APVAISINIMAS. NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA (Lithuanian)

**APVAISINIMAS. NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA. NĖSČIOSIOS PRIEŽIŪRA (FIZIOLOGINIS NĖŠTUMAS, AMBULATORINĖ GRANDIS).** **Žmogaus sąvoka medicinoje** - ***Gemalas (embrionas) --*** nuo apvaisinimo iki 8 neštumo savaitės; - ***Vaisius --*** nuo 9 sav iki gimimo; - ***Naujagimis --*** nuo gimimo iki 28 g...

**APVAISINIMAS. NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA. NĖSČIOSIOS PRIEŽIŪRA (FIZIOLOGINIS NĖŠTUMAS, AMBULATORINĖ GRANDIS).** **Žmogaus sąvoka medicinoje** - ***Gemalas (embrionas) --*** nuo apvaisinimo iki 8 neštumo savaitės; - ***Vaisius --*** nuo 9 sav iki gimimo; - ***Naujagimis --*** nuo gimimo iki 28 gyvenimo dienų - ***Kūdikis --*** nuo 29 gyvenimo dienos iki 1 metų **Neštumo trukmė** - 40 savačių - 10 mėnulio mėnesių (1 mėnuo -- 28 dienų) - 265 dienų (nuo apvaisinimo dienos) - **I trečdalis --** iki 13 sav+6 dienos - **II trečdalis --** nuo 14 sav iki 27 sav+6 dienos; - **III trečdalis --** nuo 28 sav **Gemalo ir vaisiaus raida** ***Perinatalinis laikotarpis:*** - *Ikigemalinis --* jo metu vyksta lytinių ląstelių raida, apima ir apvaisinimą; - *Gemalo --* nuo zigotos susodarymo iki 8 sav - *Vaisiaus --* nuo 9 sav iki gimimo ***Ikigemalinis tarpsnis*** *Apvaisinimas* -- tai lytinių ląstelių susijungimas, kuris prasideda moters kiaušinėlio ir vyro spermatozoido išoriniu sąlyčiu ir baigiasi zigotos susidarymu **Lytinės ląstelės** ***Spermatozoidas --*** judri, 60 nanometrų ilgio vyriškoji lytinė ląstelė, sudaryta iš galvos kaklo, žiuželio arba uodegos. Galvą užpildo kompaktiškas branduolys, uodega lemia spermatozoiso genėjimą judėti 1,5-3mm/min grečių **Kiaušialąstė** (dar vadinama ***kiaušinėliu*** -- ovum) -- tai moteriškoji lytinė ląstelė, esanti kiaušidėse, iš kurios (apvaisinimo atveju) gali išsivystyti naujas organizmas (*vaisius -- nėštumas*). Yra didelė, nejudri mot lyt ląst. Kiaušialąstės vystymosi procesas (***ovogenezė***) susijęs pirminių folikulų (*nesubrendusių kiaušialąsčių, padengtų epiteliu ir jungiamuoju audiniu*) augimu ir brendimu kiaušidžių žieviniame sluoksnyje. Pirmojoje mėnesių ciklo fazėje pradeda augti keletas tokių folikulų, tačiau paprastai subręsta tik vienas, vadinamas Grafo pūslele. - Moteriška lytinė ląstelė bręsta kiaušidėje (kiekvieną mėnesį kitoje). - Subręsta tik vienas „Grafo folikulas" (iš daugybės pirminių folikulų) - Ciklas skirtingas. Vyriška lytinė ląstelė -- **SPERMATOZOIDAS** - Antonijus Levanhukas 1677 m. pirmą kartą aprašė vyrišką lytinę ląstelę -- spermijų. - ***Spermius --*** sudarytas iš ovalios suplotos galvutės, turi stambų branduolį apsuptą citoplazmą, kakliuką, uodagėlę, Uodegėlės dėka, aktyviai juda. - Gamintis pradeda nuo (12) 14-16 m. - Sperma -- sekretas, sudarytas iš didelio kiekio spermatozoidų, vienos sueities metu, ejakulete svyruoja apie 200 iki 500 mln. spermių. - Ejakuliato kiekis (iki 5-7 ml.) - Spemių dalis žūva makšties terpėje. Likusieji per dvi valandas pasiekia kiaušintakius. - Turi savitą kvapą, želatininę konsistenciją, šarminė sudėtis. **Ikigemalinis tarpsnis** **APVAISINIMAS:** - Natūralus apvaisinimas dažniausiai įvyksta kiaušintakių ampulėje ne vėliau kaip 12 val po ovuliacijos - Į moters mkaštį lytinio akto metu patenka nuo 200 iki 600 mln spermatozoidų. Kiaušintakių ampulę pasiekia tik keli šimtai spermatozoidų ir tik vienintelis spermatozoidas apvaisina Sprematozoido galva ir uodega įplaukia į kiaušinėlio citoplazmą. Abijeų ląsteliųš branduožliai susulieja, ir susidaro nauja ląstelė- vienaląstė gemalo užuomazga -- zigota. Susidaro dalijimosi verpstė. Kai zigotos chromosomos susiklosto į metafazinę plokštelę, apvaisinimo procesas laikomas baigtas. Apvaisinimo netu atkuriamas diploidinis chromosomų rinkinys, užtikrinama genetinė įvairovė ir nulemiama lytis. Gali vykti per 2-3 val. ar net praėjus dviem dienom po lytinio akto. Po ejakuliato patekimo į makštį, gimdos ertmę ir susiliejus dviem branduoliams įvyksta apvaisinimas. Apvaisinimo procesas vadinamas -- fekundacija. Nėštumo pradžia vadinama -- kuomet zigota prisitvirtina prie gimdos sienos. Dažniausiai įvyksta ***kiaušintakyje*** susiliejus kiaušialąstei ir spermijaus branduoliams bei citoplazmoms. Изображение выглядит как текст Автоматически созданное описание **Kas lemia lytį?** - Apvaisinimo metu lytinės ląstelės per chromosomas perduoda organizmui paveldimumo požymius (iš tėvų). - Vyr. ląstelė (spermius) ir moteriška ląstelė (kiaušialąstė) turi po pusė rinkinio chromosomų. - **Apvaisinimo metu lytį lemia vyriška lytinę ląstelė, nes:** - Kiaušialąstė (homozigota) turi X chromosomas; - Spermius (heterozigota) turi ir X, ir Y chromosomas. Matematinė lygtis: 7\*7- motinos amžius+19+pastojimo menuo - Nelyginis skaičius -- berniukas - Lyginis -- mergaitė **GEMALO TARPSNIS** - Zigota dalijasi ir keliauja kiaušintakiu gimdos link. Trečią parą ji yra sudaryta iš 12-16 ląstelių, tokia ląstelių sankaupa primena avietė ir vadinama **morule** - 4-a para -- morulė, kurią sudaro 32-58 ląstelių, patenka į gimdos ertmę - Tarp ląstelių pradeda kauptis skystis -- iš morulės susidaro **blastocista**. Jos plona siena vadinama **trofoblastu.** Viduje lieka blastocistos ertmė ir tamsių vidinių ląstelių masė -- **embrioblastas.** - Apie 2 paras blastocista laisvai migruoja gimdos ertmėje. Skylančią ir migruojančią gemalo užuomazgą iki implantacijos dengia skaidrioji sritis. - **Implantacija --** blastocistos įsiskverbumas į gimdos funkcinį sluoksnį. Benerdamas į gimdos gleivinę blastocistos trofoblastas pasidalija į du sluoksnius: **citotrofoblastą ir sincitiotrofoblastą.** - Sincitiotrofoblastas gamina **proteolizinius fermentus** , ardančius gleivinės audinius, rezorbuoja siardytus produktus, fagocotuoja ląstelių liekanas, gamina žmogaus **chrioninį gonadotropiną (horminas, kuris yra sekretuojamas choriono audinio)** **BLASTOCISTOS IMPLANTACIJA Į GIMDOS GLEIVINĘ 10 PARĄ PO APVAISINIMO** Blastocista visiškai panyra į gleivinės jungiamąjį audinį. Vešėdamas sincitiotrofoblastas tampa panašus į kempinę, jame atsiranda ertmės -- **lakūnos**, kurios plečiasi ir jungiai į tinklą. Antros savaitės pabaigoje motinos kraujas išsilieja į lakūnas. Nuo šiol maisto medžiagas gemalo užuomazga gauna iš motinos kraujo, pradeda formuotis plaventinė krajuotaka. **14 PARA PO APVAISINIMO** Kol vyksta implantacija, embrioblastas suplokštėja ir pasidalija į du lapelius. Abu lapeliai dalyvauja susidarant amnionui ir trynio maišui. - Dvilapis gemalinis diskas virsta trilapiu gemaliniu disku, kurio ilgis 1,5 mm, o dvilapė blastocista -- trilape blastocista. - Gemalinio disko galviniame lape susidaro širdies užuomazgos laukas, kur 3 sav pabaigoje užsimezga širdies užuomazga, kuri 21-22 d pradeda pulsuoti (65k/min) - **Širdies ir kraujaguslių sistema --** pirmoji gemalo pradedanti funkcionuoti organų sistema. Iš šoninės mezodermos kilusių angioblastų skleidžiasi pirmosios gemalo kraujagyslės, kurios jungiasi su negemaline kraujotaka, atsiradusia kelioms dienoms anksčiau trynio maiše. - **4 savatė** pradeda ruruliuotis gemalo kūno kontūrai. Plokščias trilapis gemalinis diskas, sparčiai augdamas ilgyn, susisuka ir sulinksta, atsiriboja nuo negemalinių plėvių ir priedų. Diskas linksta ir susisuka į cilindrą. - Galvos ir uodegos klostės sparčiai augančią galvą ir uodegą lenkia ir taip cilindrą suriečia į kablį. Visos klostės veikia vienu metu ir susitikusios ventralinėje kūno pusėje suauga. Susiformuoja pirminė žarna, iš kurios diferencijuosis kvėpavimo ir virškinimo sistemų organai. - Pirminė žarna su atribotu trynio maišu lieka sujungta trynio maišo lataku. Šiuo lataku iš trynio maišo į gemalo kūną atkeliaus pirmosios lytinės ląstelės, o kraujagyslėmis bus atnešti pirmieji kraujo forminiai elementai. - Galvai lenkiantis priekinis nervinio vamzdžio galas platėja: atsiranda smegenų užuomazga, iš kurios vystosi galvos smegenys, nugaros smegenys, akies tinklainė. - Galviniame gemalo gale susidaro burnos dauba, apie ją ryškėja veido iškyšuliai. - Uodeginiame gale formuojasi išangės dauba. - 26-27 dieną atsiranda rankų, o po kelių dienų ir kojų užuomazgos, kaip išaugos kūno šonuose.  - Ketvirtos savaitės pabaigoje gemalo ilgis būna iki 6 mm, jis smarkiai susirietęs: galva nulenkta širdies iškyšulio link, uodega irgi pariesta. Kakle ryškūs rykliniai lankai. Nugaroje aiškiai persišviečia somitai A diagram of a fetus Description automatically generated **VAIKAS MOTINOS ISČIUOSE** - Svoris -- 0,5 g - Ilgis -- 6 mm - Širdies užuomazga -- 3 sav - Galvos smegenys - 4 sav **NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA:** Labai lauktas/nelauktas -- simptomai „stipresni" negu realūs. **NĖŠTUMO POŽYMIAI:** **[Subjektyvūs požymiai]** -- jaučiami tik nėščiosios. **[Objektyvūs požymiai]** -- pastebimi nėščiosios organizmo pokyčiai, gali būti tiesiogiai nurodantys vaisiaus buvimą. **[Abejotini]** -- nėščiosios pojūčiai ir organizmo pakitimai būdingi tiek nėštumui, tiek kitoms ligoms: *pykinimas ir vėmimas; apetito stoka, skonio, uoslės pakitimai; CNS jautrumas (nuotaikų svyravimas, mieguistumas, greitas nuovargis); pilvo apimties didėjimas; padidėjusi veido, spenelių pigmentacija, vaisiaus judesių jutimas, pakitusi makšties gleivinė spalva, nuovargis, dažnas šlapinimasis* [**Apytikriai** (požymiai, kurie beveik tikri, bet dar nepatvirtinti ultragarso):] mėnesinių išnykimas; krūtų paburkimas, padidėjimas; išorinių lyt. organų, makšties išburkimas, gimdos kaklelio cianozė; gimdos dydžio, formos, konsistencijos pakitimai. Mėnesinių išnykimas, adidėjusi pilvo apimtis, vaisiaus balotavimas, suminkštėjęs gimdos kaklelis, pasiekitusi gimdos forma, dydis, kon-ja. **HORMONINĖ NEŠTUMO DIAGNOZTIKA:** biocheminis neštumo požymis pagrįstas choriono gonadotropinio hormono (HCG) nustatymu nėščiosios kraujyje ir šlapime **[Tikrieji: ]** - Palpuojant nustatomi, bet ne moters jaučiami, vaisiaus judesiai (didesnis vaisiaus augimas); - Per pilvo sieną apčiuopiamos vaisiaus dalys; - Auskultuojant girdisi VŠT; - Ultragarsinis tyrimas (matomas vaisius, jo audiniai ir struktūros) **Nėštumas --** jaunos moters fiziologinė būklė, bet net ir normali jo eiga yra susijusi su dizisžiuliais nėščiosios kūno pokyčiais. ***FIZIOLOGINIIA POKYČIAI NĖŠTUMO METU*** -- tai anatominiai, psichologinaii ir biocheminiai pokyčiai, kuriais prisitaikoma prie neštumo. Dauguima šių pokyčių rasisdeda iškart po apvaisinimo ir tęsiasi viso nėštumo metu. Didizioji dalis atsiranda reaguojant į vaisiaus ir placdenyos dirgiklius. Daugelis pikyčių dingsta, organizmas grįžta į pradinę būseną, pasibaigus gimdymui ir žindymui. ***Lytiniai organai*** - **Išoriniai lytiniai organai --** mažosios lytinės lupos ir makštis įgyja melsva atspalvį, išryškėja vulvos pigmentacija. Kartais susidaro veninių mazgų, didėja laiukų sekrecija. - **Vidiniai lytiniai organai:** - Makštis -- pailgėja, sienelės paburksta, išsitempia, išryškėja raukšlės - Gimda -- didėja ir minkštėja (50-100 gr -\> 1200 gr) dėl raumenų hipertrofijos ie jungiamojo audinio išvešėjimo. - A.uterina spindys praplatėja, kraujo tekmės greitis nėštumo pabaigoje -- 45-650 ml/min - Dėl liaukų poliferacijos ir gausesnės kraujotakos gimdos kaklelis įgyja melsva atspalvį; jo kanale susidaro gleivių kamštis - Kiaušidės -- folikulai nebręsta, ovuliacija nevyksta; susiformuoja geltonkūnis; kieušintakiai sustorėja ie išsitempia, keičiasi topografija. **LYTINIŲ ORGANŲ SISTEMA. GIMDA.** - Per pirmas kelias savaites gimda palaiko savo įprastą kriaušės formą. - 12 nėštumo savaitę - gimdos kūnas ir dugnas apvalėja ir pasiekia sąvaržos viršutinį kraštą. - Vėliau gimda sparčiau didėja ilgio atžvilgiu nei pločio ir įgauna kiaušinio formą.  - Ne nėščios moters gimda sveria apytiksliai 70 g ir yra beveik vientisa, gimdos ertmė 10 ml tūrio. - Nėštumo pabaigoje gimdos ertmės tūris siekia 5 L (gali būti 20 L ir daugiau) ir sveria 1000-1100 g. **MAKŠTIS IR GIMDOS KAKLELIS:** Vykstantys pokyčiai paveikia makštį ir tai pasireiškia spalvos pasikeitimu į violetinę - Chadwick požymis ( gimdos kaklelio, makšties ir lytinių lūpų spalvos pakitimas nėštumo metu) **ODA IR KRŪTYS** - Oda: Rausvi odos išplonėjimai -- strijos (striae gravidarum) pilvo, krūtų ar šlaunų srityse dėl mechaninio tempimo ir kortikoidų poveikio elastinėms skaiduloms. - Padidėjusi odos pigmentacija -- linea nigra (pilve), chloasma (veide) gravidarum; gali atsirasti delnų eritema, hemangiomos. - Krūtys: Padidėja jautrumas; išryškėja pigmentacija aplink spenelius, poodžio venų rezginiai; hipertrofuoja alveolės, prasideda priešpienio sekrecija (colostrum). **PILVO SIENA** Išsiskiria tiesieji pilvo sienos raumenys vidurinėje linijoje (diastazė)  **ŠLAPIMO IŠSKIRYMO SISTEMA** - Išsiplečia inkstų geldelės ir šlapimtakiai (hydronefrozė bei hydroureteris) -- labiau dešinėje: susidaro palankios sąlygos infekcijai. - Didėja GFG (40-50proc.) -- sulėtėja glukozės ir baltymo reabsorbcija, galima glukozurija, proteinurija (iki 300mg/24val.), hematurija. - Didėjanti gimda spaudžia šlapimo pūslę -- dažnėja šlapinimasis. **VIRŠKINIMO SISTEMA** Nėštumo pradžioje - pykinimas ir vėmimas (estrogenai ir HCG) Dėl progesterono didėjimo -- lygiųjų raumenų relaksacija (lėtėja peristaltika, obstipacijos, hemarojus), sumažėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas, skrandžio turinio refliuksas -- didėja aspiracijos pavojus. Mažėja tulžies pūslės kontraktiliškumas, nuo antrojo nėštumo trečdalio ji ne visiškai ištuštėja, gali vystytis cholestazė. Langerhanso salelėse didėja insulino sekrecija, sumažėja audinių jautrumas insulino poveikiui, daugėja antiinsulininių hormonų. **ENDOKRININĖ SISTEMA** Priekinė hipofizės dalis -- padidėja 3 kartus, grįžta į normą 6 mėn po gimdymo. Gonadotropinių hormonų sekrecija mažėja nėštumo eigoje, dėl didelio estrogenų ir progesterono kiekio. Augimo hormono produkcija hipofizėje mažėja, o nuo 17 sav. pagrindinis jo šaltinis vaisiui - placenta, jos išskiriamo hormono koncentracijos pikas -- 35sav. TTH (tirotropinas) kiekis sisteminėje kraujotakoje išlieka