Litíase Renal
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Questions and Answers

Qual é a terceira afecção mais comum em Urologia?

Litíase renal

Qual é a prevalência da litíase renal?

2 a 3%

Qual destes fatores aumenta o risco de formação de cálculos renais? (Selecione todas as opções corretas)

  • Baixo consumo de líquidos (correct)
  • Hiperuricosúria (correct)
  • Desidratação (correct)
  • Hipercalciúria (correct)

    • Quais são os principais tipos de cálculos renais?

    <p>Cálcio, ácido úrico, fosfato de magnésio e amônia, cistina.</p> Signup and view all the answers

    A litíase renal afeta mais homens do que mulheres.

    <p>True</p> Signup and view all the answers

    O que é hipercalciúria?

    <p>Aumento da excreção de cálcio na urina.</p> Signup and view all the answers

    Corresponda os tipos de cálculos renais às suas características:

    <p>Cálcio = 80% dos cálculos, geralmente radiopacos Ácido úrico = 10% a 20%, radiotransparentes Fosfato de magnésio e amônia = 5%, cálculos coraliformes Cistina = 5%, doença autossômica recessiva</p> Signup and view all the answers

    Qual a principal complicação causada por cálculos renais?

    <p>Cólica renal.</p> Signup and view all the answers

    Quais exames são utilizados para diagnosticar cálculos renais? (Selecione todas as opções corretas)

    <p>Anamnese</p> Signup and view all the answers

    A ingestão hídrica deve ser estimulada em ______ a _____ litros por dia.

    <p>2 a 3</p> Signup and view all the answers

    Qual é o tratamento clínico inicial recomendado para a cólica nefrética?

    <p>Hidratação oral ou parenteral.</p> Signup and view all the answers

    Qual das seguintes opções representa um promotor da litogênese?

    <p>Hipercalciúria</p> Signup and view all the answers

    Qual é a característica dos cálculos de ácido úrico?

    <p>Podem ser dissolvidos com medicação</p> Signup and view all the answers

    Qual é uma das consequências de beber líquido demais para previnir a formação de cálculos?

    <p>Diluição dos inibidores da calculose</p> Signup and view all the answers

    Qual é a consequência da obstrução urinária causada por cálculos renais se não for tratada?

    <p>Formação de novos cálculos</p> Signup and view all the answers

    Qual dos seguintes tipos de hipercalciúria é mais raro e pode estar associado a um defeito na paratireoide?

    <p>Hipercalciúria reabsortiva</p> Signup and view all the answers

    Qual é a principal limitação da ultrassonografia na avaliação de cálculos renais?

    <p>Incapacidade de identificar cálculos no ureter</p> Signup and view all the answers

    Qual é a principal forma de tratamento para cálculos de cálcio?

    <p>Inibição da formação de novos cálculos</p> Signup and view all the answers

    Qual exame é considerado o padrão ouro para identificação de cálculos urinários?

    <p>Tomografia computadorizada (TC)</p> Signup and view all the answers

    A que tipo de cálculo renal se refere àqueles que moldam toda a via excretora?

    <p>Cálculos coraliformes</p> Signup and view all the answers

    Qual dos seguintes exames consegue identificar cálculos renais acima de 3 mm?

    <p>Ultrassonografia</p> Signup and view all the answers

    Quais características são verdadeiras sobre os cálculos coraliformes?

    <p>Ocorrem principalmente em pacientes com infecção urinária causada por bactérias produtórias de urease.</p> Signup and view all the answers

    Qual é uma característica dos cálculos de cistina?

    <p>São radiopacos e podem levar a insuficiência renal.</p> Signup and view all the answers

    Qual dos seguintes fatores não contribui para a formação de cálculos renais?

    <p>Hidratação adequada com consumo hídrico elevado.</p> Signup and view all the answers

    Como se caracteriza a dor da cólica renal?

    <p>É intermitente, intensa e pode acompanhar náusea e hipotensão.</p> Signup and view all the answers

    Qual método é crucial para o diagnóstico de cálculos renais?

    <p>Exame físico e palpações específicas.</p> Signup and view all the answers

    Qual é a principal característica dos cálculos coraliformes?

    <p>Ocupam a via excretora, como cálices e pelve.</p> Signup and view all the answers

    Em relação à cistina, qual alternativa é verdadeira?

