Apunte Salud Pública 3 (2°Parte) PDF

SISTEMA DE SALUD Sistema: es la totalidad de elementos en interacción unos con otros, o a la unidad que comprende partes interdependientes, en mutua interacción, las cuales operan de acuerdo a ciertas leyes, de tal manera que producen un efecto total o final que no es la simple suma de las partes que lo componen. Sistema de Salud: Es una organización creada para proveer servicios de salud, promover, prevenir, recuperar o rehabilitar el daño en la salud. Tienen como finalidad asegurar el mejoramiento de la salud individual y colectiva y de las condiciones de vida, de tal manera que operar el sistema significa planificar, administrar y controlar los recursos y las actividades para que puedan cumplirse satisfactoriamente los objetivos perseguidos. Se actúa sobre la base de un Diagnostico de Situación Sanitaria, su tratamiento y evaluación. Su meta es asegurar el acceso a una atención de calidad adecuada y a un costo razonable. Este proceso debe funcionar como un sistema donde el monitoreo y la evaluación constituyan un mecanismo permanente de retroalimentación, ya que la respuesta regulada provocará idealmente el fortalecimiento del programa en atención al logro de sus objetivos. En la base se encuentra el “diagnostico”, que abarca desde la identificación de las “necesidades” de la población hasta la valoración del “impacto” del producto, pasando por la medida del cumplimiento de las metas o los objetivos deseados. El diagnostico dará sustento al control, que por medio de diversas formas como monitoreo, vigilancia, y evaluación, permitirá actuar en los distintos niveles del sistema y etapas del proceso. Operación del Sistema de Salud Retroacción en el Diagnostico y Prioridades Diagnostico de situación sanitaria Problemas prioritarios Política de salud Retroacción en la Estrategia Estrategia Programas Retroacción en el Programa Diseño Ejecución Monitoreo Evaluación - 101 - El Sistema de Salud debería ser universal, integral, equitativo y sostenible económicamente, con acciones eficaces, seguras, y oportunas y debe estar basado en la satisfacción de las necesidades de la población. El concepto de Necesidades básicas esta relacionado con la supresión de las privaciones masivas que agobian a los grandes grupos poblacionales como salud, educación, alimentación, vivienda, transporte, y en Necesidades no materiales como participación, identidad cultural, propósito de vida, trabajo, que interactúan con las necesidades materiales. NECESIDAD: Es aquello que realmente se requiere para el logro del fin buscado: SALUD. Las necesidades percibidas se manifiestan en forma de Demanda Efectiva de los servicios sanitarios. DEMANDAS: Son las manifestaciones de necesidades reales o ficticias de la comunidad que deben ser atendidas con los recursos disponibles. Son las expectativas existentes en un momento dado en una población o grupo humano, respecto del tipo de beneficios o servicios que conciernen a una institución o servicio. Es toda necesidad de la comunidad, ya sea de servicios y/ o atenciones que se deben brindar, así existe demanda de educación, de alimentación, de atención médica, etc. Hablamos de Demanda de atención médica ante la existencia de un problema de salud en la comunidad y/o en el individuo que puede o no ser advertida por la comunidad, el paciente, el médico o las autoridades sanitarias. 1- Según su origen: -Espontánea: es el requerimiento que expresa la población en forma directa para su necesidad de atención. También se la denomina Demanda Manifiesta o Demanda Objetiva. -Inducida: es la que resulta de la promoción de la salud, sea a través de los medios de comunicación (TV., radio, diario, etc.) o de un modo directo, de profesional a profesional. -Promovida: es la que resulta de acciones sanitarias programadas habitualmente no advertidas por la población como necesidad. Se la conoce como Demanda Latente. -Potencial: representa el total de prestaciones que se deben brindar para satisfacer la demanda espontánea más la promovida. - 102 - -Subjetiva: Son expresiones deseables de las personas determinadas por la cultura, estrato social, religión, influencia de los medios de comunicación. (educación, seguridad, cercanía CAPS, Hospital ) 2. Según los resultados: -Satisfecha: cuando se atienden y solucionan las necesidades de la población. -No Satisfecha: cuando no se da respuesta a las necesidades de la población, ya sea por falta de recursos específicos, por limitaciones del servicio o por otro motivo. - Crítica: es cuando la demanda supera la capacidad de la oferta. OFERTA: Conjunto de bienes y servicios para satisfacer las demandas de la población y lograr una cobertura adecuada. Son los organismos efectores de atención medica: planta física, técnicamente provista de equipos y elementos, administrativamente organizada para el mejor desarrollo de las actividades de los profesionales y auxiliares, dirigidos a atender la salud de la población. COBERTURA: Es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de salud, en forma continua, accesible y aceptable por la población y que garanticen los diferentes niveles de atención. Según el desarrollo previo de cualquier sistema institucional, las necesidades, demandas y ofertas solo coinciden parcialmente y crean áreas de desajuste evidente – situación inicial- o de desequilibrio -. Se originan así diversas áreas como resultado de la parcialidad de las coincidencias entre las variables y sus características: Inconciencia social: existen verdaderas necesidades sociales de las que nadie tiene conciencia para reclamarlas. Carencias: necesidades percibidas y demandadas, pero no atendidas por la oferta. Ignorancia social: necesidades atendidas, pero sobre las cuales no hay demandas. Ajuste: zona de coincidencia de las necesidades, las demandas y las ofertas. Demagogia: demandas que son satisfechas, pero que no responden a necesidades. - 103 - Presiones: demandas innecesarias y no atendidas. Derroche: oferta innecesaria que no se demanda. SITUACIÓN DE Existen necesidades DESEQUILIBRIO INCONCIENCIA SOCIAL que no son demandadas NECESIDADES IGNORANCIA SOCIAL CARENCIAS No atendidas por la A No hay demanda oferta J U S DEMANDAS T OFERTA E PRESIONES DERROCHE Demandas innecesarias Oferta innecesaria DEMAGOGIA No hay necesidades reales La tarea del planificador consistirá en lograr el ajuste correcto entre estas variables- situación buscada- o de equilibrio. - 104 - SITUACIÓN BUSCADA NECESIDADES DEMANDAS OFERTAS NO DERROCHE NO CARENCIAS EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO El Sistema de Salud es el resultado de la articulación de tres componentes: político, económico y técnico. Dicha articulación comprende un conjunto de combinaciones que da lugar a tres modelos: 1. Político (Modelo de Gestión). 2. Económico (Modelo de Financiación). 3. Técnico (Modelo de Atención). - 105 - Es el resultado de la articulación entre 3 componentes: B Modelo de Financiación ECONÓMICO A C Modelo Modelo de Gestión de Atención POLÍTICO TÉCNICO 1. El Modelo de Gestión (o Político) define las prioridades del sistema en función de los valores que lo guían y las actividades del Estado en salud. En cuanto a los valores, cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros; por ejemplo, algunos se preocupan más por la universalidad de la cobertura, mientras otros lo hacen por la efectividad de las acciones y su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos. Actividades:  Informar a la población.  Proveer directamente servicios a la población.  Comprar servicios al sector privado.  Financiar servicios de salud.  Regular la salud (ejercicio de las profesiones, exigencias de los establecimientos, aprobación de medicamentos). De esta manera, la dimensión política del sistema de salud consistiría en definir qué tipo de informaciones deben ser suministradas a la población, qué servicios debe proveer directamente el Estado y cuáles y cómo debe comprar el Estado al sector privado; y, por último, cómo se debe regular a las empresas de salud. - 106 - Desde el modelo de Gestión es importante detectar cuales son los principios y valores que guían el sistema. Cuales las decisiones relacionadas con la conducción del sistema, como se toman y quien las toma. 2. El Modelo de Financiación (o Económico) define:  ¿Cuánto debe gastar en salud el país?  ¿De dónde provienen los recursos?  ¿Cómo se asignan los recursos? Existen una serie de variables que deben ser consideradas para buscar respuestas a estos interrogantes, y están relacionadas con:  Los niveles de salud de la población.  Los modelos de sistemas de salud,  El tamaño de la economía. Los cambios en la economía (en especial en las bases tributarias de los países) llevan a la redefinición permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. La mayoría de los países expandió y consolidó sus sistemas de salud sobre la base de un impuesto al trabajo (obras sociales). 3. El Modelo de Atención (Técnico) define qué tipo de acciones y servicios se debe prestar a la población; a quién se cubrirá con ellos; con qué criterios se prestarán y dónde. Las cuestiones involucradas son:  ¿Qué cubrir? (qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe brindar).  ¿A quién cubrir? (criterios de elegibilidad o inclusión dentro del sistema).  ¿Cómo prestar? (con qué criterios o padrones).  ¿Dónde prestar? (en qué lugares, de qué manera distribuir la oferta, qué criterios de referencia y contrarreferencia adoptar). Clasificación:  Socializado: El estado es responsable de asegurar la atención médica y es el propietario de los establecimientos de salud y los profesionales se desempeñan en - 107 - ellos a sueldo. los servicios son gratuitos. Ejemplo: Ej: Cuba, Canadá, Australia, Corea del Norte.  Liberal / privado: La atención se hace en consultorios privados y en internación sanatorial. Los agentes de salud trabajan individualmente o agrupados libremente. El estado solo realiza tareas de protección de salud (inmunizaciones, saneamiento ambiental etc.) y atiende a los indigentes. Hay sistemas privados de prepago: Ej EE.UU ,Singapur  Mixto : En este coexiste un sistema liberal para el sector económicamente más fuerte, y un sistema público para el sector económicamente débil. La administración es estatal. Ej: España, Argentina, Alemania. El Sistema de salud en Argentina El sistema de salud argentino se caracteriza por una excesiva fragmentación, que se da en primer lugar en tres grandes subsectores: -Público. -De la seguridad social. -Privado. Esta fragmentación se expresa en: -Distintas fuentes (y volúmenes) de financiamiento. -Diferentes coberturas, coseguros y copagos aplicados. -Regímenes y órganos de control y fiscalización. Pero, además, continúa la fragmentación hacia dentro de cada uno de los subsectores: -El subsector público, fragmentado en niveles: -Nacional. -Provincial. -Municipal. PÚBLICO Representa el 22% del gasto en el sector salud. Provisión directa por demanda espontánea. Gratuito. Opera a través de los Ministerios de Salud. - 108 - Está conformado por:  Hospitales Públicos de gestión descentralizada.  Centros de atención primaria (centros de Salud, CAPS, UPA, dispensarios, etc.). Población objetivo: En teoría, todas aquellas personas que carecen de cobertura. En los hechos, es también utilizado por individuos que están cubiertos, ya sea por el sector de la Seguridad Social o por el Sector Privado. Servicios brindados: desde la atención primaria hasta la alta complejidad, superando ampliamente el PMO (Programa Médico Obligatorio), que describe prestaciones básicas obligatorias. Financiación: Los recursos tienen un doble origen.  Los provenientes de la partida presupuestaria del Estado.  Lo recaudado por facturación de los servicios brindados a los afiliados o adherentes de los otros 2 subsistemas. Esta facturación se realiza a valores muy bajos (1/3 del costo real) determinados por Nomenclador Nacional de Hospitales Públicos; lo cual lo convierte en un sistema poco rentable e ineficiente, ya que el monto del efectivo obtenido no alcanza a cubrir los costos reales del servicio brindado. PARAESTATAL- OBRAS SOCIALES  O. S. NACIONALES-PAMI-3 millones-  O. S. PROVINCIALES- cobertura 5 millones-  O. S. FUERZAS ARMADAS Y SEGURIDAD- cobertura 800 mil beneficiarios-  O. S. UNIVERSIDADES NACIONALES- PODER LEGISLATIVO Y JUDICIAL-320 mil afiliados- BENEFICIARIOS: Personal en relación de dependencia. Jubilados y pensionados nacionales. Prestaciones no contributivas nacionales. Empleados de gremios y empresas. Queda sometido a normativas emanadas de las distintas jurisdicciones. - 109 - El subsector de la seguridad social representa el 37 % del gasto en salud. Sin fines de lucro. Solidario. Deben destinar un mínimo del 80% de sus recursos a la prestación de servicios de atención a la salud. Cuando hablamos de seguridad social, hacemos referencia a no menos de cuatro universos diferentes: 1. Obras sociales nacionales (285 en total, con cobertura a una población de once millones) y, entre ellas, una de especiales características: el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (habitualmente conocido como PAMI, siglas de Plan de Atención Médica Integral), que da cobertura a aproximadamente a tres millones de habitantes. 2. Obras sociales provinciales (una por cada provincia y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), que dan cobertura a unos cinco millones de personas. 3. Obras sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, cubriendo aproximadamente ochocientas mil personas 4. Obras sociales de las universidades nacionales y de los poderes Legislativo y Judicial, con trescientos veinte mil beneficiarios. Están reguladas, por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), dependiente del Ministerio de Salud. Servicios brindados: Las O.S. deben proveer servicios de salud a sus afiliados y a su familia directa. Están obligadas a brindar como mínimo: La cobertura determinada en el PMO, que describe prestaciones básicas referidas entre otras a:  atención primaria (ambulatoria), secundaria, internación; y alta complejidad;  tratamientos ambulatorios, odontológicos;  plan materno infantil;  prótesis y medicamentos. Además las Obras Sociales deben proveer:  Infraestructura de turismo.  Asistencia social. Financiación: El aporte personal de los empleados, debitado de su sueldo y contribuciones patronales (empleadores), vinculado a los ingresos del sector. - 110 - PRIVADO Representa el 40 % del gasto en salud. 2 millones 800 mil afiliados- Pago por prestación. Comprende:  Empresas de medicina prepaga.  Aseguradoras de riesgo de trabajo.  Compañías de seguros.  Efectores institucionales. Población objetivo: destinado principalmente a los estratos medios y altos de la población con mayor capacidad adquisitiva, con o sin seguro social, pero que pretenden una mayor seguridad y “calidad de prestación El papel del Estado Las características particulares del bien a proteger (la salud) requieren una activa participación del Estado para establecer normas de equidad en la distribución y el acceso. El papel del Estado resulta entonces primordial en la protección de un derecho como la salud, y no sólo por las características sociales sino también por las particulares fallas a las que se encontraría sometido el sistema en caso de estar librado a las leyes habituales del mercado. Dicho papel se ejerce mediante varios mecanismos:  Rectoría.  Regulación.  Control de la actividad global del sistema. A su vez, las tareas incluidas en este papel son:  Financiación de las acciones.  Compra de servicios al sector privado.  Provisión de servicios e información.  Persuasión a la población. - 111 - En la Argentina el papel de rectoría en términos de política sanitaria nacional es ejercido por el Ministerio de Salud y Ambiente, que se interrelaciona con los respectivos ministerios provinciales en el marco del COFESA (Consejo Federal de Salud). Todos los países tienen una agencia nacional de salud (ministerio, secretaría, etc.), cuya responsabilidad esencial es la rectoría, la cual puede resumirse como el trazado de los grandes lineamientos de la política sanitaria, en términos de: prevención de enfermedades, planeamiento y formación de recursos humanos, condiciones de gestión de los establecimientos de salud, control de enfermedades transmisibles, control de alimentos y productos farmacéuticos. La regulación y el control los ejercen estos mismos organismos por medio de: habilitación y acreditación del personal de salud, ejercicio profesional, habilitación de establecimientos de salud. Algunas de las actividades de regulación y control son ejercidas, además del ministerio, por organismos con distintos grados de descentralización que dependen de él, como la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). LA FUNCIÓN DE RECTORÍA EN SALUD Cuando todos los sistemas de salud en el mundo comenzaron a asumir reformas apareció una nueva prioridad: definir el rumbo hacia donde deben avanzar los sistemas de salud. La Organización Mundial de la Salud utilizó el concepto de "Rectoría" para designar a esa función del Estado en salud que comenzaba a ser indispensable en el nuevo entorno. La función de rectoría involucra una profunda revisión de la simple función de dictar normas y requiere de mucha mayor responsabilidad por parte de los gobiernos centrales. Deriva de la creciente tendencia a la separación de las funciones de financiación y prestación de servicios, la mayor autonomía de los servicios públicos, el desarrollo de los seguros competitivos, así como de seguros públicos para cubrir a la población carenciada y de la aparición de nuevas amenazas como las epidemias propagadas con objetivos terroristas. Estos cambios exigen, entre otras cosas, una mayor capacidad de conducir, regular y llevar a cabo las funciones esenciales de la salud pública correspondientes a la autoridad sanitaria. Luego de casi dos décadas de reformas sectoriales la rectoría de los sistemas es consagrada como una función clave del Estado central en salud. La misma comprende las tareas de: a) Conducción: Definir prioridades de políticas y objetivos sectoriales. - 112 - b) Regulación: Establecer las reglas del juego para provisión de bienes y servicios de salud y aseguramiento en salud. c) Funciones esenciales en salud pública d) Adecuación de los modelos de financiamiento que implica velar por la sustentabilidad y adecuación de las fuentes así como por la correcta asignación de los recursos en función de las prioridades establecidas (en la tarea de conducción). e) Vigilancia del aseguramiento: No sólo hace falta establecer el elenco de bienes y prestaciones que deben ser asegurados sino vigilar que los seguros de salud (públicos, sociales o privados) cumplan con los mismos. Esto involucra velar porque no se introduzcan barreras de acceso a los asegurados. f) Armonización de la provisión de servicio: Esto involucra recuperar la programación desde el modelo de atención que resultó prácticamente abandonada desde la década del ochenta. Establecer qué servicios (públicos y privados) hacen falta en cada lugar, dentro de cada red o de cada sistema, qué debe hacer cada prestador, así como fijar parámetros de referencias y contrarreferencia. El financiamiento del sistema El estudio del gasto del sector salud involucra un análisis del flujo monetario del sistema. En este sentido es importante considerar: ¿Cuál es la magnitud del gasto? ¿Cómo se compone? En 2003, la Argentina gastó en salud aproximadamente 27.833 millones de pesos. En relación con la composición del gasto total en salud, puede efectuarse una primera discriminación en función del origen de los recursos, es decir, si el financiamiento proviene del sector público o el sector privado. En la Argentina aproximadamente el 46% del gasto en salud corresponde al gasto de bolsillo de las familias (gasto privado) que se asigna según las preferencias y los niveles de ingresos que determinan las posibilidades para cada individuo. Los recursos destinados a financiar esta parte del gasto no forman parte del flujo total de fondos destinado al financiamiento de los objetivos de la política pública de salud y no cumple funciones redistributivas. Esta distribución entre publico-privado difiere significativamente de la composición que presentan los países desarrollados, donde es el gasto público el que tiene el mayor peso. Cuando se analiza el gasto en salud, la pregunta inmediata que surge es: ¿Es este gasto mucho o poco? La respuesta puede buscarse por comparación con el gasto realizado en otros países, o analizando el gasto histórico en la Argentina y su asignación. Sin embargo, para comparar el gasto en salud de la Argentina con el de otros países, la magnitud total del gasto, no es de mucha ayuda. Para esto es necesario normalizar el gasto por alguna otra variable. Frecuentemente se utiliza el gasto como porcentaje del PBI o el gasto per cápita para homogeneizar las unidades de medida. Una de las maneras tradicionalmente empleadas para dimensionar el tamaño del gasto es - 113 - relacionarlo con el PBI. La participación del gasto en salud en el producto nacional da cuenta del grado de intervención del sector salud en la economía. Gasto en salud como porcentaje del PBI (% del PBI): Para este indicador, El Banco Mundial proporciona datos para Argentina desde 1995 a 2014. El valor medio para Argentina durante ese período fue de 7.31 % del PIB con un mínimo de 4.79 % del PIB en 2014 y un máximo de 9.38 % del PIB en 2001. Ejemplo. Gasto en salud año 2003, porcentaje según efector publico, privado o seguridad social. Y porcentaje según cobertura. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. GASTO EN SALUD- 2003 PORCENTAJE SEGUN COBERTURA 7% 29% SECTOR 46% SECTOR 46% PRIVADO PRIVADO SECTOR SECTOR 47% PÚBLICO PÚBLICO 25% SEGURIDAD SEGURIDAD SOCIAL SOCIAL Es imprescindible distinguir entre prestar efectivamente un servicio (ser un prestador) y hacerse cargo del costo de ese servicio (ser un agente financiador o, más directamente, un asegurador). En ciertos casos, son distintos el financiador y el prestador de servicios (las compañías de seguros y algunos prepagos médicos privados). Resulta claro que la entidad sólo cubre -total o parcialmente, según sea el plan elegido o la prima abonada- el gasto incurrido por la persona para asistirse médicamente, mientras que la prestación asistencial propiamente dicha, sea una consulta médica, un análisis clínico o la internación por un parto, es efectuada por un profesional médico, un laboratorio o una clínica u hospital, que reciben su pago a través de la entidad aseguradora que cubre esa contingencia de salud (o la paga el paciente y el asegurador le reintegra luego el gasto). En el caso de los hospitales públicos, se juntan ambas condiciones: el establecimiento es el que presta el servicio en cuestión y también el que a través de su presupuesto, se hace cargo de los gastos producidos para otorgar esa prestación asistencial. Algo similar ocurre con aquellas obras sociales y prepagos médicos privados que tienen servicios propios ya que, merced a la existencia de esos servicios, son a un tiempo prestadores y aseguradores de la prestación. - 114 - Medicina y Salud Publica: El ámbito de la salud involucra una serie de situaciones paradójicas, o al menos guiadas por una lógica particular. Estas situaciones fueron determinando el cambio de los roles del Estado y expresan algunas de las debilidades de los sistemas de salud en la actualidad. No fue el avance de la ciencia médica, sino el surgimiento de nuevas amenazas a la calidad de vida, lo que impulsó la incorporación del Estado a las cuestiones de salud. La intervención del Estado en la salud fue impulsada por las epidemias y grandes catástrofes tanto naturales -sequías, inundaciones, terremotos- como humanas -guerras, revoluciones etc-. en Argentina los primeros hospitales públicos surgen para atender a ex combatientes de las campañas del desierto emprendidas por Juan Manuel de Rosas. Luego de la crisis del '29 aumenta rápidamente la presencia del Estado en diferentes áreas de la vida social. Comienza entonces la expansión de los servicios de salud asociados a la ampliación de los derechos del ciudadano. En la Argentina, hasta 1943 la salud era competencia del Departamento Nacional de Higiene del Ministerio del Interior. Ese mismo año se dio el primer paso hacia el reconocimiento de la salud pública como problema de interés específico con la creación de la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social que en 1949 se transformó en Ministerio. Cuando se desarrollan los derechos sociales y se amplía la cobertura de salud hay mayor tendencia a "curar" que a "prevenir". Todos sabemos que es mejor prevenir que curar. Las acciones preventivas son mucho más efectivas, en relación a su costo, que las curativas. En términos generales se suele estimar que cada dólar gastado en prevención consigue resultados, sobre la salud de la población, equivalentes a dieciséis dólares gastados en curación. Para calcular la economía de la prevención se estima el costo de cada tratamiento evitable. De esta manera se pueden comparar los rendimientos de los recursos destinados a la prevención con los costos del tratamiento para cada afección. A largo plazo prevenir cuesta más que curar. Los sistemas son víctimas de su efectividad, porque en la medida en que consiguen mejores resultados se transforman en más caros. Aunque existen evidencias empíricas de la alta efectividad del gasto en prevención en salud, su efecto contencionista del gasto es relativo. La efectividad de las políticas sanitarias implica un aumento de la esperanza de vida. Este, a su vez, implica alteraciones en el perfil de la demanda de servicios. Comienzan a adquirir mayor peso las enfermedades crónico- degenerativas y otros procedimientos que resultan mucho más costosos. Por lo tanto, aunque la prevención mejore sensiblemente los resultados sanitarios, puede repercutir en un aumento de los costos totales del sistema a mediano plazo. Por este motivo, no puede afirmarse con certeza y a largo plazo que los sistemas de salud que destinan más recursos a la prevención resulten más baratos. - 115 - Aunque se están obteniendo mejores resultados de salud, se retrocede en la equidad. En términos mundiales, la diferencia entre la vida saludable de ricos y pobres ha tendido a aumentar. Esto no significa que el aumento de la cobertura y el avance tecnológico no hayan mejorado la esperanza de vida ni la calidad de vida de los más pobres. De hecho, como se ha mencionado, las mismas han aumentado durante las últimas décadas en todos los continentes. Sin embargo, la capacidad de las camadas superiores de la sociedad para aprovechar los nuevos recursos de salud es siempre muy superior a la de los pobres. La capacidad del sistema sanitario de producir salud es muy limitada. A casi cincuenta años del Sistema Nacional de Salud inglés, las diferencias de morbilidad y mortalidad entre clases sociales han aumentado. En Canadá, los pobres tienen once años menos de vida saludable que los ricos. En Francia, la esperanza de vida de un profesor universitario es nueve años mayor que la de un obrero especializado, países todos con servicios de salud con asistencia universal e igualitaria. En la Cumbre Social de marzo de 1995 convocada por la Organización de las Naciones Unidas en Copenhague, quedó establecido que el aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones del mundo. La formulación de políticas de salud, y en especial de reforma de los sistemas que apunten a reducir la inequidad es, entonces, el mayor de los desafíos. Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente en el acceso a los servicios. Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma cantidad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de los habitantes. Todas las sociedades consideraron ilegítimas las desigualdades en salud. Los pueblos y naciones han sido más tolerantes con otras diferencias sociales que con la enfermedad. De hecho, desde los inicios de la medicina, cuando constituía una práctica más autónoma que institucional, más artesanal que científica, los maestros enseñaban a sus discípulos que no debía cobrarse a los pobres igual que a los ricos, aún cuando las prácticas realizadas fueran idénticas (Abel Smith, 1982). La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de promover la equidad en los resultados. Durante mucho tiempo prevaleció en Occidente la idea de que los hombres debían velar por la igualdad en los procedimientos, porque la verdadera equidad en los resultados involucraba una justicia que sólo podría ser divina. Las causas del aumento de las inequidades están relacionadas con las causas del aumento de la pobreza. Un condicionante de ambas es el aumento de la población, que se concentra en las camadas más pobres, los que sufren más enfermedades, los que enfrentan más dificultades. En la Argentina esta tendencia es muy clara, y la pobreza se convierte en un fenómeno joven y femenino. Por ejemplo, un tercio de los partos de los hospitales públicos del Conurbano Bonaerense corresponden a mujeres menores de 18 años. Entre los nuevos - 116 - pobres, un gran porcentaje de los jefes de familia son madres adolescentes. Quiere decir que la pobreza aumenta al mismo ritmo que el crecimiento demográfico y afecta a los más débiles dentro de la sociedad. Se trata de una discusión muy complicada en la que se plantean aspectos éticos y religiosos. En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los sistemas de salud. La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la distribución de la renta que genera el mercado. Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad anteriores a la asistencia médica tal como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada, de educación y alimentación. Aun en sistemas de salud equitativos los resultados de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan a la sociedad. Los médicos no pueden resolver por sí solos una compleja situación que es también responsabilidad de los políticos, economistas y la sociedad en su conjunto. En otras palabras, la igualdad en servicios de salud es condición necesaria pero no suficiente para equidad en salud. La inequidad hace estragos en la organización social, en los comportamientos ciudadanos y por consecuencia, en la salud colectiva. La traba más fuerte que tenemos hacia el crecimiento sustentable es la desigualdad. ¿Cómo tendrán salud los desocupados, los subocupados, los marginados cuando la enfermedad y la muerte son las principales causas de la desigualdad? ¿Cómo disminuir las brechas entre los estados de salud de las poblaciones? ¿Cómo distribuir más equidad entre los argentinos fue la preocupación central del Plan Federal de Salud. Las personas pobres no son iguales a los ricos únicamente por tener menos dinero. Tienen enfermedades y consecuencias más graves de las mismas, viven en un contexto de deterioro ambiental y hasta la propia unidad familiar es diferente. El Sistema de Salud es la respuesta social organizada más contundente para defender el más importante de los derechos humanos: el derecho a la vida, y además, para darles sustento a la equidad y la justicia social. Es también el mejor y más rápido redistribuidor social dentro de las políticas de Estado. Invertir en salud es más justo, lo más oportuno y lo más eficaz socialmente. Pero también está demostrado que la salud es un motor fundamental en el crecimiento económico de las naciones, creando un capital social o capital sanitario que es impulsor del desarrollo de las sociedades. Un pueblo sano tiene más productividad, trabaja y aprende mejor, logrando una mayor armonía social. El trabajo digno para todos y la redistribución del ingreso son formidables insumos sociales para combatir la inequidad. - 117 - La educación es otro importante soporte para la mejora de las oportunidades. Pero tarda años en acumularse como valor agregado. Salud es el más potente de los sectores sociales para disminuir fácilmente los determinantes sociales que hace que las enfermedades sean más frecuentes en los pobres que en el resto. Pero si podemos con promoción y prevención específica, disminuir la brecha de carga de enfermedad entre distintos grupos de los servicios de Salud, especialmente los de Atención Primaria, tiene una extraordinaria acción sobre la enfermedad. Si los servicios funcionan mejor, si aumentan con medicamentos esenciales y atención programada desde el embarazo hasta la hipertensión o la diabetes, los pobres pueden disminuir notablemente las consecuencias de carga de enfermedad. La buena salud les permitirá estudiar e incorporar mejores conocimientos que serán su valor agregándoles capital humano. Distribuir salud, educación, ingresos y alimentos, es el corazón de una política de Estado que intenta disminuir las injusticias que crea el Mercado. POLÍTICAS PÚBLICAS Las políticas públicas se pueden entender como un proceso que se inicia cuando un gobierno o una autoridad pública detecta la existencia de un problema y efectúa las acciones para eliminarlo o mejorarlo y termina con la evaluación de los resultados que han tenido las acciones emprendidas para eliminar, mitigar o variar ese problema. El proceso o ciclo de construcción de las políticas públicas comprende las siguientes fases: 1. Identificación y definición del problema. 2. Formulación de las alternativas de solución. 3. Adopción de una alternativa. 4. Implantación de la alternativa seleccionada. 5. Evaluación de los resultados obtenidos. - 118 - A este conjunto de decisiones y acciones emprendidas por el gobierno para influir sobre el problema lo denominamos política pública. La educación obligatoria, la atención universal, el control de las actividades contaminantes, las campañas de educación vial, las pensiones públicas son piezas de otras tantas políticas públicas sectoriales. Ejemplos: política sanitaria, política educativa, medio-ambiental, de seguridad vial, de protección social. Ejemplo: Un gobierno local puede, por ejemplo, considerar prioritario intervenir en el mercado de la vivienda al observar que los precios son muy elevados y que muchos de los ciudadanos no pueden acceder a una vivienda en propiedad o alquiler FASE DE IDENTIFICACIÓN La intervención puede seguir muy distintos caminos DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Construir viviendas y donarlas a las familias con menores ingresos, hasta subvencionar los créditos hipotecarios facilitando el acceso a una vivienda libre, o aumentar los impuestos de las viviendas desocupadas para estimular que se alquilen o vendan. FASE DE FORMULACIÓN DE ALTERNATIVAS El gobierno opta finalmente por construir, en los siguientes cinco años, mil viviendas de protección oficial para familias de bajos ingresos. FASE DE ADOPCIÓN DE UNA ALTERNATIVA - 119 - La Empresa Municipal de la Vivienda comienza la construcción, diseña un sistema para seleccionar a las familias beneficiarias y controla el proceso de construcción y adjudicación. FASE DE IMPLANTACIÓN DE LA ALTERNATIVA SELECCIONADA Una vez entregadas las viviendas, el municipio quiere saber a quién se han entregado finalmente, qué costo para el presupuesto municipal tuvo la operación y si es necesario continuar con el programa de construcción de viviendas para que todos los habitantes del municipio tengan vivienda digna. FASE DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS El gobierno, una vez efectuada la intervención, mide los efectos de ésta sobre el problema y, tras observar si ha concluido o no, se pregunta si es necesario seguir actuando. En caso de que sí, esto daría lugar a un nuevo proceso de formulación de alternativas. Los resultados de la política retroalimentan el proceso Existen dos perspectivas en cuanto al análisis de las políticas: - La del responsable de la política en cualquiera de sus fases (formulación, implantación, evaluación y reformulación). Ésta es la perspectiva del directivo, policy maker, en las organizaciones públicas. - La del analista de políticas públicas, que es un agente que enriquece el universo de información que se pone a disposición de los directivos para que éstos puedan tener un criterio de decisión en cualquiera de las fases de la política pública. Este analista no tiene por qué ser necesariamente un agente interno de la organización pública; de hecho, con frecuencia es un agente externo a ésta de quien se recaba la consulta. La formulación de las políticas públicas Una vez que un gobierno conoce la existencia de un problema, lo define y rechaza la opción de no actuar sobre él, comienza entonces el proceso de elaboración de la política pública para intentar proporcionar soluciones. La formulación de la política incluye: el establecimiento de las metas y los objetivos a alcanzar, la detección y la generación de los posibles caminos (alternativas) para llegar a los objetivos, la valoración y la comparación de los impactos de esas vías alternativas, la selección de una opción o combinación de ellas. La fase de formulación es una tarea exclusiva de los actores públicos, la responsabilidad sobre la decisión final y el diseño de la política permanece en manos del gobierno. Para que una política sea pública es requisito indispensable que esté investida de legalidad, es decir que sólo desde el ámbito público se puede formular una política pública. - 120 - Al conjunto de problemas que preocupan a una sociedad en un momento determinado se lo denomina agenda sistémica El diseño de la agenda Podemos convenir en que el volumen total de problemas que preocupan a la sociedad es mayor que el de problemas que reciben atención por parte de las administraciones públicas. No todos los problemas detectados tienen la misma prioridad para los decisores públicos; sólo algunos de ellos tienen, la entidad suficiente para convertirse en problemas públicos. La inclusión de un problema en la agenda institucional es una condición necesaria, pero no suficiente, para que el problema dé lugar a una política pública que intente solucionarlo. En muchas ocasiones los problemas entran en la agenda institucional y poco después desaparecen de ella (disipación de temas o problemas) o no reciben atención hasta que pasa un largo periodo de tiempo (incubación de temas). Política de salud Política: entendemos ésta como el conjunto de decisiones que permiten la organización de una comunidad haciendo viable la convivencia armónica entre sus integrantes La política resulta una herramienta para la toma de decisiones (u elección de opciones) en un universo de dos variables:  Recursos escasos (y por lo tanto insuficientes).  Necesidades crecientes (o infinitas). - 121 - Desde esta perspectiva, las políticas de salud representan una serie de valores (equidad, eficiencia, solidaridad.) en base a los cuales se asignan recursos para satisfacer necesidades de salud de la comunidad. El sistema de salud constituye la expresión estructural de un conjunto de decisiones y podríamos describirlo desde tres perspectivas: 1. Macro: la que tiene el responsable político del sistema. Es una perspectiva eminentemente política (en los términos antes referidos). 2. Meso: la que tienen los responsables político-administrativos. Es una perspectiva político- técnica. 3. Micro: la que tienen los profesionales asistenciales. Es una perspectiva eminentemente técnica. Hacer es una política y no hacer, también es una política. POLÍTICA DE SALUD, ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN Y SISTEMAS DE SALUD Aunque estén íntimamente vinculados entre sí, para el análisis y formulación de políticas de salud es preciso distinguir política de salud, estado de salud de la población, y sistema de salud. Formular políticas es establecer prioridades e involucra la definición del rol del Estado en la salud. El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos. El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud. El término sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones más abarcativo que el sistema de atención médica. En sentido estricto, el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. A su vez, una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. En principio las políticas de salud tienen su génesis en la identificación de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento, distribución espacial, enfermedades, nuevas tecnologías, etc., que son el insumo de proposiciones políticas. Especialmente tiene mayor trascendencia política el uso de los medios y recursos para resolver los problemas - 122 - existentes en el continuo salud-enfermedad (organización, financiamiento, acceso y utilización de servicios). La política de salud es el resultado de una gran variedad de factores. Por un lado, es consecuencia de necesidades y demandas en el campo de la salud. Por otro, del surgimiento de tecnologías. Pero fundamentalmente, del balance de fuerzas sociales cambiantes en valores centrales de la sociedad: la concepción de la solidaridad y la equidad. ¿QUÉ SON ALTERNATIVAS EN POLÍTICAS DE SALUD? Formular políticas de salud involucra identificar alternativas para las líneas de acción, establecer prioridades, dividir las tareas y articular recursos. Entre las tendencias comunes que se registran en el sector se destacan: a) La esperanza de vida aumenta y por lo tanto, la población está envejeciendo. Ello involucra alteraciones en los perfiles epidemiológicos. En los próximos años crecerá la demanda de cuidados de salud y adquirirán mayor peso las enfermedades crónico- degenerativas, que son mucho más costosas. Surgen nuevos desafíos asistenciales, como el de brindar cobertura integral a pacientes con sida, y otros que ya existían adquieren mayor peso por su alta prevalencia, como los cánceres. Por otro lado para continuar mejorando las condiciones de salud se hace cada vez más necesario el despliegue de acciones intersectoriales. Esto se hace evidente en el caso de los accidentes, y particularmente en el caso de los accidentes de tránsito. b) La innovación tecnológica y su rápida difusión, tanto en lo que hace a diagnóstico y terapia como a gestión de servicios y políticas. c) La extensión de la cobertura tanto en sentido vertical (más prestaciones, entre las cuales se incluyen algunas muy caras como los tratamientos para el sida y tumores) cuanto horizontal (más personas a ser atendidas). d) El incremento de las expectativas. La gente quiere todos los bienes y servicios disponibles en servicios de salud y para todos los ciudadanos. VALORES EN LA FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD Todas las políticas expresan, de manera implícita o explícita una determinada racionalidad política e instrumental, elecciones estratégicas, fines y valores. Por lo tanto, la formulación de una política será la función resultante de la combinación de una determinada estrategia con los fines y valores con que sea concebida. La política de salud puede o no alterar el estado de salud la población, así como puede o no modificar al sistema de salud - 123 - Distinguimos aquí tres niveles de valores para el análisis de los sistemas de salud respondiendo a las siguientes preguntas: ¿Qué queremos del sistema de salud?, ¿para qué lo queremos? y ¿cómo lo queremos? En primer lugar están los propósitos que deberían guiar al sistema y que están relacionados con la misión y sus funciones. En segundo lugar, hay valores sociales y políticos básicos, que expresan el régimen de gobierno y son definiciones acerca de cómo queremos que se establezcan las relaciones entre la sociedad civil y el Estado. Por último, están los principios rectores del sistema, que no nos hablan de la sociedad ni del Estado en su conjunto sino más específicamente de las características propias que deseamos que asuma nuestro sistema de salud. Las diferencias centrales entre estas tres categorías de valores radican en que mientras los primeros expresan una ideología social más general, y los últimos una ideología sanitaria específica, los principios son los ejes en que se apoyan ambos. Toda propuesta de reforma del sistema de salud deberá articular coherentemente los tres niveles de valores. - 124 - El efecto redistributivo de las políticas sanitarias Con respecto a la equidad, la principal debilidad del sistema argentino es la gran estratificación de los usuarios en cuanto a cobertura y espectro de prestaciones, conforme con su capacidad de pago. La fortaleza es que, a pesar de su estado de deterioro, la infraestructura pública dispone de una amplia capacidad para reducir las desigualdades sociales en salud y el subsector público es el que tiene la mayor capacidad para promover la equidad. Junto con el subsector de la seguridad social constituyen la fuente de financiamiento (gasto solidario) más poderosa desde el punto de vista redistributivo. En consecuencia el diseño de políticas sanitarias adecuadas constituye, junto con las educativas, la herramienta más fuerte de disminución de la brecha en la asignación de recursos y la apropiación de ellos entre los sectores más pobres y los más ricos de la población. Y en la mayoría de los casos, los efectos redistributivos son alcanzados en lapsos de tiempo menores mediante las políticas de salud. - 125 - UNIDAD 10 PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIA La planificación consiste en un proceso continuo de anticipación de los recursos y servicios sanitarios necesarios para lograr unos objetivos definidos según un orden de prioridades, sin olvidar el contexto y las posibles alteraciones que pueden aparecer por la influencia de factores internos o externos. Una adecuada planificación debe cumplir una serie de requisitos: Racionalidad: hay que hacer un análisis objetivo y crítico de la realidad. Se ha de partir de un conocimiento fundamentado en bases científicas sólidas. Globalidad: incluirá todas las variables posibles que puedan incidir, directa o indirectamente, en la necesidad o problema sobre el que se trabaja. Integración: unidad y consonancia entre los distintos apartados. Realismo: exige objetividad al identificar los problemas y las posibilidades de éxito. Apertura y flexibilidad: debe ser un proceso dinámico que se adapte a nuevas situaciones, necesidades y demandas en el transcurso de su aplicación. En el lenguaje coloquial, plan y programa a veces se utilizan indistintamente, pero tienen alcances diferentes y se refieren a distintos niveles de concreción. Al hablar de plan nos referimos a un proyecto global donde se recogen decisiones de carácter general que expresan las líneas fundamentales, y que se concreta en uno o varios programas donde aparecen, de forma detallada y clara, todos los elementos de la intervención. La programación, consiste en organizar en el tiempo y en el espacio los servicios, procesos, actividades y recursos disponibles con el fin de alcanzar unos objetivos definidos en relación a las necesidades de una determinada población. Todo ello se plasma en un documento, el programa, que debe tener las siguientes características: Creatividad: proponer soluciones innovadoras o generar nuevas ideas. Prospectividad: que exprese los resultados que se esperan tras su implantación. Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. Sistemática: el programa debe ajustarse a una secuencia de pasos ordenados y relacionados entre sí, lo que contribuye a lograr los objetivos. Flexibilidad y dinamismo: estará abierto a los cambios que lo mejoren. Claridad, sencillez y precisión. Etapas en la planificación sanitaria. Una adecuada planificación sanitaria debe seguir una serie de etapas: - 126 - Análisis de la situación sanitaria Esta es la fase de recogida de datos e interpretativa. Es necesario recoger la información sobre las condiciones reales de la población de forma completa y pertinente, es decir, adecuada al contexto y a lo que se pretende hacer, incluyendo: - Marco referencial: datos geográficos, demográficos, socioeconómicos, educativos, políticos y culturales. - Perfil epidemiológico: para analizar con objetividad la situación se utilizan indicadores de salud. - Recursos: materiales, humanos, financieros, organizativos. - Elementos favorecedores y obstáculos que existen para que la población esté sana. Para la recogida de datos se utilizarán: técnicas cuantitativas (encuestas y cuestionarios) y cualitativas (observación, entrevistas, grupos de discusión, etc.), además de otras fuentes ya existentes, como documentos, estudios, tesis, ensayos, publicaciones, estadísticas o investigaciones previas. De los datos recogidos y del análisis de la realidad se extrae un diagnóstico de salud que debe ser objetivo, completo (que valore a todo el conjunto de la población) y temporal (se refiere a un momento determinado), lo cual nos conduce a descubrir los problemas y las necesidades de la población: - Problemas de salud: son los estados de salud deficientes. - Necesidades: es lo que falta para que la situación real se corresponda con la ideal. Los tipos de necesidades son: Normativa: la define el experto cuando juzga que algo se aparta de la norma. Sentida o percibida: es de la que toma conciencia o perciben las personas o comunidad en relación a su estado de salud y a sus deseos sobre los servicios sanitarios. Manifiesta o explícita: representa la necesidad sentida que se formula. Comparativa: es la que se deduce que tiene un grupo porque la presentan otros con características semejantes. Latente: no es percibida, pero se identifica al hacer un análisis. En definitiva, el análisis de resultados hace que se detecten los problemas y las necesidades, y exige que la planificación sanitaria presente una hipótesis de trabajo sobre las posibles causas y sus soluciones, y que finalmente se tomen las decisiones teniendo en cuenta los distintos factores que influyen. Por ejemplo, si decidimos cambiar un comportamiento no saludable, encontraremos que existen e influyen factores predisponentes, facilitadores y de refuerzo. - 127 - Establecer prioridades El siguiente paso en la planificación es jerarquizar los problemas para poder definir las actuaciones preferentes. Se utiliza como criterio de prioridad la importancia del problema, y para ello se valoran: - Su extensión: la amplitud o frecuencia con la que éste aparece (incidencia y/o prevalencia). - Su gravedad: mortalidad, calidad de vida, producción de invalideces o limitaciones funcionales, pérdida de años de vida y riesgos para la comunidad derivados de él. - Su trascendencia sociocultural: por la valoración, las creencias y actitudes de la población ante el problema y la necesidad que siente de solucionarlo. - Su evolución: cuál sería la tendencia o la evolución natural si no interviniéramos sobre ese problema de salud. Tras el estudio de prioridades, se selecciona el problema siempre que la intervención sea pertinente, esto es, se disponga de técnicas adecuadas, resulte económicamente factible, sea aceptada por la comunidad, existan recursos disponibles y esté dentro de la legalidad. Determinación de metas Para desarrollar un plan es imprescindible que previamente se determinen las metas fundamentales y que se plantearán para un plazo de tiempo más bien largo. Así, se han de describir: - Las metas o fines ideales: serían, por ejemplo, “Mejorar el estado de salud de la población, aumentar la esperanza de vida y los años libres de incapacidades”. - Las grandes directrices del plan: siguiendo con el ejemplo anterior, una línea prioritaria de actuación podría ser: “Fomentar los hábitos saludables en los distintos entornos sociales” - Los objetivos: para redactar correctamente cada uno de los objetivos, se tendrá presente que se exprese con un verbo de acción dirigido al problema o a la necesidad de salud y que facilite la observación de lo conseguido. Sea un criterio graduable y se cuantifiquen los resultados esperados. Exprese el ámbito de acción y concrete la población a la que se dirige, la llamada población diana. Delimite el tiempo para lograr el resultado o Existan procedimientos útiles para la evaluación. Estrategias de actuación: programas de salud Las estrategias de salud inciden tanto en la asistencia sanitaria como en la promoción, prevención, docencia e investigación. Entre estas actuaciones, dirigidas a conseguir que las personas y las comunidades estén sanas, destacan los distintos programas de promoción y prevención. Aunque más adelante las explicaremos con detalle, es interesante anticipar aquí la conveniencia de que sea una labor multidisciplinar, en la que participen todos los grupos - 128 - implicados y que puedan aportar ideas sobre cada uno de los aspectos que intervienen en las programaciones (económicas, políticas, administrativas, sanitarias y educativas). Será la mejor manera de que el trabajo se vea enriquecido y se ajuste a la realidad. Cada programa de salud debe presentar sus objetivos específicos, tiene que establecer claramente las necesidades en materia de personal, locales, tecnología, equipos y suministros, métodos, vigilancia y evaluación, calendario de actividades y la manera de asegurar la coordinación entre los diversos elementos y los programas afines. Evaluación Con la evaluación se intenta valorar una actividad y los resultados de esta, para lo que se utilizan una serie de criterios y normas. Nunca debe interpretarse como una crítica negativa, ni mostrar recelo y miedo ante ella, sino que debe considerarse como un paso imprescindible para aprender y mejorar las actuaciones presentes y futuras. La evaluación es un proceso continuo que debe abarcar todas las fases de la planificación, de modo que se han de evaluar la definición del plan, el diseño, la ejecución y el resultado. Si bien uno de los puntos fundamentales es éste último: la valoración del resultado o el impacto que ha tenido el plan, ya que no tiene sentido llevar a cabo una actuación si no observamos posteriormente si ha sido eficaz, efectiva y eficiente. Diseño de un programa de salud. En general, el documento se presenta siguiendo un orden: Introducción Lo primero que aparece en la programación es una descripción de: - Los aspectos del problema de salud: En qué consiste el problema o necesidad Cuáles son las dimensiones del problema (extensión y gravedad) Factores