Aborto Espontáneo y Recurrente Guidelines PDF

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo y Manejo Inicial de Aborto Recurrente DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO COORDINA...

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo y Manejo Inicial de Aborto Recurrente DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DR. JAVIER DÁVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO) COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS 2 Durango 289- 1A Colonia Roma Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF. Página Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS © Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo, Manejo Inicial de Aborto Recurrente, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009 3 O03 Aborto espontáneo Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo, Manejo Inicial de Aborto Recurrente Autores: Guillermo Armando Kelly Ceja Gineco-obstetricia María de Lourdes Salas Gutiérrez Brenda Ríos Castillo Enrique Yescas Gómez IMSS/HGZ No 1 Tepic Jefe del Departamento de Ginecología y obstetricia Gineco-obstetricia IMSS/UMAE No 48 León Guanajuato. Servicio de Gineco-obstetricia Ginecología y obstetricia UMAE, HGO número 3 CMN Gineco-obstetricia “La Raza” Médico no familiar, adscrito a la Unidad de Tococirugía HGP 3A D.F. Servicio de Gineco-obstetricia IMSS/Unidad Médica de Alta Especialidad, hospital de ginecología y obstetricia número 3 Centro Médico Nacional “La Raza”. IMSS Servicio de Gineco-obstetricia Validación Interna: Ma. Antonia Basavilvazo Rodríguez María Luisa Peralta Pedrero Miguel Angel Ruvalvaba Ramirez Gineco-obstetricia Médica Familiar Gineco-obstetricia IMSS/Coordinación de UMAEs, división excelencia clínica. IMSS/Unidad Médica de Alta Especialidad, hospital de ginecología y obstetricia Centro Médico Nacional de Occidente. Coordinador de Programas Médicos Servicio de Gineco-obstetricia Validación Externa: Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa Gineco-obstetricia Academia Mexicana de Ginecología y Obstetricia 4 Índice 1. Clasificación ................................................................................................................. 6 2. Preguntas a responder por esta Guía .......................................................................... 8 3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9 3.1 Justificación ............................................................................................................ 9 3.2 Objetivo de esta Guía ........................................................................................... 10 3.3 Definición .............................................................................................................. 10 4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11 4.1 Factores de riesgo para aborto espontáneo ......................................................... 12 4.2 Diagnóstico del aborto espontáneo ...................................................................... 16 4.3 Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo ............................................... 20 4.4 Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo ..................................................... 25 4.5 Manejo expectante del aborto espontáneo ........................................................... 28 4.6 Implicaciones psicológicas maternas del aborto espontáneo ............................... 29 4.7 Abortos recorrentes .............................................................................................. 30 4.8 Critérios de referencia........................................................................................... 34 4.9 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 35 4.10 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda........ 37 Algoritmos ...................................................................................................................... 38 5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 40 6. Anexos ....................................................................................................................... 42 6.1. Protocolo de búsqueda ........................................................................................ 42 6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación ............ 43 6.3 Medicamentos ...................................................................................................... 46 7. Bibliografía ................................................................................................................. 52 8. Agradecimientos......................................................................................................... 54 9. Comité académico ...................................................................................................... 55 5 1. Clasificación Registro _IMSSIMSS-088088 -0 8 ___ PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CATEGORÍA DE GPC USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA POBLACIÓN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD METODOLOGÍA MÉTODO DE VALIDACIÓN CONFLICTO DE INTERES Medicina Familiar, Gineco-obstetricia Capítulo XV Embarazo, parto y puerperio. Embarazo terminado en aborto; O03 Aborto espontáneo Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atención Diagnóstico Tratamiento Médico Familiar, Gineco obstetra Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HGO 3 CMN LA RAZA HGZ No 1 Tepic UMAE No 48 León Guanajuato. HGP 3A D.F. Mujeres embarazadas con sangrado transvaginal (aunque se presentan las evidencias del manejo médico del aborto no se emiten recomendaciones para manejo con misoprostol ya que por el momento no se incluye en cuadro básico) Instituto Mexicano del Seguro Social Factores de riesgo modificables y no modificables para aborto. Indicaciones para Legrado Uterino Instrumental, Aspiración Manual Endouterina y Tratamiento Farmacológico. Evaluación inicial de la paciente con aborto recurrente Incremento en la proporción de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratamiento del aborto espontáneo. Diminución en el número de Legrados Uterinos Instrumentales. Incremento de la utilización del AMEU y tratamiento farmacológico. Disminución de las complicaciones del LUI Incremento en la detección y referencia oportuna de mujeres con aborto recurrente, en el primer nivel de atención. Tratamiento de los factores de riesgo modificables en pacientes con aborto recurrente en segundo nivel de atención, antes de su envío a biología de la reproducción Definición el enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 46 guías europeas y 43 norteamericanas Guías seleccionadas: 2 del período 2003 y 2006 Revisiones sistemáticas: 39 Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión externa : Academia Mexicana de Ginecología y obstetricia Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica 6 Registro Actualización IMSS088-08 Fecha de publicación: 24/11/2009. Fecha de Actualización: abril 2010 Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación. Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95. 7 2. Preguntas a responder por esta Guía 1. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de un aborto espontáneo en evolución, inevitable, completo o incompleto? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para aborto espontáneo? 3. Comparando el Legrado Uterino Instrumental, el AMEU y el tratamiento farmacológico para la evacuación uterina en caso de aborto espontáneo ¿cual es más efectiva y segura? 4. ¿Tiene indicación el cerclaje cervical en los casos de aborto tardío? 5. ¿Cuál es la conducta a seguir en caso de aborto recurrente? 6. ¿Se debe realizar tamiz para diabetes y enfermedad tiroidea en mujeres asintomáticas con aborto recurrente? 7. ¿Es segura y efectiva la prescripción de progesterona para prevenir el aborto recurrente? 8. ¿Existe evidencia que apoye la prescripción de gonadotropina criónica humana para prevenir el aborto recurrente? 8 3. Aspectos Generales 3.1 Justificación El aborto espontáneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación. (Menéndez-Velázquez JF, 2003) Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% abortos preclínicos, 10% abortos clínicos y 30 % nacen vivos. (Brown S, 2008). La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. (Cassasco G, et al 2008) Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontáneos, se observa que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 años el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces. (Boletín de Práctica Médica Efectiva, 2008 ) Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clínicamente se pierden en el primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusión materna. Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal como materno o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados alteraciones cromosómicas. (Cassasco G, et al 2008; Empson M, et al 2005; Menéndez-Velázquez JF, 2003) Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrión son las causas más frecuentes de pérdida de la gestación, tanto subclínica como clínicamente reconocibles, el resto son dismórficos, con crecimiento disminuido o con productos muy macerados como para poder examinarse. Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontáneos son citogenéticamente anormales; las anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestación y 30% a las 16-19 semanas de gestación. (Cassasco G, et al 2008; Menéndez-Velázquez JF, 2003 ) El riesgo de aborto espontáneo clínicamente detectable en la mujer que nunca ha abortado oscila entre el 11 y el 15%, en cambio después de uno a cuatro abortos es de 16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente. (Menéndez-Velázquez JF, 2003) El embarazo puede diagnosticarse cada vez más temprano empleando métodos cuantitativos para la determinación de la subunidad-β de la gonadotropina coriónica así como estudios ultrasonográficos. Estos métodos también permiten clasificar el aborto espontáneo en temprano y tardío. (Cassasco G, et al 2008; Menéndez-Velázquez JF, 2003 ) El manejo más frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo farmacológico con misoprostol o metotrexate o la aspiración manual endouterina ha ganado muchos adeptos. (Menéndez-Velázquez JF, 2003) 9 3.2 Objetivo de esta Guía La Guía de Practica Clínica para el tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: Médico de primer contacto: identificar el aborto espontáneo y determinar si se encuentra en evolución, inevitable, completo o incompleto mediante exploración física y con ultrasonografía cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoración y tratamiento. El gineco-obstetra: disminuir la realización en forma rutinaria del Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los casos de aborto espontáneo, incrementar la utilización de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacológico del aborto. Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las pacientes con aborto recurrente antes de enviarlas a medicina reproductiva Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.3 Definición Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 gramos. Pérdida Repetida de la gestación o aborto recurrente: Es la pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna. 10 4. Evidencias y Recomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++ UPP, a través de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007) capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007 11 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía E Evidencia R Recomendación /R Buena práctica 4.1 Factores de riesgo para aborto espontáneo Evidencia / Recomendación Existe evidencia de que la incidencia de aborto es mas frecuente cuando la paciente tiene anomalías uterinas anatómicas. Se han realizado ensayos clínicos no aleatorizados en que la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de primer trimestre, principalmente en aborto recurrente. Aunque faltan estudios de investigación, se ha observado que la presencia de pólipos mayores de 2cm puede asociarse con perdidas del embarazo. En relación a adherencias no existe evidencia aun. E Nivel / Grado IIb Brown S, 2008 12 La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones: 1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto. 2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas 3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto. Los miomas submucosos se asocian a pérdidas tempranas. Se ha observado que la perdida del embarazo se asocia en mayor porcentaje con el mayor número y tamaño de miomas (RM 2) E E R Se ha observado que cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de nuevo aborto (5%). La aneuploidia se asocia más a mayor edad materna que a recurrencia de aborto. La paciente joven con pérdida tardía tiene peor pronóstico obstétrico. Los anticuerpos antifosfolipidos y los anticuerpos anticardiolipinas están asociados a aborto principalmente recurrente, aunque no se ha determinado con exactitud la fisiopatología ni la edad gestacional más susceptible. Las pacientes con aborto recurrente o anomalías anatómicas uterinas deben ser atendidas por gineco obstetricia. Las pacientes con aborto recurrente deberán contar con un ultrasonido pélvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la presencia de miomas, alteraciones anatómicas uterinas, pólipos, ováricos y de endometrio IIb Brown S, 2008 IIb Griebel CP, 2005 B 13 E R E R Existe evidencia de que la edad materna entre 25 y 40 años se relaciona con aborto (RM 2-3). Se sospecha que esto se debe a alteraciones cromosómicas, sin embargo, a pesar de ajustar por alteraciones genéticas la asociación persiste. Se ha reportado que en mujeres con cariotipo normal, cuando son mayores de 36 años muestran una incidencia de aborto de 10% y cuando son menores de 30 años 3%. Al parecer esto se debe a que a mayor edad son más frecuentes padecimientos como miomatosis uterina y anormalidades endocrinas. En estudios de cohorte se ha observado que existe una RM 1.6 cuando la edad paterna es mayor de 35 y 40 años. Asociación que persiste aun después de ajustar por edad materna. Evitar el embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna Las anormalidades cromosómicas son responsables de 49% de los abortos espontáneos. La mayoría de estas anormalidades son eventos aleatorios, tales como errores en la gameto génesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en un ovulo o no disyunciones. Informar a las pacientes que han sufrido un aborto que la causa mas probable son anormalidades cromosómicas durante la concepción por lo que no deben sentir culpa; que toda mujer tiene al menos 3% de probabilidad de presentar un aborto espontáneo. IIb Brown S, 2008 B IIb Brown S, 2008 B 14 E R E R E El descontrol metabólico de DM 1 y 2 incrementa el riesgo de perdida del embarazo. En varios estudios se ha demostrado que un control óptimo de la glucosa en pacientes diabéticas previo a la concepción puede disminuir la frecuencia de abortos y otros resultados adversos del embarazo. En un estudio de cohorte se documento la asociación de resistencia a la insulina y aborto (RM, 8.32; IC 95% 2.65–26.13). El gineco-obstetra y el médico familiar deben informar a las pacientes diabéticas en edad reproductiva la importancia del control metabólico antes y durante la concepción. La mujer diabética embarazada debe mantenerse en control metabólico estricto. El consumo de alcohol inclusive moderado en etapas tempranas de la concepción se han asociado a aborto. El consumo de tabaco se asocia a aborto con una RM de 1.2 a 2. El consumo de cocaína también se asocia aborto. En un estudio de cohorte se demostró que el consumo de cafeína es un factor de riesgo (para consumo de 200 mg/día o más se reporto una RM ajustada 2.23 IC95% 1.34 - 3.69 ) A toda paciente embarazada o que esta programando un embarazo se le debe informar los efectos de la cafeína, alcohol y cocaína durante el embarazo y aconsejar a evitar su consumo En un meta análisis se identificó el índice de masa corporal > 25 Kg/m2 como factor de riesgo para aborto IIb Brown S, 2008 B IIb Brown S, 2008 IIb Tian L et al 2007 Weng X, 2008 B IIb Metwally M, 2007 15 R E R A toda paciente obesa que este planeando un embarazo se le debe informar y aconsejar disminución de peso antes de embarazarse. Existe evidencia de que los defectos en la fase lutea no son un factor de riesgo para aborto. Aunque aún no se genera suficiente evidencia para apoyar la asociación entre disfunción tiroidea y aborto; se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas pero con anticuerpos antitiroideos mejora los resultados del embarazo. Se realizó un estudio de asociación en el cual no se logró demostrar la relación del stress con el aborto. No se ha demostrado que la utilización de marihuana incremente el riesgo de aborto. La actividad sexual en embarazos normales no incrementa el riesgo de aborto. Las pacientes con disfunción tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser valoradas por ginecoobstetricia. Se debe informar a la mujer embarazada sin complicación que puede continuar con su actividad sexual. B IIb Brown S, 2008 B 4.2 Diagnóstico del aborto espontáneo (Ver algoritmo 1) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En el reino unido cuentan con un servicio para evaluar el embarazo temprano en pacientes ambulatorias, lo cual ha reducido la hospitalización hasta en 40%. Estos sitios cuentan IV con quipo de ultrasonido vaginal y RCOG, 2006 abdominal, pruebas de anticuerpos E 16 R /R anti D, determinación sérica de gonadotropinas coriónicas selectivas, y determinación de progesterona. El ultrasonido transvaginal para confirmar el diagnóstico de aborto completo tiene un valor predictivo de 98%. El ultrasonido transabdominal y transvaginal son complementarios y el personal que los realice debe estar capacitado para practicar ambos. El termino indeterminado ha llevado a varias confusiones por lo cual se recomienda utilizar las siguientes definiciones: a) Embarazo de localización no conocida o indeterminada: Cunado no se identifican signos de embarazo intra ni extrauterino o productos de la concepción retenidos en una mujer con una prueba inmunológica de embarazo positiva. b) Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (con diámetro promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto. O bien cuando el ultrasonido fetal indica longitud cefalocaudal menos de 6 mm sin actividad cardiaca. Para confirmar o refutar la viabilidad el estudio se debe repetir con un intervalo mínimo de una semana. Inclusive en manos expertas, mediante ultrasonido transvaginal del 8 a 31% puede no ser posible determinar en la primera consulta, si el embarazo es intrauterino o extrauterino. En los casos en que se reconoce que un embarazo es intrauterino, la viabilidad puede ser incierta en la primera consulta en 10% de los casos. Las pacientes ambulatorias con sospecha de aborto espontáneo, en el primer contacto, deben tener acceso a la realización de uno o mas ultrasonidos transvaginales y IV RCOG, 2006 √ Buena Práctica 17 transabdominales. Mediante ultrasonido se debe determinar si el embarazo es intra o extrauterino y si es viable o no. E R E E Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden detectar las gonadotropinas criónicas en niveles de 25 UI/L, nivel que se alcanza a los 9 días posteriores a la concepción (día 23 a 28 del ciclo). En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional o tumor de de células germinales craneales deben ser considerados cuando la determinación de gonadotrofinas coriónicas excede a 1000UI/L Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas son muy útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico asintomático. Esta determinación seriada puede también ser útil para el manejo expectante de embarazo ectópico y aborto espontáneo. Debido a que la determinación de gonadotrofinas coriónicas humanas (hGC) en orina es muy estable y que sus concentraciones son semejantes a las de la sangre, la hGC urinaria es un excelente marcador para la detección y la evolución del embarazo temprano normal o anormal Se ha observado que cuando el ultrasonido refiere embarazo de localización desconocida, los niveles séricos de progesterona son inferiores a 25 nmol/L posteriormente se confirma que no existe viabilidad. Sin embargo la decisión de LUI o evacuación uterina no debe ser basada en una primera determinación de progesterona que sea reportada baja. Embarazos viables han sido reportados con niveles iniciales tan IV RCOG, 2006 B III(Shekelle P) Norman RJ, 1987 III RCOG, 2006 18 R E R E bajos como 15.9 nmol/L. En presencia de embarazo de localización desconocida, una progesterona sérica al menos de 20 nmol/l predice una resolución espontánea del embarazo con una sensibilidad de 93% y especificidad de 94%. Los niveles por encima de 25 nmol/L La progesterona sérica puede ser útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida. El ultrasonido trasvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnóstico definitivo. Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la USG transvaginal refiere un útero vacío y el nivel de gonadotrofina criónica humana es mayor a 1 800 mlU/mL (1,800 IU/L) Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de USG transvaginal de útero vacío. El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestación se establece con: Anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, pólipos y procesos malignos) Embarazo ectópico Sangrado ideopático en un embarazo viable Infección de vagina o cervix Embarazo molar Aborto espontáneo Hemorragia subcoriónica Trauma vaginal Las mujeres con C trachomatis, B I (Shekelle P) Empson M, 2005 AMCP, 2003 A(Shekelle P) IV(Shekelle P) 19 E R Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana en el tracto genital bajo, previo a tratamiento quirúrgico, incrementa el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica subsecuente; por lo cual es necesario hacer tamisaje para estas entidades y si es necesario dar tratamiento previo al tratamiento del aborto espontáneo. Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitals por C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana y en caso necesario dar tratamiento. IV RCOG, 2006 C 4.3 Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo (ver anexo 3, algoritmo 1 ) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El tratamiento médico tiene mayor éxito (70 a 96%) cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis altas Ib RCOG, 2006 de misoprostol 1 200 a 1400 µgr Aunque en algunos ensayos clínicos Sotiriadis A, 2004 se ha reportado tasas de éxito mayores cuando se utiliza vía vaginal, también existen varios ensayos clínicos en que no se demuestra que la vía de administración influya en la tasa de éxito. Un ensayo aleatorizado no probó diferencias entre el tratamiento médico Ib y quirúrgico en pacientes con aborto RCOG, 2006 incompleto, muerte fetal temprana en gestaciones menores de 71 días o diámetro de saco menor de 24 mm. La aceptabilidad del método fue similar para ambos. Se reportó reducción en la infección pélvica clínica posterior a tratamiento médico (7.1% versus 13.2%, p <0.001) E R 20 E E E E E E R R El tratamiento médico para el manejo del aborto es considerado como un a alternativa aceptable en casos seleccionados previo al tratamiento quirúrgico En embarazos menores de 7 semanas el régimen de Mefepristona 600 mg y 48 horas posterior 800 µgr Misoprostol oral es efectivo para el aborto médico Ia RCOG, 2006 En mujeres con embarazos mayores de 9 semanas el régimen de Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 µgr vaginal está asociado a decremento en la tasa de continuación de embarazos, tiempo de expulsión, efectos secundarios, legrado complementario y disminución del costo El régimen de metotrexate y misoprostol es apropiado para manejo del aborto sólo en embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo esperar en promedio 4 semanas para tener aborto completo. Existe evidencia que la administración de misoprostol es seguro y efectivo vía oral o vaginal y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente Debido a la teratogenicidad de los fármacos, es necesario informar a las pacientes que de continuar el embarazo es necesario la realización de tratamiento quirúrgico Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o vaginal de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente Ia RCOG, 2006 A las pacientes que se les proporcione el tratamiento médico del aborto espontáneo se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes y que puede sangrar más que una D Ia RCOG, 2006 Ia RCOG, 2006 Ia RCOG, 2006 III RCOG, 2006 C 21 E E E E R R menstruación por 3 o 4 días, y continuar con un manchado por 2 semanas más. El misoprostol es un análogo de prostaglandinas altamente eficaz (estudios controlados sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual muestran tasas de éxito del 87 a 93%). En presencia de aborto retenido se deben utilizar altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado Ib RCOG, 2006 Ib RCOG, 2006 El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución pueden ser manejados únicamente con prostaglandinas. Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la evacuación médica o quirúrgica para el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o saco gestacional con diámetro de 24 mm. Se ha demostrado que la evacuación con tratamiento médico tiene beneficios económicos potenciales. Sin embargo la presencia de dolor y sangrado puede ser un factor negativo que afecte la aceptación a este tratamiento. Se recomienda realizar tratamiento médico en pacientes con menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto, aborto diferido. Ib RCOG, 2006 Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y preocupación B Ib RCOG, 2006 A 22 R E E E R R Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas. La contraindicación del uso de misoprostol para inducción de aborto es relativa en pacientes con cesárea previa, sin embargo se debe utilizar en dosis más bajas Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento médico con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se produce es sólo un poco mayor que el de una menstruación normal. En la interrupción de embarazos mayor de 10 semanas sea cual fuese la indicación, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. Las pacientes que serán sometidas a tratamiento médico por abortos mayores de 10 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario. Todas las pacientes que hayan recibido tratamiento médico para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas después de la primera dosis de misoprostol y deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso deben acudir a recibir atención médica inmediata. B Ia Ia RCOG, 2006 Ia RCOG, 2006 A B 23 R R R Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento farmacológico para valorar la total evacuación del contenido uterino B La oxitocina no deberá iniciarse antes de 6 horas de la administración de misoprostol. B Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas B 24 4.4 Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo Evidencia / Recomendación Nivel / Grado La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se efectuaba se favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de 10% IV de los casos de mujeres con aborto RCOG, 2006 espontáneo. El 34% de las mujeres prefieren este tratamiento. El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia C de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser valorado dentro de las II primeras 24 horas del tratamiento RCOG, 2006 médico cuando el sangrado es abundante y persistente Existe evidencia que concluye que la aspiración endouterina es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o Ia aborto diferido. Disminuyendo RCOG, 2006 significativamente la cantidad de sangrado, el dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento. El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la Ia cantidad de sangrado posterior a la RCOG, 2006 realización de AMEU o LUI E R E E E E R Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, Síndrome Asherman y Hemorragia con una morbilidad de 2.1% y mortalidad de 0.5/100,000. No se recomienda realizar LUI posterior a realización de AMEU. III RCOG, 2006 A 25 R E R R R Se debe utilizar solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por AMEU o por LUI. Las ventajas de administrar prostaglandinas previo al manejo quirúrgico del aborto espontáneo están bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigación que documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatación, hemorragias y el trauma cervicouterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre. Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas. Son indicaciones para AMEU: a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm. b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico Son indicaciones para Legrado Uterino Instrumental: a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm. b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico A III RCOG, 2006 IV aborto sin riesgos Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003 A A 26 E E R E /R Existe insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina previo tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo. En una revisión sistemática del uso de profilaxis antibiótica en aborto espontáneo incompleto no mostró diferencias en relación a las tasas de infección postaborto. Por lo anterior no se justifica la utilización rutinaria de tratamiento antibiótico en el aborto espontáneo. El uso de rutina de antibióticos al momento del aborto disminuye el riesgo de infecciones postprocedimiento. Sin embargo, no se debe negar el aborto cuando no se dispone de antibióticos para profilaxis. La profilaxis antibiótica se encuentra en discusión, en 11 de 15 estudios clínicos aleatorizados apoyan el uso de profilaxis antibiótica al momento de realizar AMEU o LUI La profilaxis antibiótica previa a tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo dependerá de la evaluación clínica particular. R En caso de sospecha de infección la evacuación uterina se debe realizar después de 12 horas de iniciada la impregnación antibiótica E Se ha recomendado régimen de antibiótico con doxiciclina 100 mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg oral después de realizado el AMEU o LUI. Ib RCOG, 2006 Ia(Shekelle P) May W, 2007 D (Shekelle P) aborto sin riesgos Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003 Ia ACOG, 2001 √ Buena Práctica de RCOG, 2006 A Ia ACOG, 2001. 27 R R Se debe administrar antibióticos profilácticos a mujeres con aborto que serán sometidas a tratamiento quirúrgico sea AMEU o LUI. Las pacientes quienes tienen un aborto espontáneo y que se encuentran hemodinámicamente estables, se les debe dar la información necesaria y la oportunidad de elegir la opción de tratamiento A D (Shekelle P) 4.5 Manejo expectante del aborto espontáneo Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El manejo expectante es un método especialmente indicado en pacientes con saco intacto que no desean tratamiento quirúrgico ni médico. Sin Ib embargo deben saber que la RCOG, 2006 resolución completa puede durar Sotiriasis A, 2005 varias semanas y que las tasas de éxito son bajas. Este método es altamente efectivo en aborto incompleto. Niveles séricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que se resuelvan espontáneamente. Las pacientes en que se decida el √ manejo expectante deben haber Buena Práctica recibido información sobre signos de alarma y contar con acceso a servicios de urgencias gicecoobstétricas en caso necesario Desde 1997 se ha comprobado en múltiples ensayos clínicos controlados I (Shekelle P) que el manejo expectante comparado Ankum WM, 2001 con el LUI, en el aborto espontáneo, tiene ventajas en relación a menos complicaciones, duración de sangrado y dolor. I (Shekelle P) El manejo expectante en pacientes Empson M, 2005 con aborto espontáneo incompleto tiene un éxito de 82 a 96% sin necesidad de tratamiento médico ni quirúrgico. E /R E 28 E R E Un meta análisis de 13 ensayos clínicos que compararon el tratamiento quirúrgico con el médico se mostró que el tipo de aborto fue el factor más significativo que afecta la eficacia de ambos métodos. Para aborto diferido las tasas de evacuación completa con manejo expectante comparado con tratamiento quirúrgico fueron 28% y 81% respectivamente. En mujeres con aborto incompleto el éxito fue 94% y 99%. El manejo expectante deberá ser considerado para mujeres con aborto espontáneo incompleto. En aborto diferido se ha usado combinaciones de antiprogesterona con prostaglandinas provocando en un tercio de las pacientes la evacuación uterina en la primera fase de tratamiento. Ia RCOG, 2006 A(Shekelle P) Ia RCOG, 2006 4.6 Implicaciones psicológicas maternas del aborto espontáneo Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El impacto negativo a nivel psicológico Ib de un aborto espontáneo afecta a la RCOG, 2006 madre y a sus familiares. En un ensayo aleatorizado se probó el efecto de la consejería en el momento del aborto espontáneo con el bienestar materno un año después mostró menor angustia, depresión y mayor bienestar. Todos los profesionales deben estar Ib concientes de las secuelas RCOG, 2006 psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y deben proporcionar soporte apropiado, seguimiento y acceso a consejos formales si son necesarios. E R 29 /R R A toda paciente con aborto espontáneo se le debe ofrecer información basada en la evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresión o ansiedad. Esta atención se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten. Los médicos deben mantenerse alertas para identificar síntomas psicológicos en pacientes con aborto espontáneo √ Buena Práctica D (Shekelle P) Empson M, 2005 4.7 Abortos recurrentes (ver algoritmo 2) Evidencia / Recomendación En 3 a 5% de las pacientes con pérdida repetida de la gestación (PRG), uno de los padres presenta anormalidades cromosómicas estructurales. El tipo más común son alteraciones parentales y translocaciones Robertsonianas, por lo tanto el consejo genético ofrece un pronóstico para embarazos futuros. Las pruebas citogenéticas de los productos están indicadas en pacientes que serán sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo y que cuentan con el antecedentes de pérdida repetida de la gestación o en pacientes que participan en protocolos de investigación. Nivel / Grado E R En las pacientes con perdida repetida de la gestación se debe realizar cariotipo de los padres IV RCOG, 2003 C 30 R E E E Las pruebas citogenéticas de los productos deben realizarse en pacientes que serán sometidas a técnicas de reproducción de alta complejidad En pacientes con PRG las malformaciones uterinas tienen una prevalencia de 18 a 37.6%. La prevalencia es más alta en mujeres con pérdida de la gestación en semanas tardías del embarazo en comparación con mujeres con pérdidas a edades gestacionales tempranas. Las pacientes sometidas a corrección abierta de las malformaciones uterinas en contraste con las que son sometidas a corrección por histeroscopía se asocia a mayor riesgo de infertilidad y de ruptura uterina durante la gestación El uso rutinario de histerosalpingografía está asociado con dolor, riesgo de infección pélvica y el riesgo de radiaciones y no es más sensible que el ultrasonido pélvico bidimensional para el diagnóstico de malformaciones uterinas asociadas a PRG R Todas las mujeres con PRG deben ser sometidas a ultrasonido pélvico para valoración anatómica y morfológica del útero R Pacientes que serán sometidas a corrección de malformación uterina es recomendable realizar cirugía histeroscópica E La aplicación del cerclaje cervical ha demostrado un decremento en la presencia de parto pretérmino y nacimientos de productos con bajo peso, con mayores beneficios en mujeres con historia de 3 o más C III-IV RCOG, 2003 IV RCOG, 2003 C III-IV RCOG, 2003 C Ib RCOG, 2003 31 pérdidas del antecedente pretérmino R E E E R R 2do de trimestre o nacimientos Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con mas de 3 pérdidas o antecedente de nacimientos pretérmino B La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de Disfunción Tiroidea en mujeres con PRG es similar a la reportada que en mujeres con aborto espontáneo III-IV RCOG, 2003 Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina glucosilada A1c en el primer trimestre tiene mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales. III-IV RCOG, 2003 La DM controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de riesgo para pérdida repetida de la gestación III RCOG, 2003 No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnóstico de DM y enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con PRG. C Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con diagnóstico de DM o enfermedad tiroidea C E No existe evidencia que concluya que la suplementación con progesterona y HGC disminuya el riesgo de PRG y sus beneficios son aun inciertos Ia RCOG, 2003 E No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor de riesgo para PRG. Ib RCOG, 2003 32 R E E R E R Existe evidencia insuficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona, HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las pacientes con PRG. Los anticuerpos Antifosfolípidos están presentes en 15% de las pacientes con PRG. El Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) tiene un pronóstico adverso para el embarazo que incluye 3 o más pérdidas antes de la semanas 10, una o más muertes fetales tardías sin anormalidades morfológicas y uno o mas partos pretérmino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia eclampsia o insuficiencia placentaria Se debe realizar estudios inmunológicos para detección de SAAF en pacientes con antecedente de PRG El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de heparina reducen la pérdida gestacional de 54% comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con antecedente de PRG y portadoras de Síndrome Antifosfolípidos. La pérdida mineral ósea en la columna vertebral asociada con dosis bajas de heparina son similares a la que ocurre de forma fisiológica en el embarazo No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento único para SAAF en pacientes con antecedente de PRG. A III RCOG, 2003 III RCOG, 2003 C Ia RCOG, 2003 A 33 E R La infección por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis sólo que cursen con bacteriemia o viremia puede esporádicamente causar aborto y por lo tanto el estudio TORCH no determina el agente infeccioso implicado en la etiología de la PRG El estudio de TORCH no debe solicitarse en las pacientes con PRG. III RCOG, 2003 C 4.8 Critérios de referencia Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Referencia de primer a segundo nivel El médico familiar debe enviar a segundo nivel todos los casos de aborto inevitable, diferido, incompleto, √ completo o séptico. Buena Practica Pacientes con factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente Escalofríos, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel pálida y taquicardia. Flujo vaginal fétido Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina Distensión Abdominal. Presión Arterial Baja Sangrado Prolongado. Antecedente de manipulación uterina Náusea, vómito. Polipnea Estado mental de inquietud, confusión y/o inconciencia Estado mental de inquietud, confusión y/o inconciencia Envío a Tercer Nivel: Toda paciente con aborto espontáneo que presente: Escalofríos, fiebre mayor o 38.5, /R 34 /R /R diaforesis, piel pálida y taquicardia. Flujo vaginal fétido Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina Distensión Abdominal. Presión Arterial Baja Sangrado Prolongado. Antecedente de manipulación uterina Náusea, vómito. Polipnea Necesidad de interrupción de embarazo, mayor de 10 semanas de gestación, ya que existe mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. Aborto recurrente Enviar a segundo o tercer nivel toda paciente que haya recibido misoprostol y posterior a su administración presente sangrado excesivo, fiebre de 24 horas y dolor abdominal intenso. Considerando como sangrado Excesivo: cuando la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas. √ Buena Práctica √ Buena Práctica 4.9 Vigilancia y Seguimiento Evidencia / Recomendación En la interrupción de embarazos mayor de 10 semanas sea cual fuese la indicación, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento Las pacientes con tratamiento médico por abortos mayores de 10 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas Nivel / Grado E R Ia Faundes A, 2007. A 35 /R /R /R E /R R pueden recibir tratamiento domiciliario, recibiendo indicaciones de alarma obstétrica. Se considera sangrado excesivo cundo la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturadas de sangre mayor a una menstruación en un tiempo menor a 1 hora El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre en los primeros 7 días de tratamiento con misoprostol indican falla terapéutica. Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento para valorar la total evacuación del contenido uterino o antes si se presenta falla terapéutica Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia, seguridad, efectos colaterales y posibles complicaciones Todas las pacientes sometidas a tratamiento médico de aborto deberán ser informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, efectos secundarios así como deberán firmar carta de consentimiento informado previo a la aplicación de tratamiento médico. Después de un aborto quirúrgico, la mujer puede dejar el centro de salud tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales. Después de un aborto quirúrgico, la mujer debería idealmente tener una consulta de seguimiento entre los 7-10 días post-procedimiento. Después de un aborto médico, si el aborto es incompleto antes de dejar la institución, la mujer deberá regresar después de 10-15 días para confirmar que el aborto se haya completado. Antes de dejar la institución, todas las mujeres deben recibir información sobre anticoncepción y, aquellas que √ Buena Práctica √ Buena Práctica √ Buena Práctica Ia Faundes A. 2007 √ Buena Práctica aborto sin riesgos Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003 36 R así lo quisieran, anticonceptivos o derivación a un centro de provisión de anticonceptivos. Las mujeres deben recibir información oral y escrita sobre cómo cuidarse después de dejar el centro de salud, sobre cuánto sangrado esperar cómo reconocer complicaciones y buscar ayuda. Debe remarcarse que el diagnóstico de un embarazo ectópico es más difícil durante y después de un método médico de aborto dada la similitud de los síntomas. Por lo tanto, si se utilizan métodos médicos de aborto sin la confirmación previa de que el embarazo es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al procedimiento, ella debe ser evaluada para descartar un embarazo ectópico. aborto sin riesgos Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud, OMS, 2003 4.10 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda Evidencia / Recomendación /R 7 días en promedio Nivel / Grado √ Buena Práctica 37 Algoritmos Algoritmo 1. Diagnóstico y tratamiento inicial de aborto espontáneo 38 Algoritmo 2. Evaluación inicial del aborto recurrente Pérdida repetida de la gestación Factores de riesgo para anormalidades cromosómicas estructurales: a) Mujer con segundo aborto a temprana edad reproductiva b) Antecedente de 3 ó más abortos Antecedente de 2 ó más abortos en: c) hermanas o mujeres de hermanos d) Padres (riesgo individual) ¿FR para de anormalidades cromosómicas estructurales? si Enfermedades crónicodegenerativas o metabólicas descontroladas Cariotipo no no ¿Normal? si Antecedentes de preeclampsia, insuficiencia placentaria trombosis en embarazos previos Tratamiento Descartar Síndrome antifosolípidos y Lupus Ultrasonido obstétrico Envío a biología de la reproducción y genética Malformaciones uterinas Incompetencia istmicocervical Corrección Quirúrgica Cerclaje Jauniauz E, Farquharson RG, Christiansen BO, ét al. Evidence-Based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Human Reproduction 2006;21(9):2216-2222. 39 5 . Definiciones Operativas Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 gramos. Aborto Completo: Es la expulsión total del producto de la concepción y que no requiere evacuación complementaria. Aborto diferido: Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa en forma espontánea. Aborto en evolución: Presencia de Hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación). Aborto Incompleto: Cuando ha ocurrido expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina. Aborto Inevitable: Tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible, complicaciones que hacen imposible continuar la gestación. Aborto Séptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica. Amenaza de Aborto: Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales. Aspiración Manual Endouterina (AMEU): Método de evacuación del contenido uterino por medio de una cápsula plástica o metálica conectada a una fuente de vacío. Evacuación Endouterina: Extracción del contenido del útero. Existen varios métodos para la evacuación: Aspiración Endouterina, Legrado Uterino Instrumental (LUI) y métodos farmacológicos. Legrado Uterino Instrumental (LUI): Método de evacuación del contenido uterino por medio de legras Métodos médicos de aborto: Utilización de drogas farmacológicas para finalizar un embarazo. A veces, también se utiliza el término “aborto no quirúrgico”. Métodos quirúrgicos de aborto: Utilización de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo, incluyendo la aspiración al vacío, la dilatación y curetaje y la dilatación y evacuación. Pérdida Repetida de la gestación (PRG): clásicamente, el punto de corte ha sido tres o más abortos espontáneos en forma consecutiva o alterna. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos abortos, principalmente en función de la edad de la mujer, es necesario un estudio más exhaustivo. En una paciente con una historia de 2 pérdidas, el riesgo de una pérdida posterior es del 25%, mientras que el antecedente de 3 abortos aumenta el riesgo de un cuarto al 33%. 40 Síndrome Asherman: Presencia de Adherencias Intrauterinas posterior a realización de legrado uterino instrumental vigoroso. 41 6. Anexos 6.1. Protocolo de búsqueda Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema pacienteintervención-comparación-resultado (PICO) sobre diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (