AR Scenarios V1.1 PDF

**[No Claim on File]**                                             No claim on file                                                       ↓                               May I have policy effective and termed date?                                                                               ↓...

**[No Claim on File]**                                             No claim on file                                                       ↓                               May I have policy effective and termed date?                                                                               ↓                            **Check DOS lies between effective and termed date**                                           ↙                                                                                ↘                                         Yes                                                                                 No\                                            ↓                                                                                    ↓                    \                              May I have the TFL?  ←  ←                                     Is there any other policy\                                            ↓                               ↖                            active for the patient on DOS?\                         **Check DOS lies within TFL **                                      ↙                            ↘\                               ↙                             ↘                   ↖                         Yes                            No\                           Yes                                No                                        ↓                              ↓\                             ↓                                   ↓                        ↖      May I have                  May I get\               May I have claim             Can we fax or                    Policy ID, Policy            call ref\#?\               mailing address,               mail the claim                      effective and\              Payer ID and Fax\#?       along with POTF?                  termed Date?\                             ↓               ↖             ↙              ↘\             May I get call ref\#?     ↖  ← No              Yes\                                                                               ↓\                                                                   May I have Fax\#                   \                                                                 or Mailing address\                                                                 to send claim along\                                                                     with POTF?\                                                                              ↓\                                                                May I get call ref\#? **[Claim paid & applied towards offset\ ]**\ **\ **                                                 Claim paid & applied towards offset\                                                                            ↓\                                                   May I get processed and paid date?\                                                                            ↓\                                         What are the allowed amount, paid amount and\                                 patient responsibility (Coins, Deductible or Co-payment)?\                                                                            ↓\                                   May I know the reason, why is it applied towards offset?\                                                                            ↓\                                   May I know to which patient is it applied towards offset?\                                                                            ↓\                                           May I know the patient account\#, DOS & CPT?\                                                                            ↓\                                       Could you please fax the EOB? if not then mail it \                                               or provide the source to get the EOB?\                                                                            ↓\                                                  May I know the claim\# & call ref\#? **[Claim in Process]**                                                                   Claim in process\                                                                               ↓\                                                       When did you receive the claim?\                                                                               ↓\                                                         What is the normal processing\                                                                      time or TAT?\                                                                               ↓\                                                        **Calculate TAT from received \                                                 date and check if is it within the TAT?**\                                                    ↙                                                       ↘\                                                Yes                                                         No\                                                  ↓                                                            ↓\                                       May I get Claim\#                                   May I have the\                                          & Call ref\#?                                        reason for delay?\                                                                                               ↙              ↓                ↘ ⟶ ⟶\                                                                                           ↙                  ↓                                   ↓\                                                               **Any Information**    **Information requested**    **Other Reasons**\                                                                  **or documents**             **from patient**                   **(Backlog)**\                                                                **requested from**                     ↓                                   ↓                                                                     **provider**                  Have you sent                  May I get                                                                            ↓                       letter to patient?           Claim\#  &                                                           What documents/info            ↙                 ↘         Call ref\#?                                                                   requested?                Yes                  No                                                                            ↓                         ↓                      ↓                                                             May I have the            When did        May I get                                                           address or Fax\# to         you send        Claim\#  &                                                   send the document/info?   the letter?       Call ref\#?                                                                            ↓                          ↓                                                             May I get Claim\#        May I get                                                                 & Call ref\#?            Claim\# &                                                                                                 Call ref\#?\ **[Claim Paid to Patient]** **\                                                                    **Claim Paid to Patient\                                                                                     ↓\                                                          What is the processed & paid date?\                                                                                     ↓\                                               What are the allowed amount, paid amount and\                                          patient responsibility (Coins, Deductible or Co-payment)?                                                                                     ↓                                   **Verify sum of PA and Patient Responsibility(PTR) equals to AA,** **                                      if not then probe the rep and get the correct information**\                                                                                     ↓\                                                          Why was the claim paid to patient?\                                                                                     ↓\                                                              May I have the claim\# & call ref\# **[Set to Pay/Approved to Pay]** **                                                           **Approved to pay\                                                                                          ↓\                                                                      What is the processed date?\                                                                                          ↓  \                                                      What are the allowed amount, paid amount and\                                            patient responsibility (Coins, Deductible, or Co-payment)?                                                                                          ↓\                                       **Verify sum of PA and Patient Responsibility(PTR) equals to AA, **\                                              **if not then probe the rep and get the correct information**\                                                                                          ↓       \                                                              When can we expect the payment?\                                                                                          ↓\                                                               May I have the claim\# & Call ref\# **AA = PA + PR/PTR** AA = Allowed Amount PA = Paid Amount PR/PTR = Patient Responsibility **BA = AA + CA** BA = Billed Amount CA = Contractual Adjustment **[Denied as patient enrolled in Hospice]**                                                 Claim denied as patient enrolled in Hospice\                                                                                   ↓\                                                                 May I get the denial date?\                                                                                   ↓\                                  May I have the start date and end date of the hospice enrollment?\                                                                                   ↓\                                             **Check if DOS lies between hospice enrollment date**\                                             ↙                                                                                  ↘\                                          No                                                                                   Yes\                                           ↓                                                                                       ↓\                      Could you please send the                                       Can I get the hospice information                claim back for reprocessing since                           such as hospice name, NPI, mailing address\              patient not enrolled in hospice on dos?                                             & policy ID?\                                          ↓                                                                                        ↓                            What is the TAT for                                                         May I get the Claim\#                                 reprocessing?                                                                    & Call ref\#?                                          ↓                                                                       May I get the Claim\#                                                          & Call ref\#?    **[Claim Paid]** **                                                                                       **Claim Paid\                                                                                               ↓\                                                                     What is the processed & paid date?  \                                                                                               ↓\                                                              What are the allowed amount, paid amount and\                                                    patient responsibility (Coins, Deductible or Co-payment)?                                                                                               ↓\                                              **Verify sum of PA and Patient Responsibility(PTR) equals to AA,**\                                                    **if not then probe the rep and get the correct information**\                                                                                               ↓\                                                      Was payment done through Check or EFT/Credit Card?\                                                   ↙                                                                                         ↘\                                         Check                                                                                         EFT/Credit Card\                                            ↓                                                                                                           ↓\                               What is the check\#?                                                                     What is the Transaction ID?\                                            ↓                                                                                                           ↓\                    Was it Single check or Bulk check\#?                                              Was it single payment or Bulk payment?\                        ↙                                   ↘                                                                   ↙                                    ↘\            Single check                         Bulk Check                                      Single payment                    Bulk payment\                    ↘                                           ↓                                                             ↘                                          ↓\                        ↘                    What is the Bulk Amount?                                           ↘         What is the Bulk Payment Amount?\                            ↘                               ↙                                                                         ↘                             ↙\                  May I have the check mailing address?                                                                Is payment cleared?\                                            ↓                                                                                               ↙               ↓                ↘                **Validate address provided by rep with**                                                        Yes      Not Provided         No\               **the address available in box\# 01 and 02**                                                        ↓                ↓                     ↓                       ↙                                                     ↘                                                         ↓                ↓                     ↓                  Correct                                                   Incorrect                                           ↓                 ↓                     ↓                      ↓                                                                ↘                                    May I have the       ↓          EFT/Credit card       Is the check cashed?                                                    ↘                              encashment date   ↓         payment takes 2-3           ↙                     ↘       ↘  →  →                                    ↘                                       ↓              ↙            days for clearance        Yes                        No                     ↘                    **Provide correct**     Could you please              but not more than\          ↓                            ↓               Rep does not           **check mailing**         fax the EOB? If             7 days. So, if the paid\ May I have the               ↓        have encashment      **address to rep &**      not then mail it or         date has crossed 7 days\  encashment                   ↓          date information?  **ask to reissue new**     provide the source         then it means payment\       date?                         ↓                                ↓                      **check  **             to get the EOB            might get canceled. So,          ↓                            ↓                       Could you please               ↓                                  ↘                  verify same with rep & Could you please        **Is paid date**          fax the EOB? If                rep agrees?                May I have        ask rep to reissue new fax the EOB? If      **crossed 45 days?**      not then mail it                  ↙                ↘           the Claim\# &                 payment\ Not then mail it        **           **↙ ↘**        **   or provide the source          Yes                    No        Call ref                         ↓\  or provide the            **     **↙        ↘**      **       to get the EOB               ↓                          ↘                                     rep agrees? source to get the          ↙                ↘                           ↘        What is the TAT?     What is the                      ↙                    ↘       EOB                Yes                   No                          ↘                ↓            reason?                   Yes                   No         ↓                         ↓                         ↘                              →  May I have                 ↓                               ↓                       ↓ May I have the   Could you please       How many days           the claim\# &    Can I get the fax\#            What is         What is the claim\# & Call    run check tracker         will it take to                 Call ref\#?      or mailing address             TAT?              reason?        ref\#?            to get the current       clear the check?                                     to send W9 form                  ↓                      ↓                           status of  the check?              ↓                                                to update the correct              ↓            Could you                                    ↓                       Could you please                                          address?               May I have    please fax the                            Rep agrees                fax the EOB? If                                                  ↓                    the Claim\# &  the EOB? If                             ↙            ↘                not then mail it                                         May I have the         Call ref\#?      not then mail                         Yes              No          or provide the source                              Claim\# & Call ref\#?                            it or provide                          ↓                  ↓              to get the EOB                                                                                             the source to             What is the TAT?                                  ↓                                                                                                              the EOB                          ↓                  ↓                  May I have the                                                                                                        ↓     Could you please fax the EOB?       Claim\# & Call ref\#?                                                                                         May I have     If not then mail it or provide the                                                                                                                                the claim\# &          source to get the EOB                                                                                                                                             call ref\#?                          ↓         May I have the Claim\#                & Call ref\#? **[Deductible]** **\                                                           **Claim applied toward Deductible\                                                                                   ↓\                                                            May I have the processed date?\                                                                                   ↓\                                                           What is the Allowed Amount(AA)?\                                                                                   ↓\                                                 How much is the total deductible limit on the policy?\                                                                                   ↓\                                                   How much has patient met including this claim?\                                                ↙                                                                              ↘\     **If patient has met the deductible including this claim/**                  **If patient has already met the**   \    **Patient has not met the deductible including this claim**               **deductible excluding this claim**\                                             ↓                                                                                         ↓\           Could you please fax the EOB? If not then mail it                     Could you please send the claim \                  or provide the source to get the EOB?                                   back  for reprocessing since \                                             ↓                                                                  patient has already met his\                   May I have the claim\# & call ref\#?                                     deductible excluding this claim?\                                                                                                                                        ↓ \                                                                                                                     What is the Turn around\                                                                                                                  time(TAT) for reprocessing?     \                                                                                                                                        ↓\                                                                                                                       May I have the claim\#\                                                                                                                                & call ref\#? **[Claim denied as Policy Termed]** **\ **                                                          Claim denied as member coverage\                                                               terminated or Policy termed\                                                                                   ↓\                                                                 May I get the denial date?\                                                                                   ↓\                                                 May I have the policy effective and termed date?\                                                                                   ↓\                                           **Check if DOS lies between effective and termed date**\                                             ↙                                                                                  ↘\                                         Yes                                                                                    No\                                           ↓                                                                                       ↓\                      Could you please send the                                                   Is there any other policy    \                     claim back for reprocessing                                                active for patient on DOS?\                     since policy active on DOS?                                              ↙                                 ↘\                                          ↓                                                               Yes                                    No                            What is the TAT for                                                 ↓                                       ↓                                 reprocessing?                                May I have policy ID,               May I have the                                         ↓                                              Policy effective and              claim\# & call ref\#?                           May I get the Claim\#                                 termed date?                                & Call ref\#?                                                   ↓                                                                                        May I have the claim\#\                                                                                               & call ref\#? **[Patient Cannot be Identified]** **\                                                               **Patient cannot be identified\                                                                                   ↓\                                                    Could you please search the patient with  \                                                          Name, DOB or Social Security\#?\                                                    ↙                                                       ↘\                                **If rep finds the patient**                                           **If rep unable to find patient**\                                                  ↓                                                                                    ↓\                         May I have the correct policy ID?                                          May I get call ref\#?                                                  ↓                          Could you please check if claim\                      is available for the DOS with correct\                                         member ID?\                            ↙                                               ↘\                      Yes                                                       No\                       ↓                                                              ↘\         Follow AR Scenario                             May I have the effective and\  Tool as per the claim status                           termed date of the policy?\                                                                      ↓\                                                                       **Check if DOS lies between**\                                                                        **effective and termed date**\                                                                    ↙                                               ↘\                                                                No                                                   Yes\                                                                ↓                                                        ↓\                                                   May I get call ref\#?                        May I have the Timely\                                                                                                              filing limit(TFL)?\                                                                                                                          ↓\                                                                                                   **Check DOS lies within TFL**\                                                                                                 ↙                                            ↘\                                                                                            Yes                                              No\                                                                                         ↙                                                      ↓\                                                                May I have claim                       Can we fax or mail the\                                                                 mailing address,     ←              claim along with POTF?\                                                               Payer ID and Fax\#?       ↖          ↙                                ↘\                                                                               ↓                         ← No                                  Yes\                                                                 May I get call ref\#?                                                        ↓\                                                                                                                                      May I have Fax\#\                                                                                                                                     or Mailing address\                                                                                                                                    to send claim along\                                                                                                                                         with POTF?\                                                                                                                                                 ↓\                                                                                                                                   May I get call ref\#? **[Timely Filing]**\ **\                                                           **Claim denied as Past timely \                                                                filing or TFL expired\                                                                              ↓\                                                             May I get the denial date?\                                                                              ↓\                                                        When did you receive the claim?\                                                                              ↓\                                                     How much is the Timely filing limit?\                                                                              ↓\                                              **Check if the claim was received within TFL**\                                               ↙                                                                  ↘\                                        Yes                                                                        No\                                          ↓                                                                           ↓\                    Could you please send the                                       **Check if POTF available**\                   claim back for reprocessing                                        ↙                                 ↘\                 since the claim was received                                  Yes                                     No\                             within TFL?                                                    ↓                                        ↓\                                     ↓                                         Can we appeal with POTF?            May I have              What is the TAT for reprocessing?                          ↓                                  the claim\# &\                                     ↓                                          What is the fax\# or Mailing             call ref\#?\                    May I have the claim\# &                  address to send an appeal? &                                                 call ref\#?                                     What is the appeal limit?                                                                                                     ↓                                                                                   May I have the claim\# &                                                                                                call ref\#? **[Denied as medically not necessity]\ **                                                Claim denied as medically not necessity\                                                                            ↓\                                                         May I get the denial date?                                                                            ↓                                          What is the reason for medically not necessity?                                                                            ↓\                                            **Check patient payment history if the same** \                                                    **DX code paid with same CPT**\                                                ↙                                                  ↘\                                          Yes                                                        No\                                            ↓                                                           ↓\               Can you please reprocess the claim as             What is the time limit to \              payment received for same CPT & DX?            send corrected claim?\                                            ↓                                                           ↓\                   What is the TAT for reprocessing?             What is the Fax\# or Mailing \                                            ↓                                          address to send an appeal?\                  May I have the claim\# & call ref\#?                               ↓\                                                                                        How much is the time limit \                                                                                              to send an appeal?\                                                                                                          ↓\                                                                                 May I have the claim\# & call ref\#? **[Authorization] **\ -\                                                         Claim denied as Authorization \                                                                Absent or Missing\                                                                              ↓   \                                                           May I get the denial date?\                                                                              ↓\                                               **Check in system if Auth\# is Available**\                                               ↙                                                         ↘\                                         Yes                                                             No\                                           ↓                                                                ↓\                  I have the Auth\#, Can you please              Do you have Auth\# on file?\                reprocess the claim using this Auth\#?   ↗    ↙  ↘\                                           ↓                                   ↗       ↙                                   ↘\                                Rep Agrees?                       ↗        Yes                                       No\                               ↙              ↓                    ↗            ↓                                          ↓                         Yes                No                ↗                 ↓                     Is it possible to \                       ↙                 ↙        ↘     ↗           Could you please            obtain Retro    What is turn         Need to     Auth\# is         use that Auth\# and         Authorization\#?    around time         send an       invalid           send claim back for            ↙ ↘  for processing?   corrected                              reprocessing?       Yes                       No            ↓                    claim                                  ↙     ↓ ↓   May I have the    ↓                      What is the TAT     What is the What is the\ claim\# & call ref\#?  ↓                for reprocessing?     procedure to address\                        What is the time                    ↓    Obtain retro Auth?     to send an\                              limit to send          May I have the                 ↓                         appeal?\                               a corrected       claim\# & call ref\#?        May I have the                  ↓\                                   claim?                                                  claim\# & call ref\#?       What is the\                                      ↓                   Timely filing                           May I have the                        to submit Appeal?                        claim\# & call ref\#?                                                         ↓                                                                                                                May I have the                                                                                                           claim\# & call ref\#? **[Claim denied as additional information requested from provider]**\ **\ **                                              Claim denied as additional information \                                                          requested from provider\                                                                           ↓\                                                         May I get the denial date?\                                                                           ↓\                                                  What kind of documents have you \                                                         requested from provider?\                                                                          ↓\                                                 What is the Fax\# or Mailing address \                                                          to send the document?\                                                                          ↓\                                        How much is the time limit to send the document?\                                                                          ↓\                                                 May I have the claim\# & call ref\#? **[Maximum Benefits]**\ \                                                      Claim denied as patient has reached\                                                          the maximum benefit allowed\                                                                                ↓\                                                             May I get the denial date?\                                                                                ↓\                             May I know maximum benefit reached in terms of dollar or visit?\                                      ↙                                                                              ↘\                       In terms of Dollar                                                          In terms of Visit\                                    ↓                                                                                   ↓\                 How much Dollar amount                                                 How many Visit is\                           is allowed?                                                                      allowed?\                                    ↓                                                                                   ↓\               How much dollar amount has                                        How much visit has patient\             patient met excluding this claim?                                      met excluding this claim?\                                    ↓                                                                                   ↓          **Has patient met the allowed dollar**                            **Has patient met the allowed visit**             **amount excluding this claim?**                                          **excluding this claim?**                  ↙                             ↘                                                    ↙                                ↘           Yes                                 No                                        Yes                                  No               ↓                                     ↓                                           ↓                                         ↓    May I have the              Could you please                  May I have the                 Could you please claim\# & call ref\#?        send the claim back             claim\# & call ref\#?            send the claim back                                       for reprocessing since                                                    for reprocessing since                                       patient has not met the                                                patient has not met the                                          the allowed dollar                                                             allowed visits                                       amount excluding this                                                   amount excluding this                                                 claim?                                                                              claim?                                                     ↓                                                                                       ↓                                         What is the TAT                                                               What is the TAT                                         for reprocessing?                                                             for reprocessing?\                                                     ↓                                                                                       ↓\                                          May I have the                                                                 May I have the\                                       claim\# & call ref\#?                                                           claim\# & call ref\#? - If a patient policy is active for secondary or consecutive payers on DOS then bill the claim. - If no other payer is active or available on DOS then release the claim to the patient. **[Non-Covered Charges]**\ **\                                           **Claim denied as Non Covered Charges\                                                                              ↓\                                                          May I get the denial date?\                                                                              ↓\                                   Is it non covered as per patient plan or provider contract ?\                                       ↙                                                                            ↘\               Non covered as per patient plan                            Non covered as per provider contract\                                      ↓                                                                                  ↓\             What is the reason for non covered?                       What is the reason for non covered?\                    ↙                  ↓                   ↘                                        ↙                                   ↘                 \       Provide is        DX or ICD-10       other                 CPT non covered under            Other reasons \    out of network     non covered        reasons                   provider contract                              ↓\              ↓                         ↓                      ↓                                     ↓                                   Follow as per\     Follow as          What is the          May I             **Check payment history**              AR Scenario \   as Per           time frame to      have the       **if payment received for same**           \   AR Scenario      submit the      claim\# &      **CPT with same provider from**\                          corrected claim?    call ref\#?                  **same insurance**\                                         ↓                                           ↙                                   ↘\                              May I have the                        Yes                                            No\                              Claim\# & Call                          ↓                                                ↓\                                      ref\#?            Could you please send claim          What is fax\# or Appeal\                                                           back for reprocessing since        address to send the appeal?\                                                         we have received payment for                        ↓\                                                                    same procedure?           How much is the appeal timely limit?\                                                                              ↓                                                 ↓\                                                                     Rep Agrees?                             May I have the\                                                                  ↙                     ↘                       claim\# & call ref\#?\                                                             Yes                         No\                                                           ↙                                   ↘\                                         What is the TAT                    What is fax\# or Appeal\                                         for reprocessing?                 address to send the appeal?\                                                      ↓                                                 ↓\                                           May I have the             How much is the appeal timely limit?                                        claim\# & call ref\#?                                  ↓\                                                                                             May I have the                                                                                           claim\# & call ref\#? **[Denied as additional information requested from patient]**\ **\ **                                                   Claim denied/pending as additional\                                                   information requested from patient\                                                                               ↓\                                                       When did you receive this claim?\                                                                               ↓\                                                            May I get the denial date? \                                                                 (If claim is denied)\                                                                              ↓\                                          What information have you requested from patient?\                                             ↙                                                                      ↘\           Patient needs to update COB information                               Other Reasons\                                            ↓                                                                          ↓\                      Have you sent letter to patient?                          Have you sent letter to patient?\                         ↙                                  ↘                                      ↙                                   ↘\                     Yes                                   No                                 Yes                                   No\                       ↓                                      ↓                                    ↓                                       ↓\            When did you            When did patient last          When did you                  May I get the\            sent the letter?              update the COB          sent the letter?            claim\# and Call ref\#?\                       ↓                           information?                            ↓\         Have you received                       ↓                        Have you received\         any response from             May I get the               any response from\                  patient?               claim\# and Call ref\#?                patient?\             ↙               ↘                                                     ↙                  ↘\          Yes                     No                                             Yes                     No\            ↓                           ↘                                             ↓                          ↘\      Could you             When did patient                   Could you                May I get the\  please reprocess          last update the            please reprocess     claim\# and Call ref\#?\       the claim?            COB information?                 the claim?\            ↓                                   ↓                                      ↓\  May I get the               May I get the                    May I get the\ claim\# and Call      claim\# and Call ref\#?       claim\# and Call ref\#?\         ref\#? **[Medical Records]**\ **\ **                                          Claim denied as Medical Records Requested\                                                                          ↓\                                                        May I get the denial date?\                                                                          ↓\                                       What is the Fax\# or Mailing address to send the MR?\                                                                          ↓\                                          How much is the time limit to send the records?\                                                                          ↓\                                                 May I have the claim\# & call ref\#? **[Denied for primary EOB]** **\ **                                                       Claim denied for primary EOB\                                                                             ↓\                                                           May I get the denial date?\                                                                             ↓\                                   **Check your system, the insurance on which you have** \                                **made the call is listed as primary or secondary insurance**\                                    ↙                                                                         ↘\                      Primary Insurance                                              Secondary Insurance\                                   ↓                                                                             ↓\            Could you please tell me which                         **Check if payment from primary**\         insurance is the primary insurance?                       **insurance is received/processed**\                                   ↓                                           **by primary that can be billed to secondary** \                       Rep provided?                                                       ↙                       ↘\                    ↙                        ↘                                              Yes                            No\               Yes                           No                                         ↙                                    ↘\                 ↓                              ↓                     **Check box\# 54 in UB04**            **Follow up with primary**\ What is the policy        May I have the        **form if paid amount of**      **insurance & work claim**\    id, payer id &         claim\# & call ref\#?   **primary insurance is available,**         **as per primary**\ mailing address for                                        **if yes then it means that**                **insurance status** primary insurance?                                      **primary paid details already**\                ↓                                                             **sent to insurance**\    May I have the                                             ↙                                   ↘\ claim\# & call ref\#?                                    Yes                                       No\                                                                   ↙                                               ↘\                               Could you please reprocess the claim                       What is the Fax\# or mailing\                              as primary payment details are already                          address & time limit to                                   sent on claim form in box\# 54?                                      send the EOB?                                       ↙                                     ↘                                                   ↓\                      If rep says it still                     Rep sent claim back                   May I have the\                         not received                            for reprocessing                    claim\# & call ref\#?\                                  ↓                                                  ↓\                    What is the Fax\# or                     What is the TAT\                  mailing address & time                 for reprocessing?\                  limit to send the EOB?                               ↓\                                 ↓                                       May I have the\                     May I have the                          claim\# & call ref\#?\                  claim\# & call ref\#?                                 **[Denied as other payer is primary]\ **                                                 Claim denied as other payer is primary\                                                                              ↓\                                                            May I get the denial date?\                                                                              ↓\                                                      Could you please tell me which \                                                    insurance is the primary insurance?\                                                                              ↓\                                                         **Does rep have the details?**\                                                         ↙                                       ↘\                                                     Yes                                          No\                                                  ↙                                                     ↘\                              What is the effective &                          May I have the claim\#                             termed date of the policy?                                & call ref\#?                             ↙                                    ↘            Rep have the details            Rep does not have details                           ↓                                               ↘        **Was policy active on DOS?**          What is the policy id, payer id                ↙                            ↘               & mailing address of primary             Yes                               No                         insurance?               ↓                                  ↓                                  ↓       What is the              Could you please          May I have the\  policy id, payer id       reprocess the claim      claim\# & call ref\#?   & mailing address    since there is no active        of primary              primary insurance?          insurance?                          ↓               ↓                       What is the TAT?    May I have the                        ↓ claim\# & call ref\#?         May I have the                                      claim\# & call ref\#?\ [**Denied as primary paid more than secondary allowed amount**\ ]**\                                                  **Claim denied as primary paid more \                                                     than secondary allowed amount\                                                                            ↓\                                                          May I get the denial date?\                                                                            ↓\                                                       What is the allowed amount?\                                                                            ↓\                                                 **Check in system, how much amount** \                                                      **is paid by primary insurance?**\                                                                            ↓\                                             **Is primary paid amount greater than or \                                                equals to secondary allowed amount?**\                                                ↙                                                         ↘\                                            Yes                                                            No\                                              ↓                                                               ↓\                                   May I have the                       Could you please reprocess the claim\                              claim\# and Call ref\#?               as primary PA is less than secondary AA?\                                                                                                               ↓\                                                                                      What is the TAT for reprocessing?\                                                                                                               ↓\                                                                                    May I have the claim\# and Call ref\#?