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Formation en soins infirmiers UE 2.8 S3 Processus obstructifs Cours Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Jonathan BOUTEMY Une réalisation du Auteur : Jonathan Boutemy Praticien hospitalier - Médecin des Hôpitaux Service de Médecine interne - CHU de Caen Relecture et validation : Je...

Formation en soins infirmiers UE 2.8 S3 Processus obstructifs Cours Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Jonathan BOUTEMY Une réalisation du Auteur : Jonathan Boutemy Praticien hospitalier - Médecin des Hôpitaux Service de Médecine interne - CHU de Caen Relecture et validation : Jean Maurel Professeur des universités – Praticien hospitalier Faculté de médecine de Caen Fausto Viader Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de neurologie au CHU de Caen Henriette Carnel Cadre formateur à L’IFSI de Flers Cette ressource fait l'objet d'une relecture et d'une validation par l'ensemble des contributeurs (universitaires, cadres formateurs, intervenants extérieurs) référents pour cette UE. Jonathan Boutemy © Université de Caen Normandie 2/7 Sommaire 1. Généralités.......................................................................................... 4 2. Présentations cliniques ....................................................................... 4 2.1. AOMI Asymptomatique ......................................................................... 4 2.2. Ischémie d’effort................................................................................... 5 2.3. Ischémie critique .................................................................................. 5 2.4. Ischémie aiguë ..................................................................................... 5 3. 3. Prise en charge de l’AOMI ............................................................... 6 3.1. Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaire .. 6 3.2. Évaluer l’extension de la maladie athéromateuse .................................. 6 3.3. Traitement de l’AOMI ........................................................................... 6 3.3.1. Traitement médical de l’AOMI .....................................................................6 3.3.2. Revascularisation .......................................................................................7 3.3.3. Traitement complémentaire ........................................................................7 Jonathan Boutemy © Université de Caen Normandie 3/7 1. Généralités L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) est définie comme l’obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs. Cette obstruction est le plus souvent d’origine athéromateuse (cf. cours sur l’athérosclérose). Cependant, d’autres maladies peuvent rétrécir la lumières des artères : vascularites, compression, etc. Il ne faut pas oublier que l’athérosclérose est une maladie générale, qui dépasse les seules artères symptomatiques. Le pronostic d’un individu atteint d’AOMI dépend donc aussi des atteintes cérébrales (risque d’AVC) et cardiaques (cardiopathie ischémique). La mortalité d’un patient avec une AOMI au stade de claudication intermittente est de 15 % à cinq ans et celle d’un patient au stade d’ischémie critique est de 25 % à un an, en majorité d’origine cardiovasculaire. 2. Présentations cliniques En fonction du degré de l’atteinte, l’AOMI va être plus ou moins symptomatique. On distingue :  La forme asymptomatique  L’ischémie d’effort  L’ischémie permanente (ou ischémie critique)  L’ischémie aiguë 2.1. AOMI Asymptomatique C’est le stade d’AOMI le plus fréquent. On le diagnostique grâce à un dépistage, le plus souvent chez un patient ayant des facteurs de risques cardiovasculaires (par exemple tabagisme, obésité…), des comorbidités (diabètes, HTA…) ou d’autres atteintes athéromateuses (Athérome carotidien, Coronaropathie…) À l’examen clinique on constate une abolition d’un pouls (poplité, pédieux antérieur ou tibial postérieur) ou la présence d’un souffle à l’auscultation des trajets des artères des membres inférieurs (particulièrement au niveau de l’artère fémorale). Pour une illustration de la façon de palper les pouls pédieux et tibiaux postérieurs : http://www.youtube.com/watch?v=E_hm3QFaK-A La mesure de l’Indice de Pression Systolique (IPS) : c’est le rapport entre la mesure de la PA systolique à la cheville et au niveau huméral (IPS = PAS cheville / PAS humérale). En cas de valeur basse (< 0,9), il y a une forte probabilité d’AOMI. L’échographie-Doppler des artères des membres inférieurs permet de préciser la localisation et la sévérité des lésions d’athérome. Jonathan Boutemy © Université de Caen Normandie 4/7 2.2. Ischémie d’effort La symptomatologie de l’ischémie d’effort est assez typique : le patient se plaint d’une douleur de type « crampe », au niveau du mollet, apparaissant progressivement à la marche. Cette douleur devient suffisamment intense pour que le patient soit obligé de s’arrêter. Au repos, la douleur disparaît permettant au patient de reprendre sa marche. On appelle cela une « claudication » des membres inférieurs à la marche. On a l’habitude de parler de « périmètre de marche » : c’est la distance que le patient peut parcourir sans s’arrêter. Là encore, l’Écho-Doppler artériel permet de situer la sténose athéromateuse qui réduit la circulation sanguine. Il permet aussi de repérer les lésions athéromateuses non encore symptomatiques. 2.3. Ischémie critique Elle associe une douleur des orteils ou de l’avant pied, une cyanose des extrémités, et parfois des ulcères artériels. Les douleurs sont intenses, surtout sur les ulcères. Elles sont soulagées en position déclives : debout ou jambe pendante hors du lit. C’est une attitude que le patient prend souvent spontanément durant son sommeil, mais qui augmente l’œdème des jambes et le risque d’ulcère. Les ulcères artériels sont très douloureux, souvent de petite taille, distaux (au niveau des orteils ou de l’avant pied). Ils sont parfois très creusants (atteignant les tendons, les muscles voire les os). Ils peuvent s’infecter, ce qui peut mener à des tableaux de gangrène ou d’ostéite, conduisant à des amputations, seule solution thérapeutique possible. Chez les patients diabétiques, la neuropathie et le déficit immunitaire aggravent ces ulcères et le risque d’infection (cf. cours sur le diabète UE 2.7). À ce stade, l’écho doppler est souvent complété par un angioscanner ou angio IRM ou une artériographie : ces examens permettent de visualiser plus précisément la sténose. Le chirurgien vasculaire peut alors évaluer les possibilités de revascularisation. 2.4. Ischémie aiguë C’est une urgence diagnostique et thérapeutique : le flux sanguin artériel est interrompu, causant une souffrance des tissus en aval. Le pronostic est à la fois fonctionnel (risque de perte du membre) et vital (risque lié à la nécrose tissulaire massive et aux infections). L’ischémie aiguë est souvent brutale. Elle est la conséquence :  soit d’un embole venant du cœur (par exemple sur une AC / FA) ou d’une artère d’amont (embole sur plaque ou sur anévrysme, par exemple venant de l’aorte).  soit d’une thrombose sur une sténose athéromateuse. Le tableau clinique est dominé par la douleur, distale, associée à une pâleur (voir cyanose et nécrose) de l’extrémité du membre concerné, une abolition des pouls, et dans les cas avancée, hypoesthésie et paralysie. Jonathan Boutemy © Université de Caen Normandie 5/7 L’imagerie doit être faite en urgence (par exemple angio-scanner afin de situer la thrombose) mais ne doit pas retarder le traitement :  Mesures chirurgicales : embolectomie, angioplastie ou pontage. Parfois amputation dans les stades avancés.  Mesures médicales : anticoagulation, antalgies, nursing (surélévation du membre, soin des plaies de nécrose), surveillance des complications (notamment insuffisance rénale, infections…). 3. 3. Prise en charge de l’AOMI 3.1. Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaire Cf. cours sur l’athérosclérose 3.2. Évaluer l’extension de la maladie athéromateuse Cf. cours sur l’athérosclérose Ainsi que lors des autres manifestations cliniques de la maladie athéromateuse (AVC ischémique, cardiopathie ischémique…), d’autres localisations seront recherchées lors de la découverte d’une AOMI, quel que soit son stade. On réalisera par exemple un écho-doppler des troncs supra-aortiques à la recherche de sténose athéromateuse, ainsi que des explorations cardiaques comme une épreuve d’effort myocardique, une scintigraphie myocardique, un coroscanner ou une coronarographie. 3.3. Traitement de l’AOMI 3.3.1. Traitement médical de l’AOMI 3 classes médicamenteuses sont utilisées en association :  les antiagrégants plaquettaires : aspirine 75 à 160 mg par jour, ou clopidogrel 75 mg par jour.  les statines (même en l’absence d’une hypercholestérolémie)  les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (même en l’absence d’une hypertension) Jonathan Boutemy © Université de Caen Normandie 6/7 3.3.2. Revascularisation Lors d’une ischémie aigue, mais aussi lors des ischémies critiques ou quand la claudication devient trop handicapante avec échec du traitement médical, un geste de revascularisation est nécessaire. Il peut être effectué par technique chirurgicale ouverte (endartériectomie, pontage) ou par voie endoluminale (angioplastie).  Endarteriectomie chirurgicale : ouverture de l’artère atteinte et ablation de la plaque d’athérome par « grattage » de la paroi de l’artère.  Pontage : dérivation de la zone sténosée en utilisant un « pont » synthétique ou en greffant un vaisseau prélevé sur le patient lui même (veine saphène par exemple).  Angioplastie percutanée : introduction d’un ballonnet monté sur un cathéter introduit par voie fémoral. Au niveau de la sténose athéromateuse, le ballonnet est gonflé, permettant de dilater l’artère. 3.3.3. Traitement complémentaire Comme dans toutes pathologies chroniques, la compréhension et l’adhésion du patient au traitement est indispensable à une bonne prise en charge. Une attention doit donc tout particulièrement être portée à l’éducation thérapeutique. L’infirmière a un rôle important à y jouer. La rééducation est aussi un traitement non médicamenteux essentiel : le patient doit être rééduqué à la marche, dans un centre spécialisé. Ainsi, la claudication des membres inférieurs induira une sédentarité moins importante et l’exercice physique permettra de lutter contre l’extension de l’athérome. Il ne faudra pas oublier :  le contrôle de l’état nutritionnel.  la prévention des escarres.  la prévention et le traitement des surinfections.  la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique (HBPM) en cas d’immobilisation liée à une complication aiguë. Enfin, en cas d’impossibilité ou d’échec d’un traitement de revascularisation, des perfusions de médicaments ayant un puissant effet vasodilatateur comme la prostaglandine (iloprost) peuvent être réalisées. Jonathan Boutemy © Université de Caen Normandie 7/7