ANTİFUNGAL İLAÇLAR (PDF)

ANTİFUNGAL İLAÇLAR Dr. Ö. Ü. Bilge Özcan  Mantar Enfeksiyonları Tedavi açısından mantar enfeksiyonları 3 gruba ayrılır 1. Dermatofitler ve yüzeyel cilt mantarlar Epidermophyton, Trichophyton, microsporum 2. Mukokutanöz mantar enfeksiyonları 3. Sistemik mantar enfeksi...

ANTİFUNGAL İLAÇLAR Dr. Ö. Ü. Bilge Özcan  Mantar Enfeksiyonları Tedavi açısından mantar enfeksiyonları 3 gruba ayrılır 1. Dermatofitler ve yüzeyel cilt mantarlar Epidermophyton, Trichophyton, microsporum 2. Mukokutanöz mantar enfeksiyonları 3. Sistemik mantar enfeksiyonları  Antifungal İlaçlar Cilt ve mukozaların lokal mantar enfeksiyonlarının ve sistemik mantar enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılırlar. Antibakteriyel etkileri çok zayıftır veya hiç yoktur. Genellikle antibakteriyel ilaçlara göre daha toksiktirler. Mantar hücreleri, memeli hücreleri gibi ökaryotiktir. Bakteri hücreleri ise prokaryotiktir. Bu nedenle antifungal ilaçların, her ikisi de ökaryotik olan mantar ve memeli hücresi arasındaki seçiciliği düşüktür. Antifungal ilaçla tedavinin diğerlerinden farklı yönleri i. Tedavi hafta veya aylarca uzun sürebilir ii. Nüks olasılığı fazladır iii. Cilt ve mukoza yüzeyi mantarları tedaviye iyi yanıt verir iv. Sistemik derin mantar enfeksiyonlarının tedavisi bu konuda deneyim kazanmış uzmanlarca yeterli lab. koşulları olan hastanelerde yapılmalıdır  Antifungal İlaçlar Mantarların hücre membranı “Sterol” adı verilen lipid partikülleri, membran ağırlığının % 25 ini kapsar. Sterol içeriği memeli hücresi ve mantarda farklıdır. Memeli hücre membranı kolesterol içerir, Patojenik mantarlardaki sterol türü ergosterollerdir Kolesterol ve ergosterolün kimyasal yapısı farklıdır. Bu farklılık antifungalleri kullanmamızı olanak verir  Polien ve Polipeptitler Bu gruptaki ilaçlar Polien grubu: Hücre permeabilitesini bozanlar; Amfoterisin B ve Nistatin Polipeptitler grubu: Hücre duvar sentezini bozanlar; Kaspafungin, Mikafungin ve Anidulafungin  AMFOTERİSİN B Hücre membranında bulunan sterollere geri dönüşümsüz olarak bağlanarak membran permeabilitesini bozar. Hücre içinden katyon (K+, Na+, H+, Cl−) kaybına neden olarak hücre ölümüne n.o. fungisit etkilidir. Geniş spektrumludur. Memeli hücre zarındaki sterollere de yapıca benzediği için bağlanır. Aynı toksik etkiyi oluşturur. Farmakokinetik Oral emilim olmaz, IV ve topikal formları vardır. Lokal etki için: Barsak kandidiyozis için oral formları vardır Mesane, SSS, intraperitoneal candidiyoziste lokal olarak bölgeye uygulanır Cilt hastalıklarında yüzeyel uygulanır Karaciğerde metabolize edilir. Böbrekler tarafından çok yavaş olarak atılır. Tedavinin sonlandırılması sonra bile 3- 4 hafta idrarda tespit edilir.  Kullanım alanları Geniş spektrumludur. Sistemik kandidiyazis Aspergillus Kriptokokozis Koksidiodomikozis Dissemine histoplasmozis, Sporotrikozis Leishmania (visseral tutulum-protozoan) Leishmanialar üzerine güçlü öldürücü etki yapar. Dermatofitlere karşı etkileri yoktur Yan etki En Toksik antibiyotiktir. Akut y.e ateş, hipotansiyon, taşipne. %80 oranında görülür ve infüzyon esnasında ortaya çıkar, infuzyon sonrası azalır. Ciddi toksik etki böbrekler üzerinedir. Tubuler hasar m.g. Glomerüler filtrasyon hızında yaklaşık yarıya düşüş, tubulus hücrelerinde zedelenme, böbreklerden K, Ca, ve Mg kaybı, H iyonu atılımında azalma, hipokalemi, azotemide yükselme, silindirüri, renal tübüler asidoz Bulantı, kusma, başağrısı, malez (kırıklık hissi) Anemi- yapımını inhibe eder Famasötik form İV olarak 2 formu vardır; 1. Suda çözünmediği için rutinde deoksikolat tuzu ile kompleks şekilde (DOC) hazırlanır. Dekstroz ile verilir. 2. Lipozomal Amfoterisin B: Lipozomlar içine konmuş halidir. Fosfolipit molekülleri arasındaki çift tabakalı lipozom yapısının oluşmasını sağlar. İlaç taşıma aracı olarak lipozom kullanımının başlıca avantajları: Daha az yan etki, hedefe yönelik taşıma, yavaş ve uzun süreli ilaç salınımıdır. Böbrek konsantrasyonu düşer-nefrotoksisitesi azalır  NİSTATİN Amfoterisin B’ye göre daha dar spektrumludur. Sistemik olarak kullanılamayacak kadar toksiktir. Lokal enf kullanılır En duyarlı: Maya mantarları, Candida türleri, Trichomonas türler Dermofitler üzerine etkili değildir  GIS kanaldan absorbe olmaz Oral yolla verildiğinde hemen hemen hepsi değişmeden feçesle atılır. Lokal olarak kullanılır; sağlam deri ve mukoza membranlarından absorbe olmaz. Lokal Candidiyozis : Ağız, Boğaz, Özafagus, Barsak, Vajina, Cilt candidiyoziste kullanılır Yaygın olmayan: Kusma ve bulantı, İshal, Mide krampları, hazımsızlık, şişkinlik POLİPEPTİDLER (EKİNOKANDİNLER) Bu grupta Kaspofungin, Mikafungin ve Anidulafungin bulunmaktadır. Etki Mekanizması Mantarların hücre duvarının ana bileşenlerinden 1,3-beta-glukanin sentezini inhibe eder. (Memeli hücreleri bu bileşeni içermez) Fungisid etki oluştururlar.  KASPAFUNGİN Geniş spektrumlu Candida (C.albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, Candida tropicalis, Ca.lusitaniae), Aspergillus (A.flavus, A. fumigatus, A. sterreus) Amfoterisin ve itrakonazole cevap vermeyen aspergillus ve invaziv candidiyazisde kulanılır Nötropenik hastalarda sistemik mikozlarda tanı konana kadar ampirik tedavide kullanılabilir Oral kullanımı yoktur; sadece parenteral kullanılır Yan Etkileri GIS bozukluk; bulantı, kusma, diyare ve baş ağrısı yapabilir. Hemoglobinde, hematokritte ve lökosit sayısında azalma yapabilir. Serum K ve Mg düzeylerinde azalma yapabilir. Enjeksiyon yerinde flebit yapabilir. Dispne gibi solunum ile ilgili problemler oluşturabilir. Karaciğer değerlerinde yükselmeye sebep olabilir. Döküntü, kaşıntı, aşırı terleme, ateş gibi alerjik reaksiyonlara neden olabilir  Mikafungin Oral biyoyarlanımı çok düşüktür; iv infüzyon olarak uygulanır. Büyük kısmı feçesle atılmaktadır. Etki spektrumu kaspafunginle benzer İnvazif kandidiyazis ve aspergilozis, özofageal kandidiyazis tedavilerinde kullanılır. Nötropeni olması beklenen hastalarda Aspergilozis ve Candida enfeksiyonlarının profilaksisinde kullanılır. Yan Etkileri: Kaspafunginle benzer yan etki Lökopeni, nötropeni, anemi yapabilir. Pireksi, titreme yapabilir.  Anidulafungin Etki spektrumu kaspafungin aynı Kandidemi, intraabdominal, peritoneal ve özofageal kandidiyazis dahil invazif kandidiyazis tedavisinde kullanılır (yetişkinlerde) Yan etki: Gis bulguları Hipertansiyon, hipotansiyona sebep olabilir. Hipokalemi (çok yaygın) yapabilir.  İMİDAZOL ve TRİAZOL Etki mekanizması: Mantar stoplazma membranı sentezindeki lanosterolün ergosterole sentezinde rol alan 14 α demetilaz enzimi inhibe eder. Bu enzim mikrozomal sitokrom p450 türüdür. Mantar sitokrom p450 azollere memelininkinden 1000 kez daha duyarlı. Ergosterol biyosentezinin inhibisyonu sonrası mantar hücresinin büyümesi inhibe edilir ve membran permeabilitesi bozulur. Fungistatik Geniş etki spektrumludurlar. Sistemik mantar enfeksiyonlarının çoğunda amfoterisin B’den daha az etkili fakat daha az toksiktirler.  Acetyl CoA Squalene Alilamin Terbinafin Squalene epoksidaz İlaçlar Naftifin Squalene-2,3 oxide Lanosterol Ketokonazol Mikonazol 14-a-demethylase Azoller Klotrimazol Bir tür sitokrom P450 Flukonazol (ergosterol) İtrakonazol Vorikonazol  TRİAZOLLER İMİDAZOLLER 1. Kuşak Ketakonazol (sistemik) Flukonazol Mikonazol Itrakonazol Klotrimazol 2. Kuşak Ekonazol Vorikonazol Sulkonazol Posakonazol Oksikonazol İsavukonazol Ravukonazol Tiokonazol İmidazol türevleri (Ketokonazol, Mikonazol, Klotrimazol) Cilt ve mukoza mantar enfeksiyonları ile kronik mukokutanöz kandidiyazis tedavisinde diğer ilaçlara üstünlük gösterirler. Bu grupta sadece Ketokonazol hem sistemik hem lokal kullanımı vardır Ketakanazol dışındakiler lokal kullanılır; Mikonazol candida enf, diğerleri dermatofitozlarda. Triazol türevleri (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol) Aynı spektrum ve mekanizmaya sahiptirler. İmidazoller genellikle kutanöz enfeksiyonlarda lokal, Triazoller sistemik ve kutanöz mikozların tedavi ve profilaksisinde sistemik olarak uygulanır İmidazol türevlerine üstünlükleri: 1. Yavaş metabolize edilirler: Uzun etki, doz intervali uzun 2. İnsan sterol sentezine daha az etkili: direk toksik etkileri daha ↓ 3. Ketokonazolün sistemik verilişte yaptıkları endokrin yan etkileri yapmazlar  İmidazoller: KETOKONAZOL Terapötik dozlarda fungistatiktir. Aktif üreme dönemindeki mantarlara etkilidir. 1. Dermatofitlerin büyük kısmı, 2. Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida lusitaniae, 3. Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma  Farmakokinetik Çabuk absorbe edilir. Absorpsiyonu bireyler arasında değişkenlik gösterir. Yemekle alınırsa mide asidinin etkisiyle emilimi ↑. Antasit ve H2 blokerler absorbsiyonu azalır. SSS hariç bütün vücut dokularına dağılır. Karaciğerde önemli ölçüde metabolize edilir. Safra yoluyla, kısmen de idrarla atılır. Oral, topikal formları vardır  Ketokonazol CYP3A4 inhibitörüdür. Bu enzimle yıkılan bazı ilaçların plazma düzeylerini ve toksisitelerini artırabilir.  Kullanım 1. Dermatofitoz tedavisi 2. Yüzeyel kandidoz 3. Lokal Kronik mukokutanöz kandidiyazisi Sadece cildi kapsayan enfeksiyonlarda ketokonazol şampuan şeklinde kullanılmaktadır. 4. Sistemik mantar enfeksiyonları tedavisi: ketokonazol önemli yere sahiptir fakat immun yetmezlik ve menenjit gibi durumlarda Amfoterisin B tercih edilir.  Yan tesirler En sık GIS’de yan etkiler oluşturur. Ciltte kaşıntı, döküntü , Hepatit, KC nekrozu sonucu ölüm bildirilmiştir. Endokrin yan etkilere Erkeklerde androjen, kadınlarda östrojen sentezini bozar. Endokrin bezlerde steroid sentezinde rol alan sitokrom P450 enzimini inhibe ettiği için endokrin yan etkilere sebep olur. Adrenal kortekste glukokortikoid sentezini, testiste testosteron sentezini ve diğer androjenlerin sentezini inhibe eder ve kadınlarda da estradiol sentezini bozmaktadır Erkeklerde jinekomasti, libido azalması, impotens ve yüksek dozlarda oligospermiye sebep olabilir. Kadınlarda menstrual düzensizliğe neden olabilir. Gebelerde teratojenik etkileri nedeniyle kullanılmamalıdır.  İzokonazol Çok geniş spektrumlu Dermatofitlere, Maya ve maya benzeri mantarlara (Pityriasis versicolor’ a neden olan organizmalar da dahil), Küf mantarları in-vitro gram pozitif bakterilere ve Erythrasma' ya neden olan organizmalara karşı da etkilidir. Başta Candida albicans olmak üzere deri ve mukozada enfeksiyona yol açan mantarlar El, ayak, genital bölgede yerleşen yüzeyel mantar enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Lokal uygulanır.  Tiokonazol Topikal ve intravajinal olarak uygulanır Etki spektrum: Candida (C.albicans, Candida., C.krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae) Kandidal vulvovajinit, trikomonal vajinitte kullanılır. Dermatofit ve mantarların sebep olduğu deri enfeksiyonlarının tedavisinde; tinea pedis, tinea kruris, tinea korporis, tines unguium, tinea versicolorda kullanılır.  Mikonazol Dermatofitlerin, Candida türleri, Epidermophyton floccosum, Microsporum, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Malessezia furfur, Pityrosporum ovale Yüzeyel mikozlarda %2 lik, krem, losyon, pudra, jel şekli Vajinal kandidiyazise karşı ovül, vajinal tablet, vajinal krem preparatları vardır. Tinea capitis, tinea pedis, tinea corporis pitiriasis versicolor, seboreik dermatitte kullanılabilir.  Klotrimazol Dermatofitlere, maya mantarlarına, Malassezia furfur ve Corynebacterium minutissimuma karşı etkilidir. Trichomonas vaginalise karşı öldürücü etki gösterir. Yüzeyel cilt enfeksiyonlarında %1 lik krem veya solüsyonu Vajinal kandidozda vajinal tablet veya krem şeklinde uygulanır. DİĞERLERİ Bifonazol, Oksikonazol, Ekonazol, Sulkonazol nitrat vs. Sadece lokal uygulanır Uygulandıkları cilt bölgesinde yavaş absorbe edildiklerinden belirgin bir sistemik etki oluşturmazlar. Uygulandıkları yerde kaşıntı, iğnelenme, eritem, ödem ve kepeklenme yapabilirler Gebeliğin ilk üç ayında kullanılmaları tavsiye edilmez.  Triazol: FLUKONAZOL Spektrumu maya ve bazı dimorfik mantarlarla sınırlıdır. Candida ve Cryptococcus türlerine güçlü etkili (c.krusei etkisiz) Endemik (histoplazma, blastomyces, coccidioides, paracoccidioides) ve aspergilloza karşı etkisiz Farmakokinetik: Oral alımında tama yakın emilir. Lipofiliktir dokulara ve BOS iyi dağılır. (%60-80 plazma kons geçer) %80’i idrarla değişmeden atılır, burada güçlü antifungal etki oluşturur Hem oral hem parenteral kullanılır St. corneumdaki birikir, ilaç kesildikten sonra bile 12 hf burada kalır Kullanımı Birçok mukokütanoz kandidiyazis şekline karşı etkilidir. Oral ve mukozal kandidiyazis tek doz oral yeterlidir Akut vulvovajinal kandidiyaziste Coccidioides menenjiti sistemik hastalarda iv verilir. Sistemik candidiyaziste Kemik iliği nakli alıcılarında ve immün yetmezliği olan hastalarda invaziv fungal enfeksiyon profilaksisinde kullanılır. Yan etkileri Amfoterisin B ve ketokonazolden daha az toksiktir Sıklıkla GI bozukluklar görülür. Hepatotoksik etki potansiyeli vardır. Kalpte QT aralığını uzatabilir Ketokonazolden farklı olarak, kortizol, testosteron ve estradiolün sentezini etkilemez CYP2C19 inhibitörüdür.  VORİKONAZOL Geniş spektrumlu bir antifungaldir. Flukonazol türevi Etki spektrum: Candida türleri (flukanazolün etki etmediği türlere de etkilidir, C.krusei,- C.glabrata), Aspergillus, Fusarium türleri, Kullanım: rezistans invaziv kandidozlarda, invaziv asperjilloz, Fusarium, Scedesporium türü seyrek görülen mantarların yaptığı ciddi enfeksiyonlarda kullanılır Oral veya iv kullanılır. BOS dağılımı iyi. Yan etki: Fazla yan etki nedeniyle 6 aydan fazla kullanılmaz. GI rahatsızlık, periferik ödem, görme keskinliği bozulması, anaflaktoid reaksiyon, Sarılık, dermatit, ateş, ışığa duyarlılık, kemik iliği depresyonu, tiroid bozukluğu yapabilir  İTRAKONAZOL Flukonazole göre Daha geniş bir antifungal spektrumu vardır, daha az yan etki oluşturur. Spektrum: Maya ve bazı dimorfik mantarlar, Candida türleri, Endemik (histoplazma, blastomyces, coccidioides, paracoccidioides) ve aspergilloza karşı etkilidir. Blastomikoz, sporotrikoz, parakoksidiomikoz ve histoplazmoz tedavisinde kullanılır. 1. Kemik iliği nakli alıcılarında ve immün yetmezliği olan hastalarda sistemik mikoz enfeksiyon profilaksisinde iv kullanılır. 2. Diğer antifungallerin etki etmediği veya yetersiz kaldığı sistemik mikozların tedvisinde kullanımı vardır. BOS geçmez. Dokulara dağılımı iyidir. Yan tesir: En sık bulantı ve kusma yapar. Daha nadir görülen yan tesirleri hepatit, hipokalemi ve alerjik deri reaksiyonlarıdır.  POSAKONAZOL Amfoterisin B ya da itrakonazole dirençli invazif aspergiloz, Dirençli fusariozis, koksidioidomikoz, Mukorales hastalığında, Uzun süreli nötropeni ve yüksek doz immünsupresif tedavi alanlarda gelişen invazif mantar enfeksiyonlarının profilaksisinde de endikedir. Eliminasyon ömrü uzundur. Yan Etkileri: Sıklıkla bulantı, kusma gibi GIS yan etkiler oluşturur. hipokalemi, hipomagnezemi, elektrolit dengesizliği, hipertansiyon yapabilir. Döküntü, kaşıntı, ateş, alerjik reaksiyona sebep olabilir.  