    <p>Pode evoluir para insuficiência renal.</p> Signup and view all the answers

    Qual das opções abaixo descreve corretamente a dor associada à cólica renal?

    <p>É intensa, intermitente e pode ser acompanhada de náusea.</p> Signup and view all the answers

    Qual é a consequência do aumento do pH da urina devido à ação da urease?

    <p>Facilidade na formação de cálculos coraliformes.</p> Signup and view all the answers

    Quais são os cálculos associados ao uso de antirretrovirais em pacientes HIV positivos?

    <p>Cálculos de indinavir.</p> Signup and view all the answers

    Qual das seguintes opções representa um fator que pode contribuir para a hipercalciúria tipo absortiva?

    <p>Aumento da absorção intestinal de cálcio</p> Signup and view all the answers

    Qual é a principal característica dos cálculos de ácido úrico em relação ao pH da urina?

    <p>Se precipitam em urina ácida</p> Signup and view all the answers

    Qual dos seguintes inibidores da calculose atua promovendo uma 'lavagem mecânica' no trato urinário?

    <p>Cinética urinária</p> Signup and view all the answers

    Quais tipos de cálculos são considerados radiopacos e podem ser visualizados em exames de raio-X?

    <p>Cálculos de cálcio</p> Signup and view all the answers

    Qual é a consequência de uma obstrução no trato urinário em relação à formação de cálculos?

    <p>Acúmulo de cristais na urina</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Epidemiologia

    • A litíase renal é a terceira afecção mais comum em urologia, atrás apenas das infecções urinárias e doenças prostáticas em homens.
    • É um problema de saúde pública que afeta pessoas jovens.
    • Causa dor, danos à função renal e aumenta o risco de infecção do trato urinário.
    • Acomete 2 a 3% da população, com uma incidência de 10 a 15%.
    • É uma doença recorrente, com taxas de 10% em 1 ano, 35% em 5 anos e 50% em 10 anos.
    • A maior incidência ocorre entre 25 e 60 anos.
    • Homens são mais acometidos que mulheres, na proporção de 2:1.
    • Pode haver predisposição familiar.
    • Não há relação com cálculos de vesícula biliar.

    Etiologia

    • A maioria dos cálculos é composta por oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico, fosfato de magnésio e amônia.
    • A matriz do cálculo, composta por proteínas ou carboidratos, serve como núcleo para a agregação de cristais.
    • A formação do cálculo ocorre por meio de nucleação, crescimento e agregação.
    • A concentração de soluto e a quantidade de solvente na urina influenciam a formação dos cálculos.
    • A hipercalciúria, hiperuricosúria, hiperoxalúria e cistinúria são promotores da litogênese.
    • A cinética urinária, citrato de magnésio, glicosaminoglicanos, alterações do pH urinário e proteína de Tamm Horsfall são inibidores da formação de cálculos.

    Tipos de Cálculos

    • Cálculos de cálcio (80%): são radiopacos e podem ser causados por hipercalciúria absortiva, hipercalciúria renal, hipercalciúria reabsortiva e hipercalciúria idiopática.
    • Cálculos de ácido úrico (10-20%): são radiotransparentes, causados por hiperuricosúria e precipitação em urina ácida. Podem ser dissolvidos com alcalinização urinária.
    • Cálculos infecciosos (5%): também conhecidos como cálculos de estruvita, são coraliformes, preenchem a via excretória e são radiotransparentes. Associados à infecção do trato urinário por bactérias produtoras de urease (ex: Proteus mirabilis).
    • Outros tipos (5%): incluem cálculos de cistina (doença autossômica recessiva, radiopacos) e cálculos de indinavir (associados ao uso de antirretrovirais).

    Quadro Clínico

    • Depende da localização do cálculo.
    • Cálculos renais pequenos e fixos podem ser assintomáticos.
    • A migração do cálculo pelo ureter causa cólica renal.
    • Os cálculos renais maiores de 3mm são visíveis na USG.
    • Cálculos no ureter causam cólica renal intensa com irradiação para a região abdominal anterior e genitália.
    • Cálculos na bexiga são geralmente infecciosos e causam obstrução infravesical, hematúria, disúria e polaciúria.
    • Cálculos na uretra causam retenção urinária aguda.
    • Cálculos coraliformes moldam toda a via excretora.

