Apendicitis

Apendicitis

• La inflamación del apéndice es un problema de salud pública importante, con una incidencia de por vida del 8,6% en hombres y 6,7% en mujeres.
• La apendicectomía sigue siendo una de las cirugías abdominales emergentes más frecuentes, a pesar de una disminución en las últimas décadas en países desarrollados.
• La historia natural de la apendicitis no está clara, pero la progresión a la perforación no es predecible y la resolución espontánea es común.
• La apendicitis no perforada y la perforada pueden ser enfermedades diferentes.
• Se ha sugerido que una apendicectomía temprana protege contra el desarrollo de colitis ulcerosa.
• La obstrucción luminal del apéndice puede ser causada por hiperplasia linfoide en poblaciones pediátricas, fecalitos en adultos, fibrosis, cuerpos extraños o neoplasia.
• La obstrucción inicial conduce a un crecimiento excesivo de bacterias anaerobias y luego a una flora mixta.
• La obstrucción del apéndice también causa un aumento de la presión intraluminal, provocando dolor visceral referido a la región periumbilical.
• La obstrucción del apendice causa translocación bacteriana, gangrena e infección intraperitoneal, con bacterias como E. coli y B. fragilis.
• La tomografía computarizada, la ecografía y la exploración física son los métodos más comunes para diagnosticar la apendicitis.
• La ecografía, la tomografía computarizada y la RM son las opciones de imagen para la apendicitis.
• La tomografía computarizada es preferida por la alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.
• Las mujeres embarazadas deben usar la ecografía antes de la TC por su exposición a la radiación.
• La TC de dosis baja reduce la exposición a la radiación, por lo que es una alternativa para pacientes con mayor riesgo.
• El contraste intravenoso es útil para mejorar las imágenes de TC, pero es posible evitarlo en pacientes con alergias o tasas de filtración glomerular bajas.
• La apendicectomía se realiza de forma laparoscópica, ya que los beneficios superan los de la cirugía abierta.
• Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones debido a sus afecciones preexistentes.

Diagnóstico Clínico

• Es importante obtener una historia precisa del paciente y/o su familia, especialmente para los pacientes pediátricos.
• Los hallazgos de laboratorio consisten en recuentos de glóbulos blancos, proteína C reactiva, bilirrubina, IL-6 y procalcitonina.
• Los pacientes con apendicitis suelen tener una leucocitosis de 10.000 células/mm3, con mayor leucocitosis asociada a apendicitis gangrenosa y perforada (∼17.000 células/mm3).
• Los pacientes con apendicitis, particularmente aquellos con riesgo de perforación, pueden presentar una concentración de proteína C reactiva de 10 mg/L o superior.
• Una historia negativa pertinente (incluida la menstruación) debe obtenerse para excluir otras causas del dolor abdominal.
• El dolor que migra inicialmente con el tiempo a la fosa ilíaca derecha es también un factor importante a la hora de realizar el diagnóstico de apendicitis.
• Los síntomas de apendicitis pueden ser difíciles de diferenciar de otras enfermedades, pero hay ciertos signos y síntomas distintivos que se pueden usar para ayudar en el diagnóstico.

Signos y Síntomas Clave de la Apendicitis

• Fiebre: La fiebre es común, con temperaturas superiores a 37,7 grados Celsius y superiores a 38,5 grados Celsius.
• Dolor: El dolor se puede presentar inicialmente en el epigastrio o la región periumbilical (dolor visceral) y posteriormente migra al cuadrante inferior derecho del abdomen.
• Disfunción gastrointestinal: La anorexia, las náuseas y los vómitos son frecuentes en los pacientes con apendicitis.
• Sensibilidad y Rigidez Abdominal: Se puede encontrar sensibilidad abdominal directa, sensibilidad indirecta, signo del psoas, rebote y sensibilidad a la percusión.
• Defensa Muscular: La protección muscular se puede observar como un signo de inflamación peritoneal.
• Leucocitosis: Un recuento de glóbulos blancos (WBC) ≥ 10 y ≥ 15.
• Proteína C Reactiva: Una proteína C reactiva > 10 y > 20.
• Migración del Dolor: El dolor que se mueve inicialmente hacia la fosa iliaca derecha.
• Progresión del Dolor: El dolor que empeora con el tiempo.
• Ternura Directa: Los pacientes pueden tener sensibilidad al tacto en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
• Ternura Indirecta: Los pacientes pueden tener sensibilidad al tacto en los cuadrantes abdominales circundantes.
• Signo del Psoas: El paciente puede sentir dolor al extender la pierna derecha flexionada contra la resistencia.
• Rebote: El paciente puede sentir dolor al liberar la presión aplicada al cuadrante inferior derecho del abdomen.
• Sensibilidad a la Percusión: Los pacientes pueden sentir dolor al golpear ligeramente el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Puntos Clave

• No hay evidencia que evalúe los resultados a largo plazo de los pacientes que se someten a una apendicectomía incidental, pero no es recomendable.
• La decisión de realizar una apendicectomía laparoscópica o abierta depende principalmente del estado clínico del paciente.
• Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones y deben ser cuidadosamente atendidos.
• No se recomiendan los estudios aleatorios de apendicectomías porque tienen una mayor tasa de hernia incisional.
• No todos los pacientes que se someten a una apendicectomía incidental con un apéndice asintomático experimentan adherencias y complicaciones, pero el riesgo de adherencias y complicaciones futuras después de una apendicectomía es mayor que el riesgo de apendicitis y mayores costos económicos.

Apéndice

• El apéndice es un divertículo del ciego que contiene todas las capas histológicas del colon.
• Mide entre 6 y 9 cm y obtiene sangre de la rama apendicular de la arteria ileocólica.
• El apéndice está inervado por el plexo mesentérico superior (T10-L1) y los nervios vagos.
• Se ubica intraperitoneal y retrocecal, pero puede ser pélvico (30%) o retroperitoneal (7%).
• La base del apéndice se identifica rastreando la convergencia de la tenia cecal.
• Las imágenes son útiles para confirmar un diagnóstico de apendicitis.

Historia de la apendicitis

• Claudius Amyand fue el primer cirujano que describió una apendicectomía exitosa a principios del siglo XVIII.
• Chester McBurney abogó por la apendicectomía temprana en 1889.
• La introducción de antibióticos en la década de 1940 mejoró las tasas de mortalidad.

Incidencia y prevalencia

• La apendicitis afecta al 8,6% de los hombres y al 6,7% de las mujeres en su vida.
• La mayor incidencia se observa entre las segunda y la tercera décadas de vida.
• Las tasas de apendicectomía han disminuido en los países desarrollados, pero sigue siendo una de las cirugías abdominales más frecuentes.

Características clínicas

• El dolor abdominal es el síntoma más común.
• El dolor puede ser intenso y puede migrar al cuadrante inferior derecho.
• Otros síntomas incluyen fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho.

Diagnóstico

• Es importante obtener una historia detallada del paciente.
• También se pueden utilizar exámenes físicos para evaluar los signos de apendicitis, como el signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho al presionar el cuadrante inferior izquierdo), el signo de Psoas (dolor con la extensión de la pierna derecha), el signo de McBurney (dolor en el punto de McBurney), el signo del obturador (dolor con la rotación interna de la cadera) y el signo de iliopsoas (dolor con la flexión de la cadera).
• Los análisis de sangre pueden revelar leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos de 10.000 células/mm3 o más.
• La proteína C reactiva, la bilirrubina, la IL-6 y la procalcitonina pueden ser útiles para diagnosticar apendicitis, especialmente en el caso de apendicitis perforada.

Tratamiento

• El tratamiento para la apendicitis no complicada es la apendicectomía.
• Los pacientes con apendicitis perforada pueden recibir tratamiento quirúrgico o conservador.
• Los pacientes con apendicitis no complicada no necesitan antibióticos después de la cirugía.
• Los pacientes con apendicitis perforada reciben antibióticos durante 3 a 7 días.

Complicaciones

• Las complicaciones de la apendicitis incluyen perforación, absceso, peritonitis e infecciones intraabdominales.

Otros puntos clave

• No existe evidencia que respalde la apendicectomía incidental.
• Los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones.
• El modo de presentación más común del carcinoma apendicular es la apendicitis aguda.

Notas adicionales

• La apendicitis no perforada y perforada pueden ser enfermedades diferentes.
• La patogénesis de ambas enfermedades puede ser diferente.
• Las bacterias más comunes aisladas en apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis.