Aula 02-AP1_ABO-Rh-K_MED-Optativa-2024.pdf

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Disciplina de Imunohematologia SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS ABO / RH / KELL Prof. Dr. Marcos Paulo Miola Professor Colaborador [email protected] Aula Prática – 26/07/...

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Disciplina de Imunohematologia SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS ABO / RH / KELL Prof. Dr. Marcos Paulo Miola Professor Colaborador [email protected] Aula Prática – 26/07/2024: 10:00 – 12:30h.  SGS - FENOTIPAGENS ABO / RH / KELL Objetivo: Realizar fenotipagens de alguns antígenos de Sistemas de Grupos sanguíneos (ABO, Rh e K) e fazer correlações clínicas para aplicação prática do conhecimento e desenvolvimento do pensamento crítico. Conteúdo: 1. Sistemas ABO, Rh e Kell. 2. Aplicação Prática do Conhecimento: 1. Caso 1. Alterações na expressão dos antígenos ABO relacionados a doença 2. Caso 2. Variantes RhD e aloimunização 3. Caso 3. Avaliação Imunohematológica no TMO Bibliografia Recomendada: Nos dois últimos slides. Objetivos do Aprendizado: Entender os testes de fenotipagem ABO, Rh, Kell e algumas de suas correlações clínicas.  Sistemas de Grupos Sanguíneos Composição e Nomenclatura de acordo com a sociedade internacional de transfusão de sangue (ISBT) Número Nome sistema Símbolo sistema Nome genes Localização cromossômica Número de antígenos 001 ABO ABO ABO 9q34.2 4 004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.11 56 006 Kell KEL KEL 7q33 38 Antígenos Número do antígeno Sistema 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011,..., 063 001 ABO A B A,B A1........ Ew,..., 004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V CETW 006 Kell K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb...... U1a,... Red Cell Immunogenetics and Blood Group Terminology | ISBT Working Party | The International Society of Blood Transfusion (ISBT) (isbtweb.org)  Sistemas ABO Sistema ABO Grupo A, B e O Primeira Guerra Prêmio Nobel Landsteiner Mundial Landsteiner Projeto Grupo AB Landsteiner Decastello e Sturli SISTEMA DE MAIOR 1914 1901 IMPORTÂNCIA NA 1900 a 1930 1902 1918 TRANSFUSÃO E NOS TRANSPLANTES Sistema Rh Fator Rh / anti-Rhesus Anti-D / Anti-LW Landsteiner e Wiener Levine et al RTH pós parto Ac-RTH = anti-Rh Levine e Stone Levine et al SISTEMA DE GRANDE IMPORTÂNCIA 1939 1940 1941 1963 TRANSFUSIONAL E O DE MAIOR IMPORTÂNCIA GESTACIONAL  Sistemas ABO e RhD: Antígenos e Anticorpos Receptor > Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O Tipo RhD+ Tipo RhD- Antígenos D+ D- na hemácia Antígeno A Antígeno B Antígenos A e B Ausente Antígeno D Ausente Anticorpos no plasma Anti-D Anti-B Anti-A Ausente Anti-A e Anti-B Ausente (Irregular) Hemácias compatíveis A>O B>O AB > A > B > O O D+ > D- D- (Doador) Plasma D+ / D- D+ / D- compatível A > AB B > AB AB O > A > B > AB Indiferente Indiferente (Doador)  Sistema ABO: Biossíntese na Hemácia (Precursor tipo 2) FUT1 (Transferase H) GDP+Fuc α1,2-Fucosiltransferase GDP Gal R β(1-4) GlcNa Gal c β(1-3) α(1-2) Fu c ABO (Transferases A/B/O) Antígeno H α1,3-Glicosiltransferases Alelo O (Enzima inativa) Alelo A Antígeno H Alelo B α1,3-N-acetilgalactosaminiltransferase α1,3-D-galactosiltransferase Fenótipo O UDP+GalNac UDP+Gal UDP UDP Gal R Gal R β(1-4) β(1-4) GlcNa GlcNa Gal Gal α(1-3) c α(1-3) c β(1-3) β(1-3) GalNa Gal c α(1-2) α(1-2) Fu Fu c c Antígeno A Antígeno B Adaptado de Hosoi E. J Med Invest. - 2008  Sistema Rh: características É composto por antígenos de natureza lipoproteica, de grande complexidade genética e antigênica. Antígenos: 5 principais: D, C, E, c, e; C/c e E/e são pares antitéticos, enquanto D não possui o para antitético; 8 haplótipos: Dce(R1), Ce(r’), DcE(R2), cE(r”), Dce(R0), ce(r), DCE(RZ), CE(ry). R (maiúculo) para D expresso e r (minúsculo) para D ausente. Altamente polimófico com inúmeras variantes: >150 variant D antigens >70 CE variant antigens >50 tipos D negative/Del Rh nulo Sistema RH: organização dos genes RHD e RHCE e Expressão das proteínas Rh negativo Gene RHCE Rh positivo Gene RHD Gene RHCE Antígeno D Antígenos C, c, E, e Estes antigenos estao sujeitos a variacões quantitativas (D fraco) e qualitativas (D parcial)  Sistema RH: Variantes RHD: >200 alelos causando fraca expressão do antígeno RhD D fraco "Tipos“ D Parcial Del D variante RhD D fraco (Du) D parcial RhD positivo (variação quantitativa) (variação qualitativa) negativo Rudmann SV. Textbook of Blood Banking and Transfusion Medicine. Saunders Company, Philadelphia – USA 1995.  Sistema Kell O sistema do grupo sanguíneo Kell é complexo e contém muitos antígenos que são altamente imunogênicos. Antígeno de > importância - O antígeno K é um dos antígenos Kell clinicamente mais significativos. Especificidade do antígeno - Sequência de aminoácidos proteicos determinam a especificidade dos antígenos Kell. Moléculas portadoras do Glicoproteína com função enzimática antígeno Proteína transmembrana, de passagem única. É uma enzima conversora de endotelina-3; A forma ativa ET-3 é um potente vasoconstritor. Molecular O gene KEL codifica os antígenos de Kell. KEL é altamente polimórfico. Possui dois principais alelos codominantes, k e K, que resultam de um SNP (698C → T), e os antígenos K e k correspondentes diferem por uma única alteração de aminoácidos (T193M). b b Frequência dos antígenos ~ 100%: k, Kp , Ku, Js , K11, K12, K13, K14, K18, K19, Km, K22, K26, K27 K: 2% em negros, 9% em caucasianos, até 25% em árabes a a ~ 2%: Kp , U1 a c ~ 0,01%: Js (0,01% em caucasianos, 20% em negros), Kp , K23 Outros: K17 (~ 0,3%), K24 (raro), VLAN (raro ), K16 (desconhecido) Frequência fenotípica K-k + em 91% caucasianos e 98% negros K + k- em 0,2% de caucasianos e é raro em negros K + k + em 8,8% caucasianos e 2% negros Kp (a-b +) em 97,7% caucasianos e 100% negros Js (a-b +) em 100% caucasianos e 80% negros  Sistema Kell Anticorpos contra antígenos Kell podem causar reações transfusionais e doença hemolítica perinatal (DHPN). Tipo de anticorpo - IgG IgM é incomum Reatividade de - Não ativa complemento anticorpos Se hemólise, é de natureza extravascular. Reação transfusional - Pode causar uma grave reação transfusional hemolítica Anti-K e anti-Ku são capazes de causar uma reação grave. a b Uma reação mais moderada-leve pode ser causada por: anti-k, anti-Kp , anti-Kp , a b anti-Js e anti-Js. Doença hemolítica do - Pode causar anemia fetal grave recém nascido Anti-K é a segunda causa mais comum de DHRN (grave) após Rh. Promove anemia fetal grave mediante a supressão da síntese fetal das hemácias Sistemas ABO / Rh / Kell: Hemácias - ANTÍGENOS e Plasma - ANTICORPOS PLASMA - Acs A identificação dos antígenos e anticorpos dos Sistema ABO: anti-A, -B (regular) sistemas ABO / Rh / Kell é importante para: Sistema Rh: anti-D (irregular) ✓ TRANSFUSÕES Sistema Kell: anti-K (irregular) ✓ GESTAÇÕES ✓ TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA: HEMÁCIAS - Ags ABO: A e B (+/-) ✓ Rh e Kell, se imunizados. Rh: D, C, c E, e (+/-) ✓ TRANSSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS: Kell: K (+/-) ✓ Somente ABO Fenotipagem ABO / RhD: Método Gel Princípios da linha gel teste  Etapa 4. Revelação e leitura: 7. Ler, registrar e interpretar os resultados.  