Annales 2024/2025 Tissu Sanguin PDF

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Dr O. Mansier Date : 08/10/2024...

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Dr O. Mansier Date : 08/10/2024 Ronéistes : Horaire : 14h - 16h – Lissart Raphaël (raphaë[email protected]) – Granger Léna (lé[email protected]) UE : TISSU SANGUIN — HÉMATOLOGIE CELLULAIRE Sémiologie des anomalies leuco-plaquettaires, polyglobulie et syndrome tumoral Les ronéos sont des retranscriptions des cours donnés en amphithéâtre et peuvent être sujets à l’interprétation des ronéistes. La référence reste le cours sur Formatoile. Sommaire I. RAPPELS..........................................................................................................................................2 II. ANOMALIES DES LEUCOCYTES...............................................................................................4 A) Les polynucléaires neutrophiles (PNN)......................................................................................4 1. Polynucléose.............................................................................................................................5 2. Myélémie.................................................................................................................................. 7 3. Neutropénie..............................................................................................................................7 B) Les polynucléaires éosinophiles (PNE).......................................................................................9 1. Hyperéosinophilie.....................................................................................................................9 C) Les polynucléaires basophiles (PNB)........................................................................................10 1. Les monocytes........................................................................................................................ 10 2. Les lymphocytes..................................................................................................................... 11 III. ANOMALIES DES PLAQUETTES............................................................................................ 12 A) Thrombopénie........................................................................................................................... 12 1. Conséquences.........................................................................................................................13 2. Étiologie................................................................................................................................. 14 B) Thrombocytose.......................................................................................................................... 16 CDBX 2024-2025 © 1/27  1. Conséquences.........................................................................................................................16 2. Étiologie................................................................................................................................. 16 IV. ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES................................................................................17 A) Anémie...................................................................................................................................... 18 B) Polyglobulie...............................................................................................................................18 1. Conséquences.........................................................................................................................18 2. Étiologie................................................................................................................................. 18 V. SYNDROME TUMORAL.............................................................................................................19 A) Adénopathie...............................................................................................................................20 1. Examen physique....................................................................................................................20 2. Types d’adénopathies............................................................................................................. 