Atención Inicial al Trauma PDF

ATL atención inicial al trauma Lo ideal es hacer al tiempo la revisión primaria, reanimación y axiluares complementos LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA Y FISIOPATOLOGIA OVAS: obstrucción vía aérea superior Por la presencia de cuerpos extraños...

ATL atención inicial al trauma Lo ideal es hacer al tiempo la revisión primaria, reanimación y axiluares complementos LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA Y FISIOPATOLOGIA OVAS: obstrucción vía aérea superior Por la presencia de cuerpos extraños Lesiones oro faríngeas  puñalada a la epiglotis Fracturas en el macizo facial Quemados  que tengan edema en la via aérea Neumotórax abierto Es causado por una herida que genera la entrada de aire en el torax específicamente al espacio pleural. Puede ser una puñalada o un tiro  que va generara aumento de la solución de continuidad (hay un agujero que es ¾ partes mas grande del diámetro de la traquea) Esa solución de continuidad genera que la pleura que tiene una P negativa (- 2 a -8) se pierda porque se igualan las presiones ( se pierde la p negativa)  entonces el paciente no tiene ventilación  el aire entra por la herida y literalmente esta respirando por la herida Por eso el tto es un parche Neumotórax a tensión Hay presencia de aire en la cavidad pleural secuandario a traumas abiertos o cerrados Este a diferencia del neumotórax abierto NO tiene solución de continuidad. Al haber aire en el espacio pleural (que entra pero no sale) eso desplaza y colapsa el pulmón Luego aplana el diafragma , se arruga el parénquima pulmonar y hace fuerza hacia el mediastino (hacia el corazón). En esta situación hay 2 fuerzas en el mediastino: una la del pulmón que esta inflado tratando de compensar el colapsado y la otra fuerza del espacio donde esta entrando aire.  se esta espichando al corazón en ambas direcciones Esa 2 fuerzas empiezan a afectar la vena cava y las cavidades derechas , esto disminuye la precarga  si ↓ la precarga ↓ el gasto cardiaco  termina en un paro cardiorrespiratorio. Nota: el gasto cardiaco = FC x volumen sistólico y el volumen sistólico depende de :  Precarga : depende del retorno venoso   Contractibilidad del corazón  Postcarga :depende resistencia vascular periférica Tórax inestable con contusión pulmonar Trauma cerrado  donde se fracturan los arcos costales y se desprende la reja costal ( 3 o + costillas) Esa reja va generar un movimiento paradójico  ese pedazo de costillas se mueve en dirección contraria a la espiración y la inspiración Esto genera una anormalidad en la ventilación y un dolor tan intenso que no lo deja respirar Esas fracturas a su vez pueden generar contusión pulmonar y generar hematomas a nivel alveolar (los alveolos están llenos de sangre que no pueden hacer intercambio gaseoso) Hemotorax masivo Es la acumulación de sangre en el espacio pleural Al espacio pleural solo le caben 4 L de liquido  se supera esa cantidad eso va ir comprimiendo pulmones y colapsándolos Taponamiento cardiaco Es por una herida penetrante en el área precordial que entra al pericardio y sale ( el corazón esta sangrando pero no sale del pericardio) Se acumula la sangre en el pericardio y comprime al corazón afectando su contractibilidad (cae gasto cardiaco) y además colapsa las cavidades derechas del corazón. Nota: nunca sucede en trauma cerrado , tiene que existir una lesión penetrante que afecte el pericardio Sangrados masivos SHOCK HIPOVOLEMICO REVISION PRIMARIA se detectan esas 7 lesiones después se puede pasar a una revisión secundaria donde se detectan:  Neumotórax simple (cuando entro aire al pulmón pero el hueco se cerro , los alveolos sufrieron pero el pulmón no esta tannn colapsado)  Ruptura traumatica de aorta  Contusion cardiaca  Ruptura esofágica  Ruptura traqueo bronquial  Contusion pulmonar REVISION PRIMARIA  NO TARDA + DE 