Fenotipagens ABO e RhD: Exercícios de interpretação de resultado C a Tipagem Direta Tipagem Reversa Tipagem RhD Grupo S o Anti-A Anti-B Anti-A,B Hemácia A Hemácia B Anti-D C Rh 1 0 0 0 ++++ ++++ ++++ 0 O+ 2 0 ++++ ++++ ++++ 0 ++++ 0 B+ 3 ++++ 0 ++++ 0 ++++ 0 0 A- 4 ++++ ++++ ++++ 0 0 0 0 AB- 5 0 ++++ ++++ ++++ 0 0 0 B- 6 0 0 0 ++++ ++++ 0 0 O- 7 ++++ 0 ++++ 0 ++++ ++++ 0 A+ 8 ++++ ++++ ++++ 0 0 ++++ 0 AB+  Fenotipagens Rh: Exercícios de interpretação de resultado 1 2 R0r’ rr’’ (Dce / dCe) (dce / dcE) 3 4 5 6 R0r R0r’’ rr’ r’r’’ (Dce / dce) (Dce / dcE) (dce / dCe) (dCe / dcE) 1 2 3 4 5 6 Anti-D + - + + - - Anti-C + - - - + + Anti-c + + + + + + Anti-E - + - + - + Anti-e + + + + + + Fenótipos DCcee ccEe Dccee DccEe Ccee CcEe Resultados: Paciente 1: Leitura e interpretação ABO/RhD RhCE + K Pode Receber hemácias: ( )A, ( )B, ( )AB, ( )O, ( )RhD+, ( )RhD- Pode Receber hemácias: ( )C+, ( )c+, ( )E+, ( )e-, ( )K+ Pode Receber plasma: ( )A, ( )B, ( )AB, ( )O RhD-Fraco: Fenótipo Rh: Paciente 2: Leitura e interpretação ABO/RhD RhCE + K Pode Receber hemácias: ( )A, ( )B, ( )AB, ( )O, ( )RhD+, ( )RhD- Pode Receber hemácias: ( )C+, ( )c+, ( )E+, ( )e+, ( )K+ Pode Receber plasma: ( )A, ( )B, ( )AB, ( )O RhD-Fraco: Fenótipo Rh: Discussão de casos clínicos: Caso 1: Paciente do sexo feminino de 79 anos, diagnosticada com LMA, com história de 6 fenotipagens O. A AT recebe requisição de transfusão de plaquetas após 3 meses do último atendimento. Ao realizar os testes pre-transfusionais foi observado diferenças entre o resultado atual e os registrados anteriormente. LMA: É um tipo de câncer que se origina na MO e afeta as células mieloides, que são responsáveis pela produção de Leucócitos, Hemácias e Plaquetas. Caso 1.  ABO discrepancy resolution in two patients with acute myeloid leukemia presenting the transient weak expression of A antigen Objetivo: Relatamos as estratégias utilizadas na resolução de dois casos de pacientes com LMA com perda do antígeno A nas hemácias e a presença concomitante de autoanticorpos frios. Apresentação: Caso 1: Uma paciente do sexo feminino de 79 anos Diagnosticada com LMA 12/2017 Fenotipada como O nos 6 primeiros testes pré-transfusionais. Caso 2: Uma paciente do sexo feminino de 56 anos Câncer de mama em 2013, tratada e Diagnosticada com síndrome mielodisplásica relacionada à terapia (tMDS) em 2019 LMA relacionada à tMDS (LMAt) em maio de 2020 Fenotipada como A nos primeiros testes pré-transfusionais, Redução do antígeno A: 20 dias após o primeiro teste na internação p/ tratamento LMA  ABO discrepancy resolution in two patients with acute myeloid leukemia presenting the transient weak expression of A antigen Case presentation: Table 1. Clinical and laboratory features of 1 and 2 cases. Features Case 1 Case 2 Gender/ Age (years) Female / 79 Female / 56 Diagnosis (WHO Classification) AML (Unclassified) Therapy-related to acute myeloid leukemia (tAML) Flow cytometry CD34, CD117, HLA-DR, CD45, CD38, CD13, CD34, CD117, HLA-DR, CD45, CD38, CD33 and CD33, CD64, MPO, CD56 CD13. Cytogenetics Not Performed 46, XX -21, t(21;?)(q11;?) ABO phenotyping (Under AML) O O (Forward) / A (Reverse) Cells at diagnosis 32% immature myeloid cells with anomalous 35% immature myeloid cells with anomalous CD45 CD56 Hypomethylating drugs 5-Azacytidine, Decitabine 5-Azacytidine After treatment with Primary, complete response (DRM negative). Presence of 11% immature myeloid cells (anomalous hypomethylating CD45, CD56). After a relapse, 5% of immature myeloid cells (anomalous CD56 and CD7) were observed. ABO phenotyping (After AML) A, (Complete Response) A (Partial Remission)  ABO discrepancy resolution in two patients with acute myeloid leukemia presenting the transient weak expression of A antigen Resultados / Discussão: Table 2. Results of phenotyping and ABO genotyping Characteristics Routine ABO Phenotyping Extended ABO Investigation Forward Reverse Reverse Phenotyping Lectins Eluate Forward HTMA Samples CAT Tube 22° C CAT-NG CAT-NG Cases Phenotypes RBCs Phenotypes Genotypes / Days