Adenocarcinoma Y Pólipos PDF

PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ADENOCARCINOMA Y PÓLIPOS Incidencia El carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna más común del tracto gastrointestinal. Más de 130 000 cas...

PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ADENOCARCINOMA Y PÓLIPOS Incidencia El carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna más común del tracto gastrointestinal. Más de 130 000 casos nuevos se diagnostican anualmente en los Estados Unidos y más de 50 000 pacientes mueren de esta enfermedad cada año, lo que hace que el cáncer colorrectal sea el tercer cáncer más letal en los Estados Unidos.75 La incidencia es similar en hombres y mujeres y se ha mantenido bastante constante durante los últimos 20 años; sin embargo, la adopción generalizada de los actuales programas nacionales de detección está disminuyendo gradualmente la incidencia de esta enfermedad común y letal en personas mayores de 50 años. Sin embargo, las personas menores de 50 años han experimentado una incidencia cada vez mayor y una peor mortalidad.75Se cree que la detección temprana y las mejoras en la atención médica y quirúrgica son responsables de la disminución de la mortalidad por cáncer colorrectal observada en los últimos años. Epidemiología (Factores de Riesgo) La identificación de los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer colorrectal es esencial para establecer programas de detección y vigilancia en poblaciones específicas. Envejecimiento.El envejecimiento es el factor de riesgo dominante para el cáncer colorrectal, con un aumento constante de la incidencia después de los 50 años. Más del 90% de los casos diagnosticados son en personas mayores de 50 años. Esta es la justificación para iniciar pruebas de detección de pacientes asintomáticos con un riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal a la edad de 50 años. Sin embargo, las personas de cualquier edad pueden desarrollar cáncer colorrectal, por lo que síntomas como un cambio significativo en el intestino hábitos, sangrado rectal, melena, anemia inexplicable o pérdida de peso pacientes que desarrollan cáncer de próstata y son tratados con radiación, el 1289 requieren una evaluación exhaustiva. riesgo de cáncer de recto aumenta significativamente.78 Factores de riesgo hereditarios.Aproximadamente el 80% de los cánceres Patogenia del cáncer colorrectal colorrectales ocurren esporádicamente, mientras que el 20% surgen en pacientes con antecedentes familiares conocidos de cáncer colorrectal. Los Defectos genéticos.Un intenso esfuerzo de investigación se ha avances en la comprensión de estos trastornos familiares han despertado el centrado en dilucidar los defectos genéticos y las anomalías moleculares interés por el diagnóstico precoz mediante pruebas genéticas. Debido a las asociadas con el desarrollo y la progresión de los adenomas y consideraciones médicas, legales y éticas que intervienen en este tipo de carcinomas colorrectales. Las mutaciones pueden causaractivación de pruebas, se debe ofrecer asesoramiento genético a todos los pacientes si se oncogenes(K-carrera) y/oinactivación de genes supresores de tumores ( sospecha un síndrome familiar. APC, eliminado en carcinoma colorrectal [CCD],p53). Colorrectal 5se cree que el carcinoma se desarrolla a partir de pólipos adenomatosos CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO Factores ambientales y dietéticos.La observación de que el carcinoma por la acumulación de estas mutaciones en lo que se ha llegado a colorrectal ocurre más comúnmente en poblaciones que consumen dietas conocer como elsecuencia adenoma-carcinoma(HIGO. 29-22).9.79 altas en grasa animal y bajas en fibra ha llevado a la hipótesis de que los Defectos en elAPCLos genes se describieron por primera vez en factores dietéticos contribuyen a la carcinogénesis. Una dieta rica en grasas pacientes con poliposis adenomatosa familiar (FAP). Al investigar estas saturadas o poliinsaturadas aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, mientras familias, mutaciones características en elAPCse identificaron los genes. que una dieta rica en ácido oleico (aceite de oliva, aceite de coco, aceite de Ahora se sabe que también están presentes en el 80% de los cánceres pescado) no aumenta el riesgo. Los estudios en animales sugieren que las colorrectales esporádicos. grasas pueden ser directamente tóxicas para la mucosa del colon y, por lo losAPCgen es ungen supresor de tumores. Las mutaciones en ambos tanto, pueden inducir cambios malignos tempranos. Por el contrario, una dieta alelos son necesarias para iniciar la formación de pólipos. La mayoría de las rica en fibra vegetalparece ser protector. También se ha sugerido una mutaciones son codones de parada prematuros, que dan como resultado un correlación entre la ingesta de alcohol y la incidencia de carcinoma colorrectal. truncadoAPCproteína. En FAP, el sitio de mutación se correlaciona con la Ingestión de calcio; selenio; vitaminas A, C y E; carotenoides; y los fenoles gravedad clínica de la enfermedad. Por ejemplo, las mutaciones en cualquiera vegetales pueden disminuir el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. La de los 3′o 5′El final del gen da como resultado formas atenuadas