5 MINUTOS QUE AYUDAS DX SE PIDEN: 1. RX: a. RX de torax anteroposterior AP b. RX anteroposterior PELVIS AP 2. MONITORIZACION a. Visoscopio ( son los electrodos) FC y electrocardiograma b. Saturacion O2 c. Capnografia (solo en pacientes intubados) d. P/A y P/A media 3. SONDAS a. Nasogástrica (excepto fractura base cráneo se coloca oro gástrico) b. Vesical (contraindicado pelvis inestable) 4. ECOFAST  depende de lo que se encuentre LLEGO EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO QUE SE LE ADMINISTRA A TODOS LOS PACIENTES 1. O2 : con la mayor FiO 2 que se tenga a la mano: idealmente se usa mascara con bolsa de no re inhalación a. Canula nasal 2 L Fio2 28% b. Canula nasal 3 L Fio2 32% c. Mascara facial  36 % d. Venturi (maneja +10 L) 40%, 50%, 60% e. Mascara de bolsa de no rehinalacion 80% f. Paciente intubado: i. AMBU 10 L /min 100% ii. Ventilador mecanico  100% 2. CANALIZAR 2 VENAS (la cefálica o basilica las del antebrazo con jelco 14/ 16 que sean gruesos y cortos ) y tomar muestras de sangre antes de pasar los líquidos a. Hemograma completo b. Hb c. Hemoclasificacion d. Pruebas cruzadas e. Toxicología f. Mujeres prueba de embarazo 3. LIQUIDOS ENDOVENOSOS: pasar lactato de ringer en bolo 200 cc o lo que se tenga y llama al radiólogo. monitoriza, etc 4. EVITAR HIPOTERMIA : cubrir al paciente con mantas térmicas identificar si hay OVAS Pregunte el nombre al paciente mientras inmoviliza EXAMEN FISICO REANIMACION 1. ¿? Pregunte el nombre al paciente ASEGURAR LA VIA AEREA (paso 2 examen físico) a. SI contesto: tiene un glasglow adecuado y hay paso Se intuba o cricotiroidectomia de aire por las cuerdas vocales  póngale mascara de no rehinalacion fio2 80% b. NO contesa: TOCA ASEGURAR VIA AEREA  puede SI HAY SOSPECHA DE TRAUMA RAQUIMEDULAR : ser por 2 cosas sostener con cuello ortopédico y ¿? El nombre i. Obstrucción de la via aérea ii. Problema neurológico  con un alto riesgo de obstrucción (también cuando hay fracturas maxilofaciales) y si el glasglow es – 8 toca intubar 2. ASEGURAR VIA AEREA: a. Intubar: tubo endotraqueal con neumotaponador  Se pide canula de guedel se preoxigena con AMBU y se realiza una secuencia de intubación rápida. b. Traqueostomia : llame al urgenciologo c. Cricotiroidectomia : lo hace el medico general  se realiza una incisión en la membrana crio tiroidea de 2 cm  luego con una geringa jelco largo (18) y se hala el embolo y si hay burbujas se deja hay el catéter y hay se pasa el equipo de cricotireidectomia si no con unas pinzas Kelly se pone un tubo orotraqueal pediatrico identificamos:  Tórax inestable con contusión pulmonar  Neumotórax abierto  Neumotórax a tensión  Taponamiento cardiaco  Hemotorax masivo INSPECCION 1. MIRAR AL MONITOR  ESTA DESATURADO O NO???? 2. MOVIMIENTOS PARADOGICOS ¿? Tiene deformidades en el tórax  fracturas costales  tórax inestable con contusión pulmonar Reanimación:  asegure vía aérea intubar  analgesia fuerte  opioides 3. HERIDAS : SOPLANTES O ABIERTAS El paciente respira por el pulmón como un delfin  neumotórax abierto Reanimación : PARCHE DE OCLUSION PARCIAL (esto transforma un neumotórax abierto a uno simple) Se puede hacer con una bolsa de lactato de ringer y una cinta fijando solo 3 de los lados de un cuadrado 4. HERIDAS PRECORDIALES  taponamiento cardiaco Son las heridas realizadas en el cuadrado precordial limites: línea medio clavicular derecha línea axilar anterior izquierda línea medioclavicular izquierda línea de los puntos distales de la caja toraxica incluyendo hipocondrio Tenemos la triada de beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos apagados y hipotensión) pero no se da en todos los casos En este caso de sospecha : LLAME QX Y ECOFAST LAS HERIDAS PRECORDIALES SE DIVIDEN EN TIPO 1 Heridas en región precordial pero el Solicite ECOFAST y llame al QX paciente esta hemodinámicamente estable En caso de ventana pericárdica: no hay ecofast igual llame al QX TIPO 2 Heridas en región precordial pero el Como asumimos herida cardiaca y esta inestable paciente esta inestable llamamos al QX para toracotomía hemodinámicamente Llamamo “ doc tenemos paciente con herida Paciente con hipotensión sistólica -90 y una precordial grado 2 esta hemodiamicamente arterial media – 65 inestable..” Al palpar no tiene pulso radial (esta El medico general puede hacer pericardiocentesis en inestable) el tipo 2 TIPO 3 A Hace paro presencial Corra a llamar al QX ( haga RCP pero no sirve de B Llego en paro pero tiene reflejo de tallo mucho) C No tiene reflejos de tallo EN A Y B: qx urgente toracotomía de reanimación TIPO C: esta muerto AUSCULTACION y PERCUSION ¿? Tiene ruidos respiratorios No tienen ruidos respiratorios : de un solo lado o de los 2 se sospecha de neumotórax y hemotorax pero con la percusión de manera comparativa sabemos Neumotorax a Tension Hipertimpanismo Descompresión con un jelco grueso en el 6 espacio intercostal O con un poco de anestesia local Se hace incisión de 2 cm metemos el dedo y lo sacamos  lo convertimos en neumotórax abierto para ganar tiempo LLAME QX para toracotomía cerrada Hemotorax masivo Matidez Se hace descompresión con un jelco grueso o incisión metemos el dedo y sacamos el contenido con un tubo de torax y si no hay sonda Foley para autotrasnfundirlo Y hemorragias  SANGRADOS MASIVOS Podemos tener sangrados:  Externos: stop de bleed, torniquetes o compresión  Internas  necesitamos ecofast  presencia de liquido hay sangrado Nota: cuando hay sangrado intracraneal eso genera deterioro neurológico, asimetría pupilar, hematomas periorbitarios indican fractura de base de cráneo Hay que palpar pulso carotideo (saber si esta en paro o no ) y el radial para saber si esta hemodinámicamente estable o no ( si esta la PA esta + 90) PALPACION irritación peritoneal hay sangrado intrabdominal interno hacer ecofast FRACTURAS DE PELVIS deformidades, hematoma, tacto rectal se palpan huesos, hematuria, falta de palpación de próstata inmovilizar la cadera con una sabana en la pelvis para que comprima HAY QUE DETECTAR SI EL PACIENTE ESTA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE O NO GRADOS DE SHOCK: hasta grado 2 el pacientes esta hemodinámicamente estable GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Perdidas hemáticas 15% 15-30% 30-40% +40% -750 ml +750 +1500 ml +2000 ml FC normal +100 +120 +120 o 140 P/A Normal Alta Sistólica -90 Mas hipotenso 130/110 Media - 65 Sitolica – 70 FR Normal +20 +30 +35  Estado mental Normal Moderadamente Confusión Obnubilado Ansioso agitacion letárgico diuresis normal 20-30 5-15 Minimo o oliguria MANEHO DE LIQUIDOS EN SHOCK  GRUPO 1 Y 2: poner 200 cc de lactato de ringer de inicio  si esta normotenso o hipertenso nos quedamos quietos GRUPO 3 Y 4: que están hipotensos : lo ideal es dar sangre si no dar cristaloides, coloides max 1500  GRUPO 3: MAXIMO DAR 1500 cc lactato de ringer (dar de 500 en 500) tiene lesión neurológica ¿? o Si : mantener al paciente normotenso : P/A +90 y media +65 o No: se puede manejar como hipotensión permisiva P/A entre 70 y 90 y una media entre 50 y 65 SANGRE: dar o – sin cruzar : jefe traiga 3 unidades o- de glóbulos rojos sin cruzar Si después de la sangre no funciona dar vas opresores  GRUPO 4: PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA o 3 unidades de globulos rojos o 3 unidades de plasma fresco congelado o 1 pool de plaquetas SI SE ACABA PIDA OTRO PROTOCOLO Y ASI HASTA QUE LLEGUE A QX O EL PACIENTE SE MUERA Nota: triada de la muerte  Hipotermia  Acidosis  Coagulopatia DETERIORO NEUROLOGICO  Evaluar R pupilar  Escala glasglow  Movilidad , fuerza y sensibilidad de las 4 extremidades EXPOSICION Desvestir al paciente Inmovilizar al paciente : cabeza, piernas y cadera hay se hace tacto rectal y se ponen las placas para las rx