A B RA1 RB RA1 RB OI adult Oi cord Anti-A1 Anti-H Ac B A,Bd A1 1/D0 0 0 2a 4 O 4a 4 4a 0 0 4 3 1 0 3 A A/A 1 6/D103 0 0 2a 4 O 3a 4 3a 0 0 4 3 1 0 4 A - 7/ D204 4 0 0 4 A 1a 4 1a 0 3 2 - - - - A A/A 15/D471 4 0 0 4 A 0 4 0 0 4 1 - - - - A - 2/D3 4 0 0 4 A Wb 4 3b - 4 2 - - - - A A/O 4/D9 1 0 0 4 A 0 4 2b 0 0 3 4 2 0 4 A A/O 2 6/D20 0 0 0 4 ND 0 4 2b 0 0 4 3 1 0 3 A - 7/D394 4 0 0 4 A 0 4 1b 0 4 1 - - - - A A/O CAT: Column Agglutination Technology; CAT-NG: Column Agglutination Technology – Neutral Gel; RBCs: Red Blood Cells; HTMA: High-Titers Monoclonal Antisera; ND: Not Determined; D: Day; aAnti-I; bAnti-IH; cAnti-A (titer 2048); dAnti-A,B (titer 1024).  ABO discrepancy resolution in two patients with acute myeloid leukemia presenting the transient weak expression of A antigen Case presentation:  ABO discrepancy resolution in two patients with acute myeloid leukemia presenting the transient weak expression of A antigen Discussão: A metilação do DNA afeta a regulação gênica do gene ABO. Ambos os pacientes aqui relatados recuperaram seu tipo sanguíneo A original após o tratamento com drogas hipometilantes. Reação fraca (+1) com anti-A e forte (+4) com anti-A,B (HTMA) Falha na fenotipagem ABO. Anti-I frio criou uma falsa concordância entre a fenotipagem direta e a reversa. Antissoros ABO podem falhar na detecção do antígeno A Antissoros anti-A e anti-A,B com mais altos títulos, conseguem detectar o antígeno A. Ocorre uma diminuição da expressão do antígeno A em pacientes com neoplasias mieloides e não uma perda. Outras explicações para justificar a diminuição dos antígenos ABO em pacientes com LMA Translocação cromossômica 9;22. - Incomum na LMA. Consequente à perda do antígeno H. - Antígenos A e H foram detectados. Conclusão: Os dados desses relatos demonstram que a HTMA pode detectar a fraca expressão de antígenos ABO em casos com transitória fraca expressão destes antígenos em pacientes com malignidades mieloides. Discussão de casos clínicos: Caso 2: ACM, masculino, 31 anos, com requisição de reserva para procedimento cirúrgico para correção de pseudoartrose de fêmur. Nos testes pré-transfusionais a AT observa que a paciente apresenta PAI+. A identificação de anticorpos irregulares revelou a presença do anti-D. No entanto o fenótipo do paciente apresenta reatividade forte com anti-D. Ao avaliar o histórico, observa-se que o paciente recebeu 1 unidade de CH O RhD+ há 6 meses. Pseudoartrose de fêmur: é caracterizada pela interrupção do processo de cicatrização óssea, com a formação de tecido fibroso ou cartilaginoso entre os fragmentos fraturados.  Caso 2. Contexto do caso e reflexões: Paciente RhD+, que após cirurgia de fratura de fêmur, recebeu 1 bolsa de CH O+. Após 6 meses este paciente retorna para realização de cirugia eletiva (Pseudoartrose de fêmur) Exmes pré-transfusionais realizados no preparo da reserva: PAI+ IAI: anti-D Hipóteses: Autoanticorpo? AC e TAD negativos. Eluato (mesmo com TAD-): uma reação fraca (w) com hemácias RhD+ aparece. Aloanticorpo? Teste com soros de clones diferentes e a reatividade com RhD é normal (4+). Variante RhD? Amostra encaminhada para laboratório de referência (Apoio) Caso 2. Caso 2. Caso 2. Caso 2. Discussão de casos clínicos: Caso 3: MAM, feminino, 30 anos, foi incluída em protocolo de TMO devido crises vaso-oclusivas frequentes, síndrome torácica aguda e acidente vascular cerebral recente. Foi solicitada pelo médico hematologista uma avaliação imunohematológica. Uma amostra de sangue da paciente e do potencial doador de MO foi enviada para o laboratório clínico (HB - Agência Transfusional) realizar os seguintes exames imunohematológicos e o cadastro de ativação de protocolo para este paciente. Anemia falciforme: A anemia falciforme é uma doença hereditária caracterizada por uma alteração na hemoglobina, chamada hemoglobina S  Caso 3. Avaliação imunohematológica para TMO envolve: Exames: 1. TAD (CD) e PAI (CI). 2. Fenotipagem ABO/RhD. 3. Titulação de Anticorpos Regulares – ABO. 4. Fenotipagem RhCE + K. 5. Fenotipagem de outros SGS: Kidd, Duffy e MNS. Definição de antígeno marcador para monitoramento de pega eritrocitária: Não é o principal marcador. Parecer Hemoterapia: Avaliação de risco, que poderá direcionar tipo de coleta e/ou modificação (MO ou CPH), plasmaferese receptor e tipo de condicionamento. Cadastro de ativação de PTMO e Monitoramento/Acompanhamento: Garantia de que as condutas transfusionais (fases) serão seguidas à risca. Fase I: do início da preparação do paciente até o início do condicionamento; Fase II: do início do condicionamento até o teste direto de antiglobulina se tornar negativo e a tipagem direta do paciente se tornar igual ao doador; Fase III: a partir do momento em que a tipagem direta e reversa (exceto se antígeno em outro tecido) do paciente for igual ao doador.  Caso 3. Diferentemente do que ocorre nos transplantes de órgãos sólidos, a compatibilidade ABO não é considerada crítica para seleção de potenciais doadores de células progenitoras hematopoiéticas (CPH), já que as CPH mais primitivas e as CPH multipotentes não expressam antígenos do grupo ABO. No entanto, um transplante de CPH com incompatibilidade entre doador e receptor nos antígenos do sistema ABO pode levar a complicações imunohematológicas que incluem hemólise intravascular e prolongamento do tempo para enxertia celular. Caso 3. Caso 3. Caso 3. Transfus Med Hemother 2016;43:3–12 Relato de caso adicional: Paciente José da Silva, 45 anos, prontuário 11112889, leito emergência. É avaliado e o Médico prescreve 1 unidade CH. Ao entregar para enfermagem aponta para o paciente que precisa receber transfusão urgente. Os documentos estavam no nome de João da Silva, 52 anos, prontuário 11112898, internado no 2 andar. O sangue para realização dos testes pré-transfusionais é colhido e encaminhado para AT. Sr. João... vim AT prepara CH A+ e leva até o setor. Enfermeira colher um não localiza a prescrição e entra no sistema e sanguinho seu consegue imprimir. É feito a dupla conferência e Oi? Tá! tá? logo no início da transfusão paciente apresenta reação transfusional. A AT recebe a notificação com nova amostra e percebe que o João é do grupo O e a bolsa incompatível. Investigação da gerencia de risco identifica: 1. Falha na prescrição; 2. Falha na identificação do paciente no momento da coleta de amostra; e 3. Falha na impressão da prescrição pela enfermeira. Desfecho: Paciente evolui com IRA. Pontos importantes: A identificação dos tipos sanguíneos ABO e RhD é crucial para as transfusões de sangue. A compatibilidade ABO deve ser considerada nos Transplantes de MO e de órgãos sólidos. O anticorpo anti-D é o de maior importância na medicina gestacional (Perinatologia). O anticorpo anti-K é o segundo de maior importância na medicina gestacional (Perinatologia). Material Complementar 1. Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, Katz LM, editors. Technical Manual. 20th ed. American Association of Blood Banks. Bethesda, Maryland: AABB; 2020. 2. Harmening, Denise editor. Modern blood banking & transfusion practices. Seventh ed. Harmening, Denise editor., organizador. Philadelphia : F.A. Davis Company: FA Davis; 2019. 3. Daniels G. Human blood groups. 3rd ed. Wiley-Blackwell, editor. Oxford, UK; 2013. 4. Reid ME Lomas-Francis C OML. The Blood Group Antigen FactsBook. London: Academia de Imprensa; 2012. 5. Miola MP. Variações na Expressão Fenotípica dos Antígenos do Sistema ABO [Tese]. [São José do Rio Preto - SP]: Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP; 2023.