de riesgo y su contribución al problema - La población diana: Edad Factores sociales, culturales, educativos y comunitarios. Hábitos y costumbres - 129 - Objetivos Los objetivos enunciados que describen el resultado que se espera o se busca. Cuanto mejor esté formulado un objetivo, más fáciles serán su ejecución, consecución, el seguimiento de las acciones emprendidas y la evaluación de su cumplimiento. Los objetivos se pueden clasificar en: - Objetivos generales: recogen las grandes líneas de acción - Objetivos específicos: desarrollan los generales y son mucho más específicos (medibles y evaluables). Los programas de educación para la salud clasifican estos objetivos en: Conceptuales (información) Actitudinales (de intereses) Procedimentales (de habilidades) De desarrollo personal En su redacción se recoge la conducta final que se espera de la población diana define la capacidad que se espera conseguir. Para formular los objetivos debemos tener en cuenta su: Factibilidad: que se puedan realizar técnica, organizativa y financieramente Viabilidad: se podrán poner en práctica, según la política existente Concreción: que expresen con exactitud lo que se desea lograr. Pertinencia: deben ser apropiados para resolver el problema Claridad: han de ser entendidos en todo momento y por todos los implicados Mensurabilidad: han de poder medirse Actividades Para definir las actividades se tendrán en cuenta las posibilidades que existen, ya que dependen de las características, valores, cultura, conocimientos previos de las personas a las que van dirigidas, etc. Aparecerán detalladas las normas y los procedimientos en aquellas acciones que lo precisen por su novedad, o porque se quiera establecer el - 130 - mecanismo más correcto, pero si las actividades necesitan una explicación más amplia es preferible que se añada un anexo con todos los detalles necesarios. Cuando se planifican las actividades de un programa se pretende: - Organizar el tiempo de trabajo, ya que el trabajo planificado optimiza el tiempo. - Enfocar los problemas de salud desde un punto de vista global (biopsicosocial), por un equipo multidisciplinar. - Ofrecer distintos tipos de actividades integradas: de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación. El diseño de la acción supone: - Seleccionar la metodología, decidiendo cómo se llevará a cabo cada actividad y estableciendo los métodos y técnicas educativas. - Identificar las etapas previas a cada actividad - Ordenar cronológicamente las actividades marcando tiempos, plazos y ritmo. - Especificar las responsabilidades de cada miembro del equipo. - Buscar la colaboración de organizadores y personas interesadas en las tareas, en particular de líderes naturales. - Definir los recursos necesarios para cada actuación. Previsión de recursos Para tener éxito en la implantación del programa es necesario contar con una serie de recursos que ha de ser: - Adecuados: que sirvan para desarrollar las actividades y permitan alcanzar las metas fijadas. - Eficaces: que sean capaces de conseguir los fines - Suficientes: que no exista sub utilización ni sobre utilización - Accesibles: que no estén alejados, no existan barreras socioeconómicas, organizativas ni otras. - Productivos: estos recursos frente a otros, en el tiempo, dan mejores resultados. Los programas incluirán: - Financiación: capacidad económica para desarrollar el programa. Es importante que se haga un cómputo de gastos (costo del programa), porque ésta información servirá para evaluar la rentabilidad del programa. La financiación puede ser autónoma (de la propia institución que realiza la intervención), o dependiente de otras instituciones o grupos, o mixta. - Equipamientos: materiales precisos para llevar a cabo lo programado. - Personal: los agentes del programa se seleccionarán por: Su cualificación (lo que sabe) - 131 - Su disposición (el interés que tiene) Su disponibilidad (las posibilidades que tiene) Su remuneración (lo que pide) Cronograma Hay que establecer el tiempo y el ritmo de ejecución del programa, delimitando su inicio y su fin, y se ordenarán las actividades, precisando cuándo y durante cuánto tiempo se realizará cada una de ellas. Alguno de los procedimientos para estructurar las actuaciones son: - Los calendarios de operación. Por ejemplo, el diagrama de Gannt, que consiste en una matriz de doble entrada: tiempo/actividades. O el diagrama de Milestone, que incluye puntos de verificación (representados por triángulos). - Las estructuras de red. Son de este tipo: el árbol de decisiones donde cada pregunta es un nudo que presenta una doble alternativa y se construye en función de las respuestas, o el diagrama de flujo que representa el camino a seguir dentro de una organización, o también el PERT (program evaluating and review technique), que representa y analiza una secuencia de acciones junto con el tiempo probable para terminar cada tarea. Ejecución Una vez completadas las fases anteriores, llega el momento de la implementación o de poner en práctica el programa. Existen muchos programas posibles, y es evidente que será distinto ejecutar uno de vacunaciones que uno de educación sanitaria, pero podemos utilizar como ejemplo el caso de la implantación de un programa de educación para la salud. En este caso, como sanitario, hay que presentarse como un colaborador, conocer los puntos de vista de las personas a las que se dirige el programa, aumentar la autoestima del cliente y reforzar sus puntos positivos, saber y aprovechar el lugar que ocupan los grupos con los que se trabaje dentro de la comunidad, ofrecer datos objetivos, relacionar y comparar las actuaciones con otros problemas ya resueltos y crear seguridad psicológica en los miembros del grupo. Y, lo más importante, en la ejecución de estos programas de educación sanitaria es: - La capacidad de trabajar en equipo - Tener y crear iniciativa, influir activamente en las situaciones para llegar a los objetivos - Fomentar la motivación en las personas o colectivos con los que se trabaje - 132 - - Desarrollar una buena comunicación, ya que es un elemento clave en la educación, necesario para que se realice una verdadera interacción. - Intentar provocar el cambio de comportamiento pero evitando que dependan del educador - Ayudar a ver la situación real con más objetividad, tomando como punto de partida un punto de vista distinto - Que los destinatarios se impliquen libremente y que se corresponsabilicen en las tareas Respecto a los componentes del equipo deben mostrar: - Credibilidad: para inspirar confianza y ser percibido como experto y objetivo - Adaptabilidad: la modificación del proyecto para responder a una necesidad justificada hace que aumente la confianza hacia el equipo y aumente la motivación - Disponibilidad: estar presente y dispuesto para ofrecer la ayuda que te requieran - Escuchar y dar facilidades para hablar, actuar con afabilidad, gentileza, delicadeza y empatía. - Utilidad: intentado ser útil en los distintos niveles, ofrecer soluciones, encontrar recursos, crear material, dar formación, hacer circular la información, actualizar los contenidos del proyecto, evaluar para mejorar, etc. Evaluación Evaluar es emitir un juicio según unos criterios. Su finalidad no es “aprobar” o “suspender” sino buscar la mejora de las actuaciones presentes y futuras. Esto exige un mecanismo de seguimiento permanente y un registro de datos para conocer el desarrollo del proyecto y la evolución hacia las metas definidas para así reorientar o bien continuar con lo programado. Todas las fases de la programación necesitan ser revisadas, por lo tanto se debe evaluar: - La definición del programa: se ha de valorar el modelo de recogida de datos (fuentes, procedimientos, muestras, instrumentos, sistema de registro, etc.) y si ha sido correcto el análisis del contexto (observando el efecto de los factores físicos, sociales, de organización y de relaciones interpersonales). Por último se realizará la evaluación de la viabilidad (existencia de requisitos técnicos, socioeconómicos y políticos para llevar a cabo la programación). - El diseño del programa: se juzgará la calidad de las decisiones. Incluirá la evaluación de la estrategia, de la estructura de las actividades y de los recursos. - La ejecución del programa: se evaluarán el desarrollo del programa, las tareas, las conductas del personal, la gestión y la capacidad de identificación y resolución de problemas. - 133 - - La conclusión del programa: es necesaria una evaluación final revisando todo el trabajo. Es importante comprobar si se han logrado los objetivos y su grado de consecución (aunque algunos efectos pueden aparecer a largo plazo), y es interesante recoger los resultados no previstos. Por último podemos recoger el grado de satisfacción con encuestas de opinión dirigidas a la población o a los distintos participantes en el programa. La evaluación global es un buen punto de partida para posteriores programas, introduciendo medidas correctoras y los cambios oportunos en los casos en que las acciones no se acompañen de los resultados esperados. La PLANIFICACIÓN es la guía para el cambio dentro de un sistema social. El proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los resultados futuros deseados, siendo su objetivo enriquecer la toma de decisiones. Es un proceso orientado a la acción por medio del cual la institución se adapta a los cambios tanto en su estructura interna como en su ambiente exterior (Alan Dever 1991) Es un proceso que se ocupa de reunir información y utilizarla para el desarrollo y elaboración de las de las acciones y actividades de la organización. Tiene un carácter recursivo ya que ya que intenta ofrecer datos actualizados sobre una realidad cambiante de carácter dinámico, ésto obliga a mantener la provisoriedad de las conclusiones y la constante revisión de las afirmaciones (Rovere 1993) En la región de las Américas se inició a partir de los años 60 cuando la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desarrollo el método CENDES; que propiciaba la existencia de un observador externo no relacionado con el fenómeno en estudio, un planificador sin ninguna relación de intereses, ni con el sistema a planificar, ni con el contexto social. Estaba basada en la idea de la eficiencia en la utilización de recursos, con la intención de operacionalizar alguna forma de análisis de costo-beneficio En esta década es característica la PLANIFICACION NORMATIVA o de la POLITICA SANITARIA, que apuntaba a lograr un cambio social poniendo énfasis tanto en los fines perseguidos como en los medios necesarios para obtenerlos. Analizaba lógica y cuidadosamente un conjunto de problemas y proponía objetivos a mediano y largo plazo. Es en la década de los 70 cuando el concepto de la planificación evoluciona incorporando la coordinación de los servicios de salud y la ampliación de la cobertura y como ejemplo surge el Plan Decenal de Salud de las Américas de 1972, incorporando la población a la organización y ejecución de actividades de salud: PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA. Existe, por lo tanto, más de una visión de la realidad actual y de las posibles soluciones. En 1975 el Centro Panamericano de Planificación de la Salud (PPPS/OPS) publica un documento titulado "Formulación de Políticas de Salud" donde la planificación se sale del ámbito puramente económico para entrar en los procesos políticos y sociales. - 134 - Esto significa un cambio cualitativo importante en relación al método CENDES. Es en éste período en el que se comienza a utilizar el enfoque estratégico en salud. Aparece la noción de Estrategia, como una maniobra destinada a ganar libertad de acción, entre los diferentes conflictos que se presenten. En la década de los 80 es cuando toma importancia la PLANIFICACION ESTRATEGICA, que busca lograr resultados por medio de un proceso continuo y sistemático que consiste en prever futuros cambios. Son elementos comunes a esta planificación: El reconocimiento de la existencia de más de un punto de vista para interpretar la realidad, cada uno según su propio interés, el reconocimiento de la existencia de conflictos reales o virtuales, entre las distintas posiciones que buscan la solución más conveniente, donde el consenso es fundamental para poder coordinar las voluntades. Existe, por lo tanto, más de una visión de la realidad actual y de las posibles soluciones La aceptación de que no existen leyes que permitan prever los resultados de manera simple y en la mayoría de los casos las previsiones resultan muy difíciles. El planificador debe formar parte de lo planificado, o sea que es un actor social que actúa con condicionamientos y determinaciones. No es solamente un observador externo al sistema, sino alguien que ocupa posiciones, tanto en el proceso de planificación como en el sistema a planificar. Existe mas de una explicación de la realidad social y la determinación de problemas y soluciones dependerá de la elección a un determinado sistema de ideas.(OPS) El éxito del plan no se mide por la calidad técnica de la propuesta sino por la capacidad de producir los resultados buscados. La PLANIFICACION OPERATIVA consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las estrategias desplegadas en el nivel estratégico. Describe un proceso en el cual se plantean posibilidades acerca de como, cuando y donde se desarrollarán las actividades y en el cual se controlan, evalúan y reorientan los resultados cuando se detectan desviaciones con respecto a los objetivos planteados. El punto importante es la ejecución del plan operativo, la prueba concluyente para evaluar el éxito de la planificación de salud, se refiere a la capacidad de asignar los recursos de manera que lo planificado se haga realidad. La PLANIFICACION SITUACIONAL (Matus) se refiere al arte de gobernar en situaciones de poder compartido. Esta propuesta surgió en el ámbito del planeamiento económico-social y luego se extendió al campo de la salud. Ofrece un enfoque metodológico sistemático, capaz de renovar las practicas de la planificación tradicional, utilizando métodos y técnicas de la Teoría de la Decisión. Comprende una serie de pasos, que pueden no seguir siempre el orden establecido, pero que se respetan de una manera más o menos sistemática. - 135 - A partir de allí, se comienza con la etapa de PROGRAMACIÓN SANITARIA, que comprende 3 etapas: ► Determinativa: se reconoce el problema, se realiza el diagnostico de situación, se fijan las prioridades, se formulan las prioridades, objetivos, metas y los recursos para lograrlos= presupuesto. ► Ejecutiva u operativa: momento donde se llevan a cabo las acciones fijadas, creando la estructura organizativa capaz de ejecutarlas, se normatizan las actividades y se establecen los procedimientos de supervisión y control. ► Evaluativa: se cumple durante el desarrollo del programa (de preceso, supervisión y control) y al finalizarlo (de resultado: si se alcanzaron los objetivos propuestos y las metas fijadas). Las acciones del programa y objetivos planificados responden a estas preguntas:  ¿Qué se quiere alcanzar? (Objetivo)  ¿Cuánto se quiere lograr? (Cantidad y claridad)  ¿Cuándo se quiere lograr? (Cuanto tiempo) - 136 -  ¿Para quién se hace el programa? (Grupo objetivo)  ¿En donde se quiere realizar el programa? (Lugar)  ¿con quien y con que se desea lograrlo ? (Personal)  ¿Cómo saber si se está alcanzando el objetivo? (Evaluando el proceso)  ¿Cómo determinar si se logró el objetivo? (Evaluación de resultados ) Luego comienza el proceso de ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA en salud, es una forma de relacionar los problemas y necesidades en salud de los conjuntos sociales que viven en espacios geográficos delimitados con los conocimientos y recursos institucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible definir prioridades, considerar alternativas reales de acción, asignar recursos y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema. Este proceso puede ser macro (sistema de salud) o micro (institución de salud, hospital, CAPS) Las funciones que caracterizan la administración estratégica son:  Conducción  Programación  Gerencia Función de Conducción Es el eje central del enfoque estratégico, se entiende como la capacidad de promover consensos, concertar intereses y articular esfuerzos con la finalidad de alcanzar los objetivos establecidos. Se debe tener en cuenta:  Existencia de diversas verdades, con opciones múltiples para el tratamiento de los problemas.  Considerar el contexto (social político económico y cultural) en el análisis de problemas como de soluciones.  La consideración y reconocimiento de los elementos constitutivos del uso y distribución del poder político, administrativo y técnico. - 137 -  La relación permanente de las acciones de corto con las de mediano y largo plazo.  La creación de consenso, concertación, y negociación para generar la viabilidad de las propuestas.  Ayudar a crear condiciones necesarias para una amplia participación social.  Relacionar y evaluar los momentos normativos y estratégicos de manera que no se contraponga el presente posible con el futuro deseado. Función de programación Tiene como finalidad prever los cursos de acción que serán seguidos. Las actividades pueden ser consideradas del siguiente modo:  Identificación de los problemas de salud.  Validación y primer listado de prioridades.  Determinación de las personas, cosas o situaciones en la que puede presentarse el problema.  Identificación de los conocimientos disponibles para dar solución a los problemas identificados.  Selección de la tecnología más adecuada de acuerdo con criterios de disponibilidad viabilidad, factibilidad, costos, eficacia y aceptabilidad.  Definición de programas y subprogramas  Determinación de la cantidad de actividades a partir de cada norma.  Determinación de las unidades de servicio de los recursos requeridos y los disponibles.  Reajuste de las propuestas preliminares y preparación de las definitivas.  Elaboración de presupuestos, relación con los fondos disponibles, estudio de costo, actividades alternativas.  Negociación presupuestaria; nueva fuente de financiamiento, consolidación de presupuesto disponible, aprobación final de acciones.  Ejecución y ajuste permanente de la programación.  Determinación de las formas de supervisión, control y evaluación.  Seguimiento de la ejecución, revisión de la explicación inicial y del diagnóstico de situación, determinación posible de un nuevo orden de prioridades. - 138 - Función de Gerencia Es la actividad que es desarrollada por todos los integrantes de un sistema de salud con la finalidad de organizar y coordinar los recursos que disponen para la ejecución eficaz y eficiente de las actividades atinentes con sus responsabilidades y competencias específicas. En el contexto micro se la define como el campo de intervención especializado de los administradores o gerentes, personas que dentro de la organización tienen la responsabilidad de orientar y controlar su comportamiento. Son los que tienen la responsabilidad de asignar funciones, orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los resultados. La moderna capacidad gerencial implica:  Analizar e interpretar los contextos: social, político, económico y cultural.  Crear las condiciones necesarias para que participen todos los agentes y grupos sociales implicados.  Relacionar los tiempos políticos y técnicos.  Desarrollar modos distintos de proceder en consonancia con el momento político local y el contexto nacional.  Consideras la negociación como instrumento fundamental de ajuste generador de consenso, capaz de sustentar y viabilizar propuestas de acción conjunta.  Orientar el desarrollo institucional e interinstitucional.  Dirigir y controlar la implementación de cambios en los programas de trabajo. - 139 - ENFOQUE DE RIESGO  Es un método que se emplea para medir las necesidades de atención de grupos específicos.  Ayuda a determinar prioridades en salud.  Es una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud  Intenta mejorar la atención para todos, fundamentalmente en los que mas lo necesitan.  Es no igualitario, discrimina a favor de los que tienen mayor necesidad.  Identifica grupos vulnerables. RIESGO.  Refleja la probabilidad que un hecho o daño ocurra a la salud (enfermedad, muerte)  Es la medida estadística de un suceso futuro.  El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad.  La probabilidad se emplea para estimar la necesidad de atención a la salud de los servicios.  El riesgo se expresa como una TASA Un Factor de Riesgo es cualquier característica, rasgo o circunstancia detectable de una persona o grupos de personas asociada con un aumento de la probabilidad de padecer, desarrollar o estar expuesto a un proceso mórbido. En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados directamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad. Según Last (OPS) el término factor de riesgo se usa con tres connotaciones distintas: a) un atributo o exposición que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado especifico, como la ocurrencia de una enfermedad, éste atributo no necesariamente constituye un factor causal. - 140 - b) Un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro resultado específico. c) Un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro daño especifico a la salud. Los factores de riesgo pueden ser causas o indicadores, pero su importancia radica en que son observables o identificables, antes de la ocurrencia del hecho que predicen. Los factores de riesgo pueden ser aquellos que caracterizan al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente. Ej: multiparidad, primer embarazo, embarazo adolescente, abortos previos, malnutrición, pobreza, analfabetismo son factores de riesgo universales. Otros como las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene. Además, la interacción de factores biológicos, sumados a otros derivados del medio social y ambiental, aumenta el efecto aislado de cada uno. Los factores de riesgo implican que las personas afectadas por dicho factor de riesgo, presenten un riesgo sanitario mayor al de las personas sin este factor. En el caso de los diferentes tipos de cáncer, cada uno tiene diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, la exposición sin protección a los rayos solares es un factor de riesgo para el cáncer de piel, y el fumar es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, laringe, boca, faringe, esófago, riñones, vejiga urinaria y otros órganos. Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores pronóstico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente. Existe también marcadores de riesgo que son características de la persona que no pueden modificarse (edad, sexo, estado socio-económico, etc.). Hay factores de riesgo (edad, hipertensión arterial, etc.) que cuando aparece la enfermedad son a su vez factores pronóstico (mayor probabilidad de que se desarrolle un evento). El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes. El término "factor de riesgo" fue utilizado por primera vez por el investigador de enfermedades cardiacas Thomas Dawber en un estudio publicado en 1961, donde atribuyó a la cardiopatía isquémica determinadas situaciones como son la presión arterial, el colesterol o el hábito tabaquico. - 141 - La epidemiología cardiovascular se inició en los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular. Cuatro años después del inicio del Framingham Heart Study, los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presión arterial alta eran factores importantes en cuanto a la aparición de la enfermedad cardiovascular. En los años siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. Al acuñar la expresión «factor de riesgo», el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina. En la actualidad, definimos un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO:  BIOLÓGICOS: edad, herencia.  AMBIENTALES: agua potable, eliminación de excretas, mal saneamiento ambiental.  DE COMPORTAMIENTO: hábito de fumar, alcohol, drogas.  RELACIÓN A SISTEMAS DE SALUD: mala calidad técnica, cobertura insuficiente, baja oferta en relación a la demanda.  SOCIOCULTURALES: educación deficiente, falta de pautas de alarma en la población.  ECONÓMICOS: desempleo, subocupación. Aunque las necesidades y posibilidades de una investigación varían de un país a otro, hay ciertos elementos básicos en el diseño de estadios de enfoque de riesgo que son aplicables universalmente. Los pasos para un estudio de riesgo son:  Revisión sistemática de la información disponible.  Investigación epidemiológica.  Revisión de la estructura y el funcionamiento del sistema de atención a la salud.  El desarrollo y la prueba de la nueva estrategia. - 142 -  Evaluación de la nueva estrategia. Tipos de riesgo. El grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad, se cuantifica con determinados parámetros que son: Riesgo absoluto: Es la incidencia del daño en la población total. Es la probabilidad real que una enfermedad, accidente o muerte ocurra en un periodo determinado. Representa una medida de la probabilidad de pasar de un estado de salud, al de enfermedad o muerte. Riesgo relativo: Es la comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los que tienen un factor de riesgo o atributo y la frecuencia de los que no tienen el factor de riesgo. Riesgo atribuible: Es la proporción en que el daño podría ser reducido, si los factores de riesgo causales desaparecieran de la población. Es un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, con lo que puede disminuirse la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro daño específico.. Usos El enfoque de riesgo puede ser utilizado tanto dentro como fuera del sistema de atención a la salud. Dentro del sistema de atención a la salud:  Aumento de la cobertura. Mediante la disponibilidad, el acceso y la aceptabilidad.  Mejoramiento de los patrones de referencia. Asegurando que las personas sean referidas al personal con las destrezas correspondientes a sus necesidades y a los servicios cuya complejidad permita atenderlas.  Modificación de los factores de riesgo. Son múltiples los que pueden ser modificados directamente: promoción de la lactancia materna, eliminación del uso de agua contaminada, reconocimiento y tratamiento precoz de la desnutrición proteico- calórica, tratamiento adecuado y temprano de la deshidratación, evitar intervalos intergenésicos cortos, embarazo en los extremos de la vida reproductiva, etc.  Reorganización del sistema de salud en los niveles regional y nacional. Mediante la optimización del sistema estadístico de datos, encuestas, censos.  Adiestramiento del personal de salud. Desarrollando habilidades y destrezas en el personal de salud para hacer frente a las demandas de la población. - 143 - Fuera del sistema formal de atención en salud.  Autocuidado y atención a la familia. Desarrollar habilidades para reconocer prioridades y condiciones de vida saludable y reconocer factores de riesgo. Un mejor conocimiento sobre salud en el núcleo familiar ayuda al reconocimiento temprano de riesgos y enfermedades y facilita la referencia selectiva de pacientes.  Atención comunitaria. Se busca fomentar la acción de la comunidad en el control de los factores de riesgo de acuerdo con su importancia para la salud familiar y comunitaria.  Políticas intersectoriales. Fomentar la practica de compartir y utilizar conjuntamente la información de riesgo por parte de los diferentes ministerios o ramas ejecutivas de gobierno ( agricultura, educación, economía, transporte, etc.) Ejemplos: 1- El feto se convierte en Recién Nacido de bajo peso Factores de riesgo: Daño  Pobreza  Analfabetismo de la madre Bajo peso al nacer  Nutrición deficiente  Enfermedades recurrentes 2- El niño desarrolla gastroenteritis  Pobreza  Bajo peso al nacer  Analfabetismo de la madre Gastroenteritis  Destete prematuro  Agua contaminada - 144 - 3- El niño enfermo muere  Pobreza  Bajo peso al nacer Muerte  Gastroenteritis  Analfabetismo  Rehidratación tardía - 145 - TABAQUISMO. El tabaco es una planta. Sus hojas se fuman, se mastican o se aspiran para experimentar una variedad de efectos. El tabaco contiene el químico nicotina, que es una sustancia adictiva. El humo del tabaco contiene más de 7000 químicos de los cuales se sabe que 69 causan cáncer. Incluida la nicotina, existen 29 químicos en el tabaco que se sabe causan cáncer. ¿A qué se llama tabaquismo pasivo? La Organización Mundial de la Salud define al TABAQUISMO PASIVO como la exposición al humo ambiental de tabaco por más de 15 minutos más de una vez a la semana. El humo ambiental de tabaco (HTA) es la combinación con humo lateral y humo principal exhalado. Humo Lateral (HL): es el humo que se origina del cigarrillo encendido, es el contribuyente principal de HTA. Humo Principal Exhalado (HP): es el Humo exhalado por el fumador. Se puede medir la exposición al HTA midiendo la concentración de los constituyentes del HTA en ambientes cerrados, mediante encuestas y cuestionarios, por monitores personales de partículas o nicotina, utilizando biomarcadores en la saliva, orina, sangre y pelo. Por ej: nicotina, cotinina, proteína y productos químicos agregados al ADN. El HL y el HP, precursores del HTA, contiene:  Más de 4.000 sustancias tóxicas  Más de 50 carcinógenos. Además de irritantes, tóxicos y mutágenos. Irritantes y tóxicos: como Amoniaco, Formaldehído, Monóxido de carbono, Nicotina, Tolueno, Dióxido de nitrógeno, Cianuro hidrógeno, Acroleína, Acetaldehído. Carcinógenos: Benzopireno, 2-Naftilamina, 4- Aminobifenil, Benceno, Clorhidrato de vinilo, Arsénico, Cromo, Polonio-210 - 146 - Riesgos para la salud del tabaco Conocer los riesgos serios para la salud por el uso del tabaco puede ayudar a motivarlo a dejar el hábito. Usar el tabaco durante un período de tiempo puede incrementar el riesgo de muchos problemas de salud. Problemas cardiovasculares: Enfermedad cardiovascular  Enfermedad coronaria  Aneurisma aortico  Enfermedad ateroesclerotica vascular periferica  Coágulos sanguíneos y debilitamiento de las paredes de los vasos sanguíneos en el cerebro, lo que puede llevar a un accidente cerebrovascular  Infarto  Coágulos sanguíneos en las piernas, que pueden viajar a los pulmones  Arteriopatía coronaria, que incluye angina y ataques cardíacos  Hipertensión arterial temporal después de fumar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Cáncer (más probable en el pulmón, la boca, la laringe, la nariz y los senos paranasales, la garganta, el esófago, el estómago, la vejiga, el riñón, el páncreas, el cuello uterino, el colon y el recto) Otros problemas o riesgos para la salud:  Cicatrización deficiente de una herida después de una cirugía  Problemas durante el embarazo, como bebés nacidos con bajo peso, parto prematuro, aborto espontáneo y labio leporino  Disminución de la capacidad para saborear y oler  Daño a los espermatozoides, lo cual causa esterilidad  Pérdida de la visión debido a un aumento del riesgo de degeneración macular  Enfermedades en los dientes y las encías  Arrugas de la piel Riesgo para la salud del tabaquismo pasivo. Aquellos que a menudo están cerca del humo de otros (tabaquismo pasivo) tienen un riesgo más alto de:  Ataques cardíacos y enfermedades cardíacas.  Cáncer de pulmón. - 147 -  Reacciones súbitas y graves, incluso en los ojos, la nariz, la garganta y las vías respiratorias bajas. Los bebés y los niños que a menudo están expuestos al humo indirecto del cigarrillo están en riesgo de:  Ataques de asma (los niños con asma que viven con un fumador son mucho más propensos a visitar el servicio de urgencias)  Infecciones de la boca, garganta, senos paranasales, oídos y pulmones  Daño pulmonar (funcionamiento pulmonar deficiente)  Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) Las mujeres embarazadas fumadoras o aquellas expuestas al HAT tienen mayor riesgo de infertilidad, embarazos ectópicos, aborto espontáneo, placenta previa y partos prematuros, bajo peso al nacer. prematurez, aumento de la morbimortalidad neonatal, mayor frecuencia de labio leporino y paladar hendido. Produce además, alteraciones del comportamiento, trastornos de conducta, hiperactividad, déficit de atención, problemas de aprendizaje y desempeño escolar deficiente. ¿Qué pueden hacer los padres que no pueden dejar de fumar? NO fumar en su casa, salir a fumar al patio o al ba

Apunte Salud Pública 3 (2°Parte) PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue