9NCS1 - Tắc ruột Handout.pdf

13-Mar-24 TẮC RUỘT 1 ĐẠI CƯƠNG Tắc ruột là sự ngừng trệ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn sự lưu thông của các chất trong lòng ruột từ góc Tre...

13-Mar-24 TẮC RUỘT 1 ĐẠI CƯƠNG Tắc ruột là sự ngừng trệ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn sự lưu thông của các chất trong lòng ruột từ góc Treitz tới hậu môn, xảy ra đột ngột hay từ từ. Là một hội chứng. Hậu quả sẽ dẫn đến tử vong nếu người bệnh không được điều trị kịp thời và hiệu quả. Tắc ruột là một cấp cứu thường gặp trong các cấp cứu ổ bụng. 2 PHÂN LOẠI Theo cơ chế - Tắc ruột cơ năng. Do bệnh ngoại khoa. Do bệnh nội khoa - Tắc ruột cơ giới. Do bít (obstruction). Do thắt (strangulation) Theo vị trí - Tắc ruột cao (ruột non) - Tắc ruột thấp (đại tràng) 3 1  13-Mar-24 Tắc ruột do thắt Tắc ruột do bít 4 SINH LÝ BỆNH Ở ruột non: do lượng dịch lớn được bài tiết sinh lý qua dạ dày-mật-tụy nên sự mất dịch (nôn, ứ đọng…) liên quan chặt chẽ với tình trạng huyết động Ở đại tràng: làm mất chức năng hấp thu nước và điện giải Hậu quả của tắc ruột ở đại tràng cũng sớm và gây nên những biến loạn trầm trọng như tắc ruột cao. 5 …tắc ruột sẽ dẫn tới: - Ứ đọng dịch và hơi (3 vùng) - Tăng sinh vi khuẩn - Nghẽn mạch - Thay đổi cảm nhận ở các đám rối thần kinh tạng 6 2  13-Mar-24 HẬU QUẢ CỦA TẮC RUỘT Giãn ruột do ứ đọng dịch và hơi: - tăng áp lực trong lòng ruột - ứ dịch trong tế bào do rối loạn nước-điện giải (Na, Cl, K) và giảm khối lượng tuần hoàn Tăng sinh vi khuẩn cùng với sự chuyển chỗ của chúng (máu và ổ bụng) -> sốc nhiễm trùng, nhiễm độc. Nghẽn mạch trong trường hợp tắc ruột do thắt. Biến đổi hoạt động của đám rối thần kinh tạng = mất trương lực ruột non 7 Tắc ruột do bít: - khởi đầu dần dần - giãn ruột tăng dần do ứ đọng dịch - ảnh hưởng tới các hạch thần kinh ở thành ruột - tăng sinh vi khuẩn Tắc ruột do thắt: - khởi đầu đột ngột - nghẽn mạch ở chân quai ruột - giãn ruột sớm - tăng sinh vi khuẩn 8 Rối loạn toàn thân: - Sốc giảm khối lượng tuần hoàn nếu đến muộn - Sốc nhiễm độc-nhiễm trùng - Chảy máu tiêu hóa (loét stress hoặc hội chứng Mallory-Weiss) Rối loạn tại chỗ: - Hoại tử ruột - Thủng 9 3  13-Mar-24 LÂM SÀNG 10 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Tắc ruột cấp… « 3 dấu hiệu thường gặp »: đau bụng nôn bí trung đại tiện chướng bụng 11 ĐAU BỤNG Là dấu hiệu hằng định: đau liên tục hoặc từng cơn Khởi đầu: đột ngột hoặc từ từ Vị trí: tùy thuộc vào vi trí điểm đau Cường độ: thay đổi khác nhau: đau chói, đau dữ dội hoặc chỉ đau nhẹ gây cảm giác khó chịu Tần suất: đau mau -> tắc hoàn toàn; đau thưa-> tắc không hoàn toàn. Tiến triển: có thể đau khu trú lại kiểu như co thắt hoặc đau lan tỏa khắp bụng kèm theo tình trạng chướng bụng, quai ruột nổi tăng lên… 12 4  13-Mar-24 NÔN Là dấu hiệu có sớm sau đau, có thể: Nôn:. thức ăn. nước mật. phân Đôi khi chỉ buồn nôn, dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán tắc ruột thấp 13 BÍ TRUNG ĐẠI TIỆN Là dấu hiệu thường gặp, xuất hiện sau đau và nôn Bí trung tiện thường xuất hiện trước đại tiện. Tắc ruột thấp thường bí trung đại tiện sớm hơn tắc ruột cao. 14 Tuy nhiên thăm khám không phải lúc nào cũng thấy trướng bụng, vì: Tắc cao bụng xẹp (như hẹp môn vị) Trướng kín đáo hoặc lan tỏa Đôi khi thấy bụng co cứng trong trường hợp biến chứng thủng 15 5  13-Mar-24 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Nhìn: - Vị trí - Quai ruột nổi, rắn bò (lưu ý người béo, gầy) Sờ: - co cứng - điểm đau, phản ứng thành bụng Gõ: - vang vùng cao: do ứ hơi trên chỗ tắc - đục vùng thấp: do bụng có dịch Nghe: - tiếng di chuyển dịch và hơi trong lòng ruột 16 Trước bệnh cảnh lâm sàng trên… Hỏi bệnh: tiền sử mổ cũ, tiền sử tiêu hóa… Thăm khám toàn diện, tỉ mỉ: - sẹo mổ cũ - các lỗ thoát vị TR và TV: - xác định trong lòng trực tràng: rỗng hay có phân - đôi khi phát hiện được u trực tràng hoặc fécalome Đánh giá: - ảnh hưởng của tắc ruột lên toàn thân, mức độ mất nước và điện giải 17 Đánh giá mức độ mất nước: Khu vực mạch máu: - mạch, huyết áp, tiểu Khu vực gian bào - chun giãn da Khu vực trong tế bào: - khát, langue burrale, sốt 18 6  13-Mar-24 Các xét nghiệm máu và sinh hoá Xét nghiệm huyết học: - Số lượng HC tăng, Hct tăng do mất nước, máu bị cô đặc. Xét nghiệm sinh hoá: - Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn. - K+: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn. - Cl-: giảm. - pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. - CO3H-: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. - Urê, crêatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn. 19 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 20 Chụp bụng không chuẩn bị Tư thế chụp: - đứng chụp thẳng - nếu không thể đứng được: nằm chụp nghiêng Kết quả: - bụng mờ vùng thấp - cơ hoành đẩy cao - quai ruột giãn, mức nước và hơi Phân tích trên film để phân biệt tắc ruột non và đại tràng 21 7  13-Mar-24 22 Các dấu hiệu tắc ruột trên Xq - Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng. - Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu rất gợi ý là không thấy hơi ở đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý. - Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước - hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng. Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng. 23 grêles 24 8  13-Mar-24 Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans 25 le rectum Occlusion colique Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges26 27 9  13-Mar-24 28 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH KHÁC Chụp đại tràng cản quang Chụp lưu thông ruột non Siêu âm ổ bụng Chụp cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ hạt nhân. 29 30 10  13-Mar-24 Obstruction 31 Montée d’une sonde rectale dans le sigmoïde 32 33 11  13-Mar-24 34 35 36 12  13-Mar-24 37 38 39 13  13-Mar-24 Invagination intestinale aigue sur tumeur 40 41 CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Các bệnh nội khoa - Cơn đau quặn thận. - Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng. - Cơn đau quặn gan. - Các bệnh nội khoa ít gặp: cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu. 42 14  13-Mar-24 Các bệnh ngoại khoa - Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể viêm phúc mạc khu trú... - Viêm tuỵ cấp. - Nhồi máu mạc treo ruột. - Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc. - Tắc ruột do liệt ruột. 43 ĐiỀU TRỊ 44 Chuẩn bị bệnh nhân Đặt thông hút dịch dạ dày. Đặt thông theo dõi nước tiểu. Lập đường truyền: trung tâm và ngoại vi. Bồi phụ nước, điện giải theo điện giải đồ. Sử dụng kháng sinh dự phòng, phổ rộng và phối hợp kháng sinh. 45 15  13-Mar-24 Điều trị phẫu thuật Nguyên tắc điều trị phẫu thuật  Gây mê nội khí quản, sử dụng cura dãn cơ  Đường mổ: thường sử dụng đường mổ giữa trên và dưới rốn rộng rãi.  Thăm dò tìm vị trí và nguyên nhân gây tắc.  Xử trí nguyên nhân tắc.  Làm xẹp ruột, lập lại lưu thông đường tiêu hóa 46 Điều trị thực thụ Do dây chằng: cắt dây chằng Do dính: gỡ dính (nếu gỡ được), mở thông (nếu không gỡ được). Phòng chống dính: PT Noble, Child-Philipe Do bã thức ăn: đẩy lên dạ dày để lấy hoặc đẩy xuống đại tràng Lồng ruột: tháo lồng, cố định ruột (thường tháo lồng không mổ) Do u: ruột non -> cắt u, làm xẹp ruột, nối đại tràng -> cắt u, nối ngay (đại tràng phải) hoặc làm hậu môn nhân tạo (đại tràng trái) Thoát vị: mở đường thoát vị; phục hồi thành bụng... 47 16