Prise en charge d'un malaise PDF

# MEDECINE D'URGENCE - Malaises, Brûlures, Traumatisés sévères ## A. Prise en charge d'un malaise Le malaise est un terme très générique, regroupant des situations cliniques diverses. En médecine cela ne veut pas dire grand-chose car regroupe des situations très variées telles que « je ne me sens...

# MEDECINE D'URGENCE - Malaises, Brûlures, Traumatisés sévères ## A. Prise en charge d'un malaise Le malaise est un terme très générique, regroupant des situations cliniques diverses. En médecine cela ne veut pas dire grand-chose car regroupe des situations très variées telles que « je ne me sens pas bien, je perds connaissance, je me sens mourir », à la crise d'épilepsie ou la vraie perte de connaissance. Ce terme est essentiellement utilisé par le patient, peu au niveau médical mais ça n'en demeure pas moins un motif de recours fréquent aux urgences (3 à 10%). ## I. Définition D'après la dernière conférence de consensus en médecine d'urgence – Épisode aigu, régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance (perte de connaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypotonie, qui peut être responsable de chute. D'après les Recommandations HAS 2008 – Le terme malaise ne doit plus être utilisé, car il est imprécis, regroupant des situations cliniques floues et différentes. Le malaise décrit une plainte alléguée par le patient, sans spécificité. Il ne définit pas un cadre nosologique médical. On regroupe 3 grosses entités: * Lipothymie * Perte de connaissance brève * Syncope (++ à retenir) : les patients nécessiteront éventuellement une prise en charge en urgence, c'est donc eux qu'il faut cibler. Pour la plupart des autres malaises le bilan peut être fait à distance. ### a) La lipothymie La lipothymie est un malaise passager caractérisé par une impression angoissante d'évanouissement imminent. On est là encore sur une plainte du patient, ça ne veut pas dire grand-chose, c'est typiquement << je me sens mal, fatigué, il y a un truc qui n'est pas comme d'habitude ». Le patient pense qu'il va perdre connaissance voire presque mourir mais sur le plan clinique il ne se passe rien puisqu'il n'y a pas de détresse vitale et le patient est conscient. C'est juste une sensation de mal-être. ### b) Perte de connaissance brève Regroupe toutes les pertes de connaissance syncopales ou non avant évaluation diagnostique. Si le médecin après l'évaluation, l'anamnèse et les examens complémentaires, a réussi à trouver une étiologie particulière alors ce terme n'est pas employable. Après évaluation, il ne peut être utilisé que pour les pertes de connaissance qui restent inexpliquées. Ce terme est souvent employé comme motif d'hospitalisation. ### c) La syncope La syncope est un symptôme défini comme une perte de connaissance transitoire, à début rapide, de durée généralement brève (quelques secondes), spontanément résolutive, s'accompagnant d'une perte du tonus postural avec un retour rapide/spontané à un état de conscience normal (pas besoin de moment de récupération) et due à une ischémie cérébrale globale et passagère. Si on parle de syncope, il y a forcément une ischémie cérébrale globale et passagère, cela signifie que le cerveau se met en pause car pas vascularisé puis du moment où la circulation revient, le patient se réveille à Glasgow 15. Exemple d'une syncope typique: Un patient était en train de faire du sport et se réveille dans l'ambulance. Lorsqu'on le questionne, il est incapable de nous dire ce qu'il s'est passé, il ignore sa perte de connaissance. L'origine est plutôt cardiaque avec trouble du rythme ou de la conduction. Il faut le cibler pour bénéficier de temps en temps d'une prise en charge particulière (pacemaker) en urgence car sont plus à risque de récidiver. Le diagnostic du malaise repose essentiellement sur l'anamnèse (++important) ### d) L'anamnèse L'examen clinique est important, les examens complémentaires