    Exames

    • EAS (Exame de Urina): detecta hematúria em 85% dos casos.
    • RX simples de abdômen: permite identificar cálculos em até 70% dos casos.
    • USG: visualiza cálculos renais maiores de 3mm.
    • Urografia excretora: utiliza contraste endovenoso para visualizar a via excretora e avaliar a função renal.
    • TC: método padrão ouro para diagnosticar cálculos, com detecção em 98% dos casos.
    • RM: utilizada em mulheres grávidas que não podem realizar TC.
    • Perfil bioquímico simplificado: avalia a função renal, cálcio, ácido úrico e outros parâmetros para investigar a causa de recorrências.

    Prevenção

    • Estimular a ingesta hídrica (2-3 litros por dia).
    • Atividade física regular.
    • Diminuir o consumo de proteínas, especialmente carne vermelha e sal.
    • Ingerir cálcio em quantidades adequadas, evitando o hiperconsumo.
    • Reduzir a ingestão de sódio na dieta, pois diminui a excreção de citrato (protetor) e aumenta a excreção de cálcio.

    Tratamento Clínico da Cólica Nefrética

    • Hidratação oral ou parenteral (cuidado com a hiperhidratação).
    • Antieméticos para náuseas e vômitos.
    • Analgésicos para aliviar a dor.
    • Antiinflamatórios (com cautela em relação à função renal).
    • Antiespasmódicos (Buscopan) para reduzir espasmos do ureter.
    • Opiáceos para dor intensa.
    • Terapia expulsiva com alfa bloqueador e bloqueador de canal de cálcio.

    Tratamento Clínico da Litíase Renal

    • Cálculos de cálcio: citrato de potássio (Litocit), tiazídicos (hidroclorotiazida) e fosfato de celulose (Calcibind R).
    • Cálculos de ácido úrico: alcalinização urinária com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio (Litocit) e alopurinol.
    • Cálculos infecciosos: remoção do cálculo, antibioticoterapia e promoção da acidificação urinária.
    • Cálculos de cistina: D-penicilamina (Cuprimine).

    Tratamento Intervencionista

    • Depende da dor, tamanho do cálculo, obstrução urinária, infecção e tipo do cálculo.
    • Opções: LECO (litotripsia extracorpórea), nefrolitotripsia endoscópica percutânea, ureterolitotripsia endoscópica e cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica.
    • Cirurgia percutânea indicada em casos de falha na LECO, cálculos grandes, múltiplos, associados a obstrução ou coraliformes.
    • Ureteroscopia: utiliza-se um cistoscópio para acessar o ureter, fragmentar o cálculo com laser e removê-lo.
    • Cateter duplo J: utilizado para desobstruir a via urinária após fragmentação do cálculo.

    Formação do Cálculo

    • A formação de cálculos é influenciada pela concentração de soluto e solvente na urina.
    • Quanto maior a quantidade de soluto e menor a quantidade de solvente, maior a chance de precipitação e formação de cálculo.
    • Beber bastante líquido dilui os cristais, reduzindo a chance de formação de cálculos, mas o excesso de líquido pode diluir os inibidores da calculose.

    Fatores que Influenciam a Formação de Cálculos (Litogênese)

    • Promotores:

      • Hipercalciúria: aumento da excreção de cálcio na urina.
      • Hiperuricosúria: aumento da excreção de ácido úrico na urina.
      • Hiperoxalúria: aumento da excreção de oxalato na urina.
      • Cistinúria: doença autossômica recessiva que causa excreção de cistina na urina, geralmente levando à formação de cálculos em crianças.

    • Inibidores:

      • Cinética urinária:
        • Um trânsito urinário desobstruído funciona como uma lavagem mecânica, prevenindo a formação de cálculos.
        • Obstruções no trato urinário podem levar à sedimentação e formação de cálculos.
      • Citrato de magnésio: inibe a formação de cristais.
      • Glicosaminoglicanos: inibem a formação de cristais.
      • Alteração do pH urinário:
        • Alterações no pH da urina podem influenciar a solubilidade de diferentes tipos de cristais.
      • Proteína de Tamm Horsfall: inibe a formação de cristais.

    Tipos de Cálculos

    • Cálcio (80%):

      • Hipercalciúria tipo absortiva: o intestino absorve muito cálcio.
      • Hipercalciúria tipo renal: os rins excretam muito cálcio.
      • Hipercalciúria reabsortiva: rara, ocorre devido a defeitos na paratireoide, levando à hiperexcreção de paratormônio e reabsorção de cálcio dos ossos.
      • Hipercalciúria idiopática: causa desconhecida.
      • Radiopacos: visíveis em raio-x.
        • Cerca de 70% dos cálculos são radiopacos.

    • Ácido Úrico (10% a 20%):

      • Hiperuricosúria: excreção excessiva de ácido úrico, levando à precipitação de cristais em urina ácida.
      • Radiotransparentes: não visíveis em raio-x.
      • A alcalinização da urina pode dissolver cálculos de ácido úrico (único tipo que pode ser dissolvido por medicamentos).

    • Fosfato de magnésio e amônia, estruvita ou cálculo infeccioso (5%):

      • Cálculos coraliformes: moldam a via excretora.
      • Cálculos infecciosos: causados por bactérias produtoras de urease (ex: Proteus mirabilis).
      • A urease converte ureia em amônia, alcalinizando a urina e favorecendo a precipitação de cristais.
      • Cálculos de baixa densidade, porosos e pouco visíveis em raio-x.

    • Outros tipos (5%):

      • Cistina:

        • Cálculo raro.
        • Doença autossômica recessiva que se manifesta na infância e pode causar insuficiência renal.
        • Radiopacos.
        • Investigar em crianças com cálculo urinário, pois pode causar danos renais graves.
        • Difícil tratamento, com medicamentos que podem ter efeitos colaterais importantes.
        • Requere acompanhamento com nefrologista.

      • Indinavir:

        • Derivado do uso de antirretrovirais em pacientes com HIV+.
        • Comum em pacientes em tratamento com antirretrovirais.
        • Radiotransparentes.

    Quadro Clínico

    • Depende da localização do cálculo:

      • Cálculos pequenos e fixos no rim: podem ser assintomáticos.
      • Cálculos que migram pelo ureter causam cólica renal.

    • Diagnóstico:

      • Anamnese: história clínica do paciente.
      • Exame físico: palpação do paciente.
        • Sinal de Giordano geralmente é positivo em crises de cólica renal.
      • Exames complementares laboratoriais e de imagem: definem a presença, tamanho, localização do cálculo e guiam o tratamento.

    • Cólica:

      • Renal/ureteral: dor intensa, intermitente, em ondas, associada a náusea, vômito e hipotensão.
      • Intestinal: dor menos intensa, mas também em ondas.
      • Biliar: dor menos intensa e contínua.

    • Via excretora: cálices menores → cálices maiores → pelve → ureter → bexiga → uretra.

    • Hematúria: macro ou microscópica em até 80% dos casos.

    • Cálculo Renal: frequentemente assintomáticos.

      • Cálculos na bexiga são maiores, geralmente secundários a obstruções urinárias como hiperplasia prostática benigna ou estenose uretral.
      • Causam sintomas e devem ser removidos, assim como a obstrução para evitar a formação de novos cálculos.

    • Cálculo na uretra: causa retenção urinária aguda.

      • Mais comum em homens, no meato uretral.

    • Cálculos coraliformes: moldam a via excretora:

      • Completos: moldam toda a pelve renal.
      • Incompletos: afetam alguns cálices.
      • Tratamento difícil.
      • Podem levar à insuficiência renal.

    Exames

    • EAS (Exame de Urina): hematúria em 85% dos casos.

    • Rx simples de abdome: identifica cálculos em até 70% dos casos, mas pode falhar em alguns:

      • Cálculos radiotransparentes.
      • Gases intestinais.
      • Estruturas ósseas.
      • Flebolitos.
      • Cálculos no ureter cobertos por apófise transversas das vértebras.

    • Ultrassonografia (USG): visualiza cálculos renais acima de 3 mm.

      • Visualiza bem os rins e a bexiga, mas não é bom para avaliar o ureter.
      • Identifica cálculos na junção ureterovesical e pieloureteral.
      • Sinal patognomônico de cálculo renal: sombra acústica posterior, hiperecogênica.
      • Dilatação pielocalical na presença de obstrução urinária: sinal indireto de obstrução.

    • Urografia excretora: raio-x com contraste endovenoso.

      • Desenha toda a via excretora.
      • Avalia a função renal, trajeto ureteral e ponto de obstrução (geralmente com dilatação próxima à obstrução).

    • Tomografia computadorizada (TC): padrão ouro, identifica cálculos urinários em 98% dos casos, em qualquer topografia.

      • A unidade de Hounsfield avalia a densidade do cálculo: quanto mais densa, mais difícil de fragmentar.

    • Ressonância magnética (RM): usada em mulheres grávidas que não podem fazer TC.

    • Perfil bioquímico simplificado: identifica causas de recorrências:

      • Dosagem sanguínea de ureia, creatinina (função renal), cálcio (hipercalcemia de paratireoide), e ácido úrico.
      • 2 amostras de urina de 24h: EAS, dosagem de oxalato, citrato, sódio, cálcio e ácido úrico.
      • Permite definir a origem do problema e o tratamento.
      • Análise qualitativa e cristalográfica do cálculo (quando ele é removido).

    Prevenção

    • Medidas gerais:

      • Ingestão hídrica de 2 a 3 litros por dia.
      • Atividade física regular.
      • Consumo moderado de proteínas, principalmente carne vermelha e sal.
      • O cálcio não é o vilão, a menos que haja consumo excessivo.

    • Consequências da dieta rica em sódio:

      • Aumenta a excreção de cálcio.
      • Diminui o pH urinário.
      • Diminui a excreção de citrato (protetor).
      • Favorece a formação de cristais de oxalato de cálcio.
      • Diminuição da ingestão de sódio na dieta reduz a recorrência de cálculos urinários.

    Tratamento clínico da Cólica Nefrética

    • Hidratação oral ou parenteral: os pacientes estão desidratados pelo vômito.

      • Cuidado com a hiperhidratação, que aumenta a dor.

    • Antiemético: para náuseas e vômitos

    • Analgésico: iniciar com os mais simples.

    • Antiinflamatórios:

      • Cuidado: podem causar danos renais, mas são eficientes na crise de dor.
      • Inibem as prostaglandinas, que estimulam a dor.

    • Antiespasmódico: escopolamina (Buscopan).

      • Diminui o espasmo da musculatura lisa do ureter, mas não age diretamente na dor.

    • Opiáceo: derivados de morfina.

    • Terapia expulsiva:

      • Alfa bloqueador.
      • Bloqueador de canal de cálcio.

    • Fatores que influenciam a expulsão espontânea do cálculo:

      • Intensidade da dor.
      • Pielonefrite obstrutiva.
      • Presença de infecção, febre, calafrios.
      • Rim único.
      • Tamanho e localização do cálculo.
        • Cálculos < 2 mm são eliminados espontaneamente em curto prazo.
        • Cálculos de 4-6 mm demoram mais.

    Tratamento Clínico

    • Cálculos de cálcio:

      • Citrato de potássio (Litocit) 1-3g/d: impede a recorrência ou crescimento do cálculo.
      • Hipercalcemia sérica (reabsortiva): corrigir hiperparatireoidismo acima de 11mg/dl.
      • Hipercalciúria renal: diuréticos tiazídicos - hidroclorotiazida 12,5-50mg/dia (cálcio sanguíneo normal, mas alto na urina).
      • Hipercalciúria absortiva: fosfato de celulose (Calcibind R), farelo de arroz 5-15mg/dia (cálcio sanguíneo e na urina normais, mas com alta absorção).

    • Cálculos de ácido úrico:

      • Alcalinização urinária com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio (Litocit).
      • Alopurinol 100-300mg/d em casos de hiperuricemia.
      • Tentativa de dissolução do cálculo.

    • Cálculos infecciosos:

      • Remoção do cálculo.
      • Antibioticoterapia.
      • Promoção da acidificação urinária.

    • Cálculos de cistina:

      • D-penicilamina (Cuprimine) 1 a 2 g/d.
      • **Monitoramento rigoroso.

    Tratamento Intervencionista

    • Depende de:

      • Dor.
      • Tamanho.
      • Obstrução urinária.
      • Infecção.
      • Tipo do cálculo.

    • Opções de tratamento:

      • LECO (litotripsia extracorpórea):

        • Cálculos renais menores que 15 mm.
        • Fragmenta a pedra com ondas eletro-hidráulicas.
        • Não é um laser, mas ondas eletromagnéticas.

      • Nefrolitotripsia endoscópica percutânea:

        • Acessa o rim através de um trocar.
        • Fragmenta a pedra com diversos métodos:
          • Laser.
          • Ultrassom.
          • Eletro-hidráulico.

      • Ureterolitotripsia endoscópica semi-rígida ou flexível:

        • Usada quando o cálculo está preso no ureter.
        • Remove ou fragmenta o cálculo com instrumentos próprios.

      • Cirurgia aberta:

        • Raramente usada.
        • Remoção do cálculo por incisão.

      • Laparoscópica:

        • Realizada por videolaparoscopia.
        • Remoção do cálculo com menor invasão.

      • Robótica:

        • Utilizada para procedimentos complexos, como nefrolitotripsia.
        • Permite maior precisão e controle.

    • Cálculos < 0,5 cm: geralmente tratamento clínico.

    • Cálculos > 0,5 cm e < 2 cm: cirurgia percutânea (trocater pela bainha de Amplatz guiada por raio-x ou tomografia), uretero flexível, videocirurgia ou cirurgia aberta.

    • Cirurgia percutânea, indicações:

      • Falha na LECO.
      • Cálculos grandes.
      • Cálculos múltiplos.
      • Cálculos associados a obstrução.
      • Cálculos coraliformes.
      • Cálculos em rins com anomalias (ex: rim em ferradura).
      • Cálculo no cálice inferior com dilatação.
      • Em determinadas profissões

    • Ureteroscopia:

      • Cistoscópio é inserido na uretra.
      • Identifica o meato ureteral e introduz um fio guia.
      • Ureteroscópio semi-rígido ou flexível é passado pelo fio guia até o rim.
      • Pinça de Basket é utilizada para remover o cálculo.

    Formação dos Cálculos

    • A concentração do soluto na urina influencia na formação de cálculos:
      • Maior quantidade de soluto e menor количество de solvente aumentam a probabilidade de precipitação e formação de cálculos.
      • Ingerir líquidos em quantidades adequadas dilui os cristais, reduzindo a chance de cálculos.
      • Beber líquidos em excesso, porém, pode diluir inibidores da formação de cálculos.
    • Fatores que contribuem para a formação de cálculos, conhecidos como "promotores da litogênese":
      • Hipercalciúria (aumento da excreção de cálcio na urina).
      • Hiperuricosúria (aumento da excreção de ácido úrico na urina).
      • Hiperoxalúria.
      • Cistinúria (doença autossômica recessiva que geralmente causa cálculos em crianças).
    • Fatores que impedem a formação de cálculos renals, conhecidos como "inibidores da calculose":
      • Cinética urinária: o fluxo urinário regular funciona como uma “lavagem mecânica”, evitando a sedimentação de cristais. Obstrução no trato urinário facilita a formação de cálculos.
      • Citrato de magnésio: alguns medicamentos à base de citratos inibem a formação de cristais.
      • Glicosaminoglicanos.
      • Alteração do pH urinário.
      • Proteína de Tamm Horsfall.

    Tipos de Cálculos

    • Cálculos de cálcio: representam 80% dos casos.
      • Hipercalciúria tipo absortiva: o intestino absorve muito cálcio.
      • Hipercalciúria tipo renal: o rim excreta muito cálcio.
      • Hipercalciúria reabsortiva: mais rara, associada a defeitos na paratireoide, levando a hiperexcreção de paratormônio, causando reabsorção excessiva de cálcio dos ossos.
      • Hipercalciúria idiopática.
      • São cálculos radiopacos, visíveis em raio-x em cerca de 70% dos casos.
    • Cálculos de ácido úrico: representam 10% a 20% dos casos, com maior prevalência na região Amazônica.
      • Hiperuricosúria (hiperexcreção de ácido úrico) com precipitação dos cristais em urina ácida.
      • São radiotransparentes, não visíveis em raio-x.
      • A alcalinização da urina pode dissolver cálculos de ácido úrico, sendo o único tipo de cálculo que pode ser dissolvido com medicação.
    • Fosfato de magnésio e amônia, estruvita ou cálculo infeccioso: representam 5% dos casos.
      • Cálculos coraliformes.
      • Ocupam a via excretora: cálices e pelve.
      • São cálculos infecciosos.
      • Causados por bactérias produtoras de urease (ex: Proteus mirabilis).
        • A urease converte ureia em amônia, alcalinizando a urina.
      • Urina alcalina aumenta a precipitação deste tipo de cristal.
      • Baixa densidade e porosos, dificultando a visualização em raio-x.
    • Outros tipos: representam 5% dos casos.
      • Cistina:
        • Cálculo raro.
        • Doença autossômica recessiva que se manifesta na infância e pode levar à insuficiência renal.
        • São radiopacos.
        • Toda criança com cálculo urinário deve ser investigada, pois pode levar a danos renais.
        • Tratamento difícil com efeitos colaterais importantes.
        • Requer acompanhamento com nefrologista.
      • Indinavir:
        • Derivados do uso de antirretrovirais em pacientes com HIV+.
        • Comum em pacientes em tratamento antirretroviral.
        • São radiotransparentes.

    Quadro Clínico

    • Depende da localização do cálculo.
      • Cálculo pequeno e parado no rim: pode ser assintomático.
      • Cálculo migrando pelo ureter: causa cólica renal.
    • Diagnóstico:
      • Anamnese.
      • Exame físico: geralmente pobre, mas a palpação é importante. Sinal de Giordano positivo em crise de cólica renal.
      • Exames complementares laboratoriais e de imagem: importantes para confirmar a presença de cálculo, determinar seu tamanho, localização e auxiliar na escolha do tratamento.
    • Cólica:
      • Renal/ureteral: dor intensa, intermitente, em surtos, associada a náusea, vômito e hipotensão.
      • Intestinal: mais fraca, mas em surtos.
      • Biliar: menos intensa e contínua.
    • A via excretora é uma unidade: cálices menores → cálices maiores → pelve → ureter → bexiga → uretra.
    • Hematúria macro ou microscópica em até 80% dos indivíduos.
    • Cálculo renal: normalmente assintomático. Causa dor quando obstrui a junção pieloureteral ou infundibulocalicial, hematúria, pielonefrite obstrutiva e insuficiência renal.
      • Cálculos pequenos e parados nos cálices são assintomáticos, a menos que impactem o infundíbulo, causando dor leve localizada.
      • A dor se intensifica quando o cálculo impacta no ureter.
      • Cálculos renais acima de 3mm podem ser visualizados em ultrassom, mas a tomografia computadorizada é o padrão ouro para diagnóstico.
    • Cálculo no ureter: causa cólica renal, irradiando para a região abdominal anterior e genitália, náuseas e vômitos, hematúria e polaciúria.
      • O ureter é fino, com 4mm de diâmetro e 20 a 30 cm de comprimento, retroperitonial, com três pontos de estreitamento: junção pieloureteral, cruzamento dos vasos ilíacos e junção ureterovesical. Cálculos costumam impactar nestes pontos.
      • Cólica renal forte com irradiação para região abdominal anterior, podendo atingir a região genital, testículo e vulva.
      • Diagnóstico diferencial com cólica biliar, cólica pancreática, afecções do estômago, outras afecções renais e cólica intestinal, levando em consideração a localização da dor e suas irradiações.
    • Cálculo na bexiga: geralmente infeccioso, secundário a obstrução infravesical com resíduo pós-miccional elevado, levando a interrupção súbita do jato urinário, hematúria, disúria e polaciúria.
      • Fisiopatologia diferente dos cálculos formados no rim que descem para a bexiga.
      • Cálculos formados na bexiga são maiores, geralmente secundários à obstrução urinária, como hiperplasia prostática benigna, estenose uretral, resultando em resíduo urinário na bexiga, que sedimenta e precipita cristais.
      • São cálculos sintomáticos.
      • É necessário remover o cálculo e tratar a obstrução para evitar a formação de novos cálculos.
    • Cálculo na uretra: causa retenção urinária aguda, algumas vezes palpável.
      • Mais comum em homens, no meato uretral. É raro em mulheres devido à uretra mais curta.
    • Cálculos coraliformes: moldam toda a via excretora.
      • Completos: moldam toda a pelve renal.
      • Incompletos: atingem apenas alguns cálices.
      • Tratamento desafiador.
      • Pode levar a insuficiência renal.

    Exames

    • EAS: hematúria em 85% dos casos.
    • Raio-x simples de abdome: identifica cálculos em até 70% dos casos.
      • Limitado para cálculos radiotransparentes, pela presença de gases intestinais, estruturas ósseas, flebolitos e cálculos no ureter coberto por apófise transversa das vértebras.
    • Ultrassom: visualiza cálculos renais acima de 3mm.
      • Permite visualizar o rim e a bexiga com clareza, mas não o ureter com a mesma precisão.
      • Identifica cálculos na junção ureterovesical e pieloureteral.
      • Cálculos renais: sombra acústica posterior hiperecogênica (sinal patognomônico).
      • Dilatação pielocalicial (sinal indireto de obstrução).
    • Urografia excretora: utiliza contraste endovenoso.
      • Desenha toda a via excretora.
      • Avalia a função renal, trajeto ureteral e o ponto de obstrução, geralmente com dilatação acima do ponto de obstrução..
    • Tomografia computadorizada (TC): padrão ouro, na fase sem contraste, identifica cálculos urinários em 98% dos casos.
      • Unidades de Hounsfield permitem avaliar a densidade do cálculo: quanto mais denso, maior a unidade e mais difícil de fragmentar.
    • Ressonância magnética (RM): utilizada para mulheres grávidas que não podem realizar TC.
    • Perfil bioquímico simplificado: identifica causas de recorrência.
      • Dosagem sanguínea de ureia, creatinina (avaliação da função renal), cálcio, hipercalcemia de paratireoide e ácido úrico.
      • Coleta de duas amostras de urina de 24h: avaliação da urina tipo 1 (EAS), dosagem de oxalato, citrato, sódio, cálcio e ácido úrico. Cálculos de 2mm são eliminados espontaneamente a curto prazo, enquanto cálculos de 4-6mm demoram mais.

    Tratamento Clínico

    • Cálculos de cálcio:
      • Citrato de potássio (Litocit) 1-3g/d: impede a recorrência ou crescimento.
      • Cálcio sérico elevado (reabsortiva): corrigir hiperparatireoidismo acima de 11.
      • Hipercalciúria renal: diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 12,5-50 mg/dia).
        • Cálcio sanguíneo normal, mas alto na urina.
      • Hipercalciúria absortiva: fosfato de celulose (Calcibind R), farelo de arroz (5-15 mg/dia).
        • Cálcio sanguíneo e urinário normais, mas absorve muito cálcio. Diminuir a ingestão e usar quelantes de cálcio.
    • Cálculos de ácido úrico:
      • Alcalinização urinária com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio (Litocit).
      • Alopurinol 100-300mg/d em casos de hiperuricemia.
      • Tentativa de dissolução do cálculo.
    • Cálculos infecciosos:
      • Remoção do cálculo.
      • Antibioticoterapia.
      • Promoção da acidificação urinária.
    • Cálculos de cistina:
      • D-penicilamina (Cuprimine) 1 a 2 g/d.
      • Requer monitoramento rigoroso.

    Tratamento Intervencionista

    • Depende da:
      • Dor.
      • Tamanho.
      • Obstrução urinária.
      • Infecção.
      • Tipo de cálculo: ácido úrico pode ser dissolvido.
    • Opções de tratamento:
      • LECO (litotripsia extracorpórea): utilizada para cálculos renais pequenos (menores que 15mm), com onda eletro-hidráulica que fragmenta a pedra. Não é um laser, é uma onda eletromagnética.
      • Nefrolitotripsia endoscópica percutânea.
      • Ureterolitotripsia endoscópica: semi-rígida ou flexível.
        • Utilizada quando o cálculo está preso no ureter.
      • Cirurgia aberta:
        • Realizada raramente.
      • Laparoscópica.
      • Robótica.
    • Cálculos menores que 0,5cm: geralmente tratados clinicamente.
    • Cálculos entre 0/5cm e 2cm: cirurgia percutânea (trocater pela bainha de Amplatz guiado por raio-x ou tomografia), uretero flexível, videocirurgia ou cirurgia aberta.
    • Cirurgia percutânea: indicações.
      • Falha na LECO.
      • Cálculos grandes.
      • Cálculos múltiplos.
      • Cálculos associados à obstrução.
      • Cálculos coraliformes.
      • Cálculos em rins com anomalias, como rim em ferradura.
      • Cálice inferior dilatado.
      • Em determinadas profissões.
    • Ureteroscopia: ingresso com cistoscópio, identificação do meato ureteral, passagem do fio guia, acesso com ureteroscópio (semi-rígido ou flexível), visualização da pedra e remoção com pinça de basket.

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