ALİLAMİN TÜREVLERİ Terbinafin, Naftifin Bu grupta; Terbinafin (sistemik ve lokal) ve Naftifitin (sadece lokal) Fungisid etkilidir. Funguslarda Squalen epoksidazı inhibe ederler Bu inhibisyon sonucu hücre içinde skualen birikir; biriken skualen mantar hücre membranı fonksiyonunu ve hücre duvarı sentezini bozar.  Dermatofitlere gravimetrik etki gücü en yüksek olan antifungallerdir. Lipofilik bileşiklerdir. Deri, saç ve tırnaklarda fungusidal aktivite oluşturacak düzeyde birikir  TERBİNAFİN Dermatofitlere gravimetrik etki gücü en yüksektir. Deri, saç ve tırnaklarda fungusidal aktivite oluşturacak düzeyde birikir Bu nedenle sistemik terbinafin uygulanması dermatofitlere bağlı onikomikozisin (tırnak mantarı) tedavisinde tercih edilir. Karaciğerde metabolize olur Eliminasyon yarı ömrü 17 saattir Kullanım Spektrum: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton floccosum, Candida cinsi maya (ör. C. albicans) ve Pityrosporum gibi deri, saç ve tırnağın fungal patojenlerine karşı geniş bir etki spektrumuna sahiptir. 1. Yüzeyel dermatofitozların tedavisinde kullanılır. 2. Onikomikozis (El ve ayak tırnağı mukozisi) tedavisinde tercih edilir. 3. Cilt kandidiyazisi, pitiriazis tedavisinde lokal kullanılır. Yan etkileri: Gastrointestinal intolerans, tat almada bozukluk, başağrısı, döküntü, yol açabilir  NAFTİFİN Yüzeyel dermatofit enfeksiyonlarında lokal olarak uygulanır. Tinea corporis, tinea inguinaliste (deri ve deri kıvrımları mikotik enfeksiyonları)kullanılır. Tinea pedis ve tinea manusda (parmak arası mantarı) kullanımı vardır. Onimikoziste (tırnak mantarı) kullanımı vardır. Cilt candidozuna karşıda etkilidir. Lokal imidazol türevi ilaçlardan daha çabuk düzelme sağlar. Uygulandığı yerde yanma, ve iğnelenme, kaşınma, kuruluk ve kızarmaya neden olur. Diğerleri  GRİSEOFULVİN Dar spektrumlu fungistatik bir ilaçtır. Duyarlı funguslarda mikrotubullere bağlanarak mitozu inhibe eder. Ciltte epidermiste birikir. Bu hücreler keratinize olup st.korneuma dönüştükçe griseofulvinde tırnak ve kıl içine girmiş olur. Bu mekanizma nedeniyle hastalık belirtilerindeki düzelme tedaviye başlandıktan ancak birkaç hafta sonra ortaya çıkar.  Dermatofit mantarların yaptığı yüzeyel infeksiyonlara etkilidir. Ancak azoller ve terbinafin çoğu zaman tercih edilir Dokulara dağılımı iyidir. P450 sistemi ile metabolize edilir. P450 sistemini aktive eder. Yan etki: GI bozukluklar, ciltte alerjik döküntüler Yüksek dozlarda deney hayvanlarında, karsinojenik ve teratojenik etkili olduğundan, lokal tedaviye yanıt vermeyen dermatofitozlarda kullanılması önerilir. Gebelere verilmemelidir.  FLUSİTOZİN (5-fluorositozin) Candida türleri, C. Neoformans, Aspergillus’a etkili Genelde ağır sistemik enfeksiyonlarda Amfoterisin B veya flukonazole yardımcı olarak kullanılır. Oldukça toksik. BY ve KC yetmezliğinde, trombositopenide, Kİ baskılanmış hastalarda kontrendikedir Etki gücü zayıftır. 5-flusitozin permeaz 5-flusitozin (mantarda) (dışarda) sitozin deaminaz 5dUMP (Timidilat Sentazı inhibe *5-fluorourasil (®fluorouracil flk) ederek DNA sentezini bozar) fosforibozil RNA transferaz 5-FUMP (Yapısını ve Fonksiyonunu bozar) 52  TOLNAFTAT: Dermatofitlere karşı etkilidir. Dermatofitozlara karşı %1 lik lokal formları kullanılır. AMOROLFİN: Tırnak mantarı-onikomikozisda kuull. İlaçlı tırnak cilası (oje) formunda SİKLOPİROKS OLAMİN: Dermatofitozlarda cildin ve vajinanın kandida enfeksiyonlarında lokal olarak kullanılır. %1 lik cilt ve vajinal kremi, cilt solüsyonu ve %8 lik tırnak solüsyonu vardır. YAĞ ASİTLERİ: Propiyonik asit, kaprilik asit ve undesilenik asit fungistatik etki gösterirler. En çok kullanılan undesilenik asit ve onun çinko tuzudur. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarında sadece lokal kullanılırlar. İYOT: % 1 lik alkoldeki iyod solüsyonu sık aralarla cilde uygulandığında eksfoliasyon yapar ve yüzeyel mantar enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır.Povidon iyot vajinal ovül olarak vajinal kandidozun tedavisinde kullanılır. Antifungallerin yan etkileri 1. Dermatofitozlar Cilt, saç ve tırnaklarda yerleşen funguslardır. Yaptıkları enfeksiyonlar tinea olarak isimlendirilir  Tinea capitis  Tinea corporis  Tinea barbae  Tinea pedis  Tinea inguium Lokal uygulamayla tedavi edilir; Ketokonazol, klotrimazol, mikonazol, terbinafin, ve sulkonazol gibi ilaçlar lokal olarak uygulanır. Lokal tedavi etkisizse, ilaç nüfuz edemiyorsa, mantar geniş bir alana yayılmışsa; po sistemik tedavi yapılır. Flukonazol, itrakonazol, veya terbinafin ile 2. Mukokutanöz mantar enfeksiyonları Olguların büyük çoğunluğu candida albicanstır. Orofaringeal kandidiyazis: Nistatin, mikonazol, amfoterisinin ağız süspansiyonu veya pastili ağıza lokal uygulanır Angüler keilitis: Ağız çevresi ve dudakların birleştiği köşede kızarma, çatlak ve sızı ile kendini gösteren lokal Candida+Staphylococcus+β-hemolitik Streptokok karma floraya bağlı bir dermatittir. Nistatin veya sodum fusidat merhemi, yada hidrokortizonlu mikonazol merhem veya kremi ile tedavi edilir. Akut eritemli kandidiyazis: AIDS, kortikosteroit, geniş spektrumlu antibiyotiklerin neden olduğu akut atrofik candidozdur. Oral flukonazolle sistemik tedavi uygulanır.  Takma diş stomatiti: uzun süre yerinde tutulan takma dişlerin yaptığı kronik atrofik kandidiyazistir. Takma dişler çıkarıldıktan sonra antiseptik solüsyonla iyice temizlenir Dişler her gün bir süreliğine takılmaz Nistatin veya amfoterisin pastil kullanılır. Dişi takmadan önce mukoza ile temas eden kısmına mikonazol oral jel sürülür. Kandidal lökoplaki: ağızda beyaz kabarık leke şeklindedir. Sigara içme kolaylaştırır, lokal kansere dönüşebilir. Flukonazolle sistemik tedavi yapılarak lezyonun üstündeki kandida tabakası yok edilir. 3. Sistemik mantar enfeksiyonları Daha çok immun yetmezliği olanlarda ortaya çıkar. En sık rastlanılan sistemik mantar enfeksiyonları kandidiyazis ve aspergillozistir. Derin: aspergilloz, blastomikoz, kriptokokozis, histoplazmozis, koksidiomikozis, mukormukozis Cilt altı: sporotrikozis, kromomikozis, ve misetoma Tedavide amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, ve ketokonazol kullanılır.