normalus, nors placentoje sintezuojami nedideli jo kiekiai. Nėštumo pabaigoje - TTH padidėja dėl padidėjusio jodo klirenso inkstuose ir skydliaukės hormonų skilimo placentoje. Prolaktino kiekis nėštumo pabaigoje 10x didesnis nei ne nėščių moterų. Vidurinioji hipotalamo dalis -- daugėja melanocitus stimuliuojančio hormono. Užpakalinė hipofizės dalis -- oksitocino augimas nėštumo metu pastovus (skatina gimdos susitraukimus, placentos atsiskyrimą, laktacijos pradžią); Vazopresinas (antidiuretinis hormonas) -- išlieka pastovus, tačiau kai kada stebima poliurija. Skydliaukė ir antinksčiai -- Padidėja tiroksiną surišančio globulino, T4 ir T3 koncentracija, bet išlieka normos ribose. Didėja aldosterono produkcija (sulaiko Na, slopina progesterono poveikį) **ŠIRDIES-KRAUJAGYSLIŲ SISTEMA** - Padidėja minutinis širderis tūris 30-50 proc. Padidėja ŠSD 80-90 k/min - Miokardo hipertrofija, apie 70 ml prasiplėtę širdies ertmės; - Pokyčiai EKG - Sistolinis ūžesys ties širdies viršūne; - Didėja plazmos tūris ir gaudžsėja eritrocitų (10-20 proc), vyksta fiziologinė hemodiliucija, t.y. mažeja eritrocitų kiekis plazmoje dėl padidėjusio plazmos tūrio; - Veninis tūris padidėja, išsiplečia veniniai rezginiai, suletėja krauji tekmė venose, susiausrėja epidūrinis ir spinalinis tarpas, pabrinksta gleivinės ir galūnės - Pdidėja CSV apatinėja galūnėje -- *v cava inferior* sindromas -- išryškėja gulint ant nugaros ir sešiniojo šono, ruškėja gili bradikardija, sistolinis AKS sumapėja iki 60 mmHg ir mažiau, pasireškia silpnumas, pykinimas, pritemsta sąmonė, greitai blogėja vaisiaus būklė. - Fizinio krūvio metu MŠT ir ŠSD didėja sparčiau nei ne nesčios moters. MŠT psiekia piką III neštumo trečdalyje. Gimdymo metu MŠT padidėja dar 10 proc. Atsiranda širdies ritmo pokyčiai. - Mažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas dėl didėjančio progesterono ir prostaglandinų kiekio, kurie relaksuoja lygiuosius raumenis. - II trečdalyje mažeja AKS, būdingas galvos svaigimas ir alpimas. - Po gimdymo kraujotakos sistemos pokyčiai grįžta į normą per 6 sav. **HEMATOLOGINIAI IR KREŠĖJIMO POKYČIAI** - Anemija I, II, III trečdalyje; - Padidėja leukocitų ir YPAČ neutrofulų skaičius neštumo metu, didžiausias kiekis 32 sav. Kitas pikas -- gimdymo metu. Susilpnėja ląstelinis imunitetas (limfocitų kiekis išlieka pastovus, bet sussilpnėja jų funkcija. - Didėja krešėjimo faktorių kiekis -- hiperkoaguliacinė būklė; - Trombocitų sumažėja, bet kiekis lieka normos ribose; - Padidėja **fibrinogeno** kiekis bei **VII-X** krešėjimo faktorių; **METABOLIZMAS** - didėja MA (angliavandenių, riebalų, skysčio sulaikymas audiniuose) - atvirkštinis ryšis tarp kūno masės neštumo pradž-ioje bei svorio prieaugio neštumo pabaigoje; - moters KMI skaičiuojamas vertinant svorį iki neštumo (pirmojo apsilankymo metu); - didėjant neštumo laikui, kūno masei, kraujo serume didėja TAG, Ch, MTL ir RR. - Kinta gliukozės apukaita neščiųjų organizme - Nėštumo pradžioje padidėja insulino išskyrimas, tad gliukozės kon-ja nevalgius yra mažesnė nei iki neštumo (min-20 sasv); - Vėliau didėja endogeninė gliukozės gamyba kepenyse (iki 16-30 proc), daugėja antiinsulininių hormonų, didėja insulino poreikis, gali vystytis CD (gestacinis) (GTM atlikti 24-28 sav); **KVĖPAVIMO SISTEMA** - Apie 40 proc padidėja plaučių aprūpinimas krauju; - Padažnėja kvėpavimas, padidėja MKT. Vystosi švelni respiracinė alkalozė, ma-eja funkcinis liekamasis tūris, arterisinis pCO2; - Dėl padidėjusio kraujo tūrio, kraujagyslių plėtimosi bei jų pralaidumo padidėjimo nėštumo metu paburksta nosies, nosiaryklės ir gerklų gleivinės, jos tampa lengvai pažeidžiamos ir labiau kraujuoja, todėl dauguma nėščiųjų skundžiasi pasunkėjusiu kvėpavimu pro nosį. Gali atsirasti nosies, ausų užgulimas, balso tembro pokyčiai. - Didėjant gimdai, ypač trečiąjį nėštumo trečdalį, diafragma stumiama į viršų ir nėštumo pabaigoje pakyla iki 3-4 cm, o krūtinės ląstos apimtis į plotį padidėja iki 2-5 cm. Nėštumo pabaigoje gulint ant nugaros horizontalioje padėtyje, diafragmos judrumas sumažėja. Pilvo raumenų tonusas nėštumo metu yra mažas ir kvėpavimo mechanikoje beveik nedalyvauja - 50 proc padidėja MPV (minutinė plaučių ventiliacija), tačiau suma-ėja funkcinė liekamoji talpa (t.y. plaučių rezervas, tad, sutriku neščiosios kvėpavimui, labai greitai vystosi hipoksemija); - Kvėpavimo ir kraujo dujų pokyčius nėštumo metu galima apibūdinti kaip kompensuotrą respiracinę alkalozę esant suma-ėjusiam plaučių rezervui; - Gimdymo metu dėl skausmo ir hiperventiliacijos respiracinė alkalozė gali padidėti, jei arterinio kraujo pH padidėja iki 7,55 ir daugiau, dėl hipokarbijos įvyksta gimdos kraujagyslių spazmas, sutrinka placentinė kraujotaka ir blogėja vaisiaus būklė. Todėl taisyklingas moters kvėpavimas yra labai svarbus veiksnys gimdymo metu. **ATRAMOS IR JUDĖJIMO ORGANAI** - Kaulinis dubuo (ginekoidinis, antropoidinis, androidinis, platipeloidinis ir mišrūs variantai); - Progresuojanti lordozė (išdidi eisena); - Dėl hormoninių kitimų veikiami lytinių organų padėtį viksuojantys ir palaikantys raisčiai, fascijos bei raumenys -- didėja sąnarių lasvumas, lankstumas. **SIMFIZITAS --** gaktikaulinė sąvaržos skausmas, kuris gali pasireikšti 1 iš 4 nėsčiųjų, simptomai išlieka ir po gimdymo 7 proc moterų; **SIMFIZIOLIZĖ (DIASTAZĖ) --** sąvaržos plotis 4-5 mm, bet nėštumo metu hormonų poveikyje gali suminkštėti jungiamasis audinys ir sąvarža prasiplėti iki 9 mm. ***Artėjančio gimdymo požymiai*** *Gimdymas -* tai procesas, kai suėjus ne mažiau kaip 22 nėštumo savaitėms, dėl reguliarių, ritmiškų, stiprėjančių gimdos susitraukimų atsiveria gimdos kaklelis, o kakleliui visiškai atsivėrus, gimdyvei stanginantis, iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius, placenta ir dangalai. Jei nėra žinoma nėštumo trukmė, gimdymu laikomas 500 g ir didesnės kūno masės vaisiaus gimimas. *Normalus gimdymas (PSO):* - Prasidėjo savaime - Nėsčioji buvo priskiriama mazos rizikos grupei ir tokia išliko per gimdymą; - Vaisius gimė pakaušiu, išnešiotas 37-41 sav, gimdyvės pastangomis; - Po gimimo naujagimio ir motinos būklė gera. **GIMDYMO FIZIOLOGIJA** ***I fazė -- gimdos nejautrumas ir gimdos kaklelio minkštėjimas*** - Fazės trukmė -- 95 proc neštumo; gimdos lygieji raumenys nereaguoja į natūralius dirgiklius; - Neštumo pabaigoje atsiranda sąrėmiai -- nereguliarūs, nesukeliantys gimdos kaklelio vėrimosi (tariamasis gimdymas); - Nėštumo pradžioje gimdos kaklelis kietas (kaip nosies kremzlė), prieš gimdymą suminkštėja (lūpų konsistencija) - Gimdos kaklelis mikštėja dėl padidėjusios vaskuliarizacijos, stromos hipertrofijos, liaukų hipertrofijos ir pna; - Labiausiai keičiasi kolagenas, pagrindinis struktūrinis gimdos kaklelio baltymas; - Paveldimas kolageno ir elastino sintezės defektas -- gimdos kaklelio įgimtas nepakankamumas ir priešlaikis gimdymas. ***II fazė -- pasiruošimas gimdymui*** - Gimdos „pabudimo" arba aktyvavimo fazė; - 6-8 sav iki gimdymo; - Šios fazės sutrikimai -- priešlaikinis arba pavėluotas gimdymas; - Gimdos raumenyse didėja su sąrėmiais susijusių baltymų -- oksitocinių receptorių, prostaglandinių F receptorių, koneksino 43, tai didina gimdos raumens jautrumą ir atsaką į uterotonikus. - Gimdos apatinio segmento susiformavimas iš gimdos sąsmaukos dalies („pilvo nusileidimas"). Apatinio segmento raumeninis sluoksnis skiriasi nuo viršutinio segmento (skirtingas skaičius prostaglandinų ir oksitocino receptorių). - Gimdos kaklelio brendimas. Prasideda kelios savaitės ar dienos prieš sąrėmių atsiradimą. Labiausiai keičiasi gimdos kaklelyje proteoglikanų ir glikozaminoglikanų kiekis ir sudėtis, dėl to keičiasi kolageno sudėtis. - Gomdos kaklelio stromoje atsiranda uždegiminių ląstelių, proteazės, kolageno ir kitų matrisko komponentų degradacija - Tyrimai su gyvūnais -- gimdymo pradžia nėra tik uždegiminis atsakas - Priemonių gimdos kaklelio priešlaikiniam brendimui slopinti nėra, skatinti -- prostaglandinai -- E2 ir F2a **Tikrieji sąrėmiai** **Netikrieji sąrėmiai** ---------------------------------------- -------------------------------------- Reguliarūs Nereguliarūs Trumpėjantys tarpai tarp sąrėmių Ilgi tarpai tarp sąrėmių Didėjantis intensyvumas Nesikeičiantis intensyvumas Labiau skauda kryžmens sritė Labiau skauda juosmens sritį Vaikštant sąrėmiai stiprėja Vaikštant sąrėmių pobūdis nesikeičia Išsiskiria gleivių Gleicių paprastai nebūna Išsilygina ir plečiasi gimdos kaklelis Gimdos kaklelis nekinta ***Gimdymas. Gimdymo laikotarpiai ir priežiūra*** **Gimdymas --** procesas, kai suėjus ne mažiau kaip 22 nėštumo savaitėms, dėl reguliarių, ritmiškų, stiprėjančių gimdos susitraukimų atsiveria gimdos kaklelis, o kakleliui visiškai atsivėrus, gimdyvei stanginantis, iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius, placenta ir dangalai. Jei nėra žinoma nėštumo trukmė, gimdymu laikomas 500 gr ir didesnės kūno masės vaisiaus gimimas. *Gimdymas skiriamas pagal:* **Riziką:** - Normalus gimdymas (mažos rizikos); - Patologinis gimdymas (distocija). [Normalus gimdymas pagal PSO:] - Gimdymas prasidėjo savaime; - Naujagimis gimė išnešiotas (37+0 iki 41+6 sav), gimdyvės pastangomis, pakaušio pirmeiga; - Nėštumas buvo priskiriamas prie mažos rizikos ir toks išliko per gimdymą; - Gera naujagimio ir motinos būklė po gimdymo. - Priešlaikis gimdymas (nuo 22+0 iki 36+6 sav); - Gimdymas laiku (nuo 37+0 iki 41+6 sav); - Pavėluotas gimdymas (nuo 42 sav). - ***Komplikuotas gimdymas --*** gimdymas, neatitinkantis nurodytų kriterijų; - Pasakyti, ar gimdymas normalus galima tik retrospektyviai. Apie 70 proc gimdymų vyksta normaliai. - Sąrėmiai - Stangos ***Sąrėmiai --*** gimdos raumenų susitraukimai (skausmingi); - Skausmo kilmė nėra visiškai aiški (susitraukuisio miometro hipoksija (panašu kaip krūtinės anginos ar stenokardijos), persigrupuojančios raumenų skaidulos spaudžia nervų ganglijus gimdos kaklelyje ir apatiniame segmente, gimdos kaklelio tempimas, gimdos dugną dengiančios pilvaplėvės tempimas). - Dar labiau išryškėja viršutinis ir apatinis gimdos segmentai, juos skiria retrakcijos žiedas (Bandilio) - Po sąrėmių viršutinis gimdos segmentas visiųkai neatsipalaiduoja, lieka susitraukęs, tad trumpėja ir storėja, glaudžiai sienomis apgaubia vaisių ir stumia žemyn; - Per sąrėmius, plonėjant apatinio gimdos segmento sienoms, atsiveria gimdos kaklelis, didėja apatinio gimdos segmento talpa, vaisius leidžiasi žemyn. - Gimdos kaklelis sutrumpėja ir veriasi, dėl hidrostatinio vaisiaus dangalų bei tiesioginio pirmeigės dalies slėgio **LAIKOTARPIS PO GIMDYMO** - Gimdos raumenų susitraukimas ir rektacija sukelia kraujagyslių spazmą ir trombozę, mažėja kraujavimas; - Prasideda laktacija ir žindymas; - Mėnesinių ciklas atsistato po 4-6 sav, jei žindymas -- prolaktino sukelta anozuliacija (laktacinė amenorėja) - Gimdymas diagnozuojamas, kai prasideda reguliarūs, bent kas 10 min, intenstvėjantys, skausmingi gimdos susitraukimai, kurių veikiamas keičiasi gimdos kaklelis -- minkštėja, trumpėja, veriasi, vaisius leidžiasi žemyn gimdymo kanalu; - Paprastai gimdymas diagnozuojamas retrospektyviai; - Nustačius, kad gimdymas prasidėjo, gimdyvės ir vaisiaus tyrimų duomenys pradedami registruoti partogramoje. **[I GIMDYMO LAIKOTARPIS]** [Latentinė fazė:] - Prasideda nuo reguliarių sąrėmių pradžios. Sąrėmiai neintensyvūs, dažnis nuo 1 iki 3 per 10 min, trukmė nuo 30 iki 60 sek, slėgis gimdoje tarp sąrėmių būna nuo 5 iki 10 mmHg, o sąrėmių metu 20-30 mmHg; - Gimdos kaklelis minkštėja, trumpėja ir atsiveria iki 3-4 cm; - Vidutinė trukmė pirmą kartą gimdančių 6-8 val (gali trukti iki 20 val), pakartotinai gimdančių 4-5 val (gali trukti iki 14 val) [Aktyvioji fazė:] - Prasideda atsivėrus gimdos kakleliui 3-4 cm, baigiasi pilnai atsivėrus gimdos kakleliui (10 cm); - Sąrėmių dažnis -- 3-5 per 10 min, trukmė -- 60-90 sek. Sąrėmio metu spaudimas gimdoje pakyla iki 30-60 mmHg; - Vidutinė trukmė negimdžiusių moterų 4-6 val, gimdžiusių 2-4 val; - Aktyviosios fazės pabaigoje, kai gimdos kaklelis atsiveria iki 7-9 cm, pirmeigė vaisiaus dalis pradeda greičiau leistis dubeniu *I laikotarpio trukmė* - Pirmą kartą gimdančių 12-16 val; - Pakartotinai gimdančių 6-8 val **II GIMDYMO LAIKOTARPIS** - Nuo visiško gimdos kaklelio atsivėrimo iki vaisiaus gimimo; - Atsiranda stangos -- stiprūs pilvo sienos raumenų susitraukimai, didnantys slėgį pilvo ertmėje; - Trukmė pirmakartėms -- 1-2 val, pakartotinai gimndačių -- 1 val ***GIMDYMO BIOMECHANIZMAS. PRIEKINĖ PAKAUŠIO PIRMEIGA*** Vaisius, slinkdamas kauliniu dubeniu, turi prisitaikyti. Visi vaisiaus judesiai, kuriuos jis atlieka slinkdamas kauliniu dubeniu, vadinami **gimdymo biomechanizmu.** 1. Galvos nusileidimas; 2. Galvos prisilenkimas; 3. Vidinis galvos pasisukimas; 4. Galvos atsilošimas; 5. Išorinis galvos pasisukimas; 6. Vaisiaus kūno gimimas. **III LAIKOTARPIS** - Prasideda gimus naujagimiui ir baigiasi placentos bei vaisiaus dangalų gimimu; - Gimus naujagimiui gimda greitai susitraukia, gimdos dugnas būna maždaug bambos lygyje. Sumažėja gimdos ertmės tūris, mažėja placentos aikštelės plotas, placenta atsiskiria nuo gimdos sienų. **Komplikacijos gali kilti bet kada, tad būtinas motinos ir vaisiaus būklės vertinimas** **GIMDYMO RIZIKOS VERTINIMAS** Atvykus gimdyvei į gimdymo skyrių, ji priskiriama vienai iš trijų rizikos grupių: - Žalia -- maža rizika; - Geltona -- vidutinė rizika; - Raudona -- didelė rizika; Įvertinus pacientės: - Nusiskundimus; - Anamnezę; - Nėštumo eigą; - Esamą gimdyvės būklę, - gimdyvė priskiriama atitinkamai rizikos grupei Rizika turi būti nuolat vertinama gimdymo eigoje ir, pasikeitus situacijai, rizikos grupė (spalva) turi būti pakeista Teisingas gimdymo rizikos vertinimas labai svarbus tolesnei gimdymo priežiūrai. **GIMDYVIŲ RIZIKOS GRUPĖS** ŽALIA (MAŽA) RIZIKA [Veiksniai, nusakantys riziką:] - Nėštumas nebuvo komplikuotas; - Savaime prasidėjo ir progresuoja gimdymas; - Prognozuojama normali pogimdyvinė eiga Maža rizika -- akušerė; vidutinė ar didelė rizika -- akušerė + gydytojas akušėris ginekologas **MOKSLO ĮRODYMAIS PAGRĮSTA EFEKTYVI GIMDYMO PRIEŽIŪRA** A white text with blue and red text Description automatically generated **Teigiamą poveikį turinti gimdymo priežiūra** - Gimdymo vietos informuotas pasirinkimas; - Galimybė izoliuotis, išsaugojant intymumą, konfidencialumą; - Aktyvus gimdyvės įtraukimas į gimdymo planavimą, sprendimų priemimą; - Nėsčiosios galimybė gauti atsakymus į klausimus; - Fizinės ir psichologinės moters būklės stebėjimas gimdymo metu; - Galimybė gerti skysčius gimdymo metu; - Gimdą sutraukiančių vaistų skytimas placentiniu laikotarpiu; - Galimybė laisvai judėti gimdymo metu. **Neefektyvi gimdymo priežiūra** - Rutiniškai atliekamos klizmos; - Gaktos plaukų skutimas; - Rutininis skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimas; - Gulėjimas ant nugaros; - Rutininis tirpalų paskyrimas į veną; - Ilgalaikis kvėpavimo užlaikymas stangų metu; - Tarpvietės tempimas ar masažas išstūmimo laikotarpiu; - Rutininis tarpvietės prakirpimas. **Gimdymo priežiūros vieta** - Normalus gimdymas -- bet kurio lygmens SPĮ, kuri teikia akušėrijos bei neonatologijos paslaugas (IIA, IIB, III lygio stacionare) - Jei nėštumas nerizikingas, daugelyje šalių gimdymas gali būti namuose prižiūrint akušerei, jei netoli yra akušerines paslaugas teikianti įstaiga; - Didelės rizikos nėštumas turi vykti III lygio akušerines paslaugas teikiančiame stacionare, išskyrus atvejus, aki dėl sunkios būklės ar progresuojančio gimdymo transportavimas rizikingas motinai ar vaisiui. - Aplinka, kur vyskta gimdymas, turi būti kuo arčiau namų aplinkai; - Artimųjų dalyvavimas ir pagalba palengvina gimdymo eigą, sumažina nuskausminamųjų vaistų poreikį. - Gimdymas turi vykti švarioje, bet ne sterilioje vietoje. Sterilumas būtinas tik chirurginėms intervencijoms (tarpvietės kirpimui, siuvimui, vaisiaus vandenų nuleidimui ir pan); - Patalpos po kiekvieno gimdymo turi būti kruopščiai valomos drėgnu būdu, bet privaloma dezinfekuoti vietas, ant kurių pateko biologinių skysčių (kraujo, vaisiaus vandenų ir pan) - Padeda sumažinti analgetikų poreikį gimdymo metu; - Sumažėja operacijų tikimybė; - Naujagimiai gimsta geresnės būklės pagal Apgar vertinimo skalę. - Latentinėje fazėje, jei gimdyvė nori, gali valgyti ir gerti neriebų, lengvai virškinamą, geriau skysto pavidalo maistą; - Aktyvioje fazėje rekomenduojama tik gerti skaidrius skysčius; - Gimdyvė turi būti raginama aktyviai judėti, ieškoti sau tinkamiausios padėties; - Labai svarbu, kad gimdyvė dažniau nueitų į tualetą ir kas 2-4 val pasišlapintų, nes perpildyta šlapimo pūslė trukdo progresuoti gimdymui **GIMDYMO PRIEŽIŪRA ANTRUOJU LAIKOTARPIU** - Jei piemakartėms išstūmimo laikotarpis ižsitėsia ilgaiu kaip 2 val, kartotinai gimdančioms -- ilgiau kaip 1 val, laikoma, kad II laikotarpis užsitęsė; - Išstumimo laikotarpiui užsitęsus dažnai padeda skatinimas oksitocinu; - Išstumimo laikotarpį prailgina regioninis gimdymo nuskausminimas (apie 1 val). - Kai gimdymas normalus, gimdyvė gali pati pasirinkti jai tinkamiausią pozą stanginimuisi; - Pati nepalankiausia padėtis- gulima ant nugaros: pailgėja išstumimo laikotarpis, dažniau prireikia gimdymo veiklos medikamentinio stimuliavimo, vakuumoekstraktorių ar replių panaudojimo; - Noras stangintis paprastai atsiranda savaime, kai vaisiaus pirmeigė pasiekia dubens dugną. - Įkirpti tarpvietę reikia tik tada, kai būtina pagreitinti vaisiaus gimimą dėl blogėjančios vaisiaus ar motinos būklės. Nuskausminimas prieš epiziotomiją. - Gimus vaisiaus galvutei, nereikia siurbti gleivių ir skysčių iš burnos ertmės. **GIMDYMO PRIEŽIŪRA TREČIUOJU LAIKOTARPIU** [Virkšelės perkirpimas.] Virkšelės perkirpimas po naujagimio gimimo gali būti: - *Ankstyvas* - *Vėlyvas* Vėlyvas virkšelės perkirpimas mažina naujagimio mažakraujystės, bet didina hiperbilirubinemijos riziką; Jei naujagimis neišnešiotas, virkšelė perspaudžiama kuo vėliau, atsižvelgiant į naujagimio būklę. **PLACENTINIO LAIKOTARPIO PRIEŽIŪRA** 1. **Fiziologinė --** laukiama, kol placenta atsiskiria nuo gimdos sienos ir užgimsta morinos pastangomis arba patrukus už virkštelės; *Placentos atsiskyrimo požymiai:* - Gimda įgauna smėlio laikrodžio formą; - Spaustukas, uždėtas ant virkštelės ties lytiniu plyšiu, nusileidžia 8-10 cm žemyn - Giliai kvėpuojant, virkštelė neįtraukiama į makštį. - Delno briauna stuksenant virš sąvaržos, virkštelė negrįžta atgal (Kiustnerio); - Placentai atsiskyrus, švelniai patuksenus į gimdos dugną, kraujo teliuskavimas placentoje nepersiduoda į virkšelę (Štrasmano)  **III GIMDYMO LAIKOTARPIS** - Placentą būtina gerai apžiūrėti ir įvertinti jos ir plėvių vientisumą; - Per placentinį laikotarpį netenkama daugiau kaip 500 ml kraujo **Placentinio laikotarpio priežiūra** 2. **Aktyvi** - Gimstant priekiniam vaisiaus petukui arba gimus visam kūnui, gimdyvei į veną suleidžiami 5 vienetai arba 10 vienetų į raumenis oksitocino; - Virkštelė perspaudžiama, kai nustoja pulsuoti; - Viena ranka švelniai tempama virkštelė, o kita ranka gimdos kūnas virš sąvaržos stumiamas aukštyn (kontoliuojamas virkštelės trukimas) - Sutrumpėja placentinis laikotarpis; - Sumažėja netenkamo kraujo keikis, rečiau būna pogimdyvinių kraujavimų, tad sumažęja mažakraujystės ir kraujo perpylimo rizika. Temperatūra, AKS, - atvykus, po to pagal indikacijas, bet ne rečiau kaip kas 4 val; Pulsas -- atvykus. Jeigu VŠR išklausomas, tai kartu vertinamas ir motinos pulsas. Pulsas vertinamas ne rečiau kaip kas 30 min. **Gimdymo veiklos vertinimas:** - Klinikinėje praktikoje gimdymo veiklą apibūdina sąrėmių skaičius per 10 min ir jų trukmė; - Latentinėje fazėje gimdymo veikla vertinama kas 1val, aktyvioje fazėje -- kas 30 min - Trumpi sąrėmiai trunka iki 20 sek, vidutiniai -- 20-40 sek, ilgi -- daugiau kaip 40 sekundžių **VAISIAUS BŪKLĖS TYRIMAI GIMDYMO METU** Pagrindinia vaisiaus būklės tyrimų gimdymo metu tikslas -- išvengti perinatalinės patologijos, atsirandančios dėl vaisiaus metabolinės acidozės gimdymo metu, nustatyti galimą vaisiaus dekompensaciją ir laiku atlikti intervenciją, kad išvengtume naujagimio hipoksijos ir asfiksijos gimstant. ***Gimdymo metu taikomi šie tyrimai vaisiaus būklėi įvertinti:*** - Vaisiaus širdies tonų auskultacija; - Kardiokotografija (KTG) - Periferinio kraujo rūgščių šarmų pusiausvyros ir laktatų tyrimas. - [Kiti tyrimai nėra rutiniškai rekomenduojami] **GIMDYMO EIGOS VERTINIMAS** *Vaisiaus širdies ritmo (VŠR) klausymas:* - Normalaus gimdymo atveju vaisiaus stebėjimas kardiokatografu nėra būtinas; - Gimdymo metu vaisiaus širdies ritmas klausomas 1 min tuoj po sąrėmio; - Visada klausantis VŠR būtina čiuopti moters pulsą, kad būtų aišku, jog girdimas būtent vaisiaus širdies ritmas; - Vaisiaus širdies susitraukimų skaičius 110-160 k/min laikomas normaliu. - I gimdymo laikotarpio latentinėje fazėje VŠR klausomi kas 30 min, aktyvioje fazėje -- kas 15 min; - Antruoju gimdymo laikotarpiu VŠR klausomi kas 5 min, ar nuolatinai; - Stangų metu VŠR klausomi po kiekvieno sąrėmio A diagram of a fetus Description automatically generated **VAISIAUS PERIFERINIO KRAUJO RŪGŠČIŲ IR ŠARMŲ PUSIAUSVYROS IR/AR LAKTATŲ TYRIMO REKOMENDACIJA** Esant neigiamam vaisiaus galvos odos dirginimo mėginiui (akceleracijai neatsirandant), rekomenduojama ištirti pH it/ar laktatus vaisiaus kraujyje, paimtame iš pirmeigės dalies (II-B), jei tyrimas yra įmanomas. ***Gimdos kaklelio atsivėrimo vertinimas*** - Tiriant pro makštį, vertinamas gimdos kaklelio kanalo atsivėrimas ir ilgis (atstumas nuo išorinių iki vidinių žiočių) centimetrais; - Jei išorinių ir vidinių gimdos kaklelio žiočių pravirumas skirtingas, dokumentuojamas mažesnis atsivėrimas; - Jei gimdos kaklelis „išsilyginęs", t.y. nečiuopiama jo ilgio, partogramoje žymimas tik jo pravirumas; - Latentinėje fažėje paprastai gimdos kalleis būna tam tikro ilgio ir veriasi lėtai - Aktyvioje gimdymo fazėje dažniausiai gimdos kaklelis veriasi 0,5-1 cm/val greičiu - Latentinėje gimdymo fazėje gimdos kaklelis tiriamas las 4-8 val, aktyvioje -- kas 2-4 val; - Išstūmimo laikotarpiu tyrimai pro makštį atliekami kas 1 val ***Vaisiaus pirmeigės dalies padėties vertinimas*** - Tyrimo pro makštį metu visada turi būti įvertinama ar partogramoje pažymima vaisiaus pirmeigės dalies padėtis (-3; -2; -1; 0; +1; +2; +3) mažajame dubenyje pagal vaisiaus pirmeigės dalies žemiausio taško padėtį dubens tarpduglynės linijos atžvilgiu **GIMDYVĖS IR NAUJAGIMIO BŪKLĖS VERTINIMAS TOUJ PO GIMDYMO** Gimdymo patalpoje, jei gimdyvės ir naujagimio būklė gera, jie stebimi 1-4 val **NAUJAGIMIS** - Naujagimio būklė įvertinama per pirmas 30 sek ir sprendžiama ar nereikia gaivinti; - Naujagimio būklė po 1 min ir 5 min vertinama pagal Apgar skalę; - Geros būklės naujagimis sausai nušluostomas ir nuogas guldomas mamai ant krūtinės, šiltai apklojamas. Stebima naujagimio odos spalva, kvėpavimas, tonusas, padedama pradėti žindyti - Naujagimis ženklinamas ant rankos naujgimio pasu, kuriame užrašyta motinos pavardė, vardas, naujagimio gimimo laikas - Naujagimis sveriamas, matuojamas jo ūgis, galvos ir krūtinės apimtis (cm), 1-2 cm nuo bambos žiedo steriliai perspaudžiama ir nukerpama virkštelė. Dezinfekuojantys tirpalai viškštelei valyti nebūtini - Matuojama naujagimio kūno T (ji turi būti ne žemesnė kaip 36,5C) - Šias procedūras galima atlikti neskubant, baigus žindyti naujagimį, po 1-2 val) - Aprengtas švariais drabužiais, naujgimis perkeliamas į palatą kartu su mama **GIMDYVĖ** - Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra didžiausia gimdyvės kraujavimo rizika. - Vertinama bendra gimdyvės būklė, arterinis kraujo spaudimas, pulsas, kūno temperatūra. - Po gimdymo apžiūrima, ar neplyšo tarpvietė, makšties apatinė dalis. - Gimdos kaklelis, viršutinė makšties dalis skėtikliais apžiūrima, kai: -moteris kraujuoja, -buvo instrumentinis gimdymas, -moteris gimdė labai greitai. - Gilūs ar kraujuojantys gimdymo takų plyšimai susiuvami. - Jei šlapimo pūslė pilna, bet gimdyvė negali pasišlapinti, reikia nuleisti šlapimą kateteriu. - Gimdyvė intensyviai stebima dėl galimo pogimdyminio kraujavimo: kas 15 min. pirmą val., kas 30 min. Antrą val. po gimdymo per priekinę pilvo sieną čiuopiama gimda. - Akušerė padeda gimdyvei pradėti žindyti naujagimį. Ankstyvas žindymas mažina pogimdyminio kraujavimo, naujagimio hipoglikemijos, infekcijos riziką. ***Dažniausios moetrų ginekologinės ligos ir moterų profilaktinės programos*** **Dažniausios moterų ginekologinės ligos:** - Savaiminiai persileidimai; - Ektopinis nėštumas; - Gerybinės vulvos ligos; - Gerybinės makšties ligos; - Gimdos miomos; - Gerybiniai gimdos priedų dariniai; - Endometriozė; - Mažojo dubens lyties organų uždegimai; - Premenstruacinis sindromas. **1.SAVAIMINIAI PERSILEIDIMAI --** tai savaime įvykės neštumo nutrūkimas iki 21+6 sav. Savaminiai persileidimai skirstomi į: \- *ankstyvuosius* (įvyksta iki 12+6 nėštumo sav) \- *vėlyvuosius* (nuo 13+0 iki 21+6 nėštumo sav) - Įvykus trims ir daugia savaiminių persileidimų, persileidimai laikomi pasikartojančiais ir tai reikalauja detalesnių tyrimų ieškant priežasčių; - I nėštumo trimestre nutrūksta apie 20 proc nėštumu, o II-3 proc; - Vyresnis moters amžius didina savaiminių persileidimų riziką: iki 30 m rizika savaiminiam persileidimui apie 20 proc, o 40 m -- apie 50 proc; **Klasifikacija:** - *Gresiantis persileidimas --* kreaujavimas iš gimdos nėštumo metu, esant besivystančiam nėštumui (matoma embriono arba vaisiaus širdies veikla); - *Progresuojantis persileidimas --* kraujavimas iš genitalijų nėštumo metu, kai nėštuminiai audiniai iš gimdos ertmės juda gimdos kaklelio kanalu; - *Dalinis persileidimas --* kraujavimas iš genitalijų nėštumo metu, kai dalis nėštuminių audinių jau pasišalino, dalis liko gimdos ertmėje arba gimdos kaklelio kanale; - *Visiškas persiledimas --* būklė, kai nėštuminiai audiniai yra visiškai pasišalinę iš gimdos; - *Neaugantis nėštumas --* būklė, kai ultragarsinio tyrimo metu diagnozuojamas neaugantis nėštumas (dažniausiai nematoma embriono arba vaisiaus širdies veikla esant daugiau nei 6 sav nėštumui). **Veiksniai susiję su motina:** - Infekcijos; - Endokrininės ligos; - Autoimunnės ligos; - Genitalijų struktūriniai pakitimai; - Toksinai: chemoterapiniai vaistai, anestetikai, alkoholis, narkotinės medžiagos; - Traumos: veiksniai, turintys tiesioginį poveikį su nėštumu susijusiems organams ***Etiologija:*** - [Genetinė patologija]: daugiau nei 50 proc ankstyvojo ir 20 --30 proc vėlyvojo persileidimo atvejų nustatomi kariotipo pokyčiai arba kita genetinė patologija; - [Klinikiniai požymiai:] savaiminiam persiledimui dažniausiai būdingas kraujavimas iš genitalijų ir skausmas pilvo apačioje; - [Diagnostika:] diagnostika remiasi anamneze, klinikiniais požymiais ir UG rezultatais. ***Gydymas:*** - *Gresiantis persileidimas --* nėštumą tausojantis režimas (poilsis). Medikamentinio gydymo nauda nėra įrodyta; - *Progresuojantis, nevisiškas persileidimas ir neaugantis nėštumas --* gydymo taktika parenkama pagal gydymo požymius: 1. **Esant labai gausiam kraujavimui:** infuzoterapija, kraujo transfuzija (kai Hb \ a. Konservatyvi laukimo taktika; b. Medikamentinis gydymas; c. Chirurginis gydymas - *Visiškas persileidimas --* jei kreaujavimas neintensyvus, gydymas nerikalingas **2.EKTOPINIS (NEGIMDINIS) NĖŠTUMAS --** tai toks nėštumas, kai embrionas implantuojasi ne gimdos ertmėje. 2-3 proc pastojusių turi tokį nėštumą. A diagram of the uterus Description automatically generated **Klasifikacija:** - *Pagal lokalizaciją;* - *Pagal natūralią ligos eigą.* **Ektopinio nėštumo gimdymo veiksniai:** - Buvęs negimdinis nėštumas; - Buvusios kiaušintakių operacijos, kiaušintakių patologija; - Pastojimas po pagalbinio apvaisinimo; - Nevaisingumas; - Buvęs dubens uždegimas; - Gimdinės spiralės naudojimas; - Kt (rūkymas, amžius \35 m, buvusi pilvo ar dubens operacija). **Simptomai:** *[Dažniausi:]* - Slausmas apatinėje pivo dalyje; - Kraujavimas iš makšties; - Amenorėja arba mėnesinių vėlavimas. *[Kiti:]* - Nėštumo požymiai; - Masyvaus vidinio kraujavimo požymiai; - Kitas ligas pirmenantys simptomai **Diagnostika:** 1. Anamnezė; 2. Klinikinis tyrimas; 3. Nėštumo patvirtinimas; 4. UG; 5. Chorioninio gonadotropino (hCG) kiekio nustatymas; 6. Labaratoriniai tyrimai: 7. Papildomi diagnostiniai tyrimo metodai. **Gydymas:** Negimdinio kiaušintakio nėštumo gydymas gali būti operacinis, medikamentinis arba stebėsena. Gydymo pasirinkimas priklauso nuo anamnezės, nėštumo dydžio, bendros pacientės būklės, ultragarsinio tyrimo radinių, hCG kiekio kraujyje, vaisingumo išsaugojimo poreikio, gretutinių ligų, operacinio gydymo ir anestezijos rizikos bei galimų gydymo metodų ligoninėje, kurioje gydoma. **3.LYTIES ORGANŲ PŪSLELINĖ (gėrybinė) --** *Herpes genitalis* infekcija, kurią sukelia paprastoji *Herpes simplex* viruso HSV-1 ir HSV-2 tipai **Klinika:** - Skausmingos įvairaus pobūdžio pūslelės, atsiradusos lytinių organų srityje; - Pūslelės būna aprobotos paraudusios odos gleivinės žiedu (eritema), galsvu arba pilkšvu centru; - Prieš pat pūslelių atsiradimą gali būti dilgčiojimo, deginimo arba niežėjimo simptomai, tap pat į gripą panašus karščiavimas, bendras negalavimas; **Diagnostika:** - Virulosologinis tyrimas; - HSV DNR nustatymas polimerazės grandinė reakcijos (PGR) tyrimu; - Serologiniai kraujo tyrimai **Gydymas:** Gydymas antivirusiniais vaistais, rekomenduojama pradėti per 5 pirmąsias susirgimo dienas, kol formuojasi naujos pūslelės arba erozijos. **4.LYTINIŲ ORGANŲ KARPOS (*CANDOLYMATA ACCUMINATA) --*** žmogaus papilomos viruso (ŽPV) infekcija. 90 proc visų ligo atvejų sukelia 6 ir 11 ŽPV tipai, kurie priskiriami mažos onkogeniškumo rizikos grupei. **Klinika:** - Odos išaugos, primenančios kalafiorą; - Stebimos plokščios papulės arba išaugos ant kojytės, kurių atsiranda lytinių organų odoje ir gleivinėse, dažniausiai ant lytinių lūpų arba ties įeiga į makštį - Lytinių organų karpos dažnai būna besimptomės, bet gali sukelti diskomfortą, niežulį, skausmingumą, kontaktinį kraujavimą - Ši liga taip pat sukelia psichologinių problemų - Infekcija gali progresuoti greičiau nėštumo metu, kai gydymas yra svarbus dėl galimybės perduoti infekciją naujagimiui **Diagnostika:** - Diagnouojamos pagal išaugas lytinių organų srityje -- amiligalės, plokščiosios, spenelinės arba keratozės karpos; - Biopsija ir histologinis tyrimas atliekamas tais atvejais, kai yra įtarimas dėl galimos onkologinės patologijos **Gydymas:** - *Gydymo tikslas --* sunaikinti kuo daugiau matomų ligos židinių (karpų), kad imuinė sistema galėtų suvaldyti tolimesnį viruso dauginimąsi; - Gydmo metodo pasirinkimas priklauso nuo karpų morfologijos, skaičiaus, išplitimo, pacinetės lūkesčių ir norų. **Profilatika:** - *Pirminė profilaktika --* vakcinacija nuo ŽPV; - Barjerinės priemonės sumažina užsikrėtimo riziką lytinių santykių metu **SUTRIKĖS MAKŠTIES MIKROFLORĄ SUDARANČIŲ MO BALANSAS SUKELIA VAGINITUS ARBA VAGINOZES** **4.BAKTERINĖ VAGINOZĖ (BV) --** dažnai pasitaikantis, kompleksinis, įvairius simpetomus sukeliantis sindromas. Bakterinę vaginozę lemia normalią makšties mikloflorą sudarančių anaerobų kiekio padidėjimas 100-1000 kartų. [Dažniausi sukelėjai:] *Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Atopobium vaginae* ir su BV susijusios bakterijos. **Klinika:** - Gali nesukelti jokių simptomų - Makšties išskyrų padidėjimas (pilkšvos, homogeniškos nemalonaus kvapo išskyros) - Nemalonus kvapas ypač sustiprėja po lytinių santykių arba menstruacijų **Diagnostika:** BV diagnostika remiasi ASMEL kriterijais (bent ¾) 1. BV būdingos makšties išskyros; 2. Makšties išskyros pH \>4,5 3. Teigiamas aminų testas 4. Makšties išskyrų tepinėlyje matyti „indikatorinės" ląstelės **Papildomi BV diagnostikos būdai:** 1. Gramo būdu dažytas tėpinėlis (vertinamas BV mokrobų ir laktobacilų santykis) 2. Sialidazės aktyvumo vertinimas makšties išskyrose 3. Didelės koncentracijos *G. Vaginalis* nustatymas **Gydymas:** metronizadolis, klindaciminas **5.MAKŠTIES KANDIDOZĖ --** *Candida spp,* arba *Candida albicans* grybelio sukeltas vaginitas. Randama 10-20 proc sveikų moterų ir iki 40 proc nėsčiųjų makšties tepinėliuose. Šie grybeliai yra makšties, burnos, tiesiosios žarnos dalis. Makšties kandidozė dažniau pasireiškia pacientėms, turinčioms imunosupresiją, sergančioms CD, vartojančioms sudėtines kontraceptines tabletes, neseniai vartojusioms plataus spektro antibus. Bent vieną makšties kandidozės epizodą per gyvenimą patiria 75 proc moterų, 50 proc atvejų liga pasikartoja. **Klinikiniai požymiai:** - Baltos, bekvapės, varškės konsistencijos išskyros; - Vulvos niežulys, paraudimas, patinimas; - Skausmingas šlapinimasis bei lytiniai santykiai Simptomams būdingas cikliškumas (paūmėja prieš menesines, po ovuliacijos, po lytinių santykių). Makšties kandidozė skirstoma į komplikuotą ir nekomplikuotą **Diagnostika:** Atliekama makšties išskyrų tepinėlio mikroskopija **Gydymas:** - [Simptominė nekomplikuota makšties kandozė] gydoma vietiniais, t.y. intravaginaliniais vaistais; - [Komplikuota makšties kandidozė] gydoma geriamosiomis tabletėmis **5.TRICHOMONOZĖ --** tai anaerobinio pirmuonio (Trichomonas vaginalis) sukeliama LPI. Trichomonozė yra labiausiai pasaulyje paplitusi nevirusinė lytiškai plintanti liga **Klinika:** - Pakitusios makšties išskyros (nemalonaus kvapo, skystos, galsvos ar žalsvos); - Skausmingas šlapinimasis; - Skausmingi lytiniai santykiai; - Vulvos ar makšties niežulys; - Tepančio pobūdžio rausvos išskyros iš makšties ; - Apatinės pilvo dalies skausmas **Diagnostika:** - Tiriant skėtikliais gali būti matomas makšties gleivinės paburkimas, paraudimas, taškinės kraujosrūvos makšties arba gimdos kaklelo epitelyje (braškės simptomas); - Bimanualinė apčiuopos metu šios pacientės jaučia maudimą arba skausmą apatinėje pilvo dalyje; - Makšties kandidozės diagnostika remiasi patogeno aptikimu lytiniuose arba šlapimo takuose **Gydymas:** Metronidazolis/tinidazolis **6.GIMDOS MIOMA (ADENOMIOZĖ) --** nepiktybinis gimdos raumens auglys. Kilusi iš lygiųjų raumenų skaidulų. Gimdos miomų atsiradimo ir vystymosi priežastys bei mechanizmas nėra iki galo aiškus **Gimdos miomų atsiradimą lemiantys veiksniai:** - Amžius (dažnesnės vyresniame amžiuje); - Ankstyv amenstruacijų pradžia; - Šeimos anamnezė; - Nutukimas; - Juodoji rasė **KLASIFIKACIJA:** Pagal augimo vietą ir santykį su gimdos raumeniu skiriamos miomos: - Augančios po gimdos gleivinės ***(submukozinės);*** - Augančios gimdos raumenyje ***(intramuralinės);*** - Augančios po gimdos seroziniu dangalu ***(subserozinės);*** - Kitos miomos (gimdos kaklelio, atsiskyrusios nuo gimdos -- ***„parazitinės"***) **SIMPTOMAI:** - Daugiau nei 50 proc miomų neturi jokių simptomų ir atsitiktinai nustatomos ginekologinės apžiūros metu; - Jei simpomai yra, jie labai priklauso nuo miomos augimo vietos, dydžio ir skaičiaus - Menstruacijų ciklo sutrikimai (pagrindiniai miomų simptomas yra gausus kraujavimas menstruacijų metu); - Pilvo skausmas, nesusijęs su menstruacijomis; - Vaisingumo sutrikimai; - Nėštumo komplikacijos; - Gimdymo komplikacijos; - Aplinkinių organų spaudimas; - Kiti simptomai (ūminis pilvas, ascitas, skystis pleuros ertmėje, kraujavimas į pilvo ertmę). **DIAGNOSTIKA** - Atsivelgiama į nusiskundimus; - Anamnezė; - Apžiūra ir bendras ištyrimas; - Ginekologinis ištyrimas; - YG - Branduolinio magnetinio rezonanso tyrimas (BMR) - Labaratoriniai tyrimai - Gydomos tik simptomus sukeliančios gimdos miomos. Gydymo būdo ir priemonės pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių ir pacientės pageidavimo; - Konservatyvios priemonės: nehormoninis gydymas, hormoninis gydymas; - Chirurginis gydymas **7.GIMDOS PRIEDŲ NEPIKTYBINIAI DARINIAI --** tai įvairios prigimties , struktūros ir klinikinės eigos darinių, susiformavusių šalia gimdos, grupė, neturinti piktybiniams dariniams būdingų požymių. **Problemos aktualumas:** Atsitiktinai nustatyti arba klinikinius simptomus sukėlę gimdos priedų dariniai -- viena dažniausių priežasčių, kodėl pacientės yra tiriamos ir gydomos chirurgiškai dėl įtariamos ginekologinės patologijos visose amžiaus grupėse. Tik nedidelė dalis pacienčių operuojamos dėl galimai darinio sukeltų ūmaus pilvo simptomų. Kur kas dažniau -- negalint atmesti piktybinio naviko, tačiau piktybinė patologija nustatoma tik kas dešimtai operuotai pacientei. **Klasifikacija:** 1. *[Pagal darinio lokalizaciją: ]* - Kiaušidės; - Kiaušintakio; - Kitos lokalizacijos gimdos priedų dariniai. 2. *[Pagal darinio prigimtį:]* - Gali suformuotis kaip savarankiški, būdingos morfologinės struktūros ir eigos patologiniai dariniai (tai nepiktybiniai kiaušidės navikai ir paraovarinės cistos) - Gali atsirasti dėl sutrikusios kiaušidės funkcijos arba dubens uždegimo (tai funkcinės kiaušidės cistos, maišiškai pakitę kiaušintakiai, pseudocistos). **Diagnostika:** -- Atsižvelgiama į nusiskundimus -- Anamnezė -- Apžiūra ir bendras ištyrimas -- Ginekologinis tyrimas -- Ultragarsinis tyrimas -- Branduolių magnetinio rezonanso tyrimas (BMR) -- Laboratoriniai tyrimai **Gydymas** - Dažniausiai rezorbuojasi savaime, specifinio gydymo nėra; - Gydymo taktika priklauso nuo moters amžiaus, darinio dydžio, sukeliamų simptomų, onkologinių ligų rizikos (šeimos onkologinė anamnezė, galimos BRCA geno mutacijos nešiotojos, sergančios Linčo sindromu ir kt) bei pačio darinio piktybiškumo rizikos įvertinimo - Nesaugūs lytiniai santykiai: -- jaunas amžius; -- naujas lytinis partneris per pastaruosius 3 mėn.; -- pacientė ar jos partneris yra sirgę lytiškai plintančiomis ligomis; -- barjerinis kontraceptinių priemonių nenaudojimas. - Intrauterinė spiralė (įdėta per pastaruosius 6 mėn) - Įvairios chirurginės procedūros ir intervencijos gimdyos ertmėje - DUL, nesant lytinių santykių, nustatoma ypač retais atvejais, tad lytinio gyvenimo anamnezė yra ypatingai svarbi. **Klinikiniai požymiai:** -- Skausmas apatinėje pilvo dalyje -- Pagausėjusios gelsvos ar žalsvos, kartais pūlingos blogo kvapo išskyros iš makšties -- Gausus kraujavimas menstruacijų metu, skausmingos mestruacijos -- Karščiavimas -- Pykinimas, vėmimas **Ūmios DUL diagnostikos kriterijai** (turi būti trys privalomieji ir bent vienas papildomas). **3 privalomieji kreterijai:** -- Skausmas, maudimas apatinėje pilvo dalyje su pilvaplėvės dirginimo požymiais arba be jų -- Teigiamas gimdos kaklelio simptomas -- Skausmas čiuopiant gimdos priklausinius **Papildomi kriterijai žymintys patologijos uždegiminę kilmę:** -- Kūno temperatūra \>38°C -- Leukocitozė ir bakterijos pilvaplėvės skystyje -- Uždegiminis darinys vidinių lytinių organų srityje -- Padidėjęs CRB -- Gramneigiami viduląsteliniai diplokokai arba teigiama C. Trachomatis tiesioginė imunofluorescencinė reakcija tepinėlyje iš gimdos kaklelio kanalo -- Diagnozuotas pūlinis cervicitas **Gydymas:** - plataus spektro antibiotikų terapija -- patologinės arba sąlyginai patologinės, uždegimą sukėlusios mikrofloros išnaikinimas arba augimo sustabdymas; - lytinio partnerio (partnerių) empirinis gydymas. - gydymo priemonės parenkamos priklausomai nuo PMS sunkumo; - Gydymas ypač reikalingas esant kliniškai reikšmingam PMS, sutrikdančiam moters psichosocialinę būklę bei darbingumą. - Lengvo PMS atvejais gali būti veiksmingos relaksacijos priemonės, fizinė mankšta, dieta (mažinant angliavandenių, vengiant kofeino, alkoholio), psichologo pagalba, o sunkesniam PMS gydyti būtina medikamentinė terapija. - 200 ŽPV tipų, iš kurių apie 40 tipų aptinkama lytinių organų - Kai kurie ŽPV tipai turi onkogeninių (vėžį sukeliančių) savybių. **Pagal onkogeniškumą ŽPV tipai skirstomi**: -- žemos vėžio rizikos (6,11, 42,43,44) -- didelės vėžio rizikos (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68). **Mažos onkogeninės rizikos ŽPV** dažniausiai yra susiję su gerybinėmis nosies ir burnos ertmės, gerklės, gerklų, lytinių takų papilomomis bei odos karpomis. **Didelės rizikos ŽPV** susiję su minėtos lokalizacijos vėžiniais susirgimas. Nustatytas aiškus ryšys tarp didelės onkogeninės rizikos ŽPV (ŽPV 16 ir 18) ir gimdos kaklelio vėžio. 99 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų yra susiję su genitaline ŽPV infekcija. ŽPV infekcijos šaltinis ir rezervuaras yra užsikrėtęs ŽPV žmogus. ŽPV infekcija gali užsikrėsti tiek vyrai, tiek moterys. **ŽPV plinta:** -- Lytinių santykių (vaginalinių, oralinių, analinių) metu. -- tiek per heteroseksualius, tiek per homoseksualius santykius. -- ŽPV galima užsikrėsti visų rūšių ne tik lytinių santykių metu, bet ir bet kokio kontakto su užsikrėtusio žmogaus lyties organais metu. -- Infekuota ŽPV motina virusą gali perduoti vaikui gimdymo metu. -- Kontaktiniu būdu per odą bei gleivinių mikrotraumas. **ŽPV vakcina** ŽPV gali sukelti ir makšties, tarpvietės, išangės ar gerklų ikivėžines ligas bei vėžį, todėl vakcina, tikėtina, turėtų apsaugoti ir nuo šių lokalizacijų ikivėžinių pokyčių ir vėžių, jei jų sukėlėjas bus žmogaus papilomos virusas. Kad vakcina būtų efektyvi ne tik asmeniui, bet ir visuomenei, reikėtų paskiepyti bent 80 proc. Tikslinės grupės mergaičių, idealu -- 90 proc. Lietuvoje skiepijimo apimtys siekia tik apie 65 proc. Australijoje gimdos kaklelio vėžio dažnis ir mirtingumas nuo šios ligos yra vienas žemiausių pasaulyje. ŽPV vakcina ne mažiau 82 proc. tikslinės grupės mergaičių ir 76 proc. tikslinės grupės berniukų (šiuo metu atitinkamai paskiepijama 79 ir 73 proc.). Gimdos kaklelio patikros programa, identifikuojant pagrindinį gimdos kaklelio rizikos veiksnį -- ŽPV, atlieka moterims iki 69 metų amžiaus (tam tikrai atvejais -- iki 74 metų amžiaus). Tokia strategija leis jiems gimdos kaklelio vėžio dažnį sumažinti iki 4/100000 moterų jau 2028 metais, o šią diagnozę visai išbraukti iš ligų sąrašo - 2100 metais. Berniukų vakcinacija svarbi, jei šalies mergaičių vakcinacija nėra pakankama. Abiejų lyčių vakcinacija pasaulyje taikoma 54 šalyse, iš kurių 44 šalyse yra kompensuojama. Europoje nacionalinė vakcinacijos programa abiem lytims skiriama ir kompensuojama Airijoje, Austrijoje, Belgijoje, Čekijos Respublikoje, Danijoje, Didžiojoje Britanijoje, Italijoje, Lichtenšteine, Liuksemburge, Kroatijoje, Norvegijoje, Slovakijoje, Švedijoje, Vokietijoje, Suomijoje. Nuo 2023 m. kompensuojama ir Lietuvoje.