sont limités donc il va falloir se focaliser essentiellement sur l'interrogatoire. Avec l'interrogatoire seul on peut faire la quasi-totalité des diagnostics (du moins déterminer ce qui est urgent de ce qui ne l'est pas). En fonction de ce que l'on va rapporter à l'externe, interne, sénior, la prise en charge sera différente car on va peut-être devoir scoper le patient, aller le voir plus rapidement etc... Ce n'est pas le cas pour toutes les maladies car pour certaines l'examen clinique ou les examens complémentaires sont privilégiés. Pour les malaises il faut donc procéder à un interrogatoire policier et essayer de trouver ce qu'il s'est passé. ## II. Principales étiologies du malaise Le malaise est séparé est 2 grandes catégories, où y sont associées de nombreuses étiologies: * **Syncopes** * Malaises avec perte de connaissance * Malaises sans perte de connaissance 1) La clé du diagnostic est l'interrogatoire : Y a-t-il eu une perte de connaissance? rapide ? progressive (le patient s'est vu perdre connaissance)? 2) L'examen clinique est un bilan visuel obligatoire car on a des étiologies neurologiques (déficit qui persiste ?), il faut faire un bilan des œdèmes suite à la chute (fracture osseuse ? trauma crânien ?). 3) Les examens complémentaires systématiques * Test HO (hypotension orthostatique) * ECG Les autres examens complémentaires (scanner par exemple) seront uniquement dépendants de ce qui est cité ci-dessus (le prof n'en parlera pas). Ils arrivent dans un second temps et très rarement. Dans plus des ¼ des cas, le médecin se contente de ça pour la prise en charge. La majorité des patients vont rentrer à la maison et seront bilantés à distance par des cardiologues, neurologues ou autres spécialités. ### a) Syncope La composante commune pour tous les types de syncopes est qu'elles résultent d'une hypoxie cérébrale. Le cerveau n'est plus vascularisé, le cerveau se met en veille et le patient perd connaissance. Cela survient brutalement, aucun prodrome (aucun symptôme précurseur du malaise: vertiges, entend des mouches, vision floue...). De temps en temps on peut voir des secousses myocloniques (attention ce n'est pas l'épilepsie avec convulsions du corps entier). La durée est brève, en moyenne 5 secondes. Le patient aura une restauration d'un état de conscience normal, orienté et approprié quasi immédiat. Il y aura une amnésie rétrograde fréquente, le patient ne sait pas pourquoi il est tombé, ne se souvient strictement de rien. * Les questions à poser au malade (valables pour tous les types de malaises) * Avez-vous vu arriver le malaise ? Entendiez-vous vos proches autour de vous ? * À quel moment vous êtes-vous réveillé ? Si le patient entendait sa famille qui lui disait de se réveiller mais qu'il n'arrivait pas à ouvrir les yeux alors il n'y a pas d'amnésie donc pas de syncope. La perte de connaissance est difficile à évaluer car le patient va systématiquement se dire « j'ai perdu connaissance >> mais quand on l'interroge précisément, s'il a entendu ce qu'il se passait, ce n'est pas une vraie perte de connaissance. Il y a plusieurs sous-groupes de syncopes : ### i) Syncopes réflexes C'est les plus fréquentes et bénignes (s'améliore avec l'âge mais il n'y a pas grand-chose à faire). Liée à l'augmentation du tonus parasympathique et à une baisse du tonus sympathique. On aura une activation du système qui va bradycardiser et diminuer la tension du corps, le cerveau n'est plus vascularisé puis chute du patient. Plusieurs types de syncopes réflexes : * Syncopes vaso-vagales: le plus souvent associé à un stress émotionnel, selon la typologie de la personne notamment ceux qui récidivent (bientôt vous aux EDN ;) ), * Syncope par hypersensibilité de sinus carotidiens: rare, plutôt les personnes âgées. Le nerf vague passe à côté de la carotide et quand on le stimule le parasympathique, activé provoque une hypotension → bradycardie → syncope. (hommes âgés lors du