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7 Trauma Clay Cothren Burlew y Ernest E. Moore capitulo C CURSO VIP: https://wa.me/59169816519 Introducción 183 Prácticas de transfusión / 206 Medidas Lesiones vasculares de las extremidades, fracturas y profilácticas / 208 Abordajes quirúrgicos y Síndromes Compartimentales / 235 Evaluación Inicial y reanimación de la exposición / 209 Cirugía de control de daños / Cuidados Intensivos Quirúrgicos Paciente lesionado 183 215 Gestión 237 Encuesta Primaria / 183 Tratamiento de lesiones específicas 217 Reanimación después de una lesión / 237 Síndrome Encuesta Secundaria / 195 Traumatismos craneales / 217 del compartimento abdominal / 238 Mecanismos y patrones de lesión / 195 Traumatismos cervicales / 219 Poblaciones Especiales 240 Evaluación Regional y Especial Traumatismos torácicos / 222 Pacientes Embarazadas / 240 Pruebas Diagnósticas / 196 Pacientes Geriátricos / 243 Traumatismos abdominales / 225 Principios Generales de Gestión 205 Control de hemorragia por fractura pélvica / 234 Pacientes Pediátricos / 244 INTRODUCCIÓN paciente.6ATLS proporciona un enfoque estructurado para el paciente traumatizado con algoritmos estándar de atención; enfatiza el concepto Trauma,o lesión, se define como la interrupción celular causada por de la “hora dorada” de que se necesitan intervenciones oportunas y la energía ambiental que está más allá de la resiliencia del cuerpo, priorizadas para prevenir la muerte y la discapacidad. El formato ATLS y que se ve agravada por la muerte celular debido a la isquemia/ los principios básicos se siguen a lo largo de este capítulo, con algunas reperfusión. El trauma es la causa más común de muerte para todas modificaciones. El manejo inicial de pacientes con lesiones graves consta las personas entre 1 y 44 años de edad, y es la tercera de fases que incluyen la encuesta primaria/reanimación concurrente, la 1causa más frecuente de muerte independientemente de la edad. Tambien es 1 encuesta secundaria/evaluación diagnóstica, la atención definitiva y la la principal causa de años de vida productiva perdidos. Las encuesta terciaria. El primer paso en el manejo del paciente es realizar la lesiones no intencionales representan más de 135 000 muertes por año, encuesta primaria, cuyo objetivo es identificar y tratar las condiciones y los homicidios, suicidios y otras causas son responsables de otras 60 que constituyen una amenaza inmediata para la vida. El curso ATLS se 000 muertes cada año. Sin embargo, la tasa de mortalidad subestima la refiere a la encuesta primaria como una evaluación de los "ABC" (Airway magnitud del costo social. Por ejemplo, en 2014 hubo casi 200 000 con protección de la columna cervical,Brespirando, yCcirculación). El muertes relacionadas con lesiones, pero 37,2 millones de pacientes momento de la intubación emergente en el paciente hipovolémico sigue lesionados fueron tratados en los departamentos de emergencia (SU). siendo controvertido debido al riesgo de comprometer aún más la Los gastos médicos relacionados con lesiones se estiman en $ 117 mil función cardíaca. Aunque los conceptos dentro de la millones cada año en los Estados Unidos.2Se estima que el costo agregado de por vida para todos los pacientes lesionados supera los $ 2Las encuestas primarias se presentan de manera secuencial, en 260 billones. Por estas razones, el trauma debe considerarse un realidad se persiguen simultáneamente en forma coordinada problema importante de salud pública. El Comité de Trauma del Colegio reanimación en equipo. Las lesiones que amenazan la vida deben Estadounidense de Cirujanos aborda este problema ayudando en el identificarse (tabla 7-1) y tratarse antes de pasar a la evaluación desarrollo de centros y sistemas de trauma. La organización de los secundaria. sistemas de trauma ha tenido un impacto favorable significativo en los resultados de los pacientes, aunque la integración del sistema y la mala Manejo de la vía aérea con protección de la columna cervical. distribución de los centros de trauma siguen siendo desafíos.3-5 Asegurar una vía aérea permeable es la primera prioridad en la revisión primaria. Esto es esencial porque los esfuerzos para restaurar la integridad cardiovascular serán inútiles a menos que el contenido de oxígeno de la sangre sea adecuado. Simultáneamente, todos los EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DEL pacientes con trauma cerrado requieren inmovilización de la columna PACIENTE LESIONADO cervical hasta que se descarte la lesión. Esto generalmente se logra aplicando un collarín cervical duro o colocando bolsas de arena a ambos Encuesta primaria lados de la cabeza con la frente del paciente pegada a las bolsas. Los El curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Comité de Trauma collares blandos no inmovilizan eficazmente la columna cervical. Sin del Colegio Estadounidense de Cirujanos se desarrolló a fines de la embargo, para las heridas penetrantes del cuello no se recomiendan los década de 1970, con base en la premisa de que la atención collares cervicales porque no brindan ningún beneficio y pueden adecuada y oportuna puede mejorar el resultado de los lesionados. interferir con la evaluación y el tratamiento.7.8  Puntos clave 1 El trauma es la causa de muerte más común para todas las El algoritmo para pacientes hemodinámicamente estables se personas entre 1 y 44 años de edad y es la tercera causa de basa en los síntomas de presentación y la ubicación anatómica muerte más común, independientemente de la edad. de la lesión, con el cuello dividido en tres zonas distintas. 2 El manejo inicial de los pacientes gravemente heridos suele seguir la 7 El estándar de oro para determinar si hay una lesión aórtica encuesta primaria (el "ABC" -Airway con protección de la columna descendente contusa es la angiografía por tomografía cervical,Brespirando, yCcirculación), aunque a veces la restauración computarizada (CTA); las indicaciones se basan principalmente del volumen circulatorio puede proceder a una intervención activa en el mecanismo de lesión. de las vías respiratorias; los objetivos de la encuesta primaria son 8 El abdomen es una caja negra de diagnóstico. El examen físico y la identificar y tratar las condiciones que constituyen una amenaza ecografía FAST pueden identificar a los pacientes que requieren una inmediata para la vida. laparotomía de emergencia. La tomografía computarizada (TC) es el 3 Se debe suponer que todos los pacientes con trauma cerrado tienen pilar de la evaluación en los pacientes restantes para identificar con lesiones inestables de la columna cervical hasta que se demuestre lo mayor precisión el sitio y la magnitud de la lesión. contrario; se deben mantener las precauciones de la columna cervical y la 9 La manifestación del “círculo vicioso sangriento” (la estabilización en línea. combinación letal de coagulopatía, hipotermia y acidosis 4 Los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso, ya sean "no metabólica) es la indicación más común para la cirugía de respondedores" o "respondedores transitorios", requieren una control de daños. Los objetivos principales de la laparotomía de intervención inmediata; se deben considerar las causas dominantes control de daños son controlar el sangrado y limitar el derrame del shock agudo, es decir, shock hemorrágico, cardiogénico y gastrointestinal. neurogénico. 10 Las lesiones contusas de las arterias carótida y vertebral 5 Los pacientes con coagulopatía inducida por trauma (TIC) tienen generalmente se tratan con terapia antitrombótica sistémica. riesgo de transfusión masiva y necesitan ser identificados temprano. 11 El síndrome compartimental abdominal puede ser primario (es 6 Las indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata por decir, debido a lesión de órganos abdominales, sangrado y lesión cervical penetrante incluyen inestabilidad hemodinámica taponamiento) o secundario (es decir, debido a edema visceral por y hemorragia arterial externa importante; la gestión reperfusión, edema retroperitoneal y ascitis). Es poco probable que los pacientes que están conscientes, sin trauma maxilofacial complejo; o sangrado de las vías respiratorias. Aunque estos taquipnea y con una voz normal requieran una intervención temprana en las pacientes inicialmente pueden tener una vía aérea adecuada, puede verse vías respiratorias. Las excepciones son las lesiones penetrantes en el cuello comprometida si progresa la inflamación de los tejidos blandos, la formación de con un hematoma en expansión; evidencia de lesión química o térmica en la hematomas o el edema. En estos casos, se debe realizar una intubación preventiva boca, las fosas nasales o la hipofaringe; aire subcutáneo extenso en el cuello; antes de que el acceso a las vías respiratorias se vuelva un desafío. Los pacientes que tienen una voz anormal, sonidos respiratorios anormales, taquipnea o alteración del estado mental requieren una evaluación adicional de las vías respiratorias. La sangre, el vómito, la lengua, los Tabla 7-1 dientes, los objetos extraños y la hinchazón de los tejidos blandos pueden causar obstrucción de las vías respiratorias; la succión proporciona un alivio inmediato en muchos pacientes. En el paciente comatoso, la lengua Lesiones que pongan en peligro la vida de inmediato y que se identificarán puede caer hacia atrás y obstruir la hipofaringe; esto se puede aliviar levantando el mentón o empujando la durante la inspección primaria mandíbula. Una vía aérea oral o una trompeta nasal también es útil para mantener la permeabilidad de las vías Vías respiratorias respiratorias, aunque el primero generalmente no es tolerado por un paciente despierto. Está indicado establecer Obstrucción de la vía aerea una vía aérea definitiva (es decir, intubación endotraqueal) en pacientes con apnea; incapacidad para proteger las lesión de las vías respiratorias vías respiratorias debido al estado mental alterado; Compromiso inminente de las vías respiratorias debido a Respiración lesión por inhalación, hematoma, sangrado facial, hinchazón de tejidos blandos, o aspiración; e incapacidad para Tensión neumotoraxica mantener la oxigenación. El estado mental alterado es la indicación más común para la intubación. La agitación o Neumotórax abierto la obnubilación, a menudo atribuidas a la intoxicación o al consumo de drogas, en realidad pueden deberse a la Fuga masiva de aire por lesión traqueobronquial Tórax hipoxia. Pero el momento de la intubación endotraqueal puede ser crítico en el paciente hipovolémico porque la inestable con contusión pulmonar subyacente presión positiva en las vías respiratorias puede comprometer aún más la función cardíaca y precipitar un paro Circulación cardíaco; por lo tanto, la circulación puede tener prioridad sobre las vías respiratorias. Pero el momento de la Choque hemorrágico intubación endotraqueal puede ser crítico en el paciente hipovolémico porque la presión positiva en las vías hemotórax masivo respiratorias puede comprometer aún más la función cardíaca y precipitar un paro cardíaco; por lo tanto, la hemoperitoneo masivo circulación puede tener prioridad sobre las vías respiratorias. Pero el momento de la intubación endotraqueal Fractura de pelvis mecánicamente inestable con hemorragia Pérdida de puede ser crítico en el paciente hipovolémico porque la presión positiva en las vías respiratorias puede sangre en las extremidades comprometer aún más la función cardíaca y precipitar un paro cardíaco; por lo tanto, la circulación puede tener Shock cardiogénico prioridad sobre las vías respiratorias. Taponamiento cardíaco Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen rutas nasotraqueales, Choque neurogénico orotraqueales u quirúrgicas. La intubación nasotraqueal sólo puede realizarse en Invalidez pacientes que respiran espontáneamente. Aunque la intubación nasotraqueal es Hemorragia intracraneal utilizada con frecuencia por los proveedores prehospitalarios, la técnica está limitada Lesión de la columna cervical en el servicio de urgencias a aquellos pacientes que requieren soporte de vía aérea 184 emergente en quienes la parálisis química No puede ser usado. La intubación orotraqueal es la técnica preferida para establecer incisión, con división aguda de los tejidos subcutáneos. La 185 una vía aérea definitiva. Debido a que se presume que todos los pacientes tienen visualización se puede mejorar haciendo que un asistente se lesiones en la columna cervical, cervical en línea manual retraiga lateralmente sobre la incisión del cuello usando retractores. La membrana cricotiroidea se verifica por palpación digital y se abre 3 la inmovilización es fundamental.6La colocación endotraqueal correcta CAPÍTULO 7TRAUMA se verifica con laringoscopia directa, capnografía, sonidos respiratorios en dirección horizontal. La vía aérea puede estabilizarse antes de la bilaterales audibles y, finalmente, una radiografía de tórax. El GlideScope®, un incisión de la membrana usando un gancho de traqueotomía; el videolaringoscopio que utiliza fibra óptica para visualizar las cuerdas vocales, gancho debe colocarse debajo del cartílago tiroides para elevar la se emplea con mayor frecuencia.9Las ventajas de la intubación orotraqueal vía aérea. Luego se avanza un tubo endotraqueal de 6.0 (diámetro incluyen la visualización directa de las cuerdas vocales, la capacidad de usar máximo en adultos) a través de la abertura cricotiroidea y se sutura tubos endotraqueales de mayor diámetro y la aplicabilidad a pacientes en su lugar. En pacientes menores de 11 años, la cricotiroidotomía apneicos. La desventaja de la intubación orotraqueal es que los pacientes está relativamente contraindicada por el riesgo de estenosis conscientes generalmente requieren bloqueo neuromuscular, lo que puede subglótica y debe realizarse una traqueotomía. resultar en la incapacidad para intubar, aspiración o complicaciones con la La traqueotomía emergente está indicada en pacientes con medicación. Aquellos que intentan la inducción de secuencia rápida deben separación laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la estar completamente familiarizados con el procedimiento (ver Capítulo 13). cricotiroidotomía puede causar más daño o resultar en la pérdida completa de las vías respiratorias. Este procedimiento se realiza mejor en Los pacientes en los que han fracasado los intentos de intubación o en el quirófano (OR) donde hay iluminación óptima y disponibilidad de los que se les impide la intubación debido a lesiones faciales extensas equipo avanzado (p. ej., sierra esternal). En estos casos, a menudo requieren el establecimiento quirúrgico de una vía aérea. La cricotiroidotomía después de una lesión en "cuerda de tender la ropa", la visualización (fig. 7-1) se realiza a través de una generosa abertura vertical directa y la instrumentación de la tráquea suelen realizarse a través del defecto traumático anterior del cuello o después de una incisión generosa en la piel del cuello (fig. 7-2). Si la tráquea se secciona por completo, se debe colocar una pinza no penetrante en la cara distal para evitar la retracción traqueal hacia el mediastino; esto es particularmente importante antes de la colocación del tubo endotraqueal. Respiración y Ventilación.Una vez que se obtiene una vía aérea segura, se debe garantizar una oxigenación y ventilación adecuadas. Todos los pacientes lesionados deben recibir oxígeno suplementario y ser monitoreados por oximetría de pulso. Las siguientes condiciones constituyen una amenaza inmediata para la vida debido a una ventilación inadecuada y deben reconocerse durante la evaluación primaria: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable con contusión pulmonar subyacente, hemotórax masivo y fuga importante A de aire debido a una lesión traqueobronquial. Se presume neumotórax a tensión en cualquier paciente que manifieste dificultad respiratoria e hipotensión en combinación con cualquiera de los siguientes signos físicos: desviación traqueal del lado afectado, ausencia o disminución de los sonidos respiratorios en Figura 7-1.La cricotiroidotomía se recomienda para el establecimiento quirúrgico emergente de una vía aérea permeable. Una incisión vertical en la piel evita la lesión de las venas yugulares anteriores, que se encuentran justo al lado de la línea media. La hemorragia de estos vasos oscurece la visión y prolonga el procedimiento. Cuando se realiza una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, la hoja del bisturí debe inclinarse hacia abajo para Figura 7-2.Una lesión de "tendedero" puede seccionar parcial o evitar lesionar las cuerdas vocales.UN.El uso de un gancho de traqueotomía completamente las estructuras anteriores del cuello, incluida la tráquea. estabiliza el cartílago tiroides y facilita la inserción del tubo.B.Se inserta un Con una sección traqueal completa, el tubo endotraqueal se coloca tubo endotraqueal 6.0 después de la confirmación digital del acceso a la vía directamente en la abertura distal, teniendo cuidado de no empujar la aérea. tráquea hacia el mediastino. 186 el lado afectado y enfisema subcutáneo en el lado afectado. Los pacientes pueden tener las venas del cuello distendidas debido a la impedancia del retorno venoso, pero las venas del cuello pueden estar planas debido a la hipovolemia sistémica concurrente. El neumotórax a tensión y el neumotórax simple tienen signos, síntomas y hallazgos del PARTE I examen similares, pero la hipotensión califica al neumotórax como un neumotórax a tensión. Aunque la descompresión inmediata por toracostomía con aguja con un angiocatéter de calibre 14 puede estar indicada en el campo, la toracostomía con tubo en la línea axilar media debe realizarse inmediatamente en el servicio de urgencias antes de CONSIDERACIONES BÁSICAS obtener una radiografía de tórax (fig. 7-3). Estudios recientes sugieren que la ubicación preferida para la descompresión con aguja puede ser el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior debido al hábito corporal.10En los casos de neumotórax a tensión, el desgarro parenquimatoso en el pulmón actúa como una válvula unidireccional, y cada inhalación permite que se acumule aire adicional en el espacio pleural. La presión intrapleural normalmente negativa se vuelve positiva, lo que deprime el hemidiafragma ipsolateral y desplaza las estructuras mediastínicas hacia el tórax contralateral. Posteriormente, el pulmón contralateral se comprime y el corazón gira alrededor de la vena cava superior e inferior; esto disminuye el retorno venoso y, en última instancia, el gasto cardíaco, lo que culmina en un colapso cardiovascular. Se produce un neumotórax abierto o “herida torácica succionadora” con pérdida de espesor total de la pared torácica, lo que permite la libre comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera (fig. 7-4). Esto compromete la ventilación debido al equilibrio de la atmósfera. Figura 7-4.UN.La pérdida de espesor total de la pared torácica da como resultado un neumotórax abierto.B.El defecto se maneja temporalmente con un vendaje oclusivo que se venda en tres lados, lo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural y así evita un neumotórax a tensión. La reparación del defecto de la pared torácica y la toracostomía con tubo alejada de la herida es el tratamiento definitivo. y ventilación alveolar, y da como resultado hipoxia e hipercarbia. La oclusión completa del defecto de la pared torácica sin una toracostomía con tubo puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. El manejo temporal de esta lesión incluye cubrir la herida con un vendaje oclusivo que se venda en tres lados. Esto actúa como una válvula de aleteo, lo que permite una ventilación eficaz en la inspiración al mismo tiempo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural en el lado sin explotar, de modo que se evita un neumotórax a tensión. El tratamiento definitivo es el cierre del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida. El tórax inestable ocurre cuando tres o más costillas contiguas se fracturan en al menos dos lugares. El movimiento paradójico de este segmento flotante libre de la pared torácica suele ser evidente en pacientes con ventilación espontánea, debido a la presión intrapleural negativa de la Figura 7-3.UN.La toracostomía con tubo se realiza en la línea medioaxilar en el inspiración. El trabajo adicional de respiración y el dolor de la pared torácica cuarto o quinto espacio intercostal (pliegue inframamario) para evitar lesiones iatrogénicas en el hígado o el bazo.B.Se usan tijeras pesadas para cortar el causado por el segmento inestable rara vez es suficiente para comprometer la músculo intercostal hacia el espacio pleural. Esto se hace en la parte superior ventilación. En cambio, es la disminución de la distensibilidad y el aumento de de la costilla para evitar lesionar el paquete intercostal ubicado justo debajo de la fracción de cortocircuito causados por la contusión pulmonar asociada la la costilla.C.La incisión se explora digitalmente para confirmar la ubicación causa de la insuficiencia respiratoria aguda. Las contusiones pulmonares a intratorácica e identificar adherencias pleurales. menudo progresan durante las primeras 12 horas. La hipoventilación y la D.Se dirige un tubo torácico de 28 Fr hacia arriba y hacia atrás con la ayuda de una hipoxemia resultantes pueden requerir intubación y ventilación mecánica. El abrazadera grande. tórax inicial del paciente.  CAPÍTULO 7TRAUMA Figura 7-6.Las infusiones intraóseas están indicadas para pacientes en los que han fallado uno o dos intentos de acceso intravenoso.UN.La tibia proximal o el húmero es la ubicación preferida. Como alternativa, se puede utilizar el fémur distal si la tibia está fracturada.B.La posición es satisfactoria si se puede aspirar la médula ósea y se puede infundir fácilmente solución salina sin evidencia de extravasación. debe colocarse rápidamente en el húmero proximal o la tibia (fig. 7-6).14.15 Todos los medicamentos administrados por vía IV pueden administrarse en una dosis similar por vía intraósea. Aunque es seguro para uso de emergencia, la aguja debe retirarse una vez que se establezca un acceso Figura 7-5.UN.Es posible que la radiografía de tórax al ingreso no muestre la alternativo para prevenir una posible osteomielitis. La sangre debe extensión total de la lesión del parénquima pulmonar del paciente.B.La contusión extraerse simultáneamente para un nivel de hemoglobina junto a la pulmonar izquierda de este paciente floreció 12 horas más tarde, y su opacidad cama y pruebas de laboratorio de trauma de rutina. En el paciente asociada se observa en la radiografía de tórax repetida. gravemente lesionado que llega en estado de shock, se debe realizar una gasometría arterial para determinar el déficit de base (BD), una prueba cruzada para una posible transfusión de componentes sanguíneos (GR y la radiografía a menudo subestima la extensión del daño del plasma) y un panel de coagulación/ensayo de hemostasia viscoelástica parénquima pulmonar (fig. 7-5); se justifica una estrecha vigilancia y (p. ej., TEG, ROTEM). Ser obtenido. En estos pacientes, se deben obtener una reevaluación clínica frecuente. cánulas secundarias de gran calibre (7 a 9 Fr) a través de las venas La fuga importante de aire se produce por lesiones traqueobronquiales. Las femoral o subclavia; Se prefieren los catéteres introductores Cordis a los lesiones de tipo I son aquellas que ocurren dentro de los 2 cm de la carina.11.12 catéteres de triple lumen. En general, El acceso inicial en pacientes Estos pueden no estar asociados con un neumotórax debido al traumatizados se asegura mejor en la ingle para que la colocación del envolvimiento en la pleura mediastínica. Las lesiones de tipo II son catéter no interfiera con la realización de otros procedimientos torácicos lesiones más distales dentro del árbol traqueobronquial y, por lo tanto, diagnósticos y terapéuticos. Una regla general a tener en cuenta para el se manifiestan con un neumotórax. La broncoscopia confirma la acceso secundario es la colocación de un acceso femoral para trauma extensión de la lesión y su ubicación, y dirige el tratamiento. torácico y un acceso yugular o subclavio para traumatismo abdominal. Circulación Con Control De Hemorragia.Con una vía aérea segura y una Los catéteres yugulares internos o subclavios brindan una medición más ventilación adecuada establecida, el estado circulatorio es el siguiente confiable de la presión venosa central (PVC), que puede ser útil para enfoque. Se puede obtener una aproximación inicial del estado cardiovascular determinar el estado de volumen del paciente y excluir el taponamiento del paciente palpando los pulsos periféricos. En general, la presión arterial cardíaco. Las incisiones de la vena safena en el tobillo también pueden sistólica (PAS) debe ser de 60 mmHg para que el pulso carotídeo sea palpable, proporcionar un acceso excelente (fig. 7-7). La vena safena se encuentra 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg para el pulso radial. Cualquier con seguridad 1 cm anterior y 1 cm superior al maléolo medial. Los episodio de hipotensión (definida como una PAS 1500 ml adhesiva para evitar que se desprenda. de sangre o, en la población pediátrica, > 25% del volumen de sangre del paciente en el espacio pleural (fig. 7-8). Aunque puede estimarse en la heridas abiertas con sangrado continuo, la compresión manual debe radiografía de tórax, la toracostomía con tubo es el único medio hacerse con una sola gasa de 4 × 4 y una mano enguantada. Cubrir la confiable para cuantificar la cantidad de hemotórax. Después de un herida con vendajes excesivos puede permitir una pérdida continua de traumatismo contuso, el hemotórax suele deberse a múltiples fracturas sangre no detectada que está oculta debajo del vendaje. Debe evitarse el costales con vasos intercostales seccionados, pero en ocasiones la pinzamiento a ciegas de los vasos sangrantes debido al riesgo para las hemorragia se debe a laceraciones del parénquima pulmonar, que por lo estructuras adyacentes, incluidos los nervios. Esto es particularmente general se relacionan con una fuga de aire. Después de un traumatismo cierto para las lesiones penetrantes del cuello, la salida torácica y la ingle, penetrante, debe presumirse una lesión de un gran vaso o de un vaso donde el sangrado puede ser torrencial y surgir en lo profundo de la hiliar pulmonar. En cualquier escenario, un hemotórax masivo es una herida. En estas situaciones, un dedo enguantado colocado a través de la indicación para la intervención quirúrgica, pero la toracostomía con tubo herida directamente sobre el vaso sangrante puede aplicar suficiente es fundamental para facilitar la reexpansión pulmonar, lo que puede presión para controlar el sangrado activo. El cirujano que realiza esta mejorar la oxigenación y el rendimiento cardíaco, así como el maniobra debe caminar con el paciente hasta el quirófano para su taponamiento del sangrado venoso. En pacientes que llegan en estado de shock con un alto riesgo de fractura pélvica (p. ej., accidente de lazos, es tentador peatón), Figura 7-8.Más de 1500 mL de sangre en el espacio pleural se considera un hemotórax masivo. Los hallazgos de la radiografía de tórax reflejan la posición del paciente.UN.En la posición supina, la sangre recorre toda la sección posterior del tórax y es más notable empujando el pulmón lejos de la pared torácica.B.En posición vertical, la sangre es visible de forma dependiente en el espacio pleural derecho.  Tabla 7-2 189 Indicaciones y contraindicaciones actuales de la toracotomía en urgencias CAPÍTULO 7TRAUMA Indicaciones Paro cardíaco salvable después de una lesión: Los pacientes que sufrieron un traumatismo penetrante presenciado en el torso con 8 mmol/L implica un shock celular en curso.21.22El La hipotensión persistente debida a una hemorragia no controlada lactato sérico también se utiliza para controlar la respuesta fisiológica del se asocia con una alta mortalidad. Una búsqueda rápida de la fuente o paciente a la reanimación.23La tecnología en evolución, como la medición fuentes de hemorragia incluye inspección visual con conocimiento del del índice de reserva crítica, puede proporcionar un monitoreo no mecanismo de lesión, eFAST y radiografías de tórax y pelvis. Durante la invasivo.24 evaluación diagnóstica, se deben administrar glóbulos rojos tipo O (O- El diagnóstico diferencial de shock cardiogénico en el negativo para mujeres en edad fértil) y plasma AB descongelado en una paciente traumatizado es: (a) neumotórax a tensión, (b) proporción de 2:1. Los glóbulos rojos específicos del tipo deben taponamiento pericárdico, (c) lesión cardíaca cerrada, (d) infarto administrarse tan pronto como estén disponibles. La coagulopatía aguda de miocardio y (e) embolia gaseosa broncovenosa. El del trauma ahora es bien reconocida y subraya la importancia de la neumotórax a tensión, la causa más frecuente de insuficiencia administración preventiva de componentes sanguíneos.29 cardiaca, y el taponamiento pericárdico se han comentado El resurgimiento del interés en los ensayos hemostáticos viscoelásticos antes. Aunque hasta un tercio de los pacientes que sufren un (trombelastografía [TEG] y trombelastometría [ROTEM]) ha facilitado el traumatismo torácico cerrado importante experimentan algún uso adecuado y oportuno de los complementos de coagulación, incluido grado de lesión cardiaca cerrada (BCI), pocas de estas lesiones el rápido reconocimiento de la fibrinólisis.30En pacientes con indicaciones provocan problemas hemodinámicos. Los pacientes con claras para cirugía, se deben tomar radiografías esenciales y se debe anomalías electrocardiográficas (ECG) o arritmias requieren transportar al paciente al quirófano de inmediato. Dichos pacientes monitorización continua del ECG y tratamiento antiarrítmico incluyen aquellos con traumatismo cerrado y hemotórax masivo, según esté indicado. A menos que se sospeche un infarto de aquellos con traumatismo penetrante y una salida inicial del tubo miocardio,25En pacientes sin lesiones identificadas que están torácico de > 1 L, y aquellos con traumatismo abdominal y evidencia siendo considerados para el alta del servicio de urgencias, la ecográfica de hemoperitoneo extenso. En pacientes con heridas de bala combinación en el tórax o el abdomen, un tórax y 194 PARTE I CONSIDERACIONES BÁSICAS Figura 7-14.UN.Se utiliza una pinza Satinsky para sujetar el hilio pulmonar y evitar una mayor embolia gaseosa broncovenosa.B.Los sitios secuenciales de aspiración incluyen el ventrículo izquierdo, la raíz aórtica y la arteria coronaria derecha. Se debe obtener una radiografía abdominal, con marcadores radiopacos En pacientes con hipotensión persistente y sin indicaciones en los sitios de la herida, para determinar la trayectoria de la bala o la quirúrgicas claras, se deben evaluar sistemáticamente las cinco posibles ubicación de un fragmento retenido antes del transporte al quirófano. fuentes de pérdida de sangre: cuero cabelludo, tórax, abdomen, pelvis y Por ejemplo, un paciente con una herida de bala en la parte superior del extremidades. Los paramédicos pueden informar un sangrado abdomen debe someterse a una radiografía de tórax para asegurarse de significativo en la escena, pero su cuantificación no es confiable. El que la bala no haya atravesado el diafragma causando una lesión examen debe excluir el sangrado activo de una laceración del cuero intratorácica. De manera similar, una radiografía de tórax es importante cabelludo que puede controlarse fácilmente con clips o grapas. El trauma en un paciente con una herida de bala en el tórax derecho para evaluar toracoabdominal debe evaluarse con una combinación de eFAST, el hemitórax izquierdo. Si un paciente llega con un arma penetrante en radiografía de tórax y radiografía pélvica. Si los resultados de FAST son su lugar, el arma debenoretirarse en el servicio de urgencias porque negativos y no hay otra fuente obvia de hipotensión, se debe considerar podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado (fig. 7-15). El la aspiración peritoneal diagnóstica.31El examen de las extremidades y las cirujano debe extraer el instrumento ofensivo en el entorno controlado radiografías deben utilizarse para identificar las fracturas asociadas. La del quirófano, idealmente una vez que se haya realizado una incisión con pérdida de sangre relacionada con la fractura, cuando es acumulativa, exposición adecuada para el control vascular. En situaciones en las que puede ser una fuente potencial de inestabilidad hemodinámica del se incrustan cuchillos en la cabeza o el cuello, las imágenes paciente. Cada fractura de costilla puede producir de 100 a preoperatorias pueden ser útiles para prevenir o Figura 7-15.Si todavía hay un arma en su lugar, debe retirarse en el quirófano porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado. fracturas de fémur, 800 a 1000 mL; y para fracturas pélvicas > 2000 mL. Aunque colocación de catéter; si el catéter no pasa con facilidad, se debe 195 ninguna lesión por sí sola puede explicar la inestabilidad hemodinámica del paciente, considerar una cistostomía suprapúbica. la suma de las lesiones puede resultar en una pérdida de sangre potencialmente Las radiografías selectivas y las pruebas de laboratorio se realizan al mortal. Las medidas diagnósticas recomendadas anteriormente son aquellas que se principio de la evaluación después de la encuesta primaria. Para pacientes con CAPÍTULO 7TRAUMA pueden realizar fácilmente en la sala de traumatología. El traslado de un paciente trauma cerrado severo, se deben obtener radiografías de tórax y pelvis. hipotenso fuera del servicio de urgencias para realizar una tomografía Históricamente, también se obtenía una radiografía lateral de la columna computarizada es peligroso; el monitoreo se ve comprometido y el entorno no es cervical, de ahí la referencia alos tres grandespelículas, pero actualmente los óptimo para tratar problemas agudos. La tomografía computarizada de vía rápida pacientes se someten preferentemente a una tomografía computarizada de la debe usarse en todos los pacientes que manifiesten evidencia de shock. El cirujano columna vertebral en lugar de una radiografía simple. Para pacientes con debe acompañar al paciente y estar preparado para abortar la tomografía heridas de bala en el tronco, se justifican radiografías anteroposteriores y, en computarizada con derivación al quirófano. Este dilema se está volviendo menos ocasiones, laterales del tórax y el abdomen. Es importante marcar los sitios de común en muchos centros de trauma donde la tomografía computarizada está entrada y salida de heridas penetrantes con almohadillas de ECG, clips disponible en el servicio de urgencias. metálicos o grapas para poder estimar la trayectoria del misil. Las radiografías El concepto de reanimación hipotensiva sigue siendo controvertido limitadas de una sola toma de las extremidades también pueden ser y es principalmente relevante para pacientes con lesiones vasculares apropiadas para ayudar en la aplicación de una férula. En pacientes con penetrantes. El trabajo experimental sugiere que un coágulo de sellado lesiones críticas, las muestras de sangre para un panel de trauma de rutina endógeno de una arteria lesionada puede romperse con una PAS > 90 (tipo y pruebas cruzadas, hemograma completo, química sanguínea, estudios mmHg32; por lo tanto, muchos creen que este debe ser el objetivo de de coagulación y análisis de gases en sangre arterial) deben enviarse al presión arterial preoperatoria para pacientes con posibles lesiones laboratorio. Para pacientes con lesiones menos graves, es posible que solo se arteriales no compresibles. Por otro lado, el manejo óptimo del requiera un hemograma completo y un análisis de orina. Debido a que los traumatismo craneoencefálico (TCE) incluye mantener la PAS > 100 pacientes mayores pueden presentar shock subclínico, incluso con lesiones mmHg,33y por lo tanto, la resucitación hipotensiva no es apropiada para menores, se debe considerar el análisis de rutina de gases en sangre arterial la mayoría de los pacientes con trauma cerrado. en pacientes mayores de 55 años. Es obligatorio repetir FAST si hay algún signo de lesión abdominal o pérdida de sangre inexplicable. Encuesta secundaria Muchos pacientes traumatizados no pueden proporcionar información específica sobre el Una vez que se han abordado las amenazas inmediatas a la vida, se mecanismo de su lesión. El personal del servicio médico de emergencia y la policía están capacitados obtiene un historial completo y se examina al paciente de manera para evaluar la escena de una lesión y deben ser interrogados mientras están presentes en el servicio sistemática. Se debe interrogar al paciente y a los sustitutos para obtener de urgencias. Para colisiones automovilísticas, la velocidad de los vehículos involucrados, el ángulo de un historial AMPLIO (Aalergias,METROmedicamentos,PAGSúltimas impacto, la ubicación del paciente dentro del vehículo, el uso de sistemas de sujeción, el despliegue de enfermedades o embarazo,Lcomida rápida, ymirespiraderos la bolsa de aire, el estado del volante y el parabrisas, la cantidad de intrusión, la expulsión del paciente relacionados con la lesión). El examen físico debe ser literalmente de la del vehículo, y el destino de otros pasajeros debe determinarse. Para otros mecanismos de lesión, la cabeza a los pies, con especial atención a la espalda, las axilas y el información crítica incluye cosas como la altura de una caída, el impacto en la superficie, el uso del perineo del paciente, porque las lesiones aquí se pasan por alto casco y el peso de un objeto que aplastó al paciente. En pacientes con heridas por arma de fuego, fácilmente. Todos los pacientes con lesiones graves deben someterse a características de la bala, distancia, y la supuesta trayectoria de la bala son importantes, si se conocen. un examen rectal digital para evaluar el tono del esfínter, la presencia de Para pacientes con heridas de arma blanca, la longitud y el tipo de objeto es útil. Finalmente, algunos sangre, perforación rectal o próstata elevada; esto es particularmente pacientes experimentan una combinación de trauma cerrado y penetrante. No asuma que alguien que crítico en pacientes con sospecha de lesión de la médula espinal, fractura fue apuñalado no fue también agredido; el paciente puede tener una multitud de lesiones y no se pélvica o heridas de bala transpélvicas. Se debe realizar un examen puede suponer que solo tenga lesiones asociadas con la herida penetrante más obvia. En resumen, vaginal con un espéculo en mujeres con fracturas pélvicas para excluir estos detalles de la información son fundamentales para que el médico determine el mecanismo una fractura abierta. Las lesiones específicas, sus signos y síntomas general de la lesión y anticipe los patrones de lesión asociados. el paciente puede tener una multitud asociados, las opciones de diagnóstico y los tratamientos se analizan en de lesiones y no se puede suponer que solo tenga lesiones asociadas con la herida penetrante más detalle más adelante en este capítulo. obvia. En resumen, estos detalles de la información son fundamentales para que el médico determine Los complementos del examen físico incluyen el control de los signos el mecanismo general de la lesión y anticipe los patrones de lesión asociados. el paciente puede tener vitales y el ECG, la colocación de una sonda nasogástrica, la colocación de un una multitud de lesiones y no se puede suponer que solo tenga lesiones asociadas con la herida catéter de Foley, radiografías, hemoglobina, mediciones del déficit de base, penetrante más obvia. En resumen, estos detalles de la información son fundamentales para que el análisis de orina y repetición del examen FAST. Se debe insertar una sonda médico determine el mecanismo general de la lesión y anticipe los patrones de lesión asociados. nasogástrica en todos los pacientes intubados para disminuir el riesgo de aspiración gástrica, pero puede no ser necesaria en el paciente despierto. Está contraindicada la colocación de una sonda nasogástrica en pacientes con Mecanismos y patrones de lesión fracturas faciales medias complejas; más bien, se debe colocar un tubo por vía En general, se transfiere más energía sobre un área más amplia durante un oral si es necesario. La evaluación por sonda nasogástrica del contenido traumatismo cerrado que en una herida penetrante. Como resultado, el estomacal en busca de sangre puede sugerir una lesión gastroduodenal traumatismo contuso se asocia con múltiples lesiones ampliamente oculta, o la trayectoria errática de la sonda nasogástrica en una radiografía de distribuidas, mientras que en las heridas penetrantes el daño se localiza en la tórax puede indicar una lesión del diafragma izquierdo. Se debe insertar un trayectoria de la bala o el cuchillo. En el traumatismo cerrado, los órganos que catéter de Foley en pacientes que no pueden orinar para descomprimir la no pueden ceder al impacto por deformación elástica tienen más vejiga, obtener una muestra de orina y controlar la producción de orina. La probabilidades de lesionarse, a saber, los órganos sólidos (hígado, bazo y hematuria macroscópica exige la evaluación del sistema genitourinario en riñones). Para traumatismos penetrantes, los órganos con mayor área de busca de lesiones. La colocación de la sonda de Foley se puede diferir hasta la superficie son los más propensos a lesionarse (intestino delgado, hígado y evaluación urológica en pacientes con signos de lesión uretral: sangre en el colon). Además, debido a que las balas y los cuchillos suelen seguir líneas meato, hematomas perineales o escrotales, o próstata elevada. Aunque las rectas, las estructuras adyacentes suelen lesionarse. políticas varían en las instituciones individuales, la mayoría está de acuerdo en Los pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado los separan que los pacientes in extremis deben someterse a un intento de Foley en categorías según su riesgo de múltiples lesiones: aquellos 196 que sufren lesiones por transferencia de alta energía y aquellas que sufren lesiones el examen incluye no sólo el tamaño y la reactividad pupilar, sino por transferencia de baja energía. Las lesiones que implican una transferencia de alta también el examen de la agudeza visual y de la hemorragia dentro energía incluyen accidentes automovilísticos con peatones, colisiones de vehículos de del globo ocular. El atrapamiento ocular, causado por fracturas motor en las que el cambio de velocidad del automóvil (ΔV) supera las 20 mph o en orbitales con pinzamiento de los músculos oculares, es evidente las que el paciente ha sido expulsado, colisiones de motocicletas y caídas desde cuando el paciente no puede mover los ojos en todo el rango de PARTE I alturas > 20 pies.34De hecho, para las colisiones de vehículos de motor, las variables movimiento. Es importante realizar el examen ocular temprano fuertemente asociadas con las lesiones que ponen en peligro la vida y, por lo tanto, porque una inflamación orbitaria significativa puede impedir una reflejan la magnitud del mecanismo, son la muerte de otro ocupante del vehículo, evaluación posterior. Puede ser necesaria una cantotomía lateral tiempo de extracción de > 20 minutos, ΔV para aliviar la presión periorbitaria. Se examina la membrana > 20 mph, falta de uso de restricciones e impacto lateral.34Los traumatismos de baja timpánica para identificar hemotímpano, otorrea o ruptura, lo que CONSIDERACIONES BÁSICAS energía, como ser golpeado con un palo o caerse de una bicicleta, por lo general no puede indicar una lesión en la cabeza subyacente. La otorrea, la provocan lesiones ampliamente distribuidas. Sin embargo, pueden ocurrir lesiones rinorrea, los ojos de mapache y el signo de Battle (equimosis detrás potencialmente letales de los órganos internos debido a que la transferencia de de la oreja) sugieren una fractura de la base del cráneo. Aunque energía neta a cualquier ubicación dada puede ser sustancial. tales fracturas pueden no requerir tratamiento, existe una En los traumatismos cerrados, las constelaciones particulares de lesión o los asociación con lesiones cerebrovasculares cerradas, patrones de lesión se asocian con mecanismos de lesión específicos. Por ejemplo, Deben examinarse las estructuras faciales anteriores para cuando un conductor sin cinturón de seguridad sufre un impacto frontal, la cabeza descartar fracturas. Esto implica palpar el desnivel óseo de los huesos golpea el parabrisas, el pecho y la parte superior del abdomen golpean la columna faciales y la inestabilidad de la parte media de la cara (agarrando el de dirección y las piernas o las rodillas hacen contacto con el tablero. Las lesiones paladar superior y viendo si se mueve por separado de la cabeza del resultantes pueden incluir fracturas faciales, fracturas de la columna cervical, lesión paciente). Una buena pregunta para hacerles a los pacientes despiertos de la aorta torácica descendente, contusión miocárdica, lesión del bazo y el hígado, y es si sienten que su mordida es normal; el cierre dental anormal sugiere fracturas de la pelvis y las extremidades inferiores. Cuando se evalúa a estos mala alineación de los huesos faciales y la posibilidad de una fractura pacientes, el descubrimiento de una de estas lesiones debe impulsar la búsqueda de mandibular o maxilar. Las fracturas nasales, que pueden ser evidentes las otras. Las colisiones con impacto lateral también conllevan el riesgo de en la inspección directa o la palpación, suelen sangrar vigorosamente. traumatismo torácico y de la columna cervical, rotura del diafragma y lesiones por Esto puede resultar en que el paciente tenga compromiso de las vías aplastamiento del anillo pélvico. pero la lesión de órganos sólidos generalmente se respiratorias debido a que la sangre corre por la faringe posterior, o limita al hígado o al bazo según la dirección del impacto. Sin embargo, los pacientes puede haber vómitos provocados por la sangre tragada. El taponamiento expulsados de un vehículo o lanzados desde una distancia considerable desde una nasal o el taponamiento con globo pueden ser necesarios para controlar motocicleta corren el riesgo de sufrir cualquier patrón de lesión. el sangrado. El examen de la cavidad oral incluye la inspección de fracturas abiertas, Las lesiones penetrantes se clasifican según el agente hiriente (es decir, Todos los pacientes con un traumatismo craneoencefálico cerrado importante herida de arma blanca, herida de bala o herida de escopeta). Las heridas de (puntuación GCS 2000 ft/s) son infrecuentes en el ámbito civil. Las ser útiles en la sala de traumatología para determinar la trayectoria de la bala. La lesiones por escopeta se dividen en heridas de corto alcance ( 30 mph impacto soluble seguido de esofagograma con bario, esofagoscopia o broncoscopia. El frontal y> 23 mph impacto lateral), colisión de vehículo de motor con diagnóstico angiográfico, en particular de las lesiones de la zona III, puede eyección, caídas de> 25 pies o impacto directo (patada de caballo en el manejarse mediante angioembolización selectiva. pecho, moto de nieve o colisión de esquí con árbol).42.43En > 95% de los Cofre.El trauma cerrado en el tórax puede afectar la pared torácica, la columna pacientes que sobreviven para llegar a la sala de urgencias, el BAI se torácica, el corazón, los pulmones, la aorta torácica y los grandes vasos, y rara vez el encuentra justo distal a la arteria subclavia izquierda, donde está sujeto esófago. La mayoría de estas lesiones pueden evaluarse mediante examen físico y por el ligamento arterioso (fig. 7-24). En el 2% al 5% de los pacientes, la radiografía de tórax, con tomografía computarizada complementaria para descartar lesión ocurre en la aorta ascendente, en el arco transverso o en el lesión vascular. Cualquier paciente que se someta a una intervención en el servicio de diafragma. Las reconstrucciones con ATC multicorte evitan la necesidad urgencias (intubación endotraqueal, colocación de una vía central, tubo de de una arteriografía invasiva.42 toracostomía) necesita una radiografía de tórax repetida para documentar la Para el traumatismo torácico penetrante, la exploración física, las adecuación del procedimiento. Esto es particularmente cierto en pacientes sometidos radiografías simples de tórax posteroanterior y lateral con marcas metálicas a toracostomía con tubo por neumotórax o hemotórax. Los pacientes con de heridas y la ecografía pericárdica identificarán la mayoría de las lesiones.44 neumotórax persistente, grandes fugas de aire después de una toracostomía con Las lesiones del esófago y la tráquea son las excepciones. Se debe realizar una tubo o dificultad para ventilar deben someterse a una broncoscopia de fibra óptica broncoscopia para evaluar la tráquea en pacientes con una fuga persistente de para descartar una lesión traqueobronquial o la presencia de un cuerpo extraño. Los aire del tubo torácico o aire mediastínico. Los pacientes con riesgo de lesión pacientes con hemotórax deben tener una radiografía de tórax que documente la esofágica deben someterse a una esofagoscopia al lado de la cama o una evacuación completa del tórax; un hemotórax persistente que no es drenado por dos esofagografía con medio de contraste soluble seguida de un examen con bario tubos torácicos se denominahemotórax apelmazadoy ordena una toracotomía para buscar extravasación de medio de contraste.45Al igual que con las inmediata lesiones en el cuello, 200 PARTE I CONSIDERACIÓN BÁSICA ACIONES Figura 7-22.La ubicación del hematoma dentro de la silueta mediastínica sugiere el tipo de lesión de un gran vaso. Un hematoma predominante en el lado izquierdo sugiere la aorta descendente mucho más común desgarrada (A;flechas), mientras que un hematoma a la derecha indica una lesión en la arteria innominada relativamente inusual pero potencialmente mortal (B;flechas). los pacientes hemodinámicamente estables con heridas de bala transmediastínicas deben someterse a una tomografía computarizada para determinar la trayectoria de la bala; la trayectoria en la proximidad de estructuras vasculares o viscerales dicta la necesidad de angiografía, endoscopia o plan operatorio. Si hay sospecha de lesión de la arteria subclavia, se deben medir los índices braquial-braquiales, pero > 60% de los pacientes con lesión pueden no tener déficit de pulso.46Por lo tanto, la ATC debe realizarse en función de la proximidad de la lesión a la vasculatura intratorácica. Finalmente, con las GSW identificadas en el tórax, no se debe suponer que el traumatismo penetrante esté aislado del tórax. Debe excluirse la lesión de las cavidades corporales contiguas (es decir, el abdomen y el cuello); las radiografías simples son una modalidad de detección rápida y eficaz para identificar fragmentos de bala retenidos. Abdomen.El abdomen es una caja negra de diagnóstico. Afortunadamente, con pocas excepciones, no es necesario determinar en el servicio de urgencias qué órganos intraabdominales están lesionados, solo si una exploración es necesaria una laparotomía atoria. Sin embargo, el examen físico 7 del abdomen puede ser poco confiable para hacer esta determinación, y las drogas, el alcohol y las lesiones en la cabeza y la médula espinal pueden complicar la evaluación clínica. La presencia de rigidez abdominal y compromiso hemodinámico es un indicio indiscutible Tabla 7-5 Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un desgarro de la aorta torácica descendente 1. Mediastino ensanchado Contorno aórtico anormal 3. Desplazamiento traqueal 4. Cambio de sonda nasogástrica 5. Tapa apical izquierda 6. Engrosamiento de la franja paraespinal izquierda o derecha 7. Depresión del bronquio principal izquierdo 8. Obliteración de la ventana aortopulmonar Figura 7-23.Los hallazgos de la radiografía de tórax asociados con el desgarro de la aorta descendente incluyen cobertura apical (A;flechas) y desplazamiento traqueal (B; 9. Hematoma hiliar pulmonar izquierdo flechas).  CAPÍTULO 7TRAUMA Figura 7-24.Las imágenes para diagnosticar el desgarro de la aorta descendente incluyen la angiografía por tomografía computarizada (A), con reconstrucciones tridimensionales (B, anteriores;C, posterior) que demuestra la extensión proximal y distal de la lesión (flechas). para la pronta exploración quirúrgica. Para el resto de los pacientes, se utilizan una rastrear y excluir la violación peritoneal. La laparoscopia es otra opción variedad de complementos de diagnóstico para identificar lesiones abdominales. para evaluar la penetración peritoneal de heridas tangenciales, no debe El abordaje diagnóstico difiere para traumatismos penetrantes y realizarse en pacientes inestables. Sin embargo, en el escenario de GSW traumatismos abdominales cerrados. Como regla general, la laparotomía está tangenciales de alta energía, es posible sufrir una lesión visceral hueca justificada para heridas de bala o de escopeta que penetran en la cavidad intraperitoneal transmitida debido a una explosión. Las heridas de bala peritoneal porque la mayoría tiene lesiones internas significativas. El estándar en la espalda o el flanco son más difíciles de evaluar debido a la ha sido que las heridas de bala en el tronco anterior entre el cuarto espacio ubicación retroperitoneal de los órganos abdominales lesionados. La intercostal y la sínfisis púbica cuya trayectoria determinada por radiografía o la tomografía computarizada de triple contraste puede delinear la ubicación de la herida indique penetración peritoneal deben someterse a trayectoria de la bala e identificar la violación peritoneal o la entrada laparotomía (fig. 7-25). Sin embargo, se ha incrementado el uso de la retroperitoneal y las lesiones asociadas. tomografía computarizada para facilitar el manejo no quirúrgico de las GSW A diferencia de las heridas de bala, las heridas de arma blanca que penetran abdominales.47La excepción es el traumatismo penetrante aislado en el en la cavidad peritoneal tienen menos probabilidades de lesionar los órganos cuadrante superior derecho; en pacientes hemodinámicamente estables con intraabdominales. Las heridas de arma blanca abdominales anteriores (desde el trayectoria confinada al hígado por tomografía computarizada, la observación margen costal hasta el ligamento inguinal y las líneas axilares medias bilaterales) no quirúrgica puede ser razonable.48 deben explorarse con anestesia local en el servicio de urgencias para determinar si se En pacientes obesos, si se piensa que la herida de bala es tangencial a través ha violado la fascia. Las lesiones que no penetran en la cavidad peritoneal no de los tejidos subcutáneos, la tomografía computarizada puede delinear el requieren evaluación adicional y el paciente 202 hemodinámicamente Inestable PARTE I Anterior Abdomen CONSIDERACIONES BÁSICAS RUQ Penetrante GSW Connecticut + Abdominal Escanear Trauma Tangencial *, Espalda / Flanco Operando Crema DPL frente a toracoabdominal del lado izquierdo hemodinámicamente laparoscopia Estable Connecticut + Espalda / Flanco Escanear AASW De serie sudoeste con + Exámenes / + LWE ** laboratorios Evisceración / Peritonitis * Los GSW tangenciales también pueden evaluarse con laparoscopia diagnóstica. * * Una exploración local positiva de la herida se define como una violación de la fascia posterior. Figura 7-25.Algoritmo para la evaluación de lesiones abdominales penetrantes. AASW = herida de arma blanca en el abdomen anterior; TC = tomografía computarizada; DPL = lavado peritoneal diagnóstico; GSW = herida por arma de fuego; LWE = exploración local de la herida; RUQ = cuadrante superior derecho; SW = herida de arma blanca. puede ser dado de alta del servicio de urgencias. Los pacientes con penetración El traumatismo abdominal cerrado ahora se evalúa inicialmente fascial deben evaluarse más a fondo para detectar lesiones intraabdominales porque mediante examen FAST, y esto ha suplantado a DPL (fig. 7-26). Sin embargo, existe hasta un 50% de probabilidad de requerir laparotomía. Sigue habiendo debate FAST no es 100 % sensible, por lo que la aspiración peritoneal diagnóstica está sobre si el enfoque diagnóstico óptimo es el examen en serie, el lavado peritoneal de justificada en pacientes hemodinámicamente inestables sin una fuente diagnóstico (DPL) o la tomografía computarizada. La evidencia más reciente apoya el definida de pérdida de sangre para descartar una hemorragia abdominal.31 examen en serie y la evaluación de laboratorio.49.50Los pacientes con heridas de arma FAST se utiliza para identificar líquido intraperitoneal libre (fig. 7-27) en la bolsa blanca en el cuadrante superior derecho pueden someterse a una tomografía de Morrison, el cuadrante superior izquierdo y la pelvis. Aunque este método computarizada para determinar la trayectoria y el confinamiento en el hígado para es sensible para detectar una posible atención no quirúrgica.48Aquellos con heridas de arma blanca en el flanco y la espalda deben someterse a una TC con contraste para evaluar el riesgo potencial de lesiones retroperitoneales del colon, el duodeno y las vías urinarias. Tabla 7-6 Las heridas toracoabdominales penetrantes pueden causar una Criterios para un hallazgo “positivo” en el lavado peritoneal lesión oculta en el diafragma. Los pacientes con heridas de bala o de diagnóstico arma blanca en la parte inferior izquierda del tórax deben evaluarse con ABDOMINAL TORACOABDOMINAL laparoscopia diagnóstica o DPL para descartar una lesión diafragmática. En general, se ignora la lesión penetrante del diafragma derecho, a TRAUMA HERIDAS DE ARMA BLANCA menos que exista una lesión hepática importante subyacente con riesgo sangre roja > 100.000 / ml > 10.000 /ml de fístula biliopleural. La laparoscopia diagnóstica puede preferirse en conteo de células pacientes con una radiografía de tórax positiva (hemotórax o sangre blanca > 500/mL > 500/mL neumotórax) o en aquellos que no tolerarían una DPL. Para los pacientes conteo de células que se someten a una evaluación de DPL, los valores de corte de laboratorio para descartar una lesión del diafragma son diferentes de los Nivel de amilasa > 19 UI/L > 19 UI/L valores tradicionales que se usaban anteriormente para las heridas de Alcalino > 2 UI/L > 2 UI/L arma blanca abdominales (Tabla 7-6). Un recuento de glóbulos rojos > nivel de fosfatasa 10.000/μL se considera un hallazgo positivo y una indicación para Nivel de bilirrubina > 0,01 mg/dL > 0,01 mg/dL evaluación abdominal;  203 Indicaciones de TC: hemodinámicamente - Estado mental alterado Repetir RÁPIDO No ¿Peritonitis? No RÁPIDO + No No estable - Lesión de confusión en 30 minutos CAPÍTULO 7TRAUMA - hematuria macroscópica sí - Fractura pélvica No sí - Sensibilidad abdominal Candidato para - Hct inexplicable 250 mL, no determina de manera confiable el origen de la hemorragia ni clasifica las lesiones de órganos sólidos.51Los pacientes con líquido en el examen FAST, considerado un “FAST positivo”, que no tienen indicaciones inmediatas para laparotomía (hemodinámicamente estables, sin evidencia de peritonitis) se someten a PARTE I una tomografía computarizada para cuantificar sus lesiones. La clasificación de las lesiones mediante la escala de clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (cuadro 7-7) es un componente importante del tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos. Los hallazgos adicionales que deben observarse en la CONSIDERACIÓN BÁSICA ACIONES tomografía computarizada en pacientes con lesión de órganos sólidos incluyen extravasación de contraste (es decir, un "rubor"), la cantidad de hemorragia intraabdominal y la presencia de seudoaneurismas (fig. 7-28). La TC también está indicada para pacientes hemodinámicamente estables para quienes el examen físico no es confiable. A pesar de la creciente precisión diagnóstica de los escáneres de tomografía computarizada multidetector, la identificación de lesiones intestinales sigue siendo una limitación. La lesión intestinal se sugiere por hallazgos de pared intestinal engrosada, “estrías” en el mesenterio, líquido libre sin lesión de órganos sólidos asociada o aire intraperitoneal libre.52.53Los pacientes con líquido intraabdominal libre sin lesión de órganos sólidos se controlan de cerca para detectar signos de peritonitis en evolución; si los pacientes tienen un traumatismo craneoencefálico cerrado importante o no pueden examinarse en serie, se debe realizar DPL para descartar lesión intestinal. Si se busca DPL, se utiliza un abordaje infraumbilical (fig. 7-29). Después de colocar el catéter, se conecta una jeringa de 10 ml y se aspira el contenido abdominal (lo que se denomina aspiración peritoneal diagnóstica). El aspirado se considera positivo si se aspiran > 10 mL de sangre. Si se extraen 10 cm de profundidad necesaria una tomografía computarizada para determinar la geometría Grado IV 25% -75% de un lóbulo hepático precisa. Las espículas afiladas de hueso pueden lacerar la vejiga, el recto o la vagina. Alternativamente, la ruptura de la vejiga puede resultar de Grado V > 75% de un lóbulo hepático un golpe directo en el torso si la vejiga está llena. La cistografía por TC se Grado VI Avulsión hepática realiza si el análisis de orina demuestra glóbulos rojos. Se sospechan Grado de lesión esplénica lesiones uretrales si el examen revela sangre en el meato, hematomas escrotales o perineales, o próstata elevada en el examen rectal. Se deben Grado I 3cm lesiones vasculares importantes de los ilíacos externos que causan > 10 cm de profundidad hemorragia son poco frecuentes en los traumatismos pélvicos cerrados; Grado IV > 25% desvascularización hilio sin embargo, Puede ocurrir trombosis de las arterias o venas en el sistema iliofemoral, y se debe realizar una CTA para evaluar si hay un Grado V bazo destrozado diferencial de pulso. La hemorragia potencialmente mortal puede estar Desvascularización completa asociada con fracturas pélvicas y puede inicialmente  05 CAPÍTULO 7TRAUMA Figura 7-29.El lavado peritoneal diagnóstico se realiza a través de una incisión infraumbilical a menos que la paciente tenga una fractura pélvica o esté embarazada. UN.Se realiza una incisión aguda en la línea alba y se dirige el catéter hacia la pelvis.B.El contenido abdominal debe aspirarse inicialmente con una jeringa de 10 ml. impedir la obtención de imágenes definitivas. Los algoritmos de tratamiento para está obligado a tratar al paciente lesionado ocasional puede ser mejor pacientes con fracturas pélvicas complejas e inestabilidad hemodinámica se atendido mediante la realización de CTA en pacientes seleccionados con signos presentan más adelante en este capítulo. leves. En pacientes con signos duros de lesión vascular, la angiografía en la mesa puede ser útil para localizar la lesión arterial y, por lo tanto, limitar la extremidadesEl trauma cerrado o penetrante en las extremidades disección del tejido. Por ejemplo, un paciente con ausencia de pulso poplíteo y requiere una evaluación de fracturas, ruptura de ligamentos y lesión fractura de la diáfisis femoral debida a una bala que ingresó por la parte lateral neurovascular. Las radiografías simples se utilizan para evaluar las de la cadera y salió por debajo de la parte medial de la rodilla podría haber fracturas, mientras que las lesiones de los ligamentos, en particular las lesionado la arteria femoral o poplítea en cualquier parte de su trayecto (fig. de la rodilla y el hombro, se pueden visualizar con imágenes de 7-31). resonanc