Apuntes de Curas de Enfermería en Situaciones Complejas - U1 - PDF

U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 6 – VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 1. LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA La ventilación mecánica invasiva (VMI) se basa en el suministro de aire en los pulmones generando una presión positiva, en dif...

U1 – PRESENTACIÓN UCI TEMA 6 – VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 1. LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA La ventilación mecánica invasiva (VMI) se basa en el suministro de aire en los pulmones generando una presión positiva, en diferencia de la respiración espontánea (fisiológicamente), que se basa en la entrada de aire después de generar una presión negativa intratorácica. La ventilación con presión positiva afecta la precarga, poscarga y distensibilidad ventricular. El efecto sobre la precarga influye en una disminución del retorno de la sangre venosa hacia el corazón, por ende tendrá disminución del gasto cardiaco. 2. ¿CÓMO FUNCIONA LA MECÁNICA RESPIRATORIA? Los factores que tienen mayor influencia en las presiones que ejerce la ventilación mecánica son: Resistencia a las vías aéreas en el flujo de aire. Expansibilidad o complianza: es la capacidad de los pulmones para ser estirados o expandidos. Elastancia: es la capacidad para recuperar su forma y resistencia inicial que ejerce contra una fuerza externa. Se opone a la complianza. (volver al estado inicial). El hecho de que un pulmón se estire o expanda fácilmente (alta complianza) no implica necesariamente que vuelva a la su forma y dimensiones originales cuando desaparezca la fuerza de estiramiento (elastancia). Puede tener complianza pero no elastancia. 3. INDICACIONES PARA LA VMI La ventilación mecánica está indicada para proteger la vía aérea y en situaciones de insuficiencia respiratoria. Se utiliza en el tratamiento del fracaso respiratorio agudo y/o crónico ya sea por problemas en la oxigenación, en la ventilación, o ambas. 4. MODADILADES DE VMI 1. ASISTIDA CONTROLADA: modalidad controlada de forma artificial donde se mantiene un control de la ventilación. Se puede ventilar por presión o por volumen. Permite realizar ventilaciones espontáneas dentro de unos parámetros. Todas las acciones las hace el ventilador. El paciente debe estar sedado y los parámetros están preestablecidos en el ventilador. 2. PRESIÓN SOPORTE (espontánea): modalidad en que el paciente mantiene respiración espontánea, en que regula alguna de las funciones y el ventilador le proporciona un soporte adicional. Parte de las acciones las hace el paciente y otra parte el ventilador. Modalidad previa al “destete” o “weaning”. El paciente suele estar con un nivel de sedación muy bajo. 5. CONCEPTOS CLAVE VMI 5.1 FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) Valores normales de 12-18 ó 16-20 rpm (adaptable de la PaCO2). 5.2 FiO2 Es la concentración o proporción de oxígeno (O2) en la mezcla del aire inspirado. El valor depende de otros parámetros y las necesidades del paciente. Aunque la FiO2 tiene que conseguir mantener una PaO2 > 80 mmHg y una Sato2 > 90%. El FiO2 del aire es del 21% (fisiológico). 5.3 Vti (volumen tidal/corriente): Es el volumen de gas (en ml) que entra y sale de los pulmones en una respiración basal (lo que yo lleno el pulmón). MUJERES: 𝑉𝑡𝑖 = 6 𝑚𝐿 𝑋 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 Peso ideal: 0’75 𝑥 𝑎𝑙𝑧𝑎𝑑𝑎 𝑐𝑚 − 62’25 HOMBRES: 𝑉𝑡𝑖 = 8 𝑚𝐿 𝑋 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 Peso ideal: 0’675 𝑥 𝑎𝑙𝑧𝑎𝑑𝑎 (𝑐𝑚) − 52) 5.4 Vmin (volumen minuto) 𝐹𝑅 𝑥 𝑉𝑡𝑖 = 𝑉𝑚𝑖𝑛: la cantidad de gas inhalado o exhalado desde los pulmones de una persona, por minuto. 5.5 PEEP Es la presión positiva al final de la expiración. Todo paciente sometido a VMI deberá tener establecidos los parámetros de la PEEP. No es una función fisiológica (en condiciones normales es 0), sino que se tiene una capacidad residual funcional que evita el colapso alveolar en la respiración fisiológica. Pero cuando el paciente es portador de VMI, el objetivo del uso de la PEEP es mejorar la oxigenación de los capilares se programa la PEEP en el ventilador. Si aumentamos la PEEP aumenta la superficie del alveolo con lo cual mejoramos la oxigenación, pero hay una presión torácica o pulmonar aumentada que disminuye el gasto cardíaco y aumenta la insuficiencia venosa. Al haber una insuficiencia venosa va a aumentar la presión intracraneal, no llega el riego a los riñones (disfunción renal), disfunción ventrículo derecho por disminución del gasto cardiaco, y presión intrabdominal. En un paciente enfermo con VM hay 3 tipos de alveolar que puede tener: alveolos colapsados (cerrados), alveolos buenos (abiertos) y los alveolos reclutas (se abrirán). El nivel alto del PEEP es mantener abiertos los alveolos previamente reclutados, abiertos, pero si se ejerce una sobredistensión de los alvéolos estos pueden dañarse/colapsarse. Se quiere conseguir una mayor apertura alveolar con el menor grado de sobredistensión alveolar. Se ha llegado a la conclusión que no existe la mejor PEEP, sino que se debe buscar la PEEP óptima, evaluando diferentes variables de oxigenación, estado HMD, apertura y cierre intratidial y distensibilidad pulmonar. Se propone un PEEP de 5-15 mmH2O en pacientes con SDRA moderado, y un PEEP de 12-20 mmH2O en pacientes con SDRA severo. La programación de PEEP estándar es de 5-8 mmH2O o 60 aceptable < Hipoxemia, falta de O2 en sangre PaCO2 35-45 mmHg > Hipercapnia, exceso de CO2 en sangre pH 7,35 – 7,45 La PAFI, es un índice sirve para que nos indique si el paciente está en insuficiencia respiratoria. Para poder calcularlo necesitamos los resultados de una gasometría y la FiO2 del paciente. Cuando hacemos una gasometría arterial obtenemos varios valores, uno de los cuales nos ayudará a calcular la PaFi, es un índice muy extendido por evaluar el intercambio de oxígeno. Nos ayuda a valorar la intubación y extubación, o cambio de modalidad de ventilación. Es la relación entre la presión parcial de oxígeno dividida entre la fracción inspirada de oxígeno. La PAFI la calcularemos siempre que la FiO2 sea superior al 40%. Cuando MENOR sea la PAFI hay peor intercambio gaseoso. PaO2 PAFI = FiO2 NORMAL > 300 LEVE 299-225 MODERADA 224-175 SEVERA 174-100 MUY SEVERA