rasage de la barbe au niveau du cou) * Syncope situationnelle: comme les syncopes vaso-vagales mais lors de situations précises, lors d'activité (lié à une douleur, éternuement) toujours via la stimulation du nerf vague.' Les syncopes réflexes ne sont pas graves mis à part le risque lié à la chute. On cherche à éviter les situations qui peuvent mener à ces syncopes. En général ça s'améliore avec l'âge ### ii) Syncopes orthostatiques Lors du passage de la position assise ou couchée à la position debout il y a une inadéquation de la tension. Normalement quand on se lève la tension devrait augmenter pour vasculariser le cerveau mais parfois cela ne se fait pas et la tension chute ainsi que le patient. C'est très fréquent, d'où le test HO systématique. ### iii) Syncopes cardio-vasculaire Celles qu'il faut dépister pour éviter la syncope, liée à des étiologies telles que : * Arythmies cardiaques ++ * Cardiopathie ou maladie cardio-pulmonaire structurelle (la syncope peut dans certains cas être un critère d'indication de changement de valve dans le cadre d'une cardiopathie valvulaire) * Vol-vasculaire sous-clavier : problème anatomique entre carotide et la vascularisation D'où l'ECG systématique, au moins pour dépister les arythmies. Exemple: lors de l'examen si le patient a un énorme souffle associé à une syncope c'est un signe de gravité qui demande d'être suivi par le cardiologue. ### b) Malaises non syncopaux A la différence des syncopes, le débit sanguin cérébral n'est pas affecté, ce n'est pas une question de perfusion. Ces malaises ont une survenue plus progressive, prodromes++, les patients l'ont senti venir, la durée peut être beaucoup plus prolongée avec un retour à la normale plus progressif. (épilepsie qui dure quelques minutes/heures) En général, pas d'amnésie, les patients se souviennent un peu que ça parlait autour d'eux... * Malaise avec perte de connaissance partielle ou totale Les étiologies sont multiples : * Troubles métaboliques : hypocalcémie, dyskaliémie, « hypoglycémie » (n'est pas un malaise à proprement parler car besoin de sucre pour se réveiller et non tout seul car si aucune action le patient reste comme ça sans retour à la conscience) * Épilepsie: souvent à facteur déclenchant, période de raideur-convulsions-phase post critique. Cette dernière peut varier en durée et en signes cliniques, avec toujours une amnésie de cette phase. * Intoxication: médicamenteuse, alcoolique, monoxyde de carbone (CO, dans zones confinées forcément) * AIT, accident ischémique transitoire vertébro-basilaire (examen neuro) : pas au premier plan du malaise car les AIT sont caractérisés par d'autres signes (neurologiques, vertiges) Signes d'alerte d'une intoxication au CO: * Famille qui a mal à la tête chez soi mais à l'extérieur ça va mieux * Se concentre d'abord en bas et touche donc les animaux de compagnie et les enfants avant les adultes * Malaise sans perte de connaissance Ces malaises sont moins inquiétants, pas de prise en charge particulière, ni urgence, sera revue avec le médecin généraliste si examen neurologique sans problème. * Chutes * Cataplexie (contexte émotionnel fort, généralement rire) * Drop attack (femme plus de 50 ans) : les deux jambes lâchent sans vrais déficit * Pseudo-syncope * AIT d'origine carotidienne (aussi pas caractéristique) ## III. Prise en charge médicale (Sera passé rapidement car vu en TP) ### a) Vérifier l'inconscience : 10 secondes Si la victime ne répond pas aux questions elle est inconsciente. On va donc lui demander un ordre simple (serrer les 2 mains, les 2 si cas de paralysie). Si cela ne marche pas on procède à une stimulation douloureuse (pincer le trapèze, base de l'ongle, angle temporo-mandibulaire). Si elle ne réagit à rien, elle vraiment inconsciente. Le 1er diagnostic différentiel de l'ACR (arrêt cardio-respiratoire) est le malaise vagal +++. Si dans le doute on fait un massage cardiaque, pas grave, vaut mieux le faire pour rien, juste pour un malaise, que de ne pas le faire et de laisser un patient en arrêt cardiaque. ### b) Vérifier l'arrêt respiratoire : 10 secondes Afin d'assurer la liberté des voies aériennes (sera vu en TP) : 1. Bascule la tête en arrière 2. Ouvre la bouche, on s'assure de l'absence de corps étranger dans la bouche 3. Regarder le soulèvement du thorax 4. Écouter le bruit de l'air à l'expiration, avec notre oreille sur la bouche du patient 5. Sentir le souffle de sa bouche sur la joue Il y a là un contrôle de 2 manières : sensitif et visuel. La durée est importante, le patient doit respirer assez fréquemment. Par exemple une respiration alcoolique (le prof n'a pas précisé mais je suppose qu'il parle d'une respiration lors d'un coma éthylique) est à 1 cycle en 10s (presque dans le cadre d'un arrêt respiratoire). Écouter-Sentir-Regarder ++ ### c) Vérifier l'arrêt circulatoire : 10 secondes Le plus compliqué est la prise de pouls au nv carotidien, à partir du cartilage thyroïde, en avant du sterno-cléido-mastoïdien et avec l'index et le majeur. Cela peut être fait en même temps que l'évaluation de la respiration. Diagnostic de l'arrêt cardiaque Si le sujet lorsqu'on arrive n'est plus inconscient alors c'était un malaise vagal, syncope... Si le sujet est inconscient et qu'il respire avec une ventilation spontanée, il faut le mettre en PLS (position latérale de sécurité) Si le patient ne respire pas ± avec un pouls = ACR → massage cardiaque en démarrant la RCP + Oxygénation et ventilation au BAVU. ### d) Interrogatoire L'interrogatoire malaise est proposé par les « guidelines >> (anglicisme, ça correspond aux directives, consignes) 1. Questions qui précisent les circonstances de survenue : lère chose à demander, très général 2. Questions précisant les signes et symptômes 3. Questions sur la perte de connaissance : * Blessure(s) ? (si aucune blessure alors le patient a forcément vu venir le malaise) Durée ? * Morsure de langue et perte d'urine ? (signes d'épilepsie ou gros malaises vagaux)... 4. Questions portant sur le retour de conscience : * Retour rapide? Progressif? 5. Questions sur la victime: * Antécédents? Prise de toxiques? Contexte social? Premier épisode ? Ne pas oublier de chercher et interroger les témoins s'il y en a pour orienter le diagnostic ### e) Examen clinique Rapide, centré sur les grandes fonctions vitales. Avant l'examen: Les constantes vitales (TA, FC, FR, SpO2, HGT) Sur un malaise il faut prendre 6 constantes vitales : * Pouls * Tension artérielle * Fréquence respiratoire (le prof dit que c'est important et négligé alors qu'un patient peut être à 100% de sat mais en détresse respiratoire) * Température (pas facile car on ne se balade pas avec un thermomètre sur nous) * Saturation pulsatile en oxygène (pareil, c'est pas tous les jours qu'on emporte un oxymètre dans notre sac) * Glycémie (faut attendre les secours pour prendre en capillaire) Question: Comment un patient peut être à 100% de saturation mais être en détresse respiratoire ? * Réponse: Parce que le patient compense la désaturation avec la fréquence respiratoire (chez les jeunes surtout). Dans le cadre d'une hémorragie la tension va chuter tardivement mais brutalement chez les jeunes car la FC va augmenter pour compenser (chez les personnes âgées la tension chute assez rapidement) Examen clinique, dans l'ordre : (Mnémo ABCD cf Brûlure) 1. Évaluation respiratoire : détresse la plus grave, recherche dyspnée, auscultation pulmonaire 2. Évaluation hémodynamique : TA? marbrures? déficit vasculaire ? (si recoloration cutanée >3s), signes de choc? 3. Évaluation neurologique : Glasgow, pupilles, déficit neurologique, céphalées, arguments pour crise comitiale (épilepsie – morsure de langue et perte d'urine)? 4. Évaluation cardiologique : signes de décompensation cardiaque, pouls périphériques, mollets souples ? 5. Évaluation abdominale : abdomen souple, dépressible et indolore ? 6. Évaluation lésionnelle : risque de se blesser On focalise notre examen sur les urgences vitales, pour traiter cible par cible et ne pas perdre du temps avec la neuro (ordre important à respecter++). On ne passe pas à l'étape suivante tant que l'étape actuelle n'est pas réglée. Selon le motif de consultation on va cibler plus une thématique qu'une autre mais les 3 premières fonctions à évaluer doivent être systématiques aux urgences. * Examens complémentaires systématiques (à l'hôpital) * Test d'HO * ECG ### f) Test d'hypotension orthostatique Le patient est en position allongée, au repos pendant 5min. On lui prend sa tension + FC. Ensuite le patient est en position debout, on reprend sa tension + FC 1min et 3min après le levé. On définit : * **L'hypotension orthostatique**: chute de la pression artérielle systolique (PAS) d'au moins 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique (PAD) d'au moins 10 mmHg entre h0 et h3. Cela n'est pas normal, le corps doit réagir pour maintenir la tension (qui n'est pas censée bouger) lorsque le patient se met debout qaund le sang tombe dans les jambes. * **L'hypotension orthostatique neurogène**: chute de la tension mais absence d'augmentation de la FC, souvent chez les parkinsoniens. Souvent même si la tension chute, la FC augmente pour compenser, pas dans ce cas. (le prof dit que c'est particulier, qu'il ne rentrera pas dans les détails, que c'est des << infos >> ?) Question: Y a-t-il des séquelles après une syncope ? * Réponse: Non, il y a un retour spontané à la conscience et généralement pas de séquelles même si cela dépend toujours de la cause. C'est sûr si on laisse un patient 3h en hypoglycémie là il peut y avoir des séquelles ## IV. Take Home Messages (oui résumé quoi) * Différencier la syncope du malaise non syncopal * Anamnèse au cœur de la PEC, sera forcément bénéfique * Exam clinique complet * Test HO et ECG systématique ## B. Prise en charge d'une brûlure ## I. Définition La brûlure en therme médical est la destruction des téguments, voir des tissus sous-jacents, sous l'action d'un agent: 80% du thermique (flammes, contacts liquides solides ou gazeux), chimique, électrique (foudre), radiations ionisantes et le <<< friction burn >> (brûlure de friction, physique). Cette dernière est typique des accidents de la route: si une personne tombe d'un scooter en tongues et short il se fait des énormes <<< pizzas >> (grosses égratignures, jpense pas que ce soit un terme médical) considérées comme des brûlures. On parlera essentiellement du thermique, les autres sont des signes de gravité avec une prise en charge particulière. Épidémiologie : Les brulures sont souvent des accident vie courante, souvent au domicile : 9 cas sur 10. Moins souvent des accidents de loisirs, accidents du travail, accidents voie publique, tentative de suicide (moins). C'est est très fréquent chez les enfants mais on voit une diminution en France du fait des campagnes de prévention. ## II. Physiopathologie ### a) Conséquences locales (« très rapidement », le prof n'est « pas sûr que ça ait un grand intérêt ») En physiopathologie, les brûlures sont une modification brutale de l'équilibre de Starling régissant les mouvements trans-capillaires de liquide. On va avoir une atteinte de la perméabilité des vaisseaux, une modification des pressions hydrostatiques et oncotiques. Important à retenir, il va donc y avoir une hypovolémie relative, c'est-à-dire que notre patient va être << vide >>> (toute l'eau va sortir des vaisseaux), très hypotendus, hypovolémiques. Le principe du traitement sera de les remplir avec du sérum physiologique en perfusion. Cela va aussi donner des œdèmes ça va gonfler, c'est très inflammatoire. Il y a donc une réaction en cascade inflammatoire qui va provoquer cette hypovolémie relative un peu comme dans le sepsis, quand ils sont infectés, ils ont une hypovolémie relative lié à la cascade inflammatoire avec œdème interstitiel... (rentre pas dans les détails) 3 grandes zones de brûlure : * **Zone de coagulation:** centre de la brulure avec souvent des nécroses et des lésions irréversibles * **Zone de stase:** inflammation locale mais réversible si prise en charge rapide en refroidissant la brûlure * **Zone d'hyperhémie:** un peu touchée, c'est une dilatation des vaisseaux liée à la réaction autour, pas de nécrose ni lésions irréversibles. Les lésions sont plus ou moins étendues et profondes. La classification va se faire sur la taille/surface des brûlures et la profondeur (3 degrés). ## III. Systèmes de qualification des brûlures ### a) Profondeur de la brûlure On évalue une brulure en termes de profondeur, on définit 3 degrés : * **1er degré - Épiderme** Rougeur + douleur + chaleur Seul l'épiderme est touché, lésion isolée. C'est la brûlure la plus fréquente. Guérison spontanée, sans lésion. Le coup de soleil, rougeur, peau chaude, érythème douloureux * **2ème degré** * **Superficiel** Sous la phlyctène : Phlyctènes systématiques; Atteinte de l'épiderme et du derme derme rouge, vif, bien vascularisé, excessivement sensible et spontanément douloureux. * **Profond** Sous la phlyctène : derme blanc rosé, mal vascularisé et peu douloureux car composante nerveuse brûlée. Les phanères (poils) et les annexes pilo-sébacées (glandes sous-cutanées + poils) restent viables. * **3ème degré** * Non douloureux (nerfs brûlés) + blanc; phanères annexes pilo-sébacées et terminaisons nerveuses sont détruites. * Atteinte de l'épiderme, du derme et des structures sous cutanées * Plus de peau, tout est blanc, aspect cartonné des lésions, absence de saignement. * Guérison beaucoup plus longue et sujette aux infections (absence de barrière cutanée). Besoin d'une greffe de peau. * Absence de douleur signe de la gravité. Phlyctène : Œdème qui pousse la peau. L'épiderme (membrane très fine) se gonfle et se remplit d'eau. Ensuite, la peau se perce, l'eau s'en va et c'est réglé. Le problème est que toute l'eau dans les bulles n'est plus dans le corps. Plus on a une surface importante brûlée plus on risque d'avoir l'équivalent de ce choc hypovolémique. Les brûlures douloureuses sont les 1er et 2º degrés superficiels. On a du mal à distinguer le 2º profond et 3º degrés. De plus les brûlures évoluent, c'est le cas typiquement des brulures chimiques qui peuvent continuer pendant des heures alors que les thermiques, une fois refroidies, s'arrêtent. Question (de l'an dernier) : Est-ce que les nerfs moteurs sont touchées ? et donc est ce que le patient peut bouger? * Réponse: Normalement, les nerfs moteurs sont en profondeur (intramusculaire) donc ils ne sont pas touchés. Mais si la brulure est très profonde, alors risque de perte d'une partie de la fonction motrice. ### b) Surface de la brûlure Concernant la surface touchée par les brûlures, il y a plusieurs méthodes d'évaluation, Seules les brûlures de 2º et 3º degrés comptent pour l'évaluation de la SCB (Surface Corporelle Brûlée), les 1ers degrés ne sont pas impliqués. La SCB peut être estimée avec plusieurs règles ou méthodes de calcul : * **Méthode standardisée de Lund et Browder**: Validation chez les adultes et les enfants. * **Règle des 9 de Wallace**: Peu utilisée, validation que chez les adultes, surestime souvent la taille de la brûlure et est plus variable, mais elle peut être appliquée un peu plus rapidement que la méthode de Lund et Browder . Aujourd'hui, des applications existent sur téléphone, plus pratiques, telles que l'application e-burn d'aide aux soins des patients brûlés. On sélectionne le degré de brûlure de notre patient, la zone du corps brulée et l'application nous donne la surface qui a été touchée. De plus il aide sur la conduite à tenir, notamment sur le remplissage (nous concerne pas). ## III. Facteurs de gravités Plus la surface touchée est élevée, plus le cas est grave. Un brûlé grave possède une surface de brûlure ≥ 15% pour l'adulte et 10% pour l'enfant ou la personne très âgée (tendance importante à l'hypovolémie). Il y a un état de choc car évacue tout un tas de liquide et donc hypovolémie efficace. Profondeur + localisation + surface = 3 choses à transmettre au secours pour la prise en charge (réanimation, intubation, hôpital ou on le laisse chez lui) * Si c'est la face, il faut agir vite notamment au niveau de l'intubation car avec l'œdème la trachée ou les espaces autour peuvent gonfler et obstruer les voies aériennes. Un thorax brûlé au 3º degré (cartonné) peut entraîner des difficultés de respiration. * Il faut faire attention aux brûlures circonférentielles (bras, avant-bras, cou) car cela aura tendance à cartonner la brûlure, rétracter la peau, bloquer les vaisseaux qui peut provoquer un vrai syndrome des loges, ou on devra même parfois ouvrir la peau car risque d'ischémie. * Il faut faire attention aux âges extrêmes de la vie * Penser aux inhalations des produits de combustion (en zone confinée). * Les brûlures non thermiques sont les plus graves. ## IV. Conduite à tenir En cas de brûlure, il faut après s'être soi-même protégé, dans l'ordre : 1. Éloigner la victime de la source de chaleur en faisant attention au suraccident 2. Si les vêtements ont pris feu: couvrir avec couverture anti-feu ou vêtements en laine (attention au synthétique) 3. Si possible, enlever les vêtements qui perpétuent la brûlure 4. Appeler les secours 5. Refroidir la brûlure car sinon elle continue 6. Protéger la victime 7. Attendre les secours ### a) Refroidir la zone brulée (sauf si brûlure chimique) Avec de l'eau (15°) à température ambiante et on fait couler pendant 15 min avec une distance de 15 cm (pas de pression directe) du robinet : règle des 15-15-15 afin d'arrêter le processus thermique. Si on peut enlever les vêtements on le fait sinon on arrose les vêtements (à température ambiante pour éviter une hypothermie qui empêche de coaguler). Ne pas arracher les vêtements collés à la brûlure. (non dit cette année) ### b) Soins locaux (minimalistes) On ne fait/met rien sur une peau qui a été brûlée. On laisse la brûlure à l'air libre. * Pas d'antiseptique car ils détruisent les cellules bactériennes, des cellules vivantes qui agissent comme un pansement sur la peau * Pas de corps gras * Couvrir le patient et la brûlure, risque d'hypothermie car derme exposé (protéger la zone brûlée avec champ stérile ou drap propre si possible) * Pas de pansement (ça sera fait à l'hôpital) ### c) L'urgence Au niveau de l'examen on va reprendre le mémo ABCD (évoqué au A.). Dans l'ordre on va évaluer : * Airway * Inhalation? Ont-ils une chaîne de respiration ? Quelque chose de circulaire ou æœdème du cou donc intubation ? Risque d'intoxication si l'on retrouve des combustibles (suies) dans la bouche ? * B reathing * Intoxication? (CO, Cyanure), Oxygénation ++ si mauvaise respiration * Cardio vascular (hémodynamique) * Pouls? Signe de choc? Troubles du rythme ? Brûlure circulaire des membres ? Ischémie des extrémités ? * Disability (neurologique) * Troubles de conscience? Perte de connaissance? Céphalées ? Orientent vers intox / CO * Exposure * Stopper l'exposition, se protéger soi-même ### d) Fluid resuscitation Remplissage vasculaire (formule de Parkland) pour éviter l'hypovolémie. On peut perfuser 5-6L d'eau en 1 jour sur un grand brulé. + éviter hypothermie À ne pas oublier : * Douleur: Titration morphinique (prise en charge de la douleur) * Hypothermie : couvrir les brûlures et le patient * Antibiothérapie: pas systématique, au cas par cas, rare (n'a pas prouvé son efficacité systématiquement) * Psychologique : évaluer l'impact psychologique car contexte de la brûlure peut-être dramatique (décès...) ### d) En pratique * **2er degré superficiel** * <10% SCT (Surface Cutanée Totale) * Cicatrisation dirigée en ambulatoire * Pansements à domicile par IDE * Consultations régulières cicatrisation * Consultations irrégulières chez les grands brûlés si besoin * >10% SCT * **2ème degré profond** * <10% SCT * Cicatrisation dirigée en ambulatoire * Consultations régulières car possibilité d'envisager une greffe de peau * Évaluation à J15: greffe cutanée nécessaire ? car lésions irréversibles * >10% SCT * Cicatrisation dirigée en hospitalisation et hydroélectrolytique et nutrition (surtout les personnes âgées et hypovolémique++ et à risque d'hypothermie) * Évaluation à J15 : greffe cutanée nécessaire ? * **3ème degré** * Pansements en ambulatoire ou hospitalisation selon SCB * Greffe cutanée obligatoire, le plus précocement possible ## V. Take Home Messages Il y a différents types de brulures, il faut toujours évaluer la gravité ensuite on va protéger le patient, alerter et enfin prendre en charge le patient de manière convenable. * Déterminer le type de brûlure * Évaluer la surface et la profondeur des brûlures via l'application * Rechercher les facteurs de gravité notamment exposition aux produits de combustion si endroit confiné. Faire attention aux zones touchées non vues initialement (organes génitaux, lésions circulaires) * Expansion volémique si surface importante * Lutter contre l'hypothermie * Prise en charge de la douleur * Filière grands brûlés (à Marseille se situe à la Conception ## C. Prise en charge d'un traumatisé sévère ## I. Définition Dommage physique subi par un corps humain lorsqu'il est brutalement soumis à des quantités d'énergie (mécanique, thermique, chimique, rayonnée) qui dépassent le seuil de tolérance physiologique. **0,05 × v² (m.s-¹) durée de décélération (s)** La formule est importante, plus la vitesse est élevée plus c'est grave et plus la durée de décélération est longue moins c'est grave. Les 2 composantes sont importantes ! Exemple: chute d'une moto à 200 km/h, la glissade sera longue donc pas de dégâts graves. Accident en voiture à 70 km/h qui se prend un arbre passe de 70 à 0 km/h en 1sec aura des conséquences très graves. Traumatisme grave si on a lésion traumatique unique ou multiple, évolutive et dont au moins une peut mettre en jeu le pronostic vital. ## II. Mécanismes lésionnels On distingue 2 types de grands traumatisés : 1. **Les traumatismes fermés** Lésions produites par un choc sans qu'il y ait déchirure de la peau et pénétration de l'agent responsable. * **Lésions directes par compression, hyperpression.** Sur l'image on voit une personne se prendre l'airbag en pleine tête, un trauma direct sur la tête peut le blesser. * **Lésions indirectes de décélération, arrachement et/ou rupture.** Exemple: arrachement de l'isthme aortique, du diaphragme ou encore du tronc cérébral lors de décélération hyper brutale (pas le temps de freiner). Ces lésions entraînent une mort rapide du patient. 2. **Les traumatismes ouverts dits pénétrants (plaies ouvertes) :** Lorsqu'un agent vulnérant traverse le revêtement cutané pour atteindre lesstructures anatomiques sous-jacentes. La prise en charge est complètement différente. Ex: fracture ouverte, plaie par arme à feu (1 à 2 par jour à Marseille), blessure à l'arme blanche (plus en plus fréquent), AVP (porte enfoncée dans le dos, volant dans le ventre), coup de hache Épidémiologie : Les traumatismes sévères sont un enjeu majeur de santé publique notamment les accidentés de la route. * En France 39 000 décès par an, 3º cause chez les jeunes, notamment accidents de la route. * 9º cause de décès tous les âges et pathologies confondues. * 4º cause de décès mondiale (9%) derrières les AVC, problème cardio-vasculaire et respiratoire. * 40-50% de l'activité des urgences ## III. Physiopathologie: Cinétique du risque vital On ne parle plus de polytraumatisé qui engage le pronostic vital mais maintenant on dit traumatisé sévère. Qu'est-ce qu'un traumatisé sévère (TS) ? Dès qu'on a 1 élément des critères de Vittel présent, c'est un TS. On revient toujours à la respiration, l'hémodynamique et la neurologie.