Anatomie du Larynx PDF

# UE Appareil respiratoire - Anatomie ## Le larynx Les numéros notés ici correspondent a l'emplacement des pièces décrites sur les schémas utilisés par le Professeur Vuiller. ### I. Introduction 1. **Définition** Le larynx est organe creux et mobile (notamment a la déglutition). C'est un organe...

# UE Appareil respiratoire - Anatomie ## Le larynx Les numéros notés ici correspondent a l'emplacement des pièces décrites sur les schémas utilisés par le Professeur Vuiller. ### I. Introduction 1. **Définition** Le larynx est organe creux et mobile (notamment a la déglutition). C'est un organe essentiel a la fonction de phonation par le jeu des cordes vocales, de respiration et de déglutition. 2. **Situation** Schéma: vue ventrale du larynx, avec le menton relevé. Le larynx se situe dans la région cervicale antérieure, sur la ligne médiane. Il se situe entre l'os hyoïde en haut et le bord supérieur du manubrium sternal en bas. Le larynx se place en regard des vertèbres cervicales C4, C5 et C6. Il constitue ainsi le début des voies aériennes inférieures. Il est un élément fondamental de l'axe viscéral du cou et s'interpose entre : - En haut : l'hypopharynx (partie basse du pharynx). - En bas: la trachée cervicale. 3. **Généralités** Le larynx comporte des cartilages articulés entre eux et des structures ligamentaires qui permettent de maintenir en présence les surfaces articulaires des cartilages et de maintenir et solidariser le larynx a d'autres pièces extérieures. - Donc finalement, présence de 3 types de ligaments: les ligaments articulaires, des ligaments qui le maintiennent attaché a d'autres structures comme la trachée ou l'os hyoïde et des ligaments qui maintiennent les pièces cartilagineuses entre elles. - Il possède aussi des muscles, innervés par les nerfs laryngés, et également une muqueuse de type respiratoire qui tapisse l'intérieur du larynx. Il peut être lié a des pathologies: - Laryngite : bénigne, d'origine infectieuse ou inflammatoire - Des cancers: plus grave, touchant les sujets tabagiques majoritairement. ### II. Les cartilages du larynx 1. **Le cartilage thyroïde** C'est un cartilage de soutien du larynx, le plus développé morphologiquement. Il est impair et médian. Il a une fonction de soutien, de bouclier. Il a une forme de bouclier (= thyros en grec). Sur une vue ventrale le cartilage thyroïde est convexe, tandis que sur la vue dorsale on est dans la concavité de ce cartilage. Il est constitué : - D'un bord supérieur qui présente une incisure concave vers le haut qui constitue l'incisure supérieure du cartilage thyroïde. - De 2 lames qui fusionnent sur la ligne médiane pour donner un angle convexe vers l'avant qui constitue la proéminence laryngée ou pomme d'Adam. C'est un caractère sexuel secondaire plus développé chez l'homme que chez la femme. Ceci lui donne une forme de fer à cheval ouvert vers l'arrière. Il possède 2 expansions supérieures qui correspondent aux cornes supérieures et 2 expansions inférieures qui correspondent aux cornes inférieures. 2. **Le cartilage épiglottique (=épiglotte)** Le cartilage épiglottique ou épiglotte est un cartilage de soutien, impair et médian. Il est situé dans la concavité de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde. Il a une forme particulière de raquette de tennis avec : - Partie supérieure : le tamis de la raquette - Partie inférieure : manche de la raquette Ce cartilage se place dans la concavité du fer à cheval, c'est-à-dire en arrière des lames du cartilage thyroïde (dans la concavité du cartilage tyroïde). 3. **Le cartilage cricoïde** C'est un cartilage de soutien du larynx, impair et médian qu'on retrouve a hauteur de C6, sous le cartilage thyroïde. (cricos = anneau) Il est le seul cartilage circulaire du larynx, il maintient l'ouverture des voies aériennes, du tube laryngé (rôle très important). Il a une forme de bague, de type chevalière. - Une partie postérieure qui correspond a la lame cricoïdienne, la plus développée, qui correspondrait au chaton de cette chevalière. On parle de chaton cricoïdien. - Une partie antérieure (ventrale) qui correspond a l'anneau cricoïdien. Ces surfaces articulaires sont : - Latérales: à la jonction entre la lame et l'anneau - Au-dessus de la lame cricoïdienne/bord supérieur de la lame. 4. **Les cartilages aryténoïdes** Les cartilages aryténoïdes sont pairs et symétriques. (= aryténos= forme d'aiguille sur la partie haute). Ce sont des cartilages fonctionnels (et non de soutien) : ils jouent un rôle important dans la fonction de phonation du larynx. Par leurs mouvements ils vont permettre la mobilité des cordes vocales. Ils sont en équilibre instable sur la lame du cartilage cricoïde. Ils ont une forme de pyramide/d'aiguille avec un sommet supérieur effilé et une base inférieure qui lui permet de se poser sur le bord supérieur de la lame du cartilage cricoïde et des processus : - Une base concave vers le bas avec des surfaces articulaires qui répondent a la convexité des surfaces articulaires du cartilage cricoïde, - Un bord latéral qui se termine en bas et en arrière par le processus musculaire où viendront se fixer des muscles du larynx. - Un bord médial qui se termine en bas et en avant par le processus vocal où viendra se fixer un ligament constitutif des cordes vocales. Les cartilages aryténoïdes vont avoir un certain nombre de degrés de liberté. Grâce aux muscles, ils vont pouvoir : - Basculer vers le dedans donc rapprocher les cordes vocales = aDDuction. Ce qui permet la phonation. - Basculer vers le dehors donc écarter les cordes vocales = aBDuction. Ce qui permet la respiration. La condition indispensable à la phonation est que les cordes vocales soient l'une contre l'autre. Inversement, la respiration est permise quand elles sont écartées l'une de l'autre. Ainsi, les muscles qui rapprochent les aryténoïdes favorisent la phonation tandis que ceux qui les écartent favorisent la respiration. 5. **Articulation de ces cartilages** Ces cartilages sont articulés entre eux via des surfaces articulaires, maintenues en présence grâce a des systèmes comme la capsule et les ligaments. - Pour les cartilages thyroïdes et cricoïdes, les surfaces sont situées au niveau des cornes inférieures pour le thyroïde, et au niveau des bords latéraux pour le cricoïde. Ils permettent des mouvements de bascule vers l'avant du cartilage thyroïde, ce qui met en tension les cordes vocales. - Pour les cartilages cricoïdes et aryténoïdes. Ces surfaces concaves sont sur la face inférieure de la base des cartilages aryténoïdes et viennent répondre aux surfaces convexes du bord supérieur de la lame cricoïdienne. Elles permettent des mouvements d'adduction, d'abduction, de rotation et de bascule vers l'avant et l'arrière. Mais ces cartilages aryténoïdes en équilibre instable sur le bord supérieur de la lame cricoïdienne vont principalement faire des mouvements d'abduction et d'adduction, ce qui est très important pour la phonation car cela rapproche = mise en contact (ADDuction) ou éloigne (ABDuction) les cordes vocales pour faciliter respectivement la phonation ou la respiration. - Pour le cartilage épiglottique, situé dans la concavité du cartilage thyroïde, il va effectuer un mouvement de bascule vers le bas et l'arrière, important pour la déglutition ce qui ferme les voies aériennes et évite les fausses routes. **Schéma montrant cette articulation des cartilages entre eux :** [Image Description: Diagram of 3 views of the larynx showing the articulation between the cartilages. The views are: ventral, lateral, dorsal] ### III. Les structures ligamentaires 1. **Les ligaments ou membranes extrinsèques** Ce sont des ligaments qui attachent le larynx a d'autres pièces extérieures, donc non laryngées. Le larynx se rattache donc a l'os hyoïde en haut et a la trachée cervicale en bas. 2. **Les ligaments ou membranes intrinsèques** Ils attachent les pièces cartilagineuses du larynx entre elles. - **Le ligament thyro-épiglottique** Visible ici en vue dorsale, dans la concavité du larynx. Il relie le cartilage thyroïde au cartilage épiglotique. - **La membrane crico-thyroïdienne** Elle s'insère du bord inférieur du cartilage thyroïde en haut jusqu'a la partie haute du cartilage cricoïde en bas. Elle laisse passer a l'intérieur du larynx des structures vasculaires et nerveuses. - **La membrane élastique** C'est un ligament intrinsèque qui protège le larynx (cancer, inflammation) et unit les pièces cartilagineuses entre elles. Elle est située entre la muqueuse en dedans et les cartilages du larynx en dehors. Elle possède a certains endroits des renforcements, des épaississements, qui correspondent a des ligaments : - **ligaments aryténo-épiglottiques**: un de chaque côté, tendu entre le sommet de chacun des deux cartilages aryténoïdes et le bord latéral du cartilage épiglottique. Au nombre de 2. - **ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs ou ligament vestibulaire**: tendu entre l'angle rentrant du cartilage thyroïde (l'intérieur) et la partie supérieure du cartilage aryténoïde. Au nombre de 2. - **ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs ou ligament vocal**: tendu de l'angle rentrant du cartilage thyroïde (en contrebas du précédent) au processus vocal de chacun des 2 cartilages aryténoïdes. C'est l'armature fibreuse/élastique de la corde vocale. C'est donc entre ces ligaments que se place la membrane élastique. Elle s'organise en 2 parties : - une partie haute tendue entre les ligaments aryténo-épiglottiques et les ligaments thyro- aryténoïdiens supérieurs. - une partie basse tendue entre les ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs et le bord supérieur du cartilage cricoïde ainsi que la membrane crico-thyroïdienne. On a donc une partie supérieure de cette membrane, qui forme le cône vestibulaire (entrée du larynx). En bas, sous le ligament thyro-aryténoïdien inférieur, la membrane élastique correspond au cône élastique (flèche rouge, gauche inférieur). Entre le pli vocal (ligament), la membrane crico-thyroïdienne (flèche jaune) et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Sur la vue latérale droite de la partie interne du larynx, on voit que la membrane entoure complètement le larynx SAUF entre le ligament vestibulaires et le ligament vocal où l'on a une zone de déhiscence nommée le ventricule du larynx (De Morgagni). C'est une zone où les cartilages sont directement en contact avec la muqueuse. C'est une zone fragile car non recouverte de membrane, sachant que la membrane est une structure fibreuse, qui solidarise et protège le larynx de ce qui peut venir de l'extérieur et protéger les structures avoisinantes de ce qui peut venir du larynx et qui peut limiter l'expansion de certains processus infectieux, inflammatoires ou cancéreux. ### IV. Les muscles La plupart sont placés dans la concavité du cartilage thyroïde du larynx (donc surtout visibles sur une vue dorsale), sauf le muscle crico-thyroïdien visible sur une vue ventrale et latérale gauche. 1. **Muscle crico-thyroïdien** Seul muscle visible sur une vue ventrale. C'est un muscle pair et symétrique. Il est triangulaire et s'insère sur le cartilage cricoïde en bas. Il se dirige ensuite vers le haut et le dehors et s'insère sur la partie inféro-latérale du cartilage thyroïde. Il va faire bouger le cartilage thyroïde vers l'avant sur le cartilage cricoïde pour tendre les cordes vocales. **Rôle**: tenseur des cordes vocales, lors de la phonation. Il est innervé par le nerf laryngé supérieur. 2. **Muscle inter-aryténoïdien** 2 faisceaux : - Un profond et transverse - Un superficiel, du sommet a la base du muscle. Innervé par le laryngé inférieur. - Adducteur des cordes vocales. 3. **Muscle ary-épiglottique** Muscle pair et symétrique. Innervé par le laryngé inférieur. S'insère sur le cartilage épiglottique et sur le cartilage aryténoïde Abaisseur de l'épiglotte lors de la déglutition. Tire vers le bas et vers l'arrière le cartilage épiglotique lors de la déglutition. 4. **Muscle crico-aryténoïdien postérieur** Pair et symétrique, avec une forme triangulaire a sommet supérieur et a base inféro-médiaļe. Il s'insère sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde et se termine sur la face postérieure de la lame du cartilage cricoïde. **Rôle**: c'est le SEUL MUSCLE ABDUCTEUR des cordes vocales. C'est donc le seul muscle RESPIRATOIRE du larynx (inspiration et expiration). Innervé par le nerf laryngè inférieur. 5. **Muscle thyro-aryténoïdien** **Schéma : vue supérieure du larynx** On se place dans la concavité du cartilage thyroïde en forme de fer a cheval. On a les processus vocaux des cartilages aryténoïdes de chaque côté (2), et les processus musculaires (3) qui prolongent vers le bas et l'arrière le bord latéral du cartilage aryténoïde. L'astérisque noir correspond au muscle crico-thyroïdien. L'astérisque rouge correspond au muscle inter- aryténoïdien, et le violet au muscle crico-aryténoïdien postérieur. Habituellement décrit en 3 faisceaux (supérieur, moyen et inférieur). C'est un muscle pair et symétrique qui s'insère en avant sur l'angle rentrant du cartilage thyroïde, et en arrière sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde de chaque côté. Il va doubler en dehors le ligament vocal (ligament thyro aryténoïdien inférieur, en vert), armature élastique des cordes vocales. C'est un muscle tenseur des cordes vocales et également adducteur. Il est innervé par le laryngè inférieur. ### VII. La muqueuse laryngée **Schéma: vue antérieure d'une coupe frontale du larynx** On sectionne le cartilage thyroïde au niveau de ces 2 lames (lettres T), qui surplombe le cartilage cricoïde (C), les anneaux de la trachée ainsi que l'os hyoïde. On place le cartilage épiglotique (E) dans la concavité du cartilage thyroïde. Les muscles sont aussi visibles : le muscle ary-épiglottique pour la déglutition (1), et le muscle thyro-aryténoïdien (2) qui constitue les cordes vocales. A l'intérieur de ces cartilages on place la membrane élastique (en noir) renforcée par le ligament vestibulaire en haut et le ligament vocal en bas (les 2 flèches rouges). Entre les 2 ligaments, on a une zone de déhiscence qui va laisser passer une muqueuse et qui constitue les ventricules du larynx (de chaque côté). Au-dessus du ligament vestibulaire on trouve : - Une partie supérieure = cône vestibulaire (astérisque noir) En contrebas du ligament vocal on trouve : - Une partie inférieure = cône élastique (astérisque rouge) Sur cette coupe on voit 3 étages : - **L'étage glottique (EG)** : contient la glotte, qui est une fente sagittale du larynx d'avant en arrière qui se place entre le ligament vestibulaire et le ligament vocal. Il s'étend sur les côtés grâce aux ventricules du larynx. - **Cet étage moyen mesure 23 mm de longueur. Il est circonscrit de chaque côté et en avant par le ligament vocal. En antérieur on parle de partie inter-membraneuse de la glotte (limitée par le bord libre des cordes vocales), qui représente 2/3 de la longueur totale de la glotte. Le 1/3 postérieur est occupé par la partie inter-cartilagineuse, entre chacun des processus vocaux. Cette portion postérieure est ouverte lors de la fonction respiratoire, car la glotte fonctionne comme un sphincter. Si elle est fermé elle ne permet pas la respiration : pas d'expiration ni d'inspiration.** - **L'étage supra-glottique**: au-dessus de la glotte, il est constitué du vestibule laryngé. Il est au-dessus du ligament vestibulaire. - **L'étage infra-glottique**: en dessous de la glotte et du ligament vocal. ### V. Trophicité 1. **Vascularisation** 3 artères de chaque côté assurent la vascularisation du larynx : - L'artère laryngée supérieure (flèche noire du haut) perfore la membrane thyro-hyoïdienne. Elle vascularise les parties hautes et moyennes du larynx. - L'artère laryngée inférieure (flèche rouge, horizontal) perfore la membrane crico-thyroïdienne, puis s'anastomose avec l'artère laryngée supérieure dans la partie basse du larynx. - Artère laryngée postérieure (flèche verte en bas), qui provient de l'artère thyroïdienne inférieure. Elle rejoint le larynx par la partie basse, participe aux anastomoses et vascularise les structures. Toutes ces artères sont paires et symétriques. 2. **Innervation par 2 nerfs : le laryngé inférieur et la laryngé supérieur** 1. **Le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent (flèches noires):** C'est une branche collatérale du nerf vague, pneumogastrique (X). Il innerve tous les muscles du larynx sauf le crico- thyroïdien qui est innervé par le nerf laryngé supérieur externe. Appelé nerf récurrent car il remonte le long de la trachée pour gagner le larynx par sa partie basse. - A droite, le nerf laryngé inférieur naît sous l'artère subclavière. - A gauche, le nerf laryngé inférieur naît au niveau de l'arc aortique donc il a un long trajet thoracique. Son trajet est plus long a gauche qu'a droite. Il innerve les muscles ary-épiglottiques qui abaissent l'épiglotte pour la déglutition, les muscles inter-aryténoïdiens pour l'adduction des cordes vocales, les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs pour l'abduction des cordes vocales en phase respiratoire et les muscles thyro-arythénoïdiens pour la mise en tension des cordes vocales. Ce nerf récurrent peut être lésé (par exemple dans une pathologie thyroïdienne qui comprime le nerf). Cela entraîne une paralysie des muscles qu'il innerve et cela empêche la corde vocale de fonctionner correctement. On a donc une modification de la phonation. Les conséquences varient selon que la lésion concerne le nerf de manière unilatérale ou bilatérale. - **Paralysie récurrentielle unilatérale**: une lésion unilatérale d'un nerf récurrent entraîne une paralysie complète ou partielle d'une corde vocale qui va notamment ne plus être capable de se rapprocher de l'autre. Cela va créer un petit espace entre les cordes vocales ce qui change la phonation. Donc la caractéristique d'une paralysie récurrentielle unilatérale est la voix bitonale (à deux tons). - **Paralysie récurrentielle bilatérale**: une lésion des 2 nerfs récurrents (souvent conséquence d'une pathologie cervicale thyroïdienne cancéreuse, ou de lésion chirurgicale) entraîne une paralysie des 2 cordes vocales engendrant des troubles phonatoires importants mais aussi des troubles respiratoires puisqu'on aura des problèmes des 2 côtés pour l'abduction (condition indispensable à la respiration). 2. **Le nerf laryngé supérieur (flèche bleue en haut à droite sur le schéma de droite):** Le nerf laryngé supérieur est une branche du nerf vague et se divise en : - Une branche supérieure proprement dite (flèche rouge en haut à droite) qui perfore la membrane thyro-hyoïdienne: assure l'innervation de la muqueuse de la partie haute et moyenne du larynx: il est strictement sensitif. Il s'anastomose à l'intérieur du larynx avec le nerf laryngé externe. - Une branche externe = nerf laryngé externe (flèche noire en haut à gauche) : descend plus bas, perfore la membrane crico-thyroïdienne : innerve le muscle crico-thyroïdien qui est le muscle tenseur des cordes vocales: sensitif pour la partie basse du larynx mais aussi moteur pour le muscle crico-thyroïdien. ### VIII. Anatomie fonctionnelle 1. **Examination du larynx ** On l'observe notamment par une palpation cervicale antérieure : on peut repérer l'os hyoïde, le cartilage thyroïde avec la proéminence laryngée, le cartilage cricoïde, la mobilité du larynx... Il est aussi observable lors d'une trachéotomie supérieure ou inférieure (on ouvre la trachée, souvent dans des conditions de réanimation). Mais il faut faire attention à ne pas léser la glande thyroïde. On peut également faire une coniotomie, à travers la membrane crico-thyroïdienne. Le but étant d'installer une canule pour permettre au patient de respirer. Le plus souvent cette action est transitoire mais peut être définitive comme dans le cancer du larynx. On peut faire une laryngoscopie indirecte pour explorer la muqueuse du larynx via un miroir. Cela permet de vérifier le jeu normal des cordes vocales et de vérifier l'absence de lésions ou de paralysie des cordes vocales serait pathologique en demandant au patient d'émettre le son AAAAAAAAAAAAAAH. Au bout de la flèche noir se trouve le cartilage épiglottique qui est situé en avant et en arrière la partie postérieur du larynx et entre les deux on voit très bien les cordes vocales que l'on peut examiner de manière assez fiable. Cette technique se nomme la laryngoscopie indirecte (vérifier la normalité de la muqueuse et le jeu normal des cordes vocales en adduction et abduction). 2. **Phonation** Quand les cordes vocales sont en adduction. On dit que la fente glottique est fermée. L'air pousse pour passer l'obstacle, écarte les cordes vocales et passe en expiration (difficulté d'émettre des sons en inspiration). Le passage de l'air sous pression entraîne des vibrations au niveau des cordes vocales qui vont être parcourues par des mouvements d'oscillations. Ces mouvements d'oscillations seront responsables de la phonation. 3. **Déglutition ** Le larynx joue un rôle important lors de la déglutition en protégeant les voies respiratoires. Les voies aériennes sont alors fermées pour éviter les fausses routes. Les ligaments vestibulaires doivent être rapprochés comme un sphincter qui se ferme. Idem pour la fente glottique et les cordes vocales. On a en même temps une ascension du larynx qui vient cogner contre la base de la langue, ce qui contribue a baisser vers l'arrière le cartilage épiglottique. Pathologie: on peut faire des fausses routes = passage du bol alimentaire dans les voies respiratoires. Un sujet normal va se défendre en toussant. 4. **Respiration** En écartant les cordes vocales, surtout au niveau de la partie postérieure de la glotte (partie intercartilagineuse).