Tema 1. UCI PDF

tema 1: atención enfermera a pacientes en la unidad de cuidados intensivos unidad de cuidados intensivos ============================= ¿Qué enfermos ingresan en estas unidades? ----------------------------------------- En estas unidades ingresan pacientes con alta dependencia de cuidados: - Pa...

tema 1: atención enfermera a pacientes en la unidad de cuidados intensivos unidad de cuidados intensivos ============================= ¿Qué enfermos ingresan en estas unidades? ----------------------------------------- En estas unidades ingresan pacientes con alta dependencia de cuidados: - Pacientes que precisan atención constante - Pacientes graves con posibilidad de recuperación (ej.: paciente joven con politraumatismo) - Pacientes con sospecha complicaciones importantes (ej.: ictus, operación) - Pacientes que necesitan aparataje tecnológico (ej.: cirugía cardíaca (se les administra drogas que en otras unidades no hay). Estructura de la UCI -------------------- estrés del paciente en uci -------------------------- Estás unidades son consideradas áreas generadoras de estrés debido a: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Amenaza vital el ingreso en | | | la unidad (el paciente siente | | | que en cualquier momento | | | puede morir) | | | | | | - Atmósfera de urgencia | | | constante | | +===================================+===================================+ | - Desconocimiento del lugar | - Otros: | | | | | | | | | | | - Salas abiertas, con varios | - Dolor | | pacientes | | | | - Pérdida de intimidad y | | - Elevado número de personal en | control | | ellas | | | | - Molestias de los cuidados | | - Elevada cantidad de aparataje | continuos | | | | | | - Sed (por la temperatura alta | | | de la unidad) | | | | | | - Dificultad de comunicación | | | | | | - Separación familiar/horario | | | restringido | +-----------------------------------+-----------------------------------+ ### Estrés emocional para el paciente Interfaz de usuario gráfica, Texto, Aplicación, Chat o mensaje de texto Descripción generada automáticamente El síndrome psiquiátrico de la UCI va a presentar una clínica diferente dependiendo del tipo de paciente: el paciente coronario comienza pronto a encontrarse mejor y cree que está recuperado, pero aún no tiene la independencia que desea y esto repercute en su estado de ánimo; el paciente polivalente suele tardar más tiempo en recuperarse, pero va viendo avances, lo que mejora su estado anímico. Al traslado fuera de la unidad, el paciente coronario suele tener miedo al sentir que está menos controlado, siendo frecuentes las arritmias y su nuevo ingreso en la UCI. Por su parte, para el paciente polivalente es una muestra de que está mucho más recuperado y se alegra de la evolución. ### ¿QUÉ PODEMOS HACER? - No limitar al paciente - Mostrar seguridad en nuestras acciones - Pedir a los familiares que traigan objetos personales para que se adapte mejor a la unidad - Informar al paciente (ej.: voy a tomar la Tª; te voy a realizar una punción y te va a doler un poco...) - Ser conscientes de sus molestias (atenuarlas): - Planificar los cuidados (unificar los cuidados: tomar la FC, la diuresis, etc. todo de una vez) - Alejar sonidos - Facilitar el sueño (haciéndole ver que es de día y que es de noche, reducir las luces y el ruido) - Orientarle en día/noche - Si es necesario, informarle repetidamente - No tratarle como un objeto: hablarle, orientación temporal-espacial, evitar comentarios adversos junto a su cama, facilitarle medios de comunicación - Involucrar a la familia (muy complicado) ESTRÉS DE LA ENFERMERA en uci ----------------------------- - Relación enfermera-paciente muy estrecha (puede generar sentimiento de atadura al paciente) - De su valoración y actuación depende la vida del paciente - Manejo de tecnología sofisticada/compleja - Atmósfera de urgencia constante (estado continuo de alerta y vigilancia VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA UCI ================================= **Sistema A B C:** - Asegurar la vía **A**érea - Asegurar la respiración (**B**reathing) - Asegurar la **C**irculación sanguínea ACTIVIDADES AL INGRESO ---------------------- - **Asegurar vía aérea y respiración**: - Posición: decúbito supino - Vigilar respiración (frecuencia, profundidad, sonido) - Colocación de T.E.T (tubo endotraqueal) /administración de oxígeno - Control cervical - **Asegurar circulación sanguínea**: - Verificación de pulsos (radial, carotídeo, femoral, pedio) y simetría - Vigilar si hay hemorragias (internas y externas) - **Asegurar el funcionamiento