Curs 2.pdf

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 2 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 2 CUPRINS Pneumoconioze ‣ Antracoză ‣ Silicoză ‣ Azbestoză Tumori pulmonare ‣ Primare - Benigne: hamartomul - Maligne: carcinoame ‣ Metastaze Leziuni pleurale: revărsate pleurale, mezo...

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 2 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 2 CUPRINS Pneumoconioze ‣ Antracoză ‣ Silicoză ‣ Azbestoză Tumori pulmonare ‣ Primare - Benigne: hamartomul - Maligne: carcinoame ‣ Metastaze Leziuni pleurale: revărsate pleurale, mezoteliom PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 3 PNEUMOCONIOZE Boli pulmonare, de obicei ocupaționale, cauzate de inhalarea pulberilor minerale. Modificările sunt influențate de natura substanțelor (dimensiunile, forma, solubilitatea și reactivitatea particulelor), concentrația lor și durata expunerii: ‣ Particulele cu diametrul cuprins între 1 și 5 μm sunt cele mai periculoase, deoarece se depun la bifurcaţiile căilor aeriene distale ‣ Siliciul, azbestul și beriliul sunt mai reactive decât pulberea de cărbune, și produc reacţii fibroase la concentraţii mai mici. Unele particule se blochează la bifurcaţiile ductelor alveolare, unde se acumulează macrofage care le fagocitează. Macrofagele alveolare pulmonare sunt celulele cheie în iniţierea şi perpetuarea leziunilor pulmonare şi a fibrozei Macrofagele eliberează produşi care mediază răspunsul inflamator şi iniţiază proliferarea fibroblaştilor şi depunerea de colagen Fumatul agravează efectele tuturor pulberilor minerale inhalate, mai ales ale azbestului PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMOCONIOZE 4 PNEUMOCONIOZA MINERILOR DIN MINELE DE CĂRBUNE (PCM) Leziuni pulmonare identificate: ‣ antracoza pulmonară ‣ pneumoconioza simplă a minerilor - acumulare de macrofage cu disfuncţie pulmonară minimă sau absentă ‣ pneumoconioză complicată (fibroză progresivă masivă) - fibroză extinsă şi funcţie pulmonară compromisă. Sub 10% din cazurile pneumoconioză simplă progresează la FPM Minele de antracit sunt asociate cu riscul cel mai mare de PCM PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PMC 5 MORFOLOGIE Antracoza pulmonară - afectează frecvent şi persoanele din mediul urban şi fumătorii: ‣ Pigmentul de carbon inhalat este fagocitat de macrofagele alveolare şi interstiţiale ‣ Pigmentul se acumulează în țesutul conjunctiv perilimfatic, inclusiv limfaticele pleurale, sau în ganglionilii limfatici Pneumoconioza simplă a minerilor: ‣ macule de cărbune: formate din macrofage încărcate cu particule de pulberi ‣ noduli de cărbune: conțin mici cantități de fibre de colagen dispuse într-o rețea delicată (1-4mm) ‣ mai sever afectați lobii superiori şi zonele superioare ale lobilor inferiori ‣ în timp poate apărea emfizemul focal de praf din cauza atrofiei mușchiului neted Pneumoconioza complicată (FPM): ‣ apare pe fondul unei pneumoconioze simple prin coalescența nodulilor de cărbune; devine manifestă după mai mulţi ani. ‣ Cicatrici intens negricioase, de obicei multiple, cu diametru > 2 cm, uneori până la 10 cm ‣ Microscopic: leziunile alcătuite din colagen dens şi pigment PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PMC 6 MANIFESTĂRI CLINICE Pneumoconioza simplă se asociază cu disfuncție pulmonară minimă (tuse uscată cronică, dispnee ușoară) Pneumoconioza complicata: ‣ se manifestă prin disfuncţie pulmonară progresivă, hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar ‣ sputa este neagra ‣ nu există o frecvenţă crescută a carcinomului pulmonar la minerii din minele de cărbune, spre deosebire de expunerea la