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ANEMIAS Dr. Guillermo Arenas Valencia Dra. Florencia Martínez Morello 1. Introducción y definición: Los glóbulos rojos o eritrocitos son células sanguíneas cuya función es el transporte de oxígeno desde los pulmones hacia todo el organismo. Esto lo pueden lograr ya que contienen una proteína llamad...

ANEMIAS Dr. Guillermo Arenas Valencia Dra. Florencia Martínez Morello 1. Introducción y definición: Los glóbulos rojos o eritrocitos son células sanguíneas cuya función es el transporte de oxígeno desde los pulmones hacia todo el organismo. Esto lo pueden lograr ya que contienen una proteína llamada hemoglobina. Se define como anemia cuando el número de glóbulos rojos o la cantidad de hemoglobina contenida en estos se encuentra disminuida. Para cuantificar la disminución de los glóbulos rojos en sangre se utiliza la concentración de hemoglobina (prueba de laboratorio). Se define como anemia: • • • Concentración de hemoglobina <13 mg/dl en hombres Concentración de hemoglobina <12 mg/dl en mujeres Concentración de hemoglobina <11 mg/dl en embarazadas 2. Eritropoyesis (formación del glóbulo rojo): Los glóbulos rojos son producidos en la médula ósea. La médula ósea se encuentra en el interior de los huesos, especialmente en el esternón en el caso de los adultos. En la médula ósea existe una célula toti potencial (stem cell) de la cual se forman los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. En el caso de la eritropoyesis, existe una célula madre de la estirpe de los glóbulos rojos, llamada proeritroblasto, que se divide, multiplica y va madurando en el interior de la médula hasta llegar al glóbulo rojo anuclear o reticulocito que sale una vez maduro a la circulación sanguínea. Este proceso de eritropoyesis en el interior de la médula ósea dura aproximadamente 7 días y es estimulado por la eritropoyetina, una hormona que se elabora en las células intersticiales de los riñones. La eritropoyetina aumenta su producción en situaciones de hipoxia (disminución de oxígeno en los tejidos) e interviene en todas las etapas de la elaboración y maduración del glóbulo rojo. La célula madre del glóbulo rojo o proeritroblasto se multiplica expandiendo la población celular y se va diferenciando hasta perder su núcleo y convertirse en un reticulocito. En este proceso son importantes la vitamina b12 y el ácido fólico porque intervienen en la multiplicación celular, permitiendo la expansión de la masa de glóbulos rojos. Otro elemento importante en la formación del glóbulo rojo es el fierro, porque forma parte de la hemoglobina que es en donde se capta el oxígeno que será transportado a todas partes de organismo. Una vez formado el glóbulo rojo con su hemoglobina y aún en la médula ósea se llama reticulocito, que termina por madurar completamente y es liberado al torrente sanguíneo. El glóbulo rojo dura en circulación 120 días y su función principal es transportar el oxígeno unido a la hemoglobina desde los pulmones al resto del organismo y en forma inversa interviene en el transporte del anhídrido carbónico (C02) desde los tejidos hacia los pulmones, en donde será eliminado a la atmosfera por el aire espirado. Al cabo de 120 días los glóbulos rojos senescentes son retirados de la circulación por los macrófagos del sistema retículo endotelial del bazo. El retiro del glóbulo rojo viejo de parte del bazo significa su destrucción, pero se rescatan los aminoácidos y especialmente el fierro que volverá a ser ocupado en la formación de otros glóbulos rojos u otros procesos en los cuales éste interviene. El fierro en general está en el interior del glóbulo rojo unido a la hemoglobina, pero también está en otras estructuras como la mioglobina, las catalasas, los citocromos, la lactoferrina o circulando unida a una proteína llamada transferrina. También existen depósitos de fierro intracelulares llamados ferritina y hemosiderina. Tanto la absorción del fierro como su eliminación es pequeña a excepción de las pérdidas menstruales de la mujer fértil, en que las pérdidas de fierro son mayores. 3. Clasificación: Las causas de anemia pueden ser múltiples. Se pueden clasificar según el lugar donde se producen o la causa originaria. Una forma práctica de clasificar las anemias es según el tamaño del glóbulo rojo. El tamaño del glóbulo rojo es evaluado en el hemograma en un índice que es el volumen corpuscular medio (VCM), que lo normal es entre 80 y 100 fentolitros. Se habla de anemias microcíticas cuando el VCM es bajo 80, normocíticas cuando el VCM es entre 80 y 100, y macrocíticas si es superior a 100. Esta clasificación, de acuerdo al tamaño del glóbulo rojo, es importante ya que nos orienta a la etiología de la anemia. Por ejemplo, la causa más común de anemia microcítica es la anemia ferropriva (por déficit de fierro). Un ejemplo de anemia macrocítica es la anemia por déficit de vitamina B12 y por déficit de acido fólico (vitamina B9). Y por último, un ejemplo de anemia normocítica es la que ocurre por déficit de eritropoyetina en la insuficiencia renal crónica. Las anemias también se pueden clasificar según el lugar donde se producen. Existen aquellas que se originan dentro de la médula y otras fuera de ella (circulación). Según su causa pueden ser por déficit o ausencia de algunos de los elementos básicos en la formación del glóbulo rojo. Por ejemplo, el déficit o ausencia de la stem cell medular. En esta anemia, además de la falta de los glóbulos rojos, existirá un déficit de glóbulos blancos (leucopenia) y un déficit de plaquetas (plaquetopenia). 4. Síntomas de la anemia (síndrome anémico) Los síntomas del síndrome anémico son variados y en muchos casos inespecíficos. Los pacientes se pueden presentar con astenia, adinamia, fatiga, palpitaciones, disnea, cefalea, mareos, somnolencia, irritabilidad, palidez, fragilidad de uñas, entre otros. 5. Anemia ferropénica (déficit de fierro) La anemia ferropénica es la más frecuente de todas. En ella existe una disminución del fierro corporal que, como dijimos anteriormente, es importante en la formación de glóbulos rojos. En la mayoría de los casos, los glóbulos rojos son pequeños (microcítica) y menos rojos (hipocrómicos). Existen varias causas de disminución del fierro corporal. El fierro corporal puede disminuir debido a que su consumo en la dieta es bajo (bajo consumo de carnes rojas, legumbres, acelga, alcachofa, etc.), debido a que hay alteración en su absorción a nivel del intestino delgado (enfermedades malabsortivas), debido a que existe un aumento de los requerimientos de fierro (por ejemplo, en niños en crecimiento o embarazadas) o porque existe un aumento en las pérdidas de fierro (hemorragias agudas o crónicas). La causa más habitual de la anemia ferropriva es la hemorragia. Cuando nos enfrentamos a una mujer fértil con anemia ferropriva siempre se debe descartar la causa ginecológica como etiología de su sangrado. En caso de pacientes adultos con anemia ferropriva se debe descartar la etiología digestiva como causa de su anemia, por ejemplo, un cáncer gástrico o colónico. Para cuantificar los niveles de fierro en el organismo se solicita una cinética de fiero que incluye la ferremia (fierro circulando en la sangre), la transferrina y su saturación (proteína trasportadora de fierro) y la ferritina (depósitos de fierro). 6. Anemia por déficit de vitamina B12 y B9 (ácido fólico) Las anemias por déficit de vitamina B12 y B9 en general presentan un tamaño de glóbulo rojo aumentado (macrocíticas). La vitamina B12 en general se encuentra en productos de origen animal, como son las carnes, pescados y lácteos. En cambio, el ácido fólico o vitamina B9 se encuentra en vegetales verdes, hongos y granos. Al igual que en el caso del fierro, las deficiencias de vitamina B12 y B9 pueden ser por un aporte insuficiente en la dieta o por alteraciones en su absorción en el intestino. En el caso particular de la vitamina B12 existe una enfermedad autoinmune que se llama anemia perniciosa. En esta enfermedad existe una alteración en la absorción intestinal de la vitamina B12 debido a ausencia de factor intrínseco. El factor intrínseco se secreta en las células parietales gástricas y es clave para la absorción de vitamina B12 en el íleon intestinal. En el caso de la anemia perniciosa se crean anticuerpos contra las células parietales gástricas causando una disminución del factor intrínseco. Las anemias por déficit de vitamina b12 o ácido fólico se estudian midiendo los niveles de vitamina b12 y ácido fólico en la sangre. 7. Otras anemias Otras anemias son la anemia aplástica en la cual existe un déficit o ausencia de la célula madre totipotencial medular. En este caso, todas las líneas celulares que se forman en la médula y dependen de la célula madre están disminuidas en la sangre. En muchas ocasiones, la causa de la anemia aplástica es secundaria a tóxicos y fármacos, pero en muchas otras no se encuentra la causa. Esta anemia se estudia con un mielograma, que es médula que se extrae por una punción o una biopsia de médula ósea en la resta iliaca. En esta anemia los glóbulos rojos son normales, normocíticos y normocrómicos. Por último, otras anemias frecuentes normocíticas y normocrómicas son las de la insuficiencia renal crónica por falta de eritropoyetina y las anemias de las enfermedades crónicas.