23 B) Le syndrome cave supérieur...................................................................................................... 24 1. Conséquences.........................................................................................................................24 2. Étiologie................................................................................................................................. 24 C) Splénomégalie..........................................................................................................................24 1. Symptomatologie...................................................................................................................24 2. Examen physique et diagnostic..............................................................................................24 3. Etiologie................................................................................................................................. 25 D) Autres signes d’un syndrome tumoral....................................................................................... 25 I. RAPPELS Ce cours est un fourre-tout, le prof reprend tout ce qui n’a pas pu être abordé dans les autres cours. On parlera uniquement des cellules sanguines qui sont produites au niveau de la moelle osseuse. On part d’une cellule souche, qui donne un progéniteur, qui donne un précurseur qui va donner des cellules matures. Ce sont ces cellules matures qui passent dans le sang, les autres cellules n’y passent pas normalement. Ce processus nécessite une régulation assez stricte car il va falloir produire une quantité adaptée de cellules (suffisamment mais pas trop). Cela est possible grâce à la différenciation cellulaire parce qu’une cellule souche par définition est souche et n’a pas de caractère de différenciation, n’a pas d’autre fonction que se différencier pour donner les cellules matures, qui elles assureront les différentes fonctions. Il y a aussi parallèlement la prolifération cellulaire, à chaque étape de maturation, il y a une mitose qui s’accompagne. Il y a une prolifération cellulaire qui est énorme : nous produisons plusieurs centaines de milliards de cellules hématopoïétiques chaque jour. Le tissu hématopoïétique est à renouvellement rapide, c’est lui qui a le renouvellement le plus rapide de l’organisme. L’hématopoïèse a lieu dans la moelle osseuse chez l’adulte, mais il faut savoir que pendant la vie in utéro/foetale, l’hématopoïèse se fait dans le foie puis la rate et c’est assez CDBX 2024-2025 © 2/27 important pour expliquer certains phénomènes. Pour finir les rappels, parmi les éléments qui peuvent réguler l’hématopoïèse il y a des petites molécules solubles que l’on appelle cytokines. Il en existe pour toute les lignées, certaines peuvent influencer plusieurs lignées tandis que d’autres sont limitées à une lignée. Nous connaissons notamment l’érythropoïétine (EPO) qui régule la production de GR, la thrombopoïétine (TPO) qui est l’équivalent pour les plaquettes de l’EPO. Il existe aussi G- CSF pour les polynucléaires neutrophiles et IL-5 pour les polynucléaires éosinophiles. Lorsque nous avons une anomalie de la NFS (hémogramme) il faut se poser certaines questions. En premier quelles sont les conséquences possibles pour le patient ? Est-ce qu’il va saigner, s’infecter, thromboser ? En deuxième il va falloir trouver la cause. Elle peut être physiologique (femme enceinte, un enfant), réactionnelle (stimulation appropriée, inappropriée ou autre cause) ou des hémopaties. Les causes les plus fréquentes (hors contexte physiologique) sont réactionnelles. Lorsque vous trouvez une anomalie de la NFS, statistiquement parlant, il y a de grandes chances que ce ne soit pas une hémopathie, il faut d’abord penser aux causes réactionnelles. CDBX 2024-2025 © 3/27 II. ANOMALIES DES LEUCOCYTES A) Les polynucléaires neutrophiles (PNN) Le rôle principal des PNN est la défense anti-bactérienne, mais aussi la défense anti- fongique. Les PNN après coloration au MGG sur un frottis sanguin ont un noyau polylobé et des petites granulations qui possèdent des protéines anti-bactériennes (ex : lysozyme, lactoferrine et la myélopéroxydase qui est la plus importante car elle permet de faire un stress oxydatif sur les bactéries et des les éliminer après phagocytose) Les PNN ont un noyau unique, ils ont été nommés polynucléaires car les microscopes de l’époque ne permettaient pas de voir les petits fils entre les lobes. (Le prof ne dit pas tout ce qui est sur le diapo à l’oral) Chez l’adulte sain on attend un taux circulant de 1,5-7G/L. Il faux savoir que dans notre sang les PNN sont à 2 endroits : Le secteur circulant : il y a une partie qui circule vraiment dans le sang qui peut être prélevée lors d’une prise de sang, environ 45 % des PNN Le secteur marginal : il représente environ 55 % des PNN, ils sont collés à la paroi des vaisseaux. Ces polynucléaires peuvent exercer leurs fonctions même si nous ne les prélevons pas. Cependant sous certains facteurs ils peuvent être mobilisés (Adrénaline, Corticoïdes, Stress, Digestion, Exercice physique). CDBX 2024-2025 © 4/27 Lorsqu’il y a une augmentation du taux de PNN on parle polynucléose neutrophile. Lorsqu’il y a une diminution du taux de PNN on parle d’une neutropénie. Lors d’une neutropénie, il y a un risque infectieux car il y a moins de PNN pour nous protéger. Lors d’une infection bactérienne, il y a polynucléose neutrophile afin d’avoir plus de PNN pour nous protéger. 1. Polynucléose Il existe des variations physiologiques du taux de PNN: La femme enceinte, qui va avoir une augmentation du taux de leucocytes en particulier les PNN, surtout pendant le 3ème trimestre. Le nouveau né, il a lui aussi beaucoup plus de GB particulièrement de PNN qu’un adulte car il doit créer sa mémoire immunitaire (même si ça se normalise assez rapidement) Conséquences d'une polynucléose neutrophile : Aucune, cela ne fait pas grand-chose Causes : - Réactionnelle : non maligne CDBX 2024-2025 © 5/27  hyper production médullaire, soit de manière appropriée, soit inappropriée anomalie de répartition entre le secteur marginal et ciculant diminution de leur destruction Une stimulation appropriée est une augmentation de la granulopoïèse lors d’une infection par une bactérie. L’organisme a tendance à se dire que dès qu’il y a infection, c’est probablement une bactérie, donc augmente sa production de polynucléaires neutrophiles. T oute cause inflammatoire (infections bactérienne ou fongique), syndrome inflammatoire chronique, maladie auto-immune, réaction allergique aiguë, nécrose tissulaire) augmente de manière appropriée la production de PNN par la moelle osseuse. Des médicaments peuvent aussi causer une polynucléose appropriée. Parfois il peut aussi y avoir des rebonds après agranulocytose, c’est à dire que la moelle osseuse en produit trop suite à un manque. Une stimulation inappropriée peut être causée par certains médicaments (Lithium). Cela peut aussi être causée par certaines tumeurs surtout par les tumeurs solides (bronchique, lymphome de Hodgkin) qui vont sécréter une molécule similaire au G-CSF qui augmente le taux de PNN en stimulant les progéniteurs hématopoïétiques. Lors d’une anomalie de répartition, il y a des PNN du secteur marginal qui vont se décrocher et rejoindre le secteur circulant, si on fait une NFS, il y aura une augmentation du taux de PNN (alors qu’en réalité il n’y en a pas plus il y a en a juste plus dans le sang). Cela peut être dû à un exercice physique, au tabagisme, à l’adrénaline, à certains médicaments (corticoïde), au stress, à la digestion. Dans des cas rares, il peut y avoir des défauts d’élimination comme dans le cas d’une splénectomie. - Hémopathie : maligne C’est directement la moelle qui est malade et qui va cracher trop de PNN alors qu il n’y en a pas besoin. Comme ce sont des cellules matures on parle d’hémopathie chronique (on verra ça au prochain cours), c’est un excès de production de cellules myéloïdes matures, (on parlera de néoplasies myéloprolifératifs et la maladie qui nous intéressera sera la leucémie myéloïde chronique) Dans un cas de polynucléose neutrophile, pour trouver la cause, on vérifie l'état physiologique (nouveau-né, enceinte), puis s’il s’agit d’une maladie inflammatoire : on cherche un signe infectieux à l’oral (fièvre, point d’appel) puis à l’examen clinique (dyspnée, signe ORL ou digestif), on pourra aussi faire des examens biologiques (dosage de CRP, fibrinogène) mais aussi une NFS. On demandera ensuite si le patient est fumeur, ou s’il prend des médicaments ou s’il vient de faire un effort à l’interrogatoire. Si le patient à perdu sa rate il le dira aussi à l’interrogatoire. Une fois qu’on a écarté toutes ces causes on peut suspecter une hémopathie maligne et on peut rechercher à l’examen clinique un syndrome tumoral ou une augmentation de la taille de la rate. Au niveau du sang un transfert BCR::ABL1 (on verra ça dans un prochain cours). CDBX 2024-2025 © 6/27 2. Myélémie La myélémie peut très souvent accompagner la polynucléose neutrophile même lorsqu’elle est physiologique. La myélémie est le passage dans le sang de précurseurs granuleux. Elle peut exister sous 2 formes : La myélémie équilibrée : elle garde les proportions de cellules matures/immatures physiologiques, on a beaucoup plus de cellules matures que de cellules immatures La myélémie déséquilibrée : il n’y a plus de respect du ratio cellules matures/immatures physiologiques, on aura plus de cellules immatures que matures. 3. Neutropénie La neutropénie est la situation inverse, lorsque la moelle osseuse n’arrive plus à produire de PNN. Il y a donc une diminution de PNN et un risque infectieux. entre 0,8 et 1,5 G/L : le risque infectieux est presque nul, pas plus important que le reste de la population. entre 0,5 et 0,8 G/L : neutropénie un peu plus sévère, avec un risque infectieux faible/modéré. en dessous de 0,5 G/L : on parle d'agranulocytose (qui veut dire pas de PNN), avec un risque infectieux majeur. - conséquences : Le risque infectieux est essentiellement pour les bactéries, notamment les BGN (bacilles à GRAM négatif) si la neutropénie est prolongée (plus de 7 jours) on commence à avoir un risque au niveau phongique. CDBX 2024-2025 © 7/27 Le risque majeur est inflammation locale discrète, cependant cette infection ne produira presque pas de pus car le pus c’est les « cadavres des PNN » qui ont phagocyté et essayé de tuer les bactéries qui étaient présentes, sauf que lors d’une neutropénie nous avons très peu de PNN donc très peu de pus. Un patient neutropénique peut donc avoir une infection sans présence de pus. La fièvre peut être le seul signe d’une septicémie, c’est pour ça que chez un patient neutropénique il est important de faire des hémocultures régulières afin de vérifier qu’il n’y ait pas de bactériémie. Un patient qui est neutropénique et fébrile est une urgence vitale immédiate, c’est un patient à hospitaliser et à placer en chambre stérile, on fait des prélèvements bactério et on fait une antibiothérapie qu’on ajustera si nécessaire. Les signes de gravité devant une agranulocytose : la fièvre une instabilité hémodynamique angine ulcéro-nécrotique ou ulcérations buccales : il faut regarder les muqueuses surtout bucales la résistance à l’antibiothérapie de 1ère ligne (si on en arrive là c’est mauvais signe car le patient ne se défend pas est les antibiotiques ne sont pas efficaces) Les causes : - Causes physiologiques : Les sujets d’origine d’Afrique Noire ont physiologiquement un taux de PNN diminué notamment comparé aux Caucasiens. Ce ne sont pas des neutropénies au sens strict, il s’agit d’un excès de marginalisation : ils ont plus de PNN collés aux vaisseaux mais ils restent fonctionnels. Ils peuvent très bien se défendre face aux bactéries, il n’y a pas de problème. - Causes centrales : défaut au niveau de la moelle osseuse, il faut faire un myélogramme. - Insuffisance médullaire globale : incapacité de la moelle osseuse à produire suffisamment de cellules sanguines. - Envahissement par des cellules anormales : leucémie, lymphome, cancer solide - Médicaments - Neutropénies constitutionnelles - Causes périphériques : - Hypersplénisme : La rate fonctionne trop donc trop de PNN détruits - Auto-immunes - Médicaments - Hémopathie particulières : Leucémies à grands lymphocytes Granuleux (LGL) - Causes mixtes : Infections - Bactériennes très graves ou bactéries intracellulaires - Parasitaires : leishmaniose, paludisme - Virales CDBX 2024-2025 © 8/27 B) Les polynucléaires éosinophiles (PNE) Les PNE ont 2 fonctions majoritaires : la défense anti-parasite et la défense anti- allergique. Les PNE sont beaucoup moins présents que les PNN, ils sont nommés éosinophiles car leurs granulations sont orange, elles contiennent les protéines et enzymes capable de se défendre contre les parasites comme la MBP et les interleukines. Le taux normal de PNE est inférieur à 0,5G/L. Au-dessus il s’agit d’une éosinophilie sanguine. 1. Hyperéosinophilie 2 causes possibles : - l’allergie : demander un dosage d’IgE totales, d’IgE spécifiques et rechercher la prise de médicaments, c’est une cause fréquente d’augmentation du taux de PNE. - les parasites : Il faut savoir si le patient a voyagé ou pas, ce ne sont pas les mêmes parasites en France et dans les autres pays. Si le patient n’a pas voyagé il faudra rechercher plutôt une Toxocarose, une Trichinose et une Distomatose (pas besoin d’apprendre tout le tableau des parasites) Il y a également l’auto-immunité car certaines maladies auto-immunes sont particulièrement associées à l’augmentation du taux de PNE, notamment 2 d’entre elles, la maladie de Churg Strauss et de Wegener. L’augmentation du taux de PNE peut être réactionnelle, suite à une augmentation du taux d’interleukines 5 parce qu’il y a un parasite, une allergie, une inflammation ou lors de certaines hémopathies (certains lymphomes) (hors programmes pour les hémopathies). Les causes primitives peuvent être un excès de production de cellules myéloïdes matures, lors de néoplasies myéloprolifératives ou syndrome myéloprolifératif (SMP), on retrouve la leucémie myélochronique (LMC) et certaines leucémies aigues. Le prof dit de retenir qu’il y a les causes réactionnelles : parasites, allergies, inflammations et des causes primitives essentiellement la LMC et éventuellement certaines leucémies aigues. Quand il y avait trop de PNN il n’y avait pas de problème pour le patient, par contre là lorsqu’il y a trop de PNE, il ne faut absolument pas négliger les hyperéosinophoilies. Le contenu des granulations des PNE est extrêmement toxique pour nos organes (coeur, cerveau, intestin peau, poumons) on pourrait donc avoir une atteinte de ces organes. L’atteinte viscérale est liée à l’envahissement des tissus par les PNE, il faut donc garder à l’esprit que le taux circulant de PNE n’est pas parfaitement corrélé à leur taux d’infiltration. Ainsi, même si on a un taux de PNE qui n’est pas très augmenté dans le sang, cela n’empêche pas les organes d’être touchés. CDBX 2024-2025 © 9/27 C) Les polynucléaires basophiles (PNB) Les PNB ont un rôle dans les réactions allergiques ; ils contiennent notamment de l’histamine dans de grosses granulations foncées en coloration MGG. Le taux normal de PNB est inférieur 0,2G/L. On parle d’hyperbasophilie lorsque le taux de PNB est supérieur à 0,2G/L. Les conséquences d’un taux élevé de PNB dans le sang est le reversement de leurs granulations contenant de l’histamine qui est toxique pour certains organes (prurit au niveau de la peau, bronchoconstriction, diarrhée). Il y a 2 causes : Les patients allergiques : ils auront trop de PNB pour se défendre Hémopathie : NMP 1. Les monocytes Les monocytes sont des cellules qui ressemblent aux PNN. Le rôle principal des monocytes est la défense anti-bactérienne. Leur production va augmenter lors d’une inflammation ou d’une infection. Les monocytes sont des cellules capables d’aller dans les tissus et de phagocyter les bactéries. Le contenu de leurs granules est assez proche de celui des PNN (myélopéroxydaze, lysozyme). Ils possèdent aussi des fonctions annexes grâce aux cellules qui en dérivent, les macrophages qui joue un rôle dans le métabolisme du fer, c’est la station essence pour les précurseurs érythroïdes, c’est la plus grande source de fer pour synthétiser l’hémoglobine. Le monocyte a aussi des fonctions de présentation d’antigènes. Pour interpréter les variations et les conséquences du taux de monocytes on s’attarde plus sur leur immunité anti-bactérienne. Nous sommes en monocytose lorsque le taux de monocytes est supérieur à 1G/L Comme pour la polynucléose, la monocytose n’est pas grave, il n’y a pas de conséquence. Les causes sont à peu près les mêmes que celles de la polynucléose Inflammatoires dues à une infection (bactérienne,parasitaire viral) ou une autre cause (un cancer, une nécrose tissulaire). Neutropénies aiguës (régénération) ou chronique Hémopathies (LAM, SMD/SMP) 2. Les lymphocytes La fonction majoritaire des lymphocytes est la défense anti-virale. Certains lymphocytes sont les chefs d’orchestre de l’immunité, ils participeront aux CDBX 2024-2025 © 10/27 infections bactériennes mais leur fonction première reste la défense contre l’infection virale. Il y a des causes physiologiques de l’augmentation de lymphocytes dans le sang par exemple, l’âge, les enfants ont un système immunitaire immature car il n’a pas encore rencontré de pathogènes et doit faire son répertoire de lymphocytes. Le taux de lymphocytes normal chez un adulte est de 1-4G/L. Clone = ensemble de cellules issues d’une même cellule Ainsi une hyperlymphocytose clonale c’est lorsque de nombreux de lymphocytes dérivent d’un même lymphocyte qui a été stimulé anormalement. Une hyperlymphocytose est donc lorsque le taux de lymphocytes est supérieur à 4G/L - Les causes : Réactionnelles (polyclonale) : cela se produit lors d'inflammations ou de syndromes mononucléosiques. Plusieurs populations différentes de lymphocytes se multiplient en réponse à un agent pathogène. Primitif (Clonale) : syndrome lymphoprolifératif. Stimulation anormale d’un lymphocyte qui va s’expendre. On peut déterminer la cause grâce à un frottis sanguin, si une lymphocytose est clonale tous les lymphocytes se ressemblent car ils sont « frères » ; ils proviennent tous de la même cellule. Donc si on a des lymphocytes qui ont la même morphologie strictement c’est probablement clonal (primitif). Si les lymphocytes ne se ressemblent pas, qu‘ils sont polymorphes, ce sera surement une cause réactionnelle. Pour compléter cette analyse qui n’est pas très précise, on peut faire de la cytométrie en flux et identifier les chaînes d’immunoglobulines présentes à la surface des lymphocytes B ; on analyse la répartition des chaînes kappa/lambda. Un ratio déséquilibré (généralement il y aura 100 % de kappa ou de lambda) peut indiquer la présence d’un clone. Si l'analyse CDBX 2024-2025 © 11/27  montre que le clone n'est pas parmi les lymphocytes B mais dans les lymphocytes T, on peut analyser les réarrangements du récepteur T. On peut aussi faire une biopsie ganglionnaire. III. ANOMALIES DES PLAQUETTES Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse à partir des mégacaryocytes Elles jouent un rôle important lors de l’hémostase primaire (temps plaquettaire). Elles servent à combler la brèche vasculaire en s’agrégeant. La coagulation viendra ensuite consolider le tout. A) Thrombopénie Pour rappel, le taux physiologique de plaquettes, chez l’adulte, est de 150 à 400 G/L. Si le taux de plaquettes est inférieur à 150 G/L, on est dans le cas d’une thrombopénie. 1. Conséquences Les thrombopénies, qui montrent donc une atteinte de l’hémostase primaire, sont associées à des hémorragies cutanéo-muqueuses (les hémorragies profondes étant plutôt liées à des atteintes de la coagulation). Le risque hémorragique, comme dans le cas des neutropénies, est inversement proportionnel au taux plaquettaire. En effet, plus le taux de plaquette est bas, plus le risque est élevé. Nombre de plaquettes Risque hémoragique > 80 G/L Pas de risque hémorragique sauf dans le cas d’une thrombopathie associée (ex : inactivation des plaquettes qui peut être liée aux médicaments comme l’aspirine ou les AINS) 50-80 G/L Peu de risque 20-50 G/L Hémorragies généralement provoquées (intervention chirurgicale ou CDBX 2024-2025 © 12/27  traumatismes), risque plus important < 20 G/L Hémorragies spontanées, risque très important. Cela constitue une urgence thérapeutique Au niveau cutané, ces hémorragies se traduisent par du purpura, taches de sang sous la peau qui prennent la forme de petits points, de traits ou de tâches un peu plus grandes. Au niveau muqueux, les hémorragies peuvent apparaître au niveau : ◦ Cavité buccale : bulles, gingivorragies ◦ Nez : épistaxis ◦ Tractus respiratoire : hémoptysie ◦ Tractus génital : ménorragies, métrorragies ◦ Tractus urinaire : hématurie ◦ Tractus digestif : rectorragies, méléna, hématémèse Il existe des critères de gravité cliniques ou biologiques importants : Critères cliniques : ◦ Purpura cutanéo-muqueux extensif, a fortiori s'il est nécrotique ◦ Bulles hémorragiques endobuccales ◦ Signes neurologiques ou d'une céphalée intense et persistante (le patient peut saigner au niveau cérébral) ◦ Hémorragies au fond d'œil (il faut regarder le fond d’oeil, permet de voir si le patient saigne au niveau de la tête, et faire un scanner en urgence) Critères biologiques : Plaquettes < 20G/L Attention : un taux plaquettaire peut parfois être bas sans qu’il y ait de thrombopénie pour autant, c’est ce qu’on appelle les fausses thrombopénies. Quand on réalise un prélèvement sanguin, le flux créé par l’aiguille peut impacter les plaquettes qui vont avoir tendance à se coller les unes aux autres. De plus l’EDTA utilisé dans les tubes de prélèvements peut également entraîner une thrombo-agglutination Dans les deux cas, l’automate n’est donc pas capable de compter les plaquettes correctement car il va considérer qu’un agrégat représente une seule plaquette. Devant toute thrombopénie à NFS chez un patient non connu (sans syndrome hémorragique), le biologiste doit vérifier s’il n’y a pas d’agrégats plaquettaires en faisant un frottis sanguin. Plus rarement, les plaquettes peuvent se coller aux leucocytes, c’est ce qu’on appelle le satellitisme leuco-plaquettaire. De la même manière, l’automate détectera les leucocytes mais pas les plaquettes. CDBX 2024-2025 © 13/27 Les plaquettes peuvent également être trop grosses, et l’automate, considérant qu’une plaquette a une petite taille, ne les détectera pas. Il faut donc confirmer toute thrombopénie sans syndrome hémorragique sur un nouveau prélèvement en utilisant un tube citraté (les plaquettes peuvent parfois s’agglutiner en présence d’EDTA et non en présence de citrate). Si la thrombopénie est confirmée, il faut rechercher les causes (étiologie). 2. Étiologie Il existe deux types de causes : les causes centrales et les causes périphériques. Les causes centrales concernent la moelle osseuse qui n’est pas capable de produire suffisamment de plaquettes. Dans le cas de causes périphériques, les plaquettes sont correctement produites mais elles sont détruites trop rapidement : éliminées ou consommées. Thrombopénie d’origine centrale : Pour rechercher la cause d’origine centrale, il faut réaliser un myélogramme (+++). Cette recherche est réalisée quand les preuves périphériques n’ont pas été faites. Le myélogramme nous permet donc d’évaluer la richesse médullaire et notamment la richesse en mégacaryocytes. En général, une moelle qui produit peu de plaquettes est une moelle qui n’a pas assez de mégacaryocytes. Si le myélogramme indique une moelle riche en mégacaryotcytes, la moelle osseuse n’est pas le problème, la cause est donc périphérique. Le myélogramme a une place importante dans la détermination des causes de thrombopénies. Il permet également de détecter certaines maladies hématologiques pour lesquelles la différenciation hématopoïétique ainsi que la production se font mal, comme dans le cas de Dysmyélopoïèse. Les causes centrales peuvent être acquises, dues à : une aplasie médullaire un envahissement médullaire (leucémie, lymphome, etc...), syndromes myélodysplasiques (SMD) un syndrome d’Activation Macrophagique Caillot une carence en B12 ou folates des toxiques : médicaments, CT, alcool (aigu) Les causes centrales peuvent aussi être constitutionnelles, mais c’est extrêmement rare. Thrombopénie d’origine périphérique : Les plaquettes sont correctement produites mais elles sont détruites trop rapidement : éliminées ou consommées. Un patient qui saigne beaucoup (hémorragie) par exemple après une grosse intervention CDBX 2024-2025 © 14/27 chirurgicale peut avoir un taux de plaquettes diminué car il en aura consommé beaucoup. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), est une activation excessive de l’hémostase et de la fibrinolyse. Globalement, tous les acteurs sont consommés comme les facteurs de coagulation, et aussi les plaquettes. Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont des maladies qui entraînent la formation de plein de petits thrombi dans tout l’organisme. Ces petits caillots vont consommer des plaquettes et vont constituer des obstacles dans la circulation sanguine sur lesquels les globules rouges vont venir se fragmenter. Les MAT sont donc une cause de thrombopénie associée à une anémie hémolytique de d’origine mécanique