Autopsia Médico Legal: Acción de Fauna post Mórtem - Guía PDF

Acción de fauna post mórtem Los cuerpos pueden no presentar fenómenos vitales, lo que indica que ocurrió cuando ya estaban muertos. Esto puede ocurrir cuando los cuerpos quedan a la intemperie o al interior de las casas -> Mascotas comen el cuerpo o sino hay mascotas, pueden ser los ratones. Los...

Acción de fauna post mórtem Los cuerpos pueden no presentar fenómenos vitales, lo que indica que ocurrió cuando ya estaban muertos. Esto puede ocurrir cuando los cuerpos quedan a la intemperie o al interior de las casas -> Mascotas comen el cuerpo o sino hay mascotas, pueden ser los ratones. Los animales más comúnmente relacionados son los roedores, los perros y los gatos. Por lo general empiezan a comer la cara, cartílagos, zonas de prominencias, orejas, nariz y ojos.  Clase 9: Autopsia ML y certificado de defunción Conceptos Autopsia: “Ver por uno mismo”. Corresponde a la serie de identificaciones que se realizan sobre un cadáver para la definición de la causa de muerte. o Según la RAE: Examen anatómico de un cadáver. Causa de muerte: Lesión o enfermedad que produce las alteraciones fisiológicas responsables de la muerte del individuo. Se debe incorporar al certificado de defunción. La autopsia se constituye de un examen externo e interno (examinación de los órganos). Existen 2 tipos de autopsias: Autopsia clínica: Examen del cadáver destinada a identificar la presencia de procesos patológicos, relacionada más a enfermedades que a hallazgos traumáticos que se observan en las ML. o Examen clínico solicitada por el médico tratante o los familiares -> Dado que es invasivo, para hacerlo se debe tener la autorización de los familiares. o Muertes naturales. o Busca enfermedades -> Estudio de las enfermedades del cuerpo. Autopsia médico legal: Examen del cadáver destinada a buscar lesiones traumáticas, ordenadas por el Ministerio Público, fiscales o Tribunales. No se hacen autopsias ML si no hay orden por parte de Fiscalía. o Muertes súbitas, sospechosas, violentas y ligadas al uso de drogas. o Realización obligatoria -> Si está la orden de Fiscalía, los familiares no pueden negarse a que se realice la autopsia. El cuerpo pasa a “ser de propiedad del Ministerio Publico”. o Fin principal: Procedimientos legales. o Determina la presencia de lesiones y su tiempo de evolución (cuando se realizaron las lesiones). Marco legal de las autopsias ML Código Procesal Penal Art. 201: Hallazgo de un cadáver. Cuando hubiere motivo para sospechar que la muerte de una persona fuere el resultado de un hecho punible, el fiscal procederá, antes de la inhumación del cadáver o inmediatamente después de su exhumación, a practicar el reconocimiento e identificación del difunto y a ordenar la autopsia. El cadáver podrá entregarse a los parientes del difunto o a quienes invocaren título o motivo suficiente, previa autorización del fiscal, tan pronto la autopsia se hubiere practicado. Código Procesal Penal Art. 199: Exámenes médicos y autopsias. En los delitos en que fuere necesaria la realización de exámenes médicos para la determinación del hecho punible, el fiscal podrá ordenar que éstos sean llevados a efecto por el Servicio Médico Legal o por cualquier otro servicio médico. Las autopsias que el fiscal dispusiere realizar como parte de la investigación de un hecho punible serán practicadas en las dependencias del Servicio Médico Legal, por el legista correspondiente; donde no lo hubiere, el fiscal designará el médico encargado y el lugar en que la autopsia debiere ser llevada a cabo. Para los efectos de su investigación, el fiscal podrá utilizar los exámenes practicados con anterioridad a su intervención, si le parecieren confiables. El ordenamiento jurídico penal de la autopsia ML se va a encomendar al SML. Esto significa que si no se trabaja en el SML en teoría no le tocará al médico hacer este tipo de autopsia, sin embargo, no hay una restricción real para que un fiscal determine a cualquier médico para realizar la autopsia ML (por ejemplo, en un lugar más remoto, si el fiscal lo determina, le podría tocar a un médico general llevar a cabo la autopsia ML). Autopsia ML Medidas preparatorias Para llevar a cabo una autopsia ML, se debe tener/realizar: Levantamiento del cuerpo. Tras el hallazgo de un cadáver en el que se confirma que se trata de una muerte violenta o sospechosa, se debe dar aviso a policías (generalmente a Carabineros de Chile) y ellos darán aviso a la Fiscalía. La Fiscalía va a ser la que da la orden médico-legal de llevar el cuerpo. Si se sospechara de un homicidio, la Fiscalía puede enviar policías especializados (LABOCAR de Carabineros o Brigada de Homicidios de PDI) para hacer un examen del sitio del suceso. Orden escrita judicial. Se requiera de este oficio para realizar la autopsia ML. Debe ser un documento por escrito firmado por Fiscalía. El médico debe revisar los antecedentes de las circunstancias de la muerte. Se les pregunta a los técnicos de levantamiento sobre las circunstancias en las que se encontraba el cadáver, ya que ellos son los que ven y hablan con los familiares, por lo que tienen más información. También se puede contar con los partes policiales o informes policiales de PDI, aunque estos pueden llegar más tarde. Cuando llegan muertes naturales o en las que no se sospechan de hechos violentos, es posible hablar con los familiares para consultar por antecedentes médicos y así poder guiar la autopsia. Formularios de hospitales y policiales (Carabineros). Material necesario en la sala de autopsia. o Elementos de bioseguridad. ▪ Mascarilla N95 como mínimo. Igual se dispone de respiradores. ▪ Protección ocular, por la posibilidad de que salte sangre. ▪ Gorros. ▪ Traje blanco.  ▪ Pechera plástica (por encima del traje). ▪ Protector de calzado o botas. o Instrumental quirúrgico. Dentro del instrumental mínimo se debe incorporar: ▪ Cuchillo, como el cuchillo Virchow. ▪ Reglas para medir las lesiones. ▪ Pinzas. ▪ Tijeras. ▪ Sierras eléctricas, para abrir el cráneo. ▪ Pesa, ya que se necesita el peso del cuerpo para establecer algunas medidas identificatorias. o Frascos para muestras de exámenes complementarios. o Cámara fotográfica. Generalmente se usan las semiprofesionales. Las autopsias ML siempre se fijan por fotos como evidencia del proceso (no basta con solo el informe). Las fotos deben ser de los hallazgos negativos (por ejemplo, si se dice que el cuerpo no presenta lesiones externas, eso debe quedar demostrado en las fotos) y de la causa de muerte. Para tomar mejor las fotografías, en las salas de autopsia suelen haber escaleras, además de una mesa de autopsia. Reglas generales Investigar lesiones capaces de producir la muerte -> Es lo más importante. Es un proceso normado. Las incisiones deben ser lineales y perpendiculares a la piel, respetando la fisonomía cutánea. Esto es importante para los familiares que van a ir a ver el cuerpo si lo desean -> Cadáveres que estén en condiciones de ser vistos. La autopsia debe ser completa. Por ejemplo, si el cuerpo presenta un TEC por un disparo a nivel craneal igual se debe realizar la autopsia del cuerpo completo. La duración debe ser del menor tiempo posible, sin apuros ni presión, dependiendo de la complejidad pericial de las autopsias. Tomar muestras. Tomar apuntes de la autopsia. Informe con hallazgos. Posterior a la autopsia, se debe hacer un protocolo o informe escrito en el cual se redactan todos los hallazgos. Métodos de autopsia ML De acuerdo a la bibliografía, existen diversos métodos como: Método de Morgagni Método de Rokitansky Método de Gohn Método de Letulle Método de Virchow -> Es el que se usa más actualmente (modificado).  Autopsias mínimamente invasivas -> Estas fueron las que se realizaron durante la pandemia por COVID-19. No eran completas, sino que iban más dirigidas a la causa probable de muerte. Fue un permiso especial momentánea que ya no se realiza. Procedimiento de autopsia ML Examen externo o Ver vestimentas -> Generalmente los muertos no llegan con ropa, pero sen el caso de que si la tuvieran, se debe describir cuales son las prendas y examinarlas por si tienen alguna rajadura, manchas extrañas u otro hallazgos, principalmente en casos de armas de fuego o blancas, donde pueden tener algún agujero. Es importante describir que tipo de vestimenta es, ya que a los familiares en lugar de mostrarles el cuerpo o las fotos, se les puede mostrar la ropa o ellos pueden avisar con que ropa andaban la última vez que los vieron (en casos de presunta desgracia), además de que sirven para identificar al cuerpo. o Consignar peso y talla del cadáver desnudo -> Ver también el estado nutricional. o Comprobar fenómenos cadavéricos. o Examen de superficie corporal identificatorio y lesional. ▪ Identificatorio -> Determinar cosas características que puede tener externamente la persona, como tatuajes (se les debe tomar fotos y medirlos, consignar que son y su localización), malformaciones, manchas o pigmentaciones. ▪ Lesiones -> Determinación del tipo y localización de las lesiones. Examen interno o Comprende las 3 cavidades: Cráneo, tórax y abdomen. o Se debe examinar uno a uno los órganos. o Puede haber algunos tipos de disecciones especiales ▪ En ahorcados se hace una disección cervical aparte. ▪ Cuando hay trayectos de balas en extremidades. ▪ En casos de sospecha de traumatismos raquimedular, se abre la columna vertebral por separado. Identificación o Identidad presunta en el sitio del levantamiento -> Ocurre cuando hay familiares de la víctima u cuando otras personas lo reconocen. o Corroboración de concordancia entre antecedentes. o Efectos personales -> Por lo general se los llevan antes las policías (billeteras, documentos, etc.), pero en algunos casos aún pueden estar en el cuerpo, por ejemplo, en el caso de las joyas, de las cuales se dejan consignadas y se les toman fotografías. o Características físicas y señas especiales. o Examen dental -> Se deja consignado qué piezas dentales hay, si están dañados o no, su estado general. o Examen antropológico -> Se solicitan cuando se encuentran cuerpos en estado de esqueletización, el cual se realiza junto a un antropólogo.  o Huellas dactilares -> Esto siempre se ocupa, ya que en Chile todas las personas están ligadas a un registro dactilar, de modo que se pueden hacer comparaciones con la base de datos del Registro Civil para confirmar la identidad de un cuerpo. Se hace generalmente con tinta o biométrico digital. o Identificación genética -> No se suele ocupar tanto, ya que la mayoría de los muertos tienen huellas dactilares. En el caso de que no las hubiera (como en quemados, putrefactos, mutilados) se ocupan manchas de sangre y se envían a laboratorios en Santiago para hacer comparativas. o Estudio radiológico -> Esto puede servir para identificar, por ejemplo, si alguien tiene antecedentes de fractura, sobre todo las recientes, buscando la presencia de callos óseos, o si la persona tiene prótesis u osteosíntesis, ya que estas últimas presentan como “un número de barra o sticker” que es único para cada persona. Se usa por ejemplo en los quemados. Con respecto a los implantes mamarios, estos tienen un código, pero es de fábrica, no de tipo identificatorio. Examen externo Además de lo ya descrito del examen externo, también se deben identificar la presencia de los fenómenos cadavéricos: Temperatura Livideces Rigidez Putrefacción -> Se debe consignar si hay procesos de putrefacción avanzado o presencia de insectos. Los cuerpos pueden llevar muertos 8-12 h y las moscas ya pueden dejar huevos en los ojos y nariz. Posteriormente, se realiza el examen de la superficie corporal, que consiste en lo ya mencionado en los puntos anteriores. Ejemplos de las cosas que se deben dejar consignadas en el examen externo: Presencia de incisiones quirúrgicas y si hay corchetes, presencia de anillo dorado en dedo anular de la mano derecha, ahorcado con vínculo al cuello, presencia de brazaletes de identificación de hospitales o del SML (cuando son levantados los cuerpos, se les pone una identificación para no confundirlos), si hay presencia de instrumentalización en caso de que provengan de hospitales (vías, tubos, que en ocasiones pueden llegar con ellos o se los sacan antes), presencia de cicatrices antiguas (consignarlas y medirlas), etc. Examen interno Examen del cráneo Se realiza una incisión bimastoidea, desde la región retroauricular de un lado hacia el contralateral y se debe evertir el cuero cabelludo. Con un bisturí se cortan los músculos temporales para no estirarlos, ya que después se debe pasar con la sierra por la región occipital y parietal. El corte que se hace con la sierra se debe realizar con cierto ángulo, ya que por la posición del cuerpo la calota se puede desplazar si se hiciera recto, y el cuerpo debe quedar presentable para cuando vayan los familiares. La duramadre que queda en el cráneo se corta con tijeras, generalmente por el mismo corte ya realizado. Se realiza con tijeras, para no generar daño en las meninges internas. Posterior a ello se tracciona hacia atrás el cerebro, y en el foramen magno con la ayuda de una tijeras curvas o bisturí, se corta por lo más abajo posible del puente, también se corta la tienda formada por la duramadre, para que el cerebro caiga de hacia atrás como de costado. Va a quedar la base del cráneo con meninges, las cuales se sacan, para observar más detenidamente la base del cráneo por si hay algún evento traumático o fracturas de la base (principalmente la fractura en bisagra, que es común de ver en los accidentes de tránsito). Luego se debe examinar el cerebro por toda su superficie y caras, principalmente por su cara inferior para revisar los vasos cerebrales, algunos vasos meníngeos y el polígono de Willis. De este último se debe revisar si hay placas ateromatosas o algún tipo de aneurisma (por lo general, los aneurismas se ubican en la base del cráneo, por ende, es importante ver si hay hemorragia). Se separa el cerebelo y el tronco encefálico del cerebro con un bisturí o cuchillo. Después se realizan cortes seriados coronales del cerebro, generalmente a 1 cm de distancia (1 cm de grosor), y se observan todos los cortes en búsqueda de alguna patología. Estos cortes seriados también se realizan en el cerebelo y en el tronco encefálico, pero los cortes deben ser de 0.5 cm de grosor. Examen del tronco y abdomen Con respecto al examen interno del tronco, hay distintas variantes para realizar la abertura del mismo: Mento-pubiana: Es un corte lineal hasta la zona pubiana. No se ocupa mucho, ya que si los familiares le ponen ropa que tenga escote se va a notar la incisión. Variante biacromio clavicular pubiano (incisión en “Y”): Se hace una incisión en forma de “V” en la parte superior del tórax. Cuando el corte de esta “V” es más curvo se suele ocupar más cuando se hacen incisiones cervicales para ver todas las capas del cuello. Estos cortes son superficiales para marcar, y cuando se va haciendo eso al mismo tiempo se debe ir traccionando para ir despegando con un bisturí, por ejemplo, hasta llegar al esternón, o con una tijera para no dañar los órganos abdominales (deben ser con cuidado los cortes, porque si no pueden pasar a ser muy profundos y ocasionan daños en los órganos). Para sacar el peto costal, se tiene que desarticular las clavículas con un bisturí o cuchillo, tirando hacia arriba. Luego con un instrumento similar a un alicate se cortan las costillas, para finalmente levantar el peto costal. A medida que se va sacando el peto costal, con un bisturí se debe ir sacando lo que queda