de FAP obesidad y el estilo de vida sedentario aumentan drásticamente la mortalidad (AFAP), mientras que las mutaciones en el centro del gen dan como resultado relacionada con el cáncer en varias neoplasias malignas, incluido el carcinoma una enfermedad más virulenta. Por lo tanto, el conocimiento de la mutación colorrectal. Este conocimiento es la base de las estrategias de prevención específica en una familia puede ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.10 primaria para eliminar el cáncer colorrectal modificando la dieta y el estilo de La inactivación de APC por sí sola no da como resultado un carcinoma. vida.76 En cambio, esta mutación prepara el escenario para la acumulación de daño Enfermedad inflamatoria intestinal.Los pacientes con colitis genético que resulta en malignidad. Las mutaciones adicionales pueden incluir prolongada por enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor la activación o inactivación de una variedad de genes. riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. Se ha planteado la hipótesis de Uno de los genes más comúnmente implicados en el cáncer colorrectal que la inflamación crónica predispone a la mucosa a cambios malignos y esK-ras. K-ras,una molécula de señalización en la vía del receptor del factor de existe alguna evidencia de que el grado de inflamación influye en el crecimiento epidérmico (EGFR), se clasifica como unprotooncogénporque la riesgo. En general, la duración y extensión de la colitis se correlacionan mutación de un solo alelo perturbará el ciclo celular. losK-carreraEl producto con el riesgo. Otros factores que se cree que aumentan el riesgo incluyen génico es una proteína G implicada en la transducción de señales la presencia de colangitis esclerosante primaria y antecedentes intracelulares. Cuando está activo,K-carrerase une al trifosfato de guanosina familiares de cáncer colorrectal. (GTP); la hidrólisis de GTP a guanosina difosfato (GDP) luego inactiva la Otros factores de riesgo.Fumar cigarrillos se asocia con un mayor proteína G. La mutación de KRAS da como resultado una incapacidad para riesgo de adenomas colónicos, especialmente después de más de 35 hidrolizar GTP, dejando así la proteína G permanentemente en la forma activa. años de uso. Los pacientes con ureterosigmoidostomía también pueden Se cree que esto conduce a una división celular descontrolada. PorqueK- tener un mayor riesgo de formación de adenomas y carcinomas.77 carrerala mutación da como resultado una señalización descendente La acromegalia, que se asocia con niveles elevados de hormona de descontrolada, los agentes anti-EGFR son ineficaces para tratarK-carrera crecimiento humana circulante y factor de crecimiento similar a la tumores mutantes. Como tal, K-carreraEl estado de la mutación es importante insulina-1, también aumenta el riesgo. La irradiación pélvica puede para decidir cuándo utilizar terapias anti-EGFR. Otras moléculas de aumentar el riesgo de desarrollar carcinoma rectal. Sin embargo, no está señalización de EGFR, como BRAF, también se han implicado en la patogénesis claro si esto representa un efecto directo del daño por radiación o es más y la progresión del cáncer colorrectal, y la investigación en curso se centra en bien una correlación entre el desarrollo de cáncer de recto y dilucidar sus funciones en esta enfermedad. antecedentes de otra neoplasia maligna pélvica; por ejemplo, entre APC K-RAS DCC/DPC4/JV18? p53 Otros cambios Normal displásico Temprano Intermedio Tarde Carcinoma Metástasis epitelio epitelio adenoma adenoma adenoma Figura 29-22.Esquema que muestra la progresión del epitelio colónico normal al carcinoma de colon. 1290 Otra mutación común ocurre en elMI Hgen en el cromosoma 1p. Una mutación en uno de estos genes predispone a una célula a mutaciones, MI Hes un gen de reparación por escisión de base, y la eliminación que pueden ocurrir en protooncogenes o genes supresores de tumores. La bialélica da como resultado cambios en otras moléculas aguas abajo. acumulación de estos errores conduce entonces a la inestabilidad genómica y, Desde su descubrimiento,MI Hlas mutaciones se han asociado con un en última instancia, a la carcinogénesis. fenotipo AFAP además de cánceres esporádicos. a diferencia de APC Los microsatélites son regiones del genoma en las que los segmentos de mutaciones genéticas que se expresan en un patrón autosómico pares de bases cortos se repiten varias veces, regiones que son particularmente dominante, el requisito para la mutación bialélica enMI H resulta en un propensas a errores de replicación. En consecuencia, una mutación en un gen de patrón de herencia autosómico recesivo.80.81 reparación de errores de emparejamiento produce longitudes variables de estas El gen supresor de tumoresp53ha sido bien caracterizado en secuencias repetitivas, un hallazgo que se ha descrito como MSI. una serie de neoplasias malignas. La proteína p53 parece ser crucial Los tumores asociados con MSI parecen tener diferentes para iniciar la apoptosis en células con daño genético irreparable. características biológicas que los tumores que resultan de la vía Mutaciones enp53están presentes en el 75% de los cánceres PARTE II LOH. Es más probable que los tumores con MSI se encuentren en el colorrectales. colon derecho y posean ADN diploide y estén asociados con un Supresión de la fosfatasa supresora de tumores y el homólogo mejor pronóstico que los tumores que surgen de la vía LOH que son de tensina (PTEN) parece estar involucrado en una serie de microsatélites estables. Los tumores que surgen de la vía LOH síndromes de poliposis hamartomatosas. Eliminaciones enPTENhan tienden a ocurrir en el colon más distal, a menudo tienen sido identificados en poliposis juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers, aneuploidía cromosómica y se asocian con un peor pronóstico. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS síndrome de Cowden yPTENsíndrome de hamartoma, además de Vía de metilación de la isla CpGEn la vía CIMP, los genes no acumulan neoplasia endocrina múltiple tipo IIB. El síndrome de Peutz-Jeghers mutaciones (deleciones o inserciones de bases), sino que son activados o también se asocia con mutaciones enSTK11, un gen de la inactivados por metilación. Este proceso ha sido llamadoalteración serinatreonina quinasa. Los cambios genéticos que subyacen en el epigenéticapara diferenciarla de las alteraciones genéticas más síndrome de poliposis serratis actualmente son poco conocidos.9 tradicionales o verdaderas mutaciones. En las células normales, la Vías genéticas.Ahora se reconoce que las mutaciones implicadas metilación es fundamental para la regulación de la expresión génica. En en la patogenia y progresión del cáncer colorrectal se acumulan a el cáncer, la metilación anómala (ya sea hipermetilación o través de una de las tres vías genéticas principales: lapérdida de hipometilación), generalmente de una región promotora, da como heterocigosidad (LOH; inestabilidad cromosómica)camino, el resultado una activación o inactivación anormal de genes. Este inestabilidad de microsatélites (MSI)camino, y elMetilación de islas silenciamiento del gen o, alternativamente, la activación da como CpG (CIMP; dentado metilado)ruta. resultado un fenotipo similar al presente con una verdadera mutación La vía de pérdida de heterocigosidadLa vía LOH se caracteriza del gen. Esta vía también ha sido llamada lavía serrada metiladapor la por deleciones cromosómicas y aneuploidía tumoral. El ochenta por observación de quepólipos dentadosa menudo albergan una metilación ciento de los carcinomas colorrectales parecen surgir de mutaciones aberrante en contraste con los pólipos adenomatosos que se asocian en la vía LOH. Esta vía se describió por primera vez en pacientes con más a menudo con mutaciones en elAPCgen (vía LOH).83 FAP en quienes las mutaciones delAPC Se descubrió que los genes Aunque estas clasificaciones son útiles para comprender los se heredaban. mecanismos subyacentes a la carcinogénesis, no son mutuamente Otro ejemplo de LOH ocurre en la región del cromosoma 18q. Se excluyentes. Por ejemplo, un gen de reparación de errores de apareamiento ha encontrado que esta región se elimina en hasta el 70% de los puede inactivarse mediante metilación. Los errores en la reparación de los cánceres colorrectales. Dos genes supresores de tumores,CCD ySMAD4, desajustes pueden permitir que las mutaciones inactiven un gen supresor de están ubicados en esta región, y como tal,eliminación de 18qpuede tumores. Además, existe un interés considerable en dirigir moléculas en cada resultar en la pérdida de uno o ambos de estos genes.CCD es un gen una de estas vías para diseñar mejores agentes anticancerígenos. Por último, supresor de tumores, y se requiere la pérdida de ambos alelos para la la investigación en curso se centra en la utilidad de los perfiles moleculares degeneración maligna. El papel principal de esta molécula parece estar para predecir el pronóstico y/o la respuesta al tratamiento.10 en el sistema nervioso central, donde está involucrada en la diferenciación neural y la migración axonal. Esta observación ha llevado a pólipos la hipótesis de que DCC puede estar involucrado en la diferenciación y Ahora se acepta que la mayoría de los carcinomas colorrectales adhesión celular en el cáncer colorrectal, pero esta teoría sigue sin evolucionan a partir de pólipos adenomatosos; esta secuencia de eventos probarse.CCDlas mutaciones están presentes en más del 70 % de los es lasecuencia adenoma-carcinoma. Pólipoes un término clínico carcinomas colorrectales y pueden tener un impacto negativo en el inespecífico que describe cualquier proyección desde la superficie de la pronóstico.SMAD4funciones en la cascada de señalización del factor de mucosa intestinal independientemente de su naturaleza histológica. Los crecimiento transformante beta y beta-catenina (también un efector pólipos colorrectales se pueden clasificar comoneoplásico (adenoma aguas abajo delAPCgene). Se cree que la pérdida de cualquiera de estos tubular, adenoma velloso, adenomas tubulovellosos, adenomas genes promueve la progresión del cáncer.82 serrados/pólipos), hiperplásico, hamartomatoso (juvenil, Peutz-Jeghers, Cronkite-Canada) o inflamatorio (pseudopólipo, pólipo linfoide benigno). La Vía de Inestabilidad de Microsatélites.Se cree que muchos de los carcinomas colorrectales restantes surgen de mutaciones en la vía MSI, que se caracteriza por errores en la reparación de desajustes durante la Pólipos Neoplásicos.Los pólipos adenomatosos son comunes y replicación del ADN. Estos errores en la reparación de errores de ocurren en hasta el 25% de la población mayor de 50 años en los Estados emparejamiento se describieron por primera vez en el cáncer de colon Unidos. Por definición, estas lesiones son displásicas. El riesgo de hereditario sin poliposis (HNPCC; síndrome de Lynch) Lynch 9, pero degeneración maligna está relacionado tanto con el tamaño como con el ahora se reconoce que también están presentes en muchos tumores tipo de pólipo. Los adenomas tubulares se asocian con malignidad en esporádicos. Se han identificado varios genes que parecen ser cruciales solo el 5% de los casos, mientras que los adenomas vellosos pueden para reconocer y reparar los errores de replicación del ADN. Estasgenes albergar cáncer hasta en el 40%. Los adenomas tubulovellosos tienen un reparadores de desajustesincluirMSH2,MLH1,PMS1,PMS2, yMSH6/GTBP. riesgo intermedio (22%). Los carcinomas invasivos son raros en pólipos menores de 1 cm; la incidencia de carcinoma invasivo aumenta con el pólipos es idéntico a los pólipos adenomatosos, estas lesiones también 1291 tamaño. El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm es del 35% al deben ser tratadas mediante polipectomía. En contraste con los 50%. Aunque la mayoría de los pólipos neoplásicos no evolucionan a cáncer, la síndromes de poliposis adenomatosa, estas condiciones a menudo se mayoría de los cánceres colorrectales se originan como pólipos. Es este hecho asocian con mutaciones enBMPR1AySMAD4. el que constituye la base de las estrategias de prevención secundaria para Poliposis juvenil familiares un trastorno autosómico eliminar el cáncer colorrectal dirigiéndose al pólipo neoplásico para extirparlo dominante en el que los pacientes desarrollan cientos de pólipos en antes de que se desarrolle la malignidad. el colon y el recto. A diferencia de los pólipos juveniles solitarios, Los pólipos pueden serpedunculadoosésil. La mayoría de los estas lesiones pueden degenerar en adenomas y eventualmente en pólipos pedunculados son susceptibles de escisión con asa carcinoma. El cribado anual debe comenzar entre los 10 y los 12 colonoscópica. La eliminación de pólipos sésiles suele ser más difícil. Las años. El tratamiento es quirúrgico y depende en parte del grado de CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO técnicas colonoscópicas especiales, que incluyen levantamiento con afectación rectal. Si el recto está relativamente intacto, se puede solución salina, escisión con asa poco a poco y resección endoscópica de realizar una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal la mucosa, facilitan la extirpación exitosa de muchos pólipos sésiles. Para con vigilancia estrecha posterior del recto retenido. Si el recto está los pólipos sésiles rectales, se prefiere la escisión quirúrgica transanal cubierto de pólipos, la proctocolectomía total es la operación más porque produce una muestra patológica única e intacta que puede adecuada. Estos pacientes son candidatos para la reconstrucción usarse para determinar la necesidad de terapia adicional. A menudo es anal con bolsa ileal para evitar un estoma permanente. imposible interpretar la profundidad precisa de la invasión de un cáncer Síndrome de Peutz-Jeghersse caracteriza por poliposis del que surge en un pólipo sésil después de una escisión fragmentaria. El intestino delgado y, en menor grado, poliposis del colon y recto. A sitio de las polipectomías sésiles debe marcarse con un tatuaje para menudo se observan manchas de melanina características en la guiar la vigilancia endoscópica subsiguiente y para facilitar la mucosa bucal y los labios de estos pacientes. Los pólipos del identificación del segmento intestinal afectado en caso de que sea síndrome de Peutz-Jeghers generalmente se consideran necesaria la resección quirúrgica.84La colectomía se reserva para casos en hamartomas y no se cree que tengan un riesgo significativo de los que la extirpación colonoscópica es imposible, como lesiones grandes degeneración maligna. Sin embargo, el carcinoma puede y planas, o si se confirma un foco de cáncer invasivo en la muestra. desarrollarse ocasionalmente. Debido a que puede verse afectada Las complicaciones de la polipectomía incluyenperforacióny sangrado. toda la longitud del tracto gastrointestinal, la cirugía se reserva para Una pequeña perforación (microperforación) en un paciente estable y síntomas como obstrucción o sangrado o para pacientes en quienes completamente preparado puede manejarse con reposo intestinal, antibióticos los pólipos desarrollan características adenomatosas. El cribado de amplio espectro y observación estrecha. Los signos de sepsis, peritonitis o consiste en una colonoscopia inicial y una endoscopia digestiva alta deterioro del estado clínico son indicaciones de laparotomía. El sangrado a los 20 años, seguida de una sigmoidoscopia flexible anual a partir puede ocurrir inmediatamente después de la polipectomía o puede retrasarse. de entonces. Los médicos deben asegurarse de que los pacientes El sangrado generalmente se detendrá espontáneamente, pero es posible que sean examinados para detectar neoplasias malignas se requiera una colonoscopia para aplicar clips endoscópicos, volver a atrapar extraintestinales asociadas (mama, un tallo sangrante, cauterizar la lesión o inyectar/aplicar epinefrina. Síndrome de Cronkite-CanadaEs un trastorno en el que los Ocasionalmente puede ser necesaria la angiografía y la infusión de pacientes desarrollan poliposis gastrointestinal asociada con alopecia, vasopresina. En raras ocasiones, se requiere colectomía. pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos y los pies. La Pólipos hiperplásicos.Los pólipos hiperplásicos son extremadamente diarrea es un síntoma prominente y pueden presentarse vómitos, comunes en el colon. Estos pólipos suelen ser pequeños ( 2 cm) pueden tener de las tres capas de células embrionarias. Los triquilemomas faciales, el cáncer de riesgo de degeneración maligna. Poliposis hiperplásicaEs un trastorno mama, la enfermedad tiroidea y los pólipos gastrointestinales son típicos del raro en el que se presentan múltiples pólipos hiperplásicos grandes en síndrome. Los pacientes deben ser examinados para detectar cánceres. Por lo adultos jóvenes. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar demás, el tratamiento se basa en los síntomas. cáncer colorrectal. Pólipos dentados.Los pólipos serrados, incluidos los adenomas Pólipos Inflamatorios (Pseudopólipos).Los pólipos inflamatorios ocurren más comúnmente en el contexto de la enfermedad inflamatoria serrados sésiles y los adenomas serrados tradicionales, son un grupo de intestinal, pero también pueden ocurrir después de la colitis amebiana, la pólipos neoplásicos recientemente reconocido e histológicamente colitis isquémica y la colitis esquistosomal. Estas lesiones no son distinto. Endoscópicamente son lesiones planas y frecuentemente premalignas, pero no pueden distinguirse de los pólipos adenomatosos difíciles de visualizar. Durante mucho tiempo se pensó que estas lesiones en función de su apariencia macroscópica y, por lo tanto, deben eran similares a los pólipos hiperplásicos con un potencial maligno extirparse. El examen microscópico muestra islas de mucosa normal en mínimo. Sin embargo, ha quedado claro que algunos de estos pólipos se regeneración (el pólipo) rodeadas por áreas de pérdida de mucosa. La convertirán en cánceres invasivos. Además, una familiasíndrome de poliposis puede ser extensa, especialmente en pacientes con colitis poliposis serradaha sido descrito. Los pólipos dentados deben tratarse grave, y puede simular FAP. como pólipos adenomatosos.85 Pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles).A diferencia de los Carcinoma colorrectal hereditario pólipos adenomatosos y aserrados, los pólipos hamartomatosos (pólipos Muchos de los defectos genéticos descritos originalmente en los cánceres juveniles) no suelen ser premalignos. Estas lesiones son los pólipos hereditarios se han encontrado posteriormente en tumores esporádicos. Aunque la característicos de la infancia pero pueden presentarse a cualquier edad. mayoría de los cánceres colorrectales son esporádicos, varios síndromes hereditarios El sangrado es un síntoma común y puede ocurrir intususcepción y/u brindan paradigmas para el estudio de esta enfermedad. Información obtenida del obstrucción. Debido a que la apariencia bruta de estos estudio del cáncer colorrectal hereditario 1292 síndromes ha llevado a una mejor comprensión de la genética del epitelio, tumores desmoides, quistes epidermoides, osteomas mandibulares carcinoma colorrectal. (síndrome de Gardner) y tumores del sistema nervioso central (síndrome de Turcot). Aunque se presentan en una minoría de pacientes con PAF, los Poliposis adenomatosa familiar.Esta rara condición autosómica tumores desmoides en particular pueden dificultar el manejo quirúrgico y son dominante representa solo alrededor del 1% de todos los una fuente de morbimortalidad importante en estos pacientes. Estas lesiones adenocarcinomas colorrectales. No obstante, este síndrome ha surgen de los fibroblastos y, aunque técnicamente son benignas, pueden ser proporcionado una gran comprensión de los mecanismos moleculares muy invasivas localmente. Estos tumores a menudo involucran el mesenterio que subyacen a la carcinogénesis colorrectal. La anormalidad genética en intestinal, la pelvis y la pared abdominal. En algunos casos, se cree que la FAP es una mutación en elAPCgen, ubicado en el cromosoma 5q. De los cirugía es el "desencadenante". La recurrencia local después de un intento de pacientes con PAF,APCla prueba de mutación es positiva en el 75% de los resección es común; por lo tanto, se debe evitar la cirugía en la medida de lo casos. Si bien la mayoría de los pacientes con PAF tendrán antecedentes posible. Los tumores desmoides a menudo responden a las hormonas y el familiares conocidos de la enfermedad, hasta el 25 % se presentan sin PARTE II crecimiento puede inhibirse en algunos pacientes con tamoxifeno. Inhibidores otros familiares afectados. Clínicamente, los pacientes desarrollan de de la COX-2 y no esteroides, los medicamentos antiinflamatorios también cientos a miles de pólipos adenomatosos poco después de la pubertad. El pueden ser beneficiosos en este contexto. Un informe reciente sugiere que el riesgo de por vida de cáncer colorrectal en pacientes con PAF se acerca al imatinib también puede ser eficaz.90.91 100 % a los 50 años. La sigmoidoscopia flexible de familiares de primer grado de CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Poliposis adenomatosa familiar atenuada.AFAP es una variante pacientes con PAF a partir de los 10 a 15 años de edad ha sido el pilar reconocida de FAP. Los pacientes se presentan más tarde en la vida con menos tradicional de la detección. Hoy, después del asesoramiento genético, pólipos (generalmente 10 a 100) predominantemente ubicados en el colon APClas pruebas genéticas se pueden usar para evaluar a los miembros derecho, en comparación con la PAF clásica. El carcinoma colorrectal se de la familia, proporcionando unaAPCse ha identificado la mutación. Si desarrolla en más del 50% de estos pacientes, pero ocurre más tarde (edad APCla prueba es positiva en un familiar de un paciente con un conocido promedio, 55 años). Los pacientes también tienen riesgo de poliposis APCmutación, se realiza una sigmoidoscopia flexible anual a partir de los duodenal. Sin embargo, a diferencia de FAP,APClas mutaciones genéticas 10 a 15 años de edad hasta que se identifican los pólipos. SiAPCla prueba están presentes en solo alrededor del 30% de los pacientes con AFAP. Cuando es negativa, el pariente puede ser evaluado a partir de los 50 años según están presentes, estas mutaciones se expresan con un patrón autosómico las pautas de riesgo promedio. SiAPClas pruebas se rechazan o no están dominante. disponibles, o si no se puede identificar una mutación, se realiza una Mutaciones enMI Htambién resultan en el fenotipo AFAP sigmoidoscopia flexible anual desde los 10 a los 15 años hasta los 24 pero se expresan en un patrón autosómico recesivo. Se ha años. Luego, la sigmoidoscopia flexible de detección se realiza cada 2 sugerido queMI Hmutaciones pueden ser responsables de AFAP años hasta los 34 años, cada 3 años hasta los 44 años y luego cada 3 a 5 en pacientes que no tienen unaAPCmutación genética.80.81 años. Las pruebas genéticas a menudo se ofrecen a pacientes con Los pacientes con FAP también corren el riesgo de desarrollar sospecha de AFAP. Cuando es positivo, el asesoramiento y las pruebas adenomas en cualquier parte del tracto gastrointestinal, particularmente genéticas pueden usarse para evaluar a los miembros de la familia en en el duodeno. El carcinoma periampular es una preocupación particular. riesgo. Si se desconoce la mutación familiar, se recomienda una Por lo tanto, se recomienda la endoscopia superior para la vigilancia cada colonoscopia de detección a partir de los 13 a los 15 años, luego cada 4 1 a 3 años a partir de los 25 a los 30 años. años hasta los 28 años y luego cada 3 años. Estos pacientes a menudo Una vez que se ha realizado el diagnóstico de FAP y se son candidatos para una colectomía abdominal total con anastomosis están desarrollando pólipos, el tratamiento es quirúrgico. ileorrectal porque la poliposis limitada en el recto generalmente puede Cuatro factores afectan la elección de la operación: edad del tratarse mediante escisión con asa colonoscópica.92También puede ser paciente; presencia y severidad de los síntomas; extensión de la apropiada la profilaxis con inhibidores de la COX-2. Debido al fenotipo poliposis rectal; y presencia y ubicación de cáncer o tumores más sutil en estos pacientes, es importante descartar otros síndromes desmoides. Se pueden considerar tres procedimientos familiares como HNPCC (síndrome de Lynch) y el cáncer colorrectal quirúrgicos: proctocolectomía total con una ileostomía terminal familiar más común. (Brooke); colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal; y proctocolectomía restauradora con reservorio ileal Síndrome de Lynch (cáncer de colon hereditario sin poliposis; – anastomosis anal (IPAA) con o sin ileostomía temporal. La HNPCC).El síndrome de Lynch es más común que el FAP, pero sigue siendo mayoría de los pacientes eligen tener una bolsa ileoanal con extremadamente raro (1 a 3% de todos los cánceres de colon). Los defectos anastomosis en ausencia de un cáncer rectal distal, un tumor genéticos asociados con el síndrome de Lynch surgen de errores en desmoide mesentérico que impide que el íleon llegue al ano o reparación de desajustes, siendo el resultado fenotípico MSI. El síndrome de una función deficiente del esfínter.86.87Aunque la satisfacción de Lynch se hereda con un patrón autosómico dominante y se caracteriza por el los pacientes con IPAA sigue siendo alta, es posible que la desarrollo de carcinoma colorrectal a una edad temprana (edad promedio, 40 función no sea la ideal y hasta el 50 % de los pacientes a 45 años). Aproximadamente el 70% de las personas afectadas desarrollarán experimentan algún grado de incontinencia. La colectomía cáncer colorrectal. Los cánceres aparecen en el colon proximal con más abdominal total con anastomosis ileorrectal también es una frecuencia que en el cáncer colorrectal esporádico y tienen un mejor opción en estos pacientes, pero requiere una vigilancia pronóstico independientemente de la etapa. El riesgo de carcinoma colorrectal cuidadosa del recto retenido para el desarrollo de cáncer de sincrónico o metacrónico es del 40%. El síndrome de Lynch también puede recto. Cada vez hay más datos que sugieren que la estar asociado con neoplasias malignas extracolónicas, incluido el carcinoma administración de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) de endometrio, que es más común en mujeres, y carcinomas de ovario, (celecoxib, sulindac) puede retrasar o prevenir el desarrollo de páncreas, estómago, intestino delgado, vías biliares y vías urinarias. El pólipos.88.89 diagnóstico se realiza en base a los antecedentes familiares. losCriterios de La PAF puede estar asociada con manifestaciones extraintestinales Amsterdam Ipara diagnóstico clínico de síndrome de Lynch hay tres familiares como la hipertrofia congénita de la retina pigmentada. afectados con adenocarcinoma de intestino grueso verificado histológicamente queja (sangrado, cambio en los hábitos intestinales, dolor, etc.) requiere una 1293 (uno debe ser familiar de primer grado de uno de los otros) en dos evaluación completa, generalmente por colonoscopia. generaciones sucesivas de una familia con un paciente diagnosticado Pruebas de sangre oculta en heces y pruebas inmunohistoquímicas antes de los 50 años. La presencia de otros carcinomas relacionados en heces.Se sabe que la FOBT reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en debe hacer sospechar este síndrome. Criterios revisados Ámsterdam II un 33 % y la enfermedad metastásica en un 50 %. Sin embargo, la FOBT es requiere tres o más familiares con una neoplasia maligna relacionada relativamente insensible y pasa por alto hasta el 50 % de los cánceres y la con HNPCC en la que al menos uno es familiar de primer grado de los mayoría de los adenomas. Su especificidad es baja porque el 90% de los demás, dos generaciones están afectadas, al menos un cáncer ocurrió pacientes con pruebas positivas no tienen cáncer colorrectal. FIT es más antes de los 50 años, FAP ha sido excluido y la patología de los tumores sensible y específico para el cáncer. Los beneficios de mortalidad por su uso se ha sido revisado y confirmado. En un paciente con un diagnóstico infieren de la literatura sobre FOBT. El cumplimiento de las pruebas anuales es CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO establecido de cáncer colorrectal, las pruebas tumorales para detectar la bajo y los costos son significativos si se incluyen los exámenes de colonoscopia presencia de productos del gen de reparación de errores de realizados para evaluar a los pacientes con FOBT/FIT positivos. No obstante, la emparejamiento (inmunohistoquímica) y/o MSI a veces pueden servir evidencia directa de que la detección mediante FOBT es eficaz y reduce tanto como detección para este síndrome.10,93,94 la incidencia como la mortalidad del cáncer colorrectal es tan fuerte que las El síndrome de Lynch es el resultado de mutaciones en los genes de guías nacionales recomiendan la detección mediante FOBT/FIT anual para reparación de errores de emparejamiento y, al igual que la FAP, las mutaciones pacientes asintomáticos, estadounidenses de riesgo promedio mayores de 50 específicas se asocian con diferentes fenotipos. Por ejemplo, mutaciones en años como una de varias estrategias aceptadas. Una FOBT/FIT positiva debe PMS2 oMSH6dan como resultado una forma más atenuada del síndrome de ser seguida por una colonoscopia.97-100 Lynch en comparación con las mutaciones en otros genes.MSH6la inactivación también parece estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de endometrio. ADN de heces.Las lesiones neoplásicas del colon arrojan células a la luz, lo Queda por determinar el significado adicional de estas mutaciones específicas. que representa una oportunidad para la detección mediante pruebas de ADN. Una prueba de ADN en heces con objetivos múltiples disponible en el mercado La colonoscopia de detección se recomienda anualmente para evalúa las muestras de heces en busca de mutantes.KRAS, metiladoBMP3y la pacientes auriculares a partir de los 20 o 25 años de edad o 10 años región promotora deNDRG4. En un gran estudio prospectivo de América del antes de la edad más joven en el momento del diagnóstico en la familia, Norte, recientemente se descubrió que esta prueba tiene una sensibilidad del lo que ocurra primero. Debido al alto riesgo de carcinoma endometrial, la 92 % para la detección del cáncer colorrectal. En comparación con FIT, la ecografía transvaginal o la biopsia por aspiración endometrial también se prueba de ADN en heces tiene una especificidad más baja (74 %), lo que recomiendan anualmente después de los 25 a 35 años. Debido a que genera inquietudes sobre cómo manejar a los pacientes con ADN positivo en existe un riesgo del 40% de desarrollar un segundo cáncer de colon, se heces que tienen una evaluación colonoscópica negativa. La sensibilidad para recomienda una colectomía total con anastomosis ileorrectal una vez que lesiones precancerosas avanzadas fue del 42%.100,101Esta prueba, en se diagnostican adenomas o carcinoma de colon. La proctoscopia anual combinación con FIT, cuenta con el apoyo de una modalidad de detección cada es necesaria porque el riesgo de desarrollar cáncer de recto sigue siendo 1 a 3 años por parte del Grupo de Trabajo Preventivo de EE. UU., y cada uso de alto. De manera similar, se debe considerar la histerectomía profiláctica y 3 años está respaldado por las pautas de NCCN.100Sin embargo, serán la salpingooforectomía bilateral en mujeres que han terminado la necesarios estudios adicionales para determinar si estas pruebas son maternidad.93-95 comparables o superiores a los métodos más tradicionales. Cáncer colorrectal familiar.El cáncer colorrectal familiar no Sigmoidoscopia flexible.La detección mediante sigmoidoscopia flexible sindrómico representa del 10% al 15% de los pacientes con cada 5 años puede conducir a una reducción del 60% al 70% en la mortalidad cáncer colorrectal. El riesgo de por vida de desarrollar cáncer por cáncer colorrectal, principalmente mediante la identificación de individuos colorrectal aumenta con los antecedentes familiares de la de alto riesgo con adenomas. Sin embargo, es importante reconocer que las enfermedad. El riesgo de padecer cáncer colorrectal a lo largo lesiones en el colon proximal no se pueden identificar y, por esta razón, la de la vida en un paciente sin antecedentes familiares de esta sigmoidoscopia flexible a menudo se combina conenema de bario con enfermedad (población de riesgo medio) es de contraste de airepara detectar lesiones de colon transverso y derecho. Los aproximadamente el 6 %, pero aumenta al 12 % si afecta a un pacientes que tengan un pólipo, cáncer u otra lesión en la sigmoidoscopia familiar de primer grado y al 35 % si afecta a dos familiares de flexible requerirán una colonoscopia.101-102 primer grado. Son afectados. La edad de inicio también influye Prueba de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible. en el riesgo, y un diagnóstico antes de los 50 años se asocia con Varios ensayos han demostrado que la prueba de FOBT es menos eficaz para una mayor incidencia en los miembros de la familia. Se detectar cánceres rectosigmoides.97-99Esta es precisamente el área examinada recomienda una colonoscopia de detección cada 5 años a partir por la sigmoidoscopia flexible; por lo tanto, la combinación de las dos pruebas de los 40 años o 10 años antes de la edad del primer paciente se ha sugerido como una estrategia de detección razonable. Winawer y diagnosticado en el pedigrí. Si bien no hay anomalías genéticas colegas, en un estudio de 12 479 sujetos, demostraron que la combinación de específicas asociadas con el cáncer colorrectal familiar, FOBT anual con sigmoidoscopia flexible cada 5 años resultó en una menor Prevención: detección y vigilancia mortalidad por cáncer colorrectal y una mejor supervivencia en pacientes con Debido a que se cree que la mayoría de los cánceres colorrectales surgen de cáncer colorrectal.99Se confirmó un beneficio similar en el seguimiento a largo pólipos adenomatosos, las medidas preventivas se enfocan en la identificación plazo (11 años) del Ensayo noruego de prevención del cáncer colorrectal. y eliminación de estas lesiones premalignas. Además, muchos cánceres son Dichos datos llevaron a las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense asintomáticos y los exámenes de detección pueden detectar estos tumores en del Cáncer de que uno de los regímenes de detección aceptables para los una etapa temprana y curable (cuadro 29-1). Aunque la detección del cáncer estadounidenses de riesgo promedio es la combinación de FOBT/FIT colorrectal disminuye la incidencia de cáncer y la mortalidad relacionada con el anualmente y sigmoidoscopia flexible cada 5 años; se prefirió esta cáncer, el método óptimo de detección sigue siendo controvertido. Las pautas combinación a cualquiera de las pruebas solas. Las pautas recientes de NCCN de detección están destinadas a asintomáticopacientes95-98Cualquier paciente ofrecen la opción de una sigmoidoscopia flexible con pruebas basadas en con problemas gastrointestinales heces 1294 Tabla 29-1 Ventajas y desventajas de las modalidades de detección para personas asintomáticas VENTAJAS DESVENTAJAS Prueba de sangre oculta en heces Fácil de usar y no invasivo Puede que no detecte la mayoría de los (FOBT) Bajo costo pólipos Baja especificidad Buena sensibilidad con pruebas repetidas Se requiere colonoscopia para obtener un resultado positivo Cumplimiento deficiente de las pruebas en serie Se requieren tres deposiciones sucesivas Inmunohistoquímica fecal Fácil de usar y no invasivo Es posible que no detecte la mayoría de los pólipos Se requiere una PARTE II prueba (FIT) Bajo costo colonoscopia para obtener un resultado positivo Más sensible y específico que FOBT Solo se requiere una muestra de heces ADN de heces multiobjetivo Fácil de usar y no invasivo Es posible que no detecte la mayoría de los pólipos Se Más sensible que FIT requiere colonoscopia para un resultado positivo Menos CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS específico que FIT sigmoidoscopia Examina el colon de mayor riesgo Invasor Muy sensible para la detección de pólipos en la izquierda Incómodo colon Ligero riesgo de perforación o sangrado Puede No requiere preparación intestinal completa. pasar por alto lesiones proximales (solo enemas) Se requiere colonoscopia si se identifica un pólipo colonoscopia Examina todo el colon más invasivo Terapéutico altamente sensible y Incómodo y requiere sedantes específico Requiere preparación intestinal Riesgo de perforación o sangrado Costoso Bario de doble contraste Examina todo el colon Requiere preparación intestinal Menos sensibilidad enema Buena sensibilidad para pólipos > 1 cm para pólipos