de todo el organismo:** - Monitorización del paciente. Aporta datos (cifras, número, indicadores) que nos permitirán encontrar precozmente problemas. No obstante, nuestros diagnósticos no se pueden basar únicamente en esto, puesto que una mala monitorización dará diagnósticos erróneos. - Cateterización venosa/vesical/gástrica - Muestras analíticas/gasometría arterial - Realización de ECG Todas las actividades deben recogerse en la Historia de Enfermería (desde las 8 am hasta las 7am del día siguiente) registro de enfermería ====================== El registro de enfermería, entre otros, debe incluir los siguientes datos: - **Monitoreo**: signos vitales, morfología curvas, seteo de alarmas - **Bombas de infusión**: soluciones, goteos - **Accesos venosos**: centrales/periféricos, sitio de inserción, signos de infección - **Catéter arterial**: sitio de inserción, posición, correcta medición de TAM - **Cirugía**: vendajes, ostomías, tubos, etc. - **Otros**: sondas (vesical/NSG), EEG, catéter PIC, compresión neumática de MMIII - **Ventilador mecánico**: modalidad, seteo, morfología curvas, etc. - **Vía aérea artificial**: tubo endotraqueal, interfaces - **Balance hídrico**: valor numérico aproximado acerca de la relación entre el aporte recibido y la pérdida de líquidos (se tienen en cuenta también las pérdidas insensibles: pulmonares (400 ml/día aprox.) y cutáneas (600 ml/día aprox.)). Lo ideal es que sea 0 o lo más próximo posible a este. datos de control directo ------------------------ Los datos de control directo consisten en el aspecto general, signos neurológicos, temperatura, diuresis, drenajes, dolor... Este último se mide a través de la escala ESCID.  Datos de control indirecto-monitorización ----------------------------------------- Interfaz de usuario gráfica, Texto, Aplicación, Chat o mensaje de texto Descripción generada automáticamente ### monitorización cardíaca. detección de arritmias **INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL ECG** - En el monitor se pone la derivación 2 - Se colocan de la siguiente manera: el rojo en el hombro del lado derecho, el verde en el 5º espacio intercostal y el amarillo, normalmente, en el hombro izquierdo (da igual porque solo es una toma de tierra). - Los 3 puntos importantes son: complejo QRS, onda P e intervalo P-R **¿QUÉ ES UNA ARRITMIA?** La arritmia consiste en la alteración del ritmo cardíaco debido a un fallo en el sistema eléctrico del corazón. Los principales tipos son taquicardia, bradicardia y fibrilación auricular. Algunos factores de riesgo son la edad avanzada, enfermedades cardíacas y el estrés excesivo. Por otro lado, sus manifestaciones más comunes son mareos, palpitaciones, fatiga; aunque pueden ser asintomáticas. La solución a la arritmia puede ser farmacológica, quirúrgica u otra que determine el médico, aunque no siempre es necesario seguir un tratamiento. **IMPORTANTE:** 1. La arritmia es un trastorno del ritmo eléctrico del corazón que debe considerarse potencialmente mortal 2. La enfermera de cuidados críticos debe saber identificar e interpretar una arritmia 3. En UCI monitorizar al paciente en la derivación DII (derivación 2), para mejor interpretación de arritmias en el monitor 4. La taquicardia sinusal suele ser reversible, por lo que hay que tratar la causa: anemia, hipovolemia, fiebre... **TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS** - Control farmacológico: - Antiarrítmicos - Cardioversión farmacológica - Anticoagulación/antiagregación - Dispositivos electrónicos: cardioversión eléctrica, ablación con catéter, marcapasos - Procedimientos quirúrgicos - Maniobras vagales: maniobra Valsalva, masaje del seno carotídeo **TRAZADO ECG NORMAL**  **INTERPRETACIÓN POR PREGUNTAS:** Norma: Si una respuesta es NO, no pasar a la siguiente pregunta (la alteración está en ese complejo). 1. **¿Hay QRS normal?** SI (mide 3 mm) o NO 2. **¿Hay Onda P normal?** SI (está presente, precede a todos los QRS y es sinusal) o NO 3. **¿Hay intervalo PR normal?** SI (mide 3 mm) o NO - Respuesta NO y PR corto: [Síndrome de pre-excitación] - Respuesta NO y PR prolongado: Bloqueos AV - [Bloqueo AV de primer grado]: el intervalo PR está aumentado, pero es regular (igual en todos) - [Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I]: el PR se prolonga progresivamente con cada latido hasta que una P no conduce (de forma más sistemática que el Mobitz II. Ej.: 3-5-6-no hay QRS; 3-5-6-no hay...). Generalmente es asintomático. - [Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II]: PR se prolonga progresivamente con cada latido, pero de forma más descontrolada, apareciendo finalmente más ondas P que complejos QRS. A diferencia del Mobitz I, la onda P siempre conduce. 4. **¿La FC es normal (60-100 lpm en adultos)?** SI o NO Si la respuesta a las 4 preguntas es SÍ, tendremos un [ritmo sinusal normal] **TIPOS DE ARRITMIAS:** 1. **QRS alterado:** lesión en la despolarización de los ventrículos. - [Asistolia:] ausencia de cualquier actividad eléctrica del corazón. En el monitor/ECG se aprecia una línea plana. - [Fibrilación ventricular (FV):] la actividad eléctrica se refleja con una morfología irregular y continuamente variable, por lo que ondas P y QRS no identificables. Exige técnicas de SVA, con desfibrilación inmediata. - [Taquicardia ventricular (TV):] ritmo más organizado, con QRS amplio y simétrico, con FC elevada. 2. **Onda P alterada:** lesión en la despolarización auricular. - [Fluter auricular:] QRS normal angosto. No hay onda P (dientes de sierra). FC 220-350 lpm. - [Fibrilación auricular:] QRS normal. No hay onda P. R-R variable. - [Taquicardia supraventricular paroxística:] QRS normal angosto. Onda P difícil de percibir. FC 150-250 lpm. Ritmo regular (hay un tiempo que es más o menos normal, luego empieza la taquicardia puntual y luego vuelve a ser más o menos normal. Cuando no es paroxística, la taquicardia es constante). 3. **Intervalo PR alterado:** alteración de la despolarización ventricular. - [Síndrome de pre-excitación:] PR corto. - [Bloqueo AV de 1^er^ grado:] QR y onda P normales. PR prolongado, siendo simétrico en todo el trazado. - [Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I (Wenckebach):] PR se prolonga progresivamente, hasta que una onda P no conduce (de forma más sistemática que el Mobitz II. Ej.: 3-5-6-no hay QRS; 3-5-6-no hay...). Generalmente es asintomático. - [Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II:] PR se prolonga progresivamente, pero de forma más descontrolada; son inestables por definición. Finalmente, aparecen más ondas P que QRS. ### presión arterial invasiva La colocación del catéter para su medición (también se utiliza para extraer sangre, pero no para pasar medicación) es realizada por el médico (técnica estéril) en la arteria radial. Previamente a su colocación es necesario realizar el test de Allen. Es necesario calibrar el sistema y comprobar el calibrado al menos una vez por turno: 1. Suero con heparina con un manguito, saldrá sangre de la arteria 2. Cierra el sistema (cerramos la llave que va al paciente) 3. Abrir la parte del sistema a la atmosfera para quitar todas las burbujas. Sabremos que está equilibrado a nivel de la atmósfera cuando salga 0. 4. Cerrar el sistema de la atmosfera 5. Abrir el sistema del paciente ### catéter de swan-ganz Es un catéter usado para la valoración hemodinámica del paciente crítico mediante la cateterización de la arteria pulmonar para poder hacer una buena valoración del funcionamiento cardíaco. Su uso es controvertido debido a que existe una posible relación con el ↑ de la mortalidad debido a que causa arritmias. Es necesario calibrarlo cuando haya que realizar mediciones y se suele dejar en el cuerpo 2 días como máximo. Se distinguen varias partes: - **Luz distal (amarilla)**. Se aloja en la arteria pulmonar. Cuando se infla el balón, mide la presión de enclavamiento (dato puntual). A través de ella también se pueden extraer muestras de sangre venosa mixta. - **Luz proximal (azul).** Se aloja en la aurícula derecha. A través de ella se mide la presión venosa central (PVC) de manera continua y se administran fármacos. - **Neumática (sistema de inflación).** A través de ella se infla el balón con una jeringa (se deja conectada permanentemente para evitar confusiones) cuando se quiere medir la PCP. Una vez realizada la medición, se desinfla de nuevo el balón. - **Termistor.** Sensor de temperatura que mide el gasto cardíaco gracias al cambio de temperatura al introducir un líquido frío a través de un sistema. También mide la temperatura central. Todos los parámetros se miden al final de la espiración del paciente. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **VENTAJAS** | **DESVENTAJAS** | +===================================+===================================+ | Refleja una lectura precisa, | Muy invasivo, lo que hace que se | | cambios en el sistema | utilice poco | | cardiovascular y la respuesta | | | inmediata al tto. | Aumenta el riesgo de | | | complicaciones (infección, | | Es **el único que consigue medir | trombos, arritmias cardíacas | | la PAP** (presión arterial | (50%)) | | pulmonar) **y la PCP** (presión | | | de enclavamiento; presión que | **No es un método continuo** (no | | ejercen las paredes de la arteria | da todos los parámetros | | pulmonar cuando se infla el | continuamente) | | balón). | | | | El paciente debe estar sedado | | | | | | Necesario el adiestramiento del | | | personal | +-----------------------------------+-----------------------------------+ ### sistema picco El sistema PICCO es un sistema dinámico que utiliza la termodilución transpulmonar\* y el análisis del contorno de la onda de pulso para realizar diferentes mediciones (tabla). Su uso máximo es de 10 días y reduce la estancia en UCI del paciente. Se utiliza como sustituto del catéter de Swan-Ganz, puesto que genera menos complicaciones al no instalarse en la arteria pulmonar. Cabe destacar que, a diferencia del Swan-Ganz (presiones), mide volúmenes. Este sistema requiere de la instalación, a través de la subclavia, de un catéter venoso central (cápsula azul) en la vena cava superior/aurícula dcha. y un catéter arterial en la arteria femoral (tiene suero con presurizador), el cual sirve también para monitorizar la presión arterial. ### pulsioximetría Se puede colocar en el lóbulo de la oreja, en el pabellón (zona arriba) y en cualquier dedo de las manos y pies. Las bajas señales se dan por anemia, por esmaltes oscuros, por movimientos, zonas frías. **VENTAJAS** **DESVENTAJAS** ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------- Monitorización instantánea, continua y no invasiva No detecta hipoxemia No requiere especial entrenamiento No informa del pH Es precisa si la Sat.O~2~ \> 90 (si Sat.O~2~ \< 90 gasometría) No informa de la PCO~2~ Refleja otros datos como la FC, onda pulso... No detecta hipoventilación Proceso indoloro y de bajo coste No detecta la mala perfusión periférica ### capnometría La **capnometría** es una técnica de monitorización continua que mide la concentración de CO~2~ durante la espiración (cantidad de CO~2~ espirado) de forma no invasiva en un momento determinado. Es complementaria a la pulsioximetría. El CO~2~ espirado suele estar entre 35-45, aunque lo ideal es 39 mmHg. Por otro lado, la **capnografía** mide la cantidad de CO~2~ de forma continua durante todo el proceso respiratorio. ### ventilación mecánica La ventilación mecánica suple la función de los pulmones de manera invasiva o no invasiva. La ventilación mecánica invasiva consiste en conectar el sistema al pulmón para que realice movimientos respiratorios por el paciente. Es necesario tener en cuenta numerosos parámetros, como la cantidad de oxígeno que se va a administrar, el tiempo de inspiración y espiración, los límites de presión y de flujo, alarmas... Los cuidados de enfermería son: - Posición de Fowler - Controlado en todo momento - Medir presión neumo/turno - Verificar posición del TET - Auscultar campos pulmonares - Verificar parámetros pautados en tto - Aspirar secreciones del TET si precisa - Aseo de cavidad bucal - Verificar curvas de capnógrafo y pulsioximetría - Registro de incidencias en la historia de enfermería ### tonometría intragástrica +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **USOS** | **MATERIAL NECESARIO** | +===================================+===================================+ | Medir la oxigenación tisular | Jeringa de GSA y jeringa de 2,5 | | (PCO~2~ mucosa gástrica) | ml | | | | | Detectar fallos del destete de la | Sonda nasogástrica | | VM | | | | Suero fisiológico | | Informar sobre el pronóstico del | | | paciente (es más fiable que la | | | PO~2~) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ El procedimiento es el siguiente: 1. Se coloca la sonda nasogástrica 2. Se introducen 2,5 ml de suero para inflar el balón y se esperan 90 min. El balón es permeable al gas y permite el equilibrio de la PCO~2~ 3. Se extraen 1,5 ml de suero y se obtiene la PCO~2~ por análisis gasométrico. 4. Se realiza una gasometría arterial y se obtiene el CO~3~H^-^ 5. Se calcula el pH intramucoso mediante la siguiente ecuación: pH i = CO~3~H^-^/ PCO~2~ 6. Si pH intramucoso \< 7,35, presenta un déficit de oxigenación tisular. Si pHi \>7,35, oxigena bien. ### MONITOR BIS (índice biespectral) Esta es una monitorización no invasiva (se colocan electrodos en la zona frontal y temporal) que consiste en la medición directa de la actividad cerebral a través del índice biespectral. Así, nos da un valor cuantitativo del nivel de conciencia. El índice BIS va de 100 a 0. Podemos encontrar los siguientes resultados: - 0 o próximo a 0: el electro es plano; no hay actividad cerebral. - 40-60: ideal para pacientes en UCI que tienen que colaborar. - 100: despierto. Por otro lado, la TS (tasa de supresión) mide los segundos que no hay actividad durante 1 min. Ej.: si TS=2, en 1 min, durante 2 segundos no ha habido actividad eléctrica. Así, el índice BIS será bastante alto. Limitaciones: - Agentes anestésicos: ketamina y óxido nítrico - Edad: no es fiable en menores de 1 año debido a la poca maduración cerebral - Hipotermia (por la baja perfusión de los tejidos) - Deterioro neurológico (cambia la consideración de la escala) INFECCIONES EN LOS PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS =================================================== La OMS define 5 momentos en los que es imprescindible que nuestras manos estén limpias: 1. Antes de tocar al paciente 2. Antes de realizar una tarea limpia/aséptica 3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales 4. Después de tocar al paciente 5. Después del contacto con el entorno del paciente Programa de seguridad en pacientes críticos (Proyectos Zero) ------------------------------------------------------------ 1. **Neumonía zero**. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la principal infección adquirida en las UCIs (neumonía nosocomial). Es aquella que se produce en pacientes con VM y que no estaba presente en el momento de la intubación (se incluyen las 72h posteriores a la extubación). **[Proyecto STOP NAV]**: - [7 medidas básicas: obligatorias]. - Formación y entrenamiento en el manejo de la vía aérea - Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea y colocarse guantes - Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cmH~2~O. Inferior a 20 aumenta el riesgo de NAV y \>30 puede provocar lesiones en la mucosa traqueal. - Higiene bucal c/6-8h con clorhexidina (0,12-0,2%) - Evitar, siempre que sea posible, la posición decúbito supino a 0º (utilizar semifowler) - Favorecer procedimientos que disminuyan de forma segura la intubación y/o su duración - Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. - [3 medidas opcionales: recomendables]. - Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS). Se realiza con higiene bucal y administración de antibióticos sistémicos de corta duración y antimicrobianos no absorbibles. - Aspiración continua de secreciones subglóticas (solo se puede en aquellos que tienen un tubo endotraqueal especial que tiene una luz específica para hacerlo) - Administración de antibióticos vía sistémica durante la intubación 2. **Bacteriemia zero**. Programa para reducir las bacteriemias por catéter venosos centrales en las UCIs. - [STOP-BRC. Obligatorias]. Higiene adecuada de manos Preferencia de localización subclavia ----------------------------------------------- --------------------------------------- Desinfección de la piel con clorhexidina Retirada de CVC innecesarios Medidas de barrera total durante la inserción Manejo higiénico de los catéteres - [Plan de seguridad integral. Recomendadas]. Evaluar la cultura de seguridad Establecer alianzas con la dirección --------------------------------------------- -------------------------------------- Formación en seguridad del paciente Aprender de los errores Identificar errores en la práctica habitual 3. **Resistencia zero**. Es un proyecto dirigido exclusivamente a los médicos. Destinado a limitar la prescripción de antibióticos con la intención de disminuir el riesgo de bacterias resistentes y detectar precozmente la bacteriemia. SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO ============================= Se busca que el paciente presente las 3 C (confortable, calmado y cooperador), probando primero con analgesia y, si no se consigue, después con sedación. También existen medidas no farmacológicas, como la movilización, promover el sueño, modulación ambiental (ruidos y luces), implicar a la familia en el cuidado... La sedación viene marcada por niveles altos de ansiedad/estrés (físico y psíquico) por procedimiento diagnósticos, procedimientos terapéuticos y/o enfermedad de base. Distinguimos entre dos tipos principales de sedación: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Sedación consciente o | **Sedación profunda** | | superficial** | | +===================================+===================================+ | Despierto/fácil de despertar | NDC muy disminuido/difícil de | | | despertar | | Facilita evaluación del dolor | | | | No ventilación independiente | | Aumenta el contacto con personal | | | y familia | Se utiliza en pacientes con VM | | | (para inhibir el impulso | | Aumenta cooperación en técnicas | respiratorio), HTIC (hipertensión | | | intracraneal), status epilépticos | | | y técnicas agresivas | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Unos niveles adecuados de analgosedación aumentan el confort y la tolerancia a la ventilación mecánica, disminuyen el estrés y el uso de ansiolíticos, y facilitan los cuidados. Relacionado con esto, encontramos las siguientes complicaciones: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Complicaciones | | | | asociadas a la | | | | infrasedación** | | | +=======================+=======================+=======================+ | Esfera psíquica | Efectos fisiológicos | En el cuidado | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Ansiedad, estrés, | Cardiovascular: HTA, | Autorretirada de | | agitación | taquicardia | dispositivos | | | | | | Falta de sueño | Respiratorios: | | | | desadaptación a la | | | Secuelas psicológicas | VM, taquipnea, | | | a corto plazo | hipoxia, hipercapnia | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Complicaciones asociadas a la | | | sobresedación** | | +===================================+===================================+ | ↑Riesgo de infección nosocomial, | Secuelas psíquicas y cognitivas: | | depresión respiratoria, hipoxia e | síndrome de estrés postraumático, | | hipercapnia (provocando PCR), | depresión, déficit cognitivo, | | tromboembolismo venoso... | delirio | | | | | Inmovilidad, disfunción muscular | Prolongación del tiempo de | | y articular | ventilación mecánica | | | | | | Disfunción gastrointestinal | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Para evitar complicaciones se recurre a la Protocolización de la analgosedación: - Equipo multidisciplinar. El médico pauta la sedación y la enfermera, con el uso de escalas, le cuenta al médico cómo ve al paciente - Sedación dinámica (adecuada al momento) y secuencial - 1º analgesia y 2º sedación - Interrupción diaria de la sedación (controversial) - Monitorización a través de escalas validadas: además de sistemas de monitorización objetivos como el BIS, hay métodos de monitorización subjetivos como las escalas de sedación que son procedimientos muy habituales y económicos: Interfaz de usuario gráfica Descripción generada automáticamente  - [Ventajas del uso de escalas]: simplicidad para su uso y registro, solo necesitan la observación del paciente y son económicas - [Desventajas del uso de escalas]: no son objetivas ATENCIÓN ENFERMERA AL PACIENTE CRÍTICO ====================================== SDRA ---- Diagrama, Texto Descripción generada automáticamente **CAUSAS/FACTORES DE RIESGO** - **Lesión pulmonar (factores directos)**: [neumonía (sobre todo si es bilateral)], broncoaspiración, inhalación de humo, casi-ahogamiento - **Lesión extrapulmonar (factores indirectos)**: [sepsis], shock, politraumatismo, quemaduras **CRITERIOS DE BERLÍN** En 2012 se establecieron los "Criterios de Berlín" para establecer el diagnóstico de SDRA: - El factor desencadenante debe haberse desarrollado 7 días previos a los signos y síntomas - En la radiografía se tienen que observar infiltrados bilaterales difusos - Hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno No obstante, estos criterios se han replanteado a raíz del covid-19, especialmente el primero, no siguiéndose en caso de esta infección. **SIGNOS Y SÍNTOMAS:** [hipoxemia grave] (confusión, piel cianótica y fría), [dificultad respiratoria] (fatiga, disnea, pH elevado (alcalosis), PCO2 muy baja (alcalosis respiratoria)) e [infiltrados pulmonares] (Rx tórax) **MONITORIZACIÓN** El **Índice de Kirby** se utiliza para valorar el grado de hipoxemia del paciente (indirectamente también valora el grado de distrés respiratorio y la mortalidad del paciente). Es la fracción entre la cantidad de oxígeno en sangre y la cantidad de oxígeno inspirado por el paciente (PaFiO2= PaO2/FiO2). Por otro lado, se considera que la monitorización más adecuada se lleva a cabo a través de PICCO, pulsioximetría y capnometría. **TRATAMIENTO:** - **Tto agresivo de la causa** - **VM** (no convencional. PEEP elevadas (entre 5 y 10 para que las paredes de los alveolos no se peguen)) - **Admin. de fármacos**: [corticoides] (indicados en grado severo y contraindicados en grado leve, puesto que pueden empeorar el estado del paciente), [antibioterapia], [diuréticos] (balance hídrico riguroso) - **Técnicas coadyuvantes:** - [DP]: presenta complicaciones con el procedimiento y con la hemodinámica del paciente. Mejora la oxigenación hasta un 70%. Aumenta la capacidad pulmonar residual y la relación V/P. Además, favorece la eliminación de secreciones y eleva la supervivencia. - [ECMO] (oxigenación con membrana extracorpórea): la bomba centrífuga extrae sangre con bajo contenido de oxígeno y el oxigenador la oxigena y la retorna al sistema circulatorio. - [Óxido nítrico inhalado mezclado con oxígeno]: mejora la perfusión de los alveolos y la oxigenación. FMO (fracaso multiorgánico) --------------------------- El FMO consiste en la disfunción y fallo progresivo de [2 o más] sistemas de órganos; una serie de respuestas patológicas secundarias a una afección inicial que puede ser [sepsis], trauma grave, enfermedad crónica severa, cirugías de alto riesgo o quemaduras extensas. 2/3 de los pacientes con SDRA fallecen por FMO **DISFUNCIÓN MULTISISTÉMICA** El orden de aparición es: Fallo pulmonar fallo renal fallo cardiovascular fallo del SNC fallo del hígado Además, podemos distinguir 2 etapas: - **1ª etapa.** [Traumatizados, quemados, LPA/SDRA:] de forma temprana tenemos que vigilar el patrón respiratorio y la sepsis, mejor evolución, \ insuficiencia órganos, \> mortalidad **ESCALA DE VALORACIÓN DEL FMO: [SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)]** La escala SOMA valora el Índice de Kirby, coagulación, bilirrubina, tensión, Glasgow y creatinina Según esta, se considera fracaso a partir de la afectación de 3 o más órganos (disfunción si \< 3), lo que está asociado a una mortalidad del 80%. Por otro lado, una SOFA total \> 15p, indica una mortalidad \>90% Además, la escala SOFA también se usa en caso de infección, midiendo Glasgow, tensión arterial y FR. Se suma 1 punto en cada uno de los siguientes supuestos: - Escala Glasgow ≤ 13 (alteración del NDC) - TAS ≤ 100 mmHg - FR ≥ 22 rpm Si el resultado final es ≥ 2, es muy probable que el paciente presente sepsis. **¿CÓMO PUEDE AFECTAR EL COVID-19?** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Cerebro: migraña, | - Pulmones: infección que puede | | convulsiones, meningitis, | causar falta de oxígeno y | | ictus | neumonía | +===================================+===================================+ | - Ojos: conjuntivitis | - Sistema digestivo: | | | alteraciones con náuseas, | | | diarrea y dolor abdominal | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Nariz y boca: pérdida de | - | | gusto y olfato | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Sistema inmunitario: reacción | - Corazón: arritmia, trombo, | | del sistema inmunitario | infarto | | ("tormenta de citocinas") que | | | puede causar la muerte | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | - Riñones: fallo renal agudo | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | - Piel: erupciones cutáneas y | | | urticaria | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Sistema circulatorio: | - Hígado: fallos del hígado | | formación de coágulos | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ COMA ---- El coma se define como una disminución del NDC que se manifiesta por diferentes grados de dificultad en el despertar. Puede estar causado por traumatismos (TEC), ACV, estatus epiléptico, intoxicaciones, meningitis... **VALORACIÓN DEL NDC: ESCALA DE GLASGOW**  **VALORACIÓN DEL PACIENTE EN COMA: ABCDE** - **A-B:** comprobar VA, control cervical, FR, inspección de tórax, oxígeno - **C:** comprobar circulación: pulsos/shock, relleno capilar, color y temperatura de la piel, hemorragias - **D:** Escala de Glasgow + exploración pupilar (miosis, anisocoria, midriasis bilateral) - **E:** exploración de la causa + prevenir hipotermia **PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:** - TAC/RM (40% coma): causa estructural - Punción lumbar (si no hay contraindicación): para ver si hay meningitis o encefalitis - Analítica (50% coma): causa metabólica - EEG... **TTO Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA** 1. Dirigido a corregir la causa primaria 2. No existe tratamiento estándar 3. Actividades de enfermería: - Generales: las de paciente crítico - Específicas en función de la causa QUEMADO CRÍTICO --------------- Las **quemaduras** son lesiones que por sus características anatómicas y tisulares requieren de un tto específico, distinto a otras lesiones en otras zonas del cuerpo. Los pacientes con quemaduras suelen caracterizarse por presentar alteraciones locales y pérdida cutánea, aunque también puede haber alteraciones generales. Se consideran críticos en los siguientes supuestos: - Adulto: SCQ (superficie corporal quemada) superior al 20% - Niño: SCQ superior al 15% - Todas las lesiones por inhalación - Todas las quemaduras eléctricas. Tienen que estar vigiladas al menos 24h desde el punto de vista cardíaco, puesto que es muy frecuente la muerte por fibrilación ventricular. - Quemaduras localizadas en "zonas especiales": cara (incluido cabeza y cuello), manos, genitales, pliegues (axilas, codos, rodillas) - Quemaduras dérmico-profundas (Dp) y subdérmicas (Sb), de cualquier localización - Pacientes con patología previa importante (ej.: diabéticos, hipertensos...) **FISIOPATOLOGÍA** - Dato 1: pérdida de barrera protectora - Dato 2: pérdida de integridad de capilares sanguíneos - Dato 3: pérdida de líquido intersticial (si SCQ extensa). Así, aparece hemoconcentración, pudiendo provocar insuficiencia renal y/o shock hipovolémico **VALORACIÓN DEL PACIENTE:** - **Datos subjetivos (entrevista):** cómo ha sido el suceso, con qué se ha quemado, desde hace cuánto (el tiempo es muy importante para determinar infección), si tiene alguna enfermedad - **Datos objetivos (examen físico):** - [Edad] (los niños tienen muchas fibras de colágeno, lo que hace que la piel se regenere más fácilmente que en las personas mayores) - [Profundidad de la quemadura]: - Epidérmica (1^er^ grado): solo ha perdido la epidermis. No sale ampolla, pero a los días, se desprende. Sensación de picor, calor y escozor. - Dérmico-superficiales (2º grado superficial): ha perdido epidermis y parte de la dermis. Sale ampolla. Al quitar la ampolla, la zona es roja brillante y con mucho exudado. Si es en una zona de pelo, si tiro del pelo, el pelo está adherido y el paciente nota su extracción. Si toco con un guante estéril, al paciente le duele. - Dérmico-profundas (2º grado profundo): ha perdido epidermis y dermis. Sale ampolla. Al quitar la ampolla, la zona es blanca grisácea (aspecto de nácar). Si es en una zona de pelo, si tiro del pelo, el paciente no nota nada porque la base del pelo está quemada. Si toco con un guante estéril, el paciente nota que le estás tocando, pero no le duele. - Subdérmicas (3^er^ grado): ha perdido todo el espesor de la piel. No duele. - [La extensión corporal quemada]: cuanto mayor SCQ, peor será el pronóstico del paciente - Se considera "quemadura crítica" o "quemado crítico" una SCQ superior al 20% en adultos, independientemente del tipo de quemadura - Reglas para cuantificar la extensión: - Plano de Lund-Browder: solo se usa en la unidad de quemados cuando el paciente ya está estable. - Regla de los nueves: se considera cada parte un 9% o múltiplo de 9, excepto los genitales, que son un 1%. No se puede usar en los niños porque la cabeza es grande respecto al cuerpo. - Regla de la palma de la mano: se utiliza de referencia la mano del paciente (incluidos los dedos). Se utiliza en urgencias. - [La localización de las quemaduras]: son críticos si presentan quemaduras en "áreas especiales" (cara (incluido cabeza y cuello), manos, genitales, pliegues (axilas, codos, rodillas)) - [El agente etiopatogénico]: 1. Quemaduras térmicas: - Por líquido caliente (escaldadura): suelen ser dérmico-superficiales - Por llama (fuego directo): su profundidad dependerá del tiempo de exposición al fuego - Por gas inflamable (explosión) - Por frío (congelación) 2. Quemaduras eléctricas: primero se queman los vasos, los nervios y los músculos. Hay que buscar el punto de entrada (es mucho más limpio) y de salida (está más destruido; la zona ha estado apoyada en alguna superficie o húmeda) para saber el trayecto que ha recorrido la electricidad. 3. Quemaduras por energía radiante 4. Quemaduras químicas: por ácidos (quemadura dérmico superficial) o por álcalis (quemaduras tardías; tardan en estabilizarse 3 días) - [Patologías asociadas]: enfermedades y/o traumatismos - [Las complicaciones que puedan aparecer]: - Síndrome de inhalación: común en quemaduras en la cara. Con la mínima sospecha de que el paciente ha inhalado humo, se coloca TET. Algunos signos son tos seca, afonía, ronquera - Infección **CUIDADOS INICIALES DEL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO** 1. **Mantener vía aérea permeable**: observar vías superiores, limpiar la boca, vigilar si existen quemaduras circulares (en tronco y/o cuello), puesto que aprietan. 2. **Reposición de líquidos y control de la volemia:** - Canalización de una o varias vías venosas - Administración de solución Ringer Lactato (es muy similar al líquido extracelular que pierde el paciente) - Cantidad de líquidos a administrar, según "diuresis efectivas": - **35-50 ml/h: si es adulto** - 15-25 ml/h: si es un niño \> 2 años - 1 ml/Kg/h: si es un niño \ - Frescos: proceden de dadores vivos - Conservados: proceden de cadáveres 3. Colocar en la zona quemada 4. Conseguir que prenda el injerto mediante curas locales