Curas de enfermería en situaciones complejas PDF

U1 – PRESENTACIÓN UCI. TEMA 8 – CUIDADOS DE ENFERMERÍA HABITUALES EN UCI 1. RELEVO/CAMBIO DE TURNO Es útil el SBAR, para pasar pacientes. Datos del paciente (sexo, edad, datos relevantes: peso, talla) AP: antecedentes personales,...

U1 – PRESENTACIÓN UCI. TEMA 8 – CUIDADOS DE ENFERMERÍA HABITUALES EN UCI 1. RELEVO/CAMBIO DE TURNO Es útil el SBAR, para pasar pacientes. Datos del paciente (sexo, edad, datos relevantes: peso, talla) AP: antecedentes personales, alergias Motivo de ingreso Evolución Estado actual (NRL, HMD, RSP, DIG, Renal, Tegumentario, ELIM, Cuidados, incidencias) o NRL: nivel de consciencia, pupilas (reactivas, tamaño y simétricas), sedación (BIS), dolor (ESCID si sedado, y EVA si consciente/orientado), etc. o HMD: estado hemodinámico (FC, PA, FR, SatO2, Tª) si estable o no, Arritmias, Drogas vasoactivas. o DIG: Nutrición, glicemias (c/6h por nutrición y fármacos + AP), PIA, retención (íleo paralitico y estreñimiento), abdomen (blando y depresible). o RENAL: Diuresis (normal: 30 ml/h), estado de la SV (si esta permeable, si hay diuresis, el color de la diuresis) y urimeter. o TEG: Estado de la piel, lesiones. Poner crema, AGHO, Taloneras, Alevines. o CUIDADOS: Dispositivos invasivos, lesiones - UPP, herida quirúrgica. o Incidencias, estado anímico, adaptaciones, eventualidades, etc. 2. PRESENTARSE AL PACIENTE, FAMILIAR Y RESTO DEL EQUIPO Presentarse al paciente y familiar. Conocer y presentarse al resto del equipo multidisciplinar. Organizarse el turno según planificaciones previas. Debemos ser educados. El box es del paciente, como si fuera su casa 3. CONFIGURAR ALARMAS Según las necesidades del paciente y de acuerdo a los valores. Debemos configurar el monitor, el respirador, las bombas de perfusión y en este caso también miraremos si es necesario preparar medicación para que esta apunto de terminar y por último los aparatos complementarios como el monitor de la PIC, BIS, ECMO, hemofiltros... 3. APARATAJE DEL BOX Tomas de oxígeno y de vacío Aspirador Balón resucitador Tomas de corriente Box en condiciones (limpio, recogido, etc) Medias neumáticas: los pacientes están en reposo absoluto con pauta de heparina pero también se emplean medias compresivas. Realizar “0” a los dispositivos invasivos (PVC, PAI) - se realiza antes de ponerse en el paciente o después de una alarma si no concuerda con la situación y las otras constantes vitales, y encima la curva no está amortiguada. Calibrar PICCO → necesita una vía venosa y otra arterial. 4. REVISAR TRATAMIENTO Y CURAS PAUTADAS Curas específicas. Fecha de cambio de apósito. Normalmente c/24-48 h. Si el apósito este manchado, despegado, mojado cambiar. Fecha de cambio de dispositivos invasivos, interfase (respirador, equipos PAI, PVC, alargadores CVC, etc) Tratamientos especifico previos a técnicas (sedación, analgesia previa a la movilización). 5. CONSTANTES NRL: Glasgow (15 - 3), RASS, RAMSAY, ESCID, EVA, PIC, Pupilas. BIS HMD: FC, Ritmo, TA, Tº, Diuresis, GC, FR PIA: presión intraabdominal Glucemia Tomar constantes siempre que sea necesario, adaptado a las necesidades del paciente y a su estado clínico. 6. DRENAJES Permeabilidad: si drenan o no. Debito: la cantidad de drenaje, el color del débito. Nivel y fugas VAC: por presión negativa que aspira (limpia la herida), y ayuda a cerrar las heridas. Pleure-Evac: drenaje de hemotórax y neumotórax. También líquido y pus. Usos: Drenaje ventricular (CAE, Volumen debito) 7. BOMBAS DE PERFUSIÓN Comprobar 5 correctos. Dosis pautadas Tiempo para la finalización: previsión para cargar la medicación antes de que acabe la perfusión. Vías de administración correcta: Cambio de perfusión que lleven más de 24h Uso de bomba de perfusión correcta. Si el fármaco va diluido en SF, se utiliza una bomba de perfusión peristáltica. Si el fármaco no se diluye se utiliza una bomba de perfusión de jeringa. Dejar preparada la medicación, ya que en uci el paciente puede ser muy dependiente de esa medicación. 8. HORARIO Depende de cada UCI. Cuando pasa el médico, pasa. Y las pruebas se hacen cuando se pueden. Mañana: visita médica, intervenciones programadas. Tarde: pruebas diagnósticas programadas de control Noche: balance, gráficas 9. CUIDADOS ADICIONALES Revisión del carro de paradas y fechas de caducidad Montaje y ATC de los respiradores Revisión Kits de técnicas (SNG, SV, IOT, CVC, CVIP) 10. ANTES DE FINALIZAR EL TURNO − Dejar las perfusiones que en breve acabaran para el turno siguiente. − Box repuesto y ordenado. − Despedirse del paciente, familiar y del resto del equipo interdisciplinar. − Asegurarse de que hay medicación y material específico para los siguientes turnos.