siliciu şi la azbest PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMOCONIOZE 7 SILICOZA Afecțiune pulmonară fibro-nodulară determinată de inhalarea pulberilor cristaline de siliciu Cea mai frecventă boală cronică profesională din lume. Risc pentru lucrătorii cu nisip (industria sticlei), mineri, turnatori de metale, din industria cimentului, cei care lucreaza la polizor. Formele cristaline au cel mai mare risc - cuarțul Când este amestecat cu alte minerale, cuarţul are un efect fibrogenic redus (sunt mai puțin afectați muncitorii care nu sunt expuși direct la cuarț) Apare adesea la multe decade de la expunere Progresează chiar dacă expunerea la pulberile de siliciu încetează PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: SILICOZA 8 PATOGENEZĂ Particulele inhalate interacționează cu celulele epiteliale şi cu macrofagele Determină activarea şi eliberarea mediatorilor din macrofagele pulmonare: IL-1, TNF, fibronectina, mediatorii lipidici, radicalii liberi de oxigen şi citokinele fibrogenice Macrofagele alveolare fagocitează praful de siliciu și mor după ruperea fagozomilor încărcați cu siliciu ➞ materialul eliberat este refagocitat de alte macrofage Cristalele de dioxid de siliciu părăsesc nodulii fibrocelulari sau colagenici, ajung în parenchimul pulmonar indemn și ciclul se reia PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: SILICOZA 9 MORFOLOGIE Macroscopic: În stadiile inițiale nodulii silicotici sunt noduli mici, abia palpabili, bine delimitați , cenușii- negricioși (dacă este prezentă și pulberea de cărbune) Nodulii sunt localizați în lobii pulmonari superiori Microscopic: În lumină polarizată, în special în centrul nodulilor se observă particule de siliciu slab birefringente Pe măsură ce boala avansează, nodulii individuali pot conflua formând cicatrici groase, colagenoase, care în final determină FPM (fibroză pulmonară masivă) Parenchimul pulmonar dintre noduli poate fi colabat sau hiperdestins, cu aspect de fagure de miere Leziuni de fibroză pot apărea şi în ganglionii limfatici hilari şi în pleură În ganglionii limfatici pot să apară calcificări fine cu aspect radiologic de calcificări „în coajă de ou” (depuneri de calciu care înconjoară o zonă fără calcificări) PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: SILICOZA 10 MANIFESTĂRI CLINICE Depistată de obicei printr -o radiografie toracică de rutină efectuată la un muncitor asimptomatic. ‣ Tipic, se observă noduli fini în lobii superiori ai plămânilor ‣ Funcția pulmonară este normală sau ușor afectată Majoritatea pacienţilor nu prezintă dispnee decât târziu în evoluţia bolii, după apariţia FPM. Din acel moment, boala are evoluţie progresivă, chiar dacă expunerea încetează. Mulţi pacienţi cu FPM dezvoltă hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar din cauza vasoconstricţiei induse de hipoxia cronică şi a distrugerii parenchimului Boala are evoluţie lent fatală, dar afectarea funcţiei pulmonare poate limita sever activitatea Silicoza se asociază cu o creștere a susceptibilității la tuberculoză, datorită scăderii imunității mediate celular și a scăderii capacității fagocitare a macrofagelor. Nodulii de silico-tuberculoză conţin adesea o zonă centrală de cazeificare PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMOCONIOZE 11 AZBESTOZA Expunerea ocupaţională la azbest asociată cu: ‣ fibroză parenchimatoasă interstițială (azbestoza) ‣ plăci fibroase pleurale localizate, sau rar fibroză difuză a pleurei ‣ revărsate pleurale ‣ carcinoame pulmonare ‣ mezotelioame maligne pleurale și peritoneale ‣ carcinom laringian Riscul de a dezvolta boala după inhalarea particulelor depinde de concentraţia, dimensiunea, forma şi solubilitatea diferitelor forme de pulberi de azbest. Toate formele de azbestoză sunt fibrogenice, iar expunerea crescută la oricare dintre ele ➞ incidenţă crescută a tuturor bolilor induse de azbest Fibrele drepte și rigide (amfiboli) urmează fluxul de aer ➞ ajung mai profund în plămâni, străbat stratul celulelor epiteliale şi ajung în interstiţiu Se produce fibroză printr-un proces care are la bază interacțiunea între particulele de pulberi şi macrofagele pulmonare Azbestul funcționează și ca inițiator / promotor tumoral: adsorbţia carcinogenilor din fumul de ţigară în fibrele de azbest ➞ asocierea importantă dintre fumat şi apariţia carcinomului pulmonar la lucrătorii din industria minelor de azbest PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: ASBESTOZA 12 MORFOLOGIE Azbestoza: Se caracterizează prin fibroză interstiţială pulmonară difuză Se diferențiază de pneumonia interstițială uzuală prin prezența corpilor azbestozici: ‣ aspect de bastonașe brun-aurii, fusiforme sau moniliforme, cu centru translucid ‣ alcătuiţi din fibre de azbest învelite într-un material proteinaceu ce conține fier ‣ se formează atunci când macrofagele încearcă să fagociteze fibrele de azbest, fierul provenind din feritina fagocitelor ‣ pot fi prezenți şi în plămânii persoanelor sănătoase, în concentraţii mult mai mici şi fără a fi însoţiţi de fibroză interstiţială. Azbestoza debutează în lobii inferiori şi subpleural (≠ PCM, silicoză), dar sunt afectați și lobii pulmonari mijlocii și superiori pe măsură ce fibroza avansează Retracţia țes. fibros modifică arhitectura pulmonară normală, formând spaţii aeriene largi, delimitate de pereţi fibroşi groşi ➞ aspect de fagure de miere Simultan, se produce fibroza pleurei viscerale ➞ aderențe între plămâni și peretele toracic În leziunile de fibroză pot fi sechestrate şi îngustate arterele şi arteriolele pulmonare, cu apariţia hipertensiunii pulmonare şi cordului pulmonar PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: AZBESTOZA 13 MORFOLOGIE PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: AZBESTOZA 14 MORFOLOGIE Plăcile pleurale: Cele mai frecvente manifestări ale expunerii la azbest Bine delimitate şi alcătuite din colagen dens, adesea cu conţinut de calciu Se formează cel mai adesea pe feţele anterioară şi postero-laterală ale pleurei parietale şi pe domurile diafragmatice Nu conțin corpi azbestozici, şi doar rareori apar la persoane fără istoric de expunere la azbest Foarte rar, expunerea la azbest determină revărsate pleurale sau fibroză pleurală difuză PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: AZBESTOZA 15 MANIFESTĂRI CLINICE Manifestăriile clinice în azbestoză nu pot fi diferențiate de cele din alte boli pulmonare interstiţiale cronice Caracteristic, dispneea care se agravează progresiv apare la 10 - 20 ani de la expunere. Dispneea este însoțită de tuse și producţie de spută Boala rămâne staţionară sau poate progresa până la insuficienţă cardiacă congestivă, cord pulmonar şi deces Carcinomul pulmonar și mezoteliomul pleural malign apar la muncitorii expuși la azbest: riscul de carcinom pulmonar de aprox. 5X la muncitorii expuşi; riscul relativ de mezoteliom pleural de >1.000X Fumatul creşte foarte mult riscul de carcinom pulmonar, dar nu şi pe cel de mezoteliom pleural Cancerul pulmonar sau pleural asociat cu expunerea la azbest are un prognostic foarte rezervat PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 16 TUMORILE PULMONARE Cea mai frecventă tumoră benignă este hamartomul Plămânii sunt frecvent sediul unor metastaze ale cancerelor cu origine în organe extratoracice Cancerul pulmonar primar este o boală frecventă: ‣ aproximativ 95% din tumorile pulmonare primare sunt carcinoame ‣ restul de 5% este format dintr-un grup eterogen care cuprinde tumori carcinoide, sarcoame, limfoame PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUMORI 17 HAMARTOMUL Cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară (10% din tumorile descoperite intâmplător pe radiografiile toracice, având un pattern caracteristic de calcificare “popcorn”); decada a șasea Formaţiune sferică, solitară, albicioasă, circumscrisă, lobulată, 2 cm.în medie; localizată deobicei periferic (10% localizare endobronșic central) Alcătuită din cel puțin 2 tipuri de țesut matur cu organizare anormală: cartilaj, grăsime, țesut fibros, vase Fără risc de malignizare PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUMORI 18 CARCINOAME Carcinomul pulmonar este principala cauză de deces prin cancer în țările industrializate Cea mai mare incidență a cancerului pulmonar apare la persoanele cu vârstă între 50 și 70 de ani. La diagnosticare, mai mult de 50% din pacienți au deja metastaze la distanţă, 25% au metastaze în ganglionii limfatici regionali Prognostic rezervat: rata de supraviețuire la 5 ani pentru cancerul pulmonar în toate stadiile este de aprox. 16% Există patru tipuri histologice principale: adenocarcinomul, carcinomul scuamocelular, carcinomul cu celule mici (microcelular) și carcinomul cu celule mari. În unele cazuri există o asociere de tipuri histologice (carcinom microcelular şi adenocarcinom) Carcinomul scuamocelular și cel microcelular au cea mai puternică asociere cu fumatul. Adenocarcinoamele sunt cele mai frecvente tumori primare la femei, la persoanele care nu au fumat niciodată și la persoanele mai tinere de 45 de ani PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 19 CLASIFICARE Carcinoamele pulmonare pot fi clasificate și în două grupuri mari: cancer pulmonar microcelular (CPMC) şi cancer pulmonar non- microcelular (CPNMC - include adenocarcinoamele, carcinoamele scuamocelulare şi carcinoamele cu celule mari): La momentul stabilirii diagnosticului, CPMC au deja metastaze, nu sunt curabile chirurgical, și beneficiază de chimioterapie ± radioterapie CPNMC beneficiază de rezecție chirurgicală, dar răspund slab la chimioterapie PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 20 ETIOPATOGENIE Carcinoamele pulmonare asociate fumatului apar prin acumularea treptată a numeroase anomalii genetice ce duc la transformarea celulelor precursoare din plămân în celule neoplazice Modificările moleculare apar într-o ordine comparabilă cu evoluția histologică: inactivarea genelor supresoare de pe braţul scurt al cromozomului 3 (3p) ➞ mutații TP53 ➞ activarea KRAS Alterări genetice asociate: ‣ Mutații KRAS ➞ rezistență la terapia anti-EGFR ‣ Mutații activatoare ale EGFR (frecvente în adenocarcinoame la femei nefumătoare), mutual exclusive cu mutațiile KRAS ➞ răspuns la inhibitori de tirozinkinază EGFR ‣ Gene de fuziune EML4-ALK, mutații ALK (mutual exclusive cu mutațiile EGFR) ➞ răspuns la tratament cu inhibitori ALK ‣ Amplificarea c-MET ➞ rezistență la terapia anti-EGFR PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 21 ETIOPATOGENIE Factori de risc ‣ fumatul de țigarete: aprox. 90% din cancerele pulmonare apar la fumătorii activi sau la cei care au renunţat de curând. Riscul 60X la marii fumători (două pachete pe zi timp de 20 de ani) decât la nefumători. Totuşi, doar 11 % din marii fumători fac cancer pulmonar. Femeile au sensibilitate mai mare la carcinogenii din tutun decât bărbaţii ‣ incidenţă crescută la minerii din minele cu minereuri radioactive, la lucrătorii cu azbest (5X la nefumători, 55X la marii fumători), la muncitorii expuşi la pulberi care conţin arsenic, crom , uraniu, nichel, clorură de vinil şi iperită ‣ persoanele cu anumite polimorfisme ale genelor P-450 au o capacitate crescută de a metaboliza procarcinogenii derivaţi din fumul de ţigaretă ➞ au cel mai mare risc de a face cancer pulmonar PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 22 MORFOLOGIE Carcinoamele pulmonare debutează ca leziuni mici ale mucoasei, ferme, de culoare alb-cenuşie Pot fi tumori intraluminale, pot invada mucoasa bronşică, sau pot forma tumori voluminoase, extinse care comprimă parenchimul pulmonar adiacent În unele tumori mari se poate produce cavitația ca urmare a necrozei centrale, sau pot apărea arii focale de hemoragie Tumorile se pot extinde în pleură, pot invada cavitatea pleurală și peretele toracic, și se pot extinde la structurile intratoracice adiacente Diseminarea la distanţă se produce pe cale limfatică sau hematogenă PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 23 CARCINOAMELE SCUAMOCELULARE Sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei şi sunt strâns legate de antecedentele de fumat De obicei apar central, în bronhiile principale și se extind la ganglionii hilari locali, dar diseminează în afara toracelui mai târziu decât alte tipuri histologice În stadiul simptomatic, masa tumorală începe să blocheze lumenul unei bronhii principale, provocând adesea atelectazie şi infecţie distală. Leziunea invadează simultan ţesutul pulmonar înconjurător Formaţiunile tumorale voluminoase pot suferi necroză centrală, cu apariția de caverne PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 24 CARCINOAMELE SCUAMOCELULARE Microscopie Carcinomele scuamocelulare sunt adesea precedate de apariția metaplaziei și a displaziei scuamoase în epiteliul bronșic, care apoi se transformă în carcinom in situ, fază care poate să dureze mai mulţi ani. În stadiul de carcinom in situ, pot fi identificate celule atipice pe frotiurile citologice din spută sau în lichidele de lavaj sau periaj bronşic, deși leziunea este asimptomatică şi nedetectabilă la radiografie. Microscopic, tumorile au aspect variabil: de la neoplasme scuamocelulare bine diferențiate, cu perle cheratozice și joncţiuni intercelulare, până la neoplasme slab diferențiate care păstrează doar caracteristici scuamocelulare minime. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 25 CARCINOAMELE SCUAMOCELULARE PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 26 CARCINOAMELE SCUAMOCELULARE Carcinom scuamos nekeratinizant Marcaj imunohistochimic p40 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 27 CARCINOAMELE SCUAMOCELULARE Celulă keratinizată Mitoze atipice PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 28 ADENOCARCINOAMELE Sunt localizate la periferie și multe dintre ele au un centru fibros, deși pot apărea ca leziuni centrale, la fel ca tipul scuamocelular Adenocarcinoamele constituie cel mai frecvent tip de cancer pulmonar întâlnit la femei și la nefumători Adenocarcinoamele au creștere lentă și formează tumori mai mici decât celelalte subtipuri Au tendinţa să metastazeze larg, într-un stadiu mai incipient Forme histologice: ‣ acinar (care formează glande) ‣ papilar ‣ mucinos - numit în trecut carcinom mucinos bronhioloalveolar, adesea multifocal, se poate manifesta ca o condensare asemănătoare pneumoniei ‣ solide - este necesară demonstrarea producţiei intracelulare de mucină prin coloraţii speciale PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 29 ADENOCARCINOAMELE Evoluție: ‣ hiperplazia adenomatoasă atipică: - focar de proliferare epitelială cu grosime < 5 mm, bine delimitat - compus din celule care variază de la cuboidale până la columnare joase, cu atipie citologică în grade diferite (hipercromazie nucleară, pleiomorfism şi nucleoli proeminenţi), dar nu de proporţiile întâlnite în adenocarcinom. - leziunile sunt monoclonale şi prezintă aberaţiile moleculare asociate cu adenocarcinoamele (mutaţii K-RAS) PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 30 ADENOCARCINOAMELE Evoluție:: ‣ adenocarcinom in situ (carcinom bronhiolo -alveolar) - afectează adesea zonele periferice ale plămânului, sub forma unei tumori unice - diametru < 3 cm, creştere de-a lungul structurilor preexistente, păstrarea structurii alveolare - celulele tumorale (non-mucinoase, mucinoase sau mixte) cresc în monostrat de-a lungul septurilor alveolare, care servesc ca schelă (creştere „lepidică" - asemănare cu fluturii care stau pe un gard) - nu determină distrugerea structurii alveolare sau invazie stromală însoțită de desmoplazie (caracteristici specifice adenocarcinomului franc) - evenimentul oncogen declanşator (de ex. o mutaţie somatică K-RAS) are loc la nivelul celulelor stem bronhoalveolare (BASC) ‣ adenocarcinom invaziv: tumoră de orice mărime care a invadat în profunzime mai mult de 5 mm PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 31 ADENOCARCINOAMELE Adenocarcinom coloid Adenocarcinom acinar PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 32 ADENOCARCINOAMELE Adenocarcinom micropapilar Adenocarcinom papilar PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 33 ADENOCARCINOAMELE Marcaj imunohistochimic pentru TTF1 Adenocarcinom solid PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 34 CARCINOAMELE CU CELULE MARI Tumori epiteliale maligne nediferenţiate lipsite de aspectele citologice ale carcinomului microcelular Nu prezintă diferențiere glandulară sau scuamoasă În mod tipic, celulele au nuclei mari, nucleoli proeminenţi şi citoplasmă în cantitate moderată Carcinoamele cu celule mari sunt probabil scuamocelulare sau adenocarcinoame atât de nediferențiate încât nu mai pot fi identificate prin microscopie optică, coloratii uzuale. La examinarea cu microscopul electronic se poate observa diferențierea glandulară sau scuamoasă minimă PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 35 CARCINOAMELE PULMONARE MICROCELULARE (CPMC) Tumori localizate central, de culoare gri-deschis, cu extindere în parenchimul pulmonar și cu afectarea precoce a ganglionilor hilari și mediastinali Alcătuite din celule tumorale rotunde sau fusiforme , cu citoplasmă puțină şi cu cromatină granulară fină. Mitoze frecvente Celulele neoplazice sunt de obicei de două/trei ori mai mari decât limfocitele inactive Necroza este mereu prezentă și poate fi extensivă. Celulele tumorale sunt deosebit de fragile şi adesea prezintă fragmentare şi „artefacte de strivire” pe probele biopsice mici E caracteristică deformarea reciprocă a nucleilor cauzată de alăturarea strânsă a celulelor tumorale cu citoplasmă puțină Exprimă adesea diverşi markeri neuroendocrini şi secretă numeroşi hormoni polipeptidici care pot produce sindroame paraneoplazice PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 36 CARCINOAMELE PULMONARE MICROCELULARE (CPMC) Origine pulmonară Indice de proliferare Diferențiere neuroendocrină PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: CARCINOAME 37 CARCINOAMELE PULMONARE - EVOLUȚIE Toate carcinoamele pulmonare diseminează în lanţurile de ganglioni limfatici pericarinali, mediastinali şi din zona cervicală (noduli scaleni) şi claviculară. Ulterior produc metastaze la distanță Afectarea ganglionului supraclavicular stâng (ganglionul Virchow) este caracteristică şi atrage atenţia asupra unei tumori primare oculte În faza avansată se extind adesea în spațiul pleural sau pericardic, unde produc inflamaţie și revărsat Pot comprima sau infiltra vena cavă superioară şi produc fie congestie venoasă, fie sindrom de venă cavă Neoplasmele apicale pot invada plexul brahial sau plexul simpatic cervical, provocând dureri severe în teritoriul de distribuţie a nervului ulnar, sau sindrom Horner (enoftalmie ipsilaterală, ptoză, mioză şi anhidroză); astfel de neoplasme apicale sunt numite tumori Pancoast, iar combinaţia de semne clinice este cunoscută ca sindrom Pancoast; tumora Pancoast determină frecvent distrugerea primei şi celei de-a doua coaste şi uneori a vertebrelor toracice PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 38 TUMORILE CARCINOIDE Tumori maligne alcătuite din celule care conţin în citoplasmă granule neurosecretoare cu centru dens, şi care rareori pot secreta polipeptide cu activitate hormonală Clasificare: carcinoide tipice (cu grad scăzut) și atipice (cu grad intermediar) Ambele tipuri sunt adesea rezecabile şi curabile Uneori apar în cadrul sindromului de neoplazie endocrină multiplă Carcinoidele bronşice apar la o vârstă tânără (vârsta medie 40 de ani) şi reprezintă aproximativ 5% din totalul neoplasmelor pulmonare PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUMORILE CARCINOIDE 39 MORFOLOGIE Cele mai multe carcinoide au originea în bronhiile principale şi pot avea două modele de creştere: ‣ o tumoră intraluminală polipoidă, sferică, obstructivă ‣ o placă mucoasă care penetrează peretele bronşic şi diseminează în ţesutul peribronşic - numită leziune în buton de cămaşă. Chiar şi aceste leziuni penetrează ţesutul pulmonar pe un front larg, fiind destul de bine delimitate Carcinoidele periferice sunt mai puţin frecvente Deşi în momentul diagnosticului 5-15 % din carcinoide au metastazat în ganglionii hilari, metastazele la distanţă sunt rare PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUMORILE CARCINOIDE 40 MORFOLOGIE Histologic, carcinoidele tipice, ca şi tumorile similare din tractul intestinal, sunt alcătuite din cuiburi de celule monomorfe cu nudei rotunzi regulaţi, cu cromatină cu aspect de „sare şi piper", cu mitoze rare sau absente şi pleiomorfism minim Tumorile carcinoide atipice au o rată mitotică mai mare (dar mai mică decât carcinoamele microcelulare sau cu celule mari) şi necroză focală. Au incidenţă mai mare a metastazelor ganglionare şi la distanţă decât carcinoidele tipice. Prezintă mutaţii ale TP53 în 20-40% din cazuri Carcinoidul tipic, carcinoidul atipic şi carcinomul microcelular pot fi considerate ca fiind un continuum cu agresivitate histologică şi potenţial malign in creştere PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 41 METASTAZELE PULMONARE Mult mai frecvente decat tumorile primare Două forme: ‣ metastaze apărute pe calea arterei pulmonare: melanom, hepatocarcinom, carcinom urogenital (carcinomul renal cu celule clare, tumori testiculare), sarcoame, leucemii. De obicei sunt prezenți multipli noduli de talie variabilă dispuși în special la nivel periferic. Aspectul macroscopic este identic cu cel al tumorii primare ‣ metastaze care apar pe cale limfatică: cancer de sân, stomac, pancreas, colon ‣ Pentru stabilirea originii primare/ secundare sunt utile teste de imunohistochimie: TTF1, P63, P40, citokeratine, etc. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 42 PATOLOGIA PLEUREI Revărsate pleurale non-inflamatorii Hidrotorax – prezența de transudat în cavitatea pleurală în insuficiență cardiacă, renală, ciroză. Lichid clar, cu densitate < 1012, proteine