adherido a la cara posterior del esternón. Luego de haber retirado el peto costal, se deben ir sacando uno a uno todos los órganos. En el caso de los niños, se pueden ir sacando en bloques, pero en el caso del adulto se hace completo uno a uno, ya que es más fácil. Cavidad pericárdica y corazón Por lo general, aún en el interior del cuerpo, se abre la cavidad pericárdica, para observar si hay algún tipo de taponamiento o evento traumático en el saco pericárdico. Posterior a ello, se observa el corazón y antes de cortarlo, se examinan los grandes vasos. Se cortan los vasos pulmonares para levantar una muestra de sangre cardíaca, ya que es importante para el estudio toxicológico que se hace siempre en el SML. Cuando ya se haya sacado el corazón, se deben realizar cortes seriados de las arterias coronarias, para examinar la presencia de placas ateromatosas y dependiendo de lo que se esté buscando, se pueden hacer cortes en el tercio inferior del corazón ante la sospecha de infarto para observar el miocardio. Otra forma de abrir el corazón es siguiendo la circulación sanguínea: Se entra por el lado derecho por las venas cavas, se baja por el ventrículo derecho, se sube por el atrio derecho, para después hacer lo mismo por el lado izquierdo, entrando por las venas pulmonares, se baja hacia el atrio y luego se sale por el ventrículo izquierdo. Estos cortes van a permitir ver mejor las válvulas cardíacas. Pulmones Con los pulmones se realiza lo mismo. Se deben sacar a nivel de los bronquios principales, ya que la tráquea se examina aparte. Se examinan ambos pulmones por todas sus caras, incluyendo la cara del hilio pulmonar para ver los vasos sanguíneos (búsqueda de émbolos, TEP, etc.). Se abren los vasos y el árbol bronquial, y se consigna el contenido que hay (ej: en neumonía puede haber contenido purulento). Finalmente se corta el pulmón. Hígado Para el hígado se hace lo mismo, se revisan todas sus caras. En su cara posterior es importante ver la vesícula, la cual igual se puede abrir (ver si hay colestasis, cálculos, etc.) y se examinan las vías biliares. Se hacen cortes del hígado, como se ve en la imagen, de 1- 1.5 cm de grosor. Estómago También se examina por separado. Se realiza el examen de su superficie externa y al sacarlo del cuerpo se hace en conjunto con el páncreas. Luego se abre el estómago, en donde es importante consignar su contenido (si no hay nada, si hay líquido, si hay alimentos semidigeridos y cuales son, y se debe medir). Si es necesario, se pueden levantar muestras para realizar estudios toxicológicos, por ejemplo, si se tiene la sospecha de ingesta medicamentosa reciente. Al igual que en los otros órganos, también se debe consignar el estado de la mucosa (autolítica, si las arterias están aplanadas, etc.). Bazo En el bazo se realiza lo mismo. También se debe cortar y examinar. Riñones Los riñones se encuentran en la cápsula renal y a su vez está rodeada por grasa perirrenal extensa en el retroperitoneo, por ende, se deben palpar para localizarlos, despegar la grasa e ir traccionando la cápsula para solo sacar el riñón. Una vez afuera, los riñones se deben cortar por la mitad, para examinar el estado de la pelvis renal. Cavidad abdominal Se debe sacar el intestino. Generalmente se deja apretado a nivel del duodeno y desde allí se va despegando hacia abajo, hasta llegar a lo más al fondo posible (ya que va a estar escondido al interior de la pelvis). En los hombres se trata de ir cortando lo más inferior que se pueda para alcanzar la próstata, la cual se debe sacar entera. Vejiga y pelvis Se debe sacar y abrir la vejiga. Se describe su superficie externa e interna, consignar si hay o no orina, y, en el que caso de que si la hubiera, se debe levantar una muestra de orina, ya que es parte del estudio toxicológico obligatorio. También se debe examinar el trígono vesical, para ver la permeabilidad de los uréteres. Aquí también se examina la próstata, de la cual se debe medir (ver si hay un aumento de su tamaño, principalmente en hombres mayores) y luego se debe cortar para ver su consistencia y si tiene algún proceso patológico -> La mayoría de los hombres presenta hiperplasia prostática. Para examinar los testículos, se debe ir con la mano lo más abajo posible. Entre los rectos abdominales y la grasa se crea un tipo de bolsillo, lugar en donde se hace una incisión para sacar los testículos desde adentro (no por el escroto) y se cortan in situ (no se sacan fuera del cuerpo y luego de examinarlos se devuelven). Examinar el útero es más fácil, dado que la pelvis suele ser más amplia, por ende, se ve más. El útero se saca en bloque junto con los ligamentos. Se debe examinar las paredes vaginales, el orificio externo y los ovarios también se cortan a la mitad. Examen del bloque superior Después de haber sacado todos los órganos de las cavidades, también se tiene que examinar el bloque de arriba que quedó cuando se cortaron los pulmones a nivel de los bronquios principales. Para sacar en bloque superior, no se puede sacar la piel del cuello, por lo tanto, se va despegando la piel y los músculos cervicales hasta el nivel de la mandíbula (se pueden pasar a llevar un poco las parótidas) y lo más cercano a ella posible. Cuando se corta, se debe meter la mano y empujar. Esto no se puede hacer desde la lengua, ya que toda esa zona se va a encontrar con rigidez y es peligroso por posibles cortes con los dientes. Con un bisturí se va cortando lo que la epiglotis y la lengua que van quedando por superior. Esófago El esófago se examina primero que la tráquea, ya que es lo que se encuentra más hacia anterior. Se debe abrir. Tráquea Posterior al examen del esófago, se procede a abrir la tráquea. Grandes vasos Aprovechando que aún se está en la cavidad torácica, se examinan los grandes vasos, como la aorta, antes de sacarlos. Cuando ya se han sacado todos los órganos internos, se debe recordar de examinar las paredes del tórax y abdomen, sobre todo en los hechos de tránsito, ya que pueden existir fracturas escondidas por posterior o lesiones en la columna vertebral. Una vez que se finaliza de examinar, se deben devolver todos los órganos al interior de una bolsa (para que no fluyan líquidos ni olores) que queda principalmente en la cavidad abdominal, se sutura la piel y se entrega el cuerpo. La cavidad craneana queda vacía y se puede rellenar con algodón o gasa antes de sellar. Preguntas/info extra: ¿En casos de degollamiento se cosen? Depende de si el cuerpo puede ser visto por los familiares. Si el cuerpo está degollado, pero en la cara no hay nada, generalmente se va a dar el paso a la familia para que lo vea. Al igual que en cirugía, nunca se ocupan las lesiones para entrar a las cavidades (se respetan), por ende, se hacen variaciones en las técnicas de autopsias y en ese caso se puede suturar. Esto ya sería con solo fines estéticos y sentimental por los familiares, ya que ellos van a vestirlo y acercarse al cuerpo. En el caso de los cuerpos quemados y putrefactos, en los que no se autoriza a los familiares para verlos, normalmente no se cosen. Por temas sanitarios es que no se dejan ver estos cuerpos. En el caso del SML de Temuco, dejan que 2 familiares vean los cuerpos o según el médico que hizo la autopsia, se podría dejar el pase para que entre más gente, ya que igual debe quedar consignado quienes entran y tienen acceso al cuerpo. De igual forma los familiares podrán ver al fallecido por una ventanilla que tienen los ataúdes.  Desde el SML, los ataúdes deben irse sellados con estaño (fundido con soplete) para que no se puedan abrir. Ya es tema aparte si los familiares desean abrir y sacar el cuerpo. Lo importante es que del SML los cuerpos irán suturados si tienen lesiones traumáticas, para poder vestirlos, y sellados en el interior del ataúd. ¿Cuánto tiempo se demoran en hacer la autopsia? 2 h como mínimo, ya que se hace en conjunto con los técnicos de levantamiento que son técnicos tanatólogos y asisten en el pabellón. Depende de la complejidad pericial (ver el trayecto de balas, describir cada lesión, apuñaladas múltiples, etc.). ¿Las autopsias se hacen horario hábil o hay turnos? Los médicos legistas trabajan de lunes a viernes de 08:00-17:00 hrs (44 hrs semanales) y por lo general las autopsias se hacen en la mañana. Si llega un cuerpo más fresco al mediodía o en la tarde, no se hacen de forma inmediata, ya que vienen tibios y se prefiere esperar a que aparezcan algunos fenómenos cadavéricos. En el SML de Temuco se hacen turnos los días sábados, domingos y feriados, en donde va un médico a las 09:00 y se queda como mínimo hasta las 12:00 hrs (puede extender su horario en el caso de que se deban hacer más autopsias). Los cuerpos son entregados todos los días. Si, por ejemplo, se tiene un familiar que murió el viernes en la noche, la autopsia se haría el sábado y se entregaría ese mismo día si hay autorización de Fiscalía. Para entregar los cuerpos, el SML también debe tener el permiso de la Fiscalía y se da una orden con el nombre de la persona que retira el cuerpo. ¿Hay una fecha límite para hacer la autopsia? Para hacer la autopsia, no, pero para entregar el informe de autopsia si hay un límite establecido como metas internas. Según lo que comenta la Dra, a nivel local se tratan de hacer las autopsias lo más pronto posible y la única posibilidad de que se retengan autopsias y se dejen para después es cuando hay muchos fallecidos y no se alcancen a hacerlas todas en un día. Lo general es que no va a pasar más de 1 día. Al año, en el SML de Temuco se hacen alrededor de 700 autopsias, con 4 médicos que trabajan en horario hábil y 4 que hacen turno (3 de los de horario hábil). Métodos especiales de autopsias ML Autopsias de femicidios -> En casos de muertes por razones de género. Es un procedimiento de autopsia más completo, en donde se toman más muestras. Protocolo de Minnesota -> Protocolo de muerte que se aplica cuando hay muerte en custodia. La muerte en custodia es toda persona que muere en la cárcel, que fue tomado detenido recién y muere en el auto policial o por cualquier causa en donde se vea involucrado algún ente del Estado, que tiene por deber proteger a las personas. Un ejemplo de esto también sería cuando muere un niño en el interior del SENAME. Esta autopsia es más larga y exhaustiva, ya que se deben abrir todos los segmentos corporales, incluyendo las EE, en búsqueda de signos de tortura. Exámenes complementarios Alcoholemia -> Es obligatorio y se les hace a todos los muertos, excepto a los que lleven > 24 h hospitalizados. Se toman desde muestras de sangre y si no la hay, se toman desde el humor vítreo o desde algún órgano.  Toma y reserva de muestras para: o ADN -> En todos los muertos. Generalmente se guarda sangre, la cual queda en reserva por si alguien en el futuro quiere hacer un comparativo (por ejemplo, que aparezca un hijo 10 años después de la muerte del padre y quiera hacerse un examen de ADN por temas de herencia). o Histopatológicas -> Solo en para los casos necesarios. o Toxicológicas -> Al igual que en la alcoholemia, se hacen en todos los muertos, excepto en aquellos que llevan > 24 h hospitalizados. Se toman muestras de sangre cardíaca y periférica (femoral), y muestra de orina. Exámenes bioquímicos -> Se realizan según el caso. Este consiste en la realización de, por ejemplo: o Toma de muestras en tórulas de cavidades oral, vaginal y rectal, en búsqueda de líquido seminal y espermios. o Muestras de humor vítreo, para la medición de glucosa y electrolitos. o Hisopados de lechos ungueales, para buscar restos de células de piel (rasguños). o Estudios de pólvora. No se hace mucho, ya que su rendimiento es algo bajo. Exámenes radiológicos -> En el SML de Temuco se tiene una máquina prtátil para tomar radiografías. Objetivos de la autopsia ML Identificar al muerto. Describir los hallazgos y/o lesiones. Determinar la causa de muerte -> Lo más importante. Determinar la tipología de muerte. Informe de autopsia ML El informe de autopsia ML debe contener estos 6 aspectos como mínimo: Preámbulo o identificación: Se debe anotar la orden, la Fiscalía que lo autorizó, en donde se va a realizar la autopsia, quien la va a realizar, fecha y hora, consignar si hay una persona que declare durante el pabellón de urgencias. Antecedentes o conmemorativos: Anotar si hay algún parte policial, información de familiares, quien lo dijo, a quien y que fue lo que declaró. Examen externo. Examen interno. Exámenes complementarios: Recordar que hay algunos obligatorios, por lo que se debe dejar consignado. Conclusiones del informe. Conclusiones Identificación del cadáver -> Siempre se inicia con esta parte. Causa precisa y necesaria de muerte -> Ya que el fin principal de la autopsia es identificar la tipología de muerte. Tipología de muerte.  Existencia de signos de violencia/acción de terceros. Trayectoria y profundidad de lesiones por armas blancas y/o de fuego -> También consignar órganos afectados. Consignar la posibilidad de haber evitado la muerte con socorro oportuno y eficaz -> Se debe dejar bien consignado, fundamentalmente en los hechos de tránsito, ya que tiene peso en imputar homicidio o lesiones, por ejemplo, si la persona que ocasionó el accidente huye y no socorre a las víctimas. ¿Data de muerte? -> Antiguamente se consignaba la data de muerte, sin embargo, ahora ya no se hace y no se recomienda hacerlo. Se calculaba a partir de los fenómenos cadavéricos, pero estos son variables. También se debe considerar que estos fenómenos se ven alterados, ya que los cuerpos hasta que se hagan las autopsias permanecen en cámaras como refrigeradores. o No es una hora exacta, sino más bien períodos de tiempo. La única forma en la que se pudiera consignar una hora exacta es cuando llegan muertos derivados desde los hospitales (horas puestas por médicos o por equipos de reanimación). Tipología de muerte Recordar que las muertes violentas y las sospechosas son las que van al SML. Natural -> Por enfermedad. Accidental. Suicida -> Cuando una persona provoca su muerte de forma intencionada. Si no fuera intencionada, sería accidental. Homicida -> Una persona mata a otra, sin necesariamente con intención, ya que puede ser activo o pasivo. Indeterminada -> Cuando por la autopsia no es posible determinar la tipología de muerte. No pasa tan seguido. Certificado de defunción Es un documento legal importante, ya que va a consignar la causa de muerte de una persona y corresponde al fin de su existencia legal. Este certificado está normado por el decreto 460, el cual es antiguo (1970), pero aún se encuentra vigente. Decreto 460: Reglamento sobre extensión de certificado médico de defunción Art. 1: Todo médico que asiste a una persona que fallece, está obligado a extender el certificado de defunción, señalando la causa de la muerte. Es responsabilidad del médico de emitir el certificado de defunción, a excepción de matronas. Art 2: En el caso de fallecimiento de una persona que haya sido atendida en algún servicio médico, con motivo de su última enfermedad, el certificado de defunción lo otorgará el jefe de servicio, siempre que el deceso ocurra dentro de las 48 horas de producida la atención ambulatoria u hospitalaria. En dicho certificado se señalará la causa de la muerte, teniendo como antecedente la información clínica de atención y siempre que no se presumiere fundadamente que ha fallecido por otra causa. Si la persona acudió a un centro de salud, sale vivo post atención y luego muere dentro de las 48 h, el médico que lo atendió o el jefe del servicio está obligado a hacer el certificado de defunción, siempre y cuando el motivo de consulta del paciente haya sido alguna condición por la que pudiera morir (ej: neumonía). Art. 3: En el caso de las personas fallecidas después de las 48 horas y dentro de los 30 días siguientes a la atención en un servicio médico, el jefe del servicio también podrá certificar la defunción y la causa de la muerte. Si los antecedentes clínicos no se lo permiten, entregará a los deudos un certificado en que dejará constancia de la imposibilidad de otorgar el certificado de defunción y de las razones que le impiden hacerlo. Es lo mismo que el artículo anterior, cuando la persona muere post atención después de las 48 h y dentro de los 30 días siguientes. En este caso, el jefe del servicio debe hacer el certificado lo puede delegar a algún otro médico. Art. 4: Si la persona fallecida no hubiese sido atendida por ningún médico o en ningún servicio médico, o si el fallecimiento ocurriere después de los 30 días a que se refiere el artículo anterior, el Director del Hospital del Servicio Nacional de Salud, dentro de cuya jurisdicción se hubiese producido el fallecimiento, certificará la defunción y la causa de la muerte, basándose en los antecedentes proporcionados por los parientes más cercanos o por las personas que viven en la morada o en el domicilio de la persona fallecida. Para este efecto, dispondrá el examen del cadáver por algún profesional del establecimiento, siempre que se estimare necesario. Cuando la certificación de la defunción y la causa de la muerte, tenga como antecedente las declaraciones de los parientes y vecinos a que se refiere el inciso anterior, ellos deberán firmar, conjuntamente con el médico, el certificado que se expida. El director del hospital podrá delegar esta facultad en otro médico o en el jefe del servicio de urgencia del mismo establecimiento. Esto es en lo que más se equivocan o surgen dudas por los médicos para emitir los certificados. Pueden darse en 2 situaciones: o Si la persona consultó y muere después de los 30 días o Cuando muere una persona que no tiene ningún antecedente reciente En estos casos, los directores de los hospitales son los que emiten los certificados de defunción, siempre y cuando existan antecedentes a la vista que permitan que se puedan hacer, por ejemplo, si es la persona que murió tenía antecedentes de HTA, DM que no se controló, entre otros. Estos antecedentes también se pueden obtener por entrevistas a los familiares. o Si el director del hospital no es un médico, esta función se debe delegar.  Esto debe ir junto a un examen del cadáver hecho por alguien del personal de salud (la misma persona que emite el certificado o delegar a otro) en el que se descarte la acción de terceros. En el caso de que muera una persona en una casa, lo ideal sería ir y corroborar que no haya acción de terceros, pero lo que se usa más generalmente es no ir y que los testigos firmen con sus declaraciones. Otra opción, que se usa cuando ocurren muertes súbitas o mueren personas en la calle, es que vayan Carabineros a realizar un examen externo para decir que no hay acción de terceros y llaman a Fiscalía para que ellos autoricen a emitir el certificado en urgencias. Si se muere un familiar en la casa y se sabe que no es por acción de terceros, es decir, es por muerte natural, el protocolo sería ir con antecedentes o ir al lugar en el cual la persona se trataba (hospital o consultorio en horario hábil, o servicios de urgencias si es en horario no hábil), junto a 2 testigos con su cédula de identidad, para firmar el certificado. Art. 5: El médico del Servicio Nacional de Salud podrá negarse a otorgar el certificado señalado en el artículo anterior, si la interrogación de los deudos o demás personas e inspección del cadáver no le proporcionan antecedentes que permitan determinar la causa de la muerte. En tal caso entregará a los deudos un certificado en que dejará constancia de su negativa a otorgar el certificado de defunción y de las razones que le impiden hacerlo. Si el médico presumiere que el fallecimiento se debe a causas no naturales, se abstendrá de dar certificado alguno y notificará este hecho al director del hospital base del área, quien a su vez denunciará el hecho al juzgado del crimen respectivo. Un médico puede negarse a emitir el certificado de defunción cuando: o Faltan algunas de las circunstancias del artículo 4. o Cuando no se entregan antecedentes. o Cuando los antecedentes entregados no son los suficientes para determinar de que murió la persona (ej: patologías no mortales, como antecedentes de dermatitis atópica). Ante estos casos, el médico debe hacer un certificado que deja constancia de la negativa de emitir el certificado de defunción, junto con las razones correspondientes. Se debe completar con los datos del paciente, la fecha en la que se consultó, definir si los familiares llegaron con antecedentes o no, cuales antecedentes, y decir que estos no son suficientes para decir que murió por X motivo. Recordar que no se pueden emitir los certificados de defunción si se tratan de muertes ML (ej: que una persona llegue diciendo que si le pueden hacer un certificado a alguien que murió en un accidente de tránsito), ya que se lo deben llevar al SML a hacer la autopsia ML. Art. 6: A falta de la certificación médica a que se refieren los artículos 1 a 4, la verificación del fallecimiento se establecerá mediante la declaración de dos o más testigos, rendida ante el oficial del Registro Civil del lugar en que haya ocurrido la muerte. Esta declaración deberá ser hecha de preferencia por las personas que hubieren estado presentes en los momentos anteriores al deceso, de todo lo cual se dejará expresa constancia. La declaración de los testigos podrá rendirse, también ante el juez de distrito, de subdelegación o de letras, del crimen o civil, del lugar en que haya ocurrido la muerte. En estos casos, se omitirá señalar la causa de la muerte. Cuando falta el certificado médico de defunción, el fallecimiento se establece por la declaración de 2 o más testigos, quienes deben firmar. Manual de recomendaciones del MINSAL para el llenado de certificados de defunción: https://www.colegiomedico.cl/wp-content/uploads/2020/05/manual-del-correcto-llenado-del- certificado-medico-de-defuncion-cmd.pdf El certificado de defunción consta de 2 partes: A. Uso exclusivo médico (o matrona en caso de muerte fetal) -> Solo esta parte la completa el médico. B. Información estadística (uso exclusivo del Registro Civil o administración de cementerios). Los datos del inicio (de identificación), se pueden completar a partir de un certificado de nacimiento o cédula de identidad del fallecido. Se completa con los datos y las firmas de los testigos que certifican la identidad del difunto. Después se completa lo relacionado a la defunción: Cuando fue, si hay una hora específica, el lugar donde ocurrió, etc. Causa necesaria de muerte: Causa inmediata -> Ej: Infarto agudo al miocardio. Causa originaria -> Ej: Derivado de ateroesclerosis severa u ocluyente. También se debe anotar la duración de la enfermedad. Abajo se pueden llenar con otras comorbilidades, que no necesariamente tengan que ver con la muerte. Ej: Tabaquismo activo, cirrosis hepática, etc. Después se completa el fundamento de la muerte y en el caso de que no hubiera una muerte violenta o accidente, se tachan con una raya. Al final se completan con los datos del médico que emite el certificado, si hubo atención médica o no y si la persona que emite el certificado corresponde al médico tratante, legista, patólogo, la fecha en la que se hace el certificado y la firma con el sello del establecimiento. Se llena generalmente con un calco por debajo, por lo que queda una copia. Con respecto a la firma, se debe hacer en ambas hojas a mano (sin el apoyo del calco).  Clase 10: Asfixias Asfixias Estado patológico con disminución o falta de O2. No es lo mismo que falta de aire, ya que la persona sigue respirando los otros componentes del aire. Es un estado que generalmente puede producir la muerte. A modo general lo que importa es la utilización de O2 atmosférico, su transporte a las células y su utilización en ellas. Lo que se ve afectada en las asfixias es la función respiratoria. Todo este proceso tiene como producto residual el anhidrido carbónico, a partir de la alteración de la función respiratoria más la acumulación del CO2 -> Signos de intoxicación/asfixia. De función respiratoria son relevantes estas 6 fases, en donde cualquier alteración de ellas puede conllevar a asfixias. 1. Aire atmosférico con cantidad de O2 suficiente a presión determinada. El mejor ejemplo de esto es cuando se está a gran altura o cuando hay cambios de la calefacción de aire en una habitación cerrada, lo cual modifica la presión. 2. Vía aérea permeable. Puede estar alterada tanto de forma intrínseca o por dentro (por ejemplo, cuando un niño se traga y se ahoga con algún objeto), o extrínseca (ej: cuando una persona intenta estrangular a otra). 3. Intercambio gaseoso a nivel alveolar óptimo (hematosis). Se puede ver alterado en enfermedades pulmonares primarias o secundarias (alteración de membrana hialina en RN prematuros). 4. Sangre suficiente para transportarlo. Se ve afectado en casos de anemia, ya que habrá menos carrier para transportar O2. 5. Células capaces de utilizarlo. Cuando intoxicación por anhidrido carbónico con muerte cerebral, se produce toxicidad severa en las células, las cuales no serán capaces de ocupar el O2. 6. Movimientos respiratorios que permitan la captación importante de aire. Esto es muy importante cuando hay compromiso de la pared torácica y toracoabdominal o cuando se emplean maniobras que generan síndrome asfíctico que afecta la respiración. 4 tipos de anoxia/hipoxia. Fases de asfixia Para todos los síndromes asfícticos, se van a tener 4 fases, que a modo general son iguales para todas: Fase 1: Anestésica o cerebral -> Zumbido en los oídos y pérdida de conocimiento. Fase 2: Convulsiones o de excitación cortical -> Movimientos físicos de convulsiones. Dura generalmente entre 1-2 min y puede producir aumentos de los movimientos peristálticos, lo que puede conllevar a defecación, micción o eyaculación/erección involuntaria. También hay aumento de la secreción salival y eventual disminución de los reflejos. Todos estos fenómenos se van dando de forma progresiva a medida que van pasando los minutos.