia, sobe com o ureteroscópio semi-rígido ou flexivél (que chega até o rim) e identifica a pedra com a pinça de Basket. O laser é a fonte de fragmentação; fragmenta-se e remove-se a pedra. Algumas vezes deixa-se o cateter duplo J, que enrola na bexiga e na pelve renal, afim de desobstruir a via urinária, uma vez que o cálculo impactado causa uma inflamação que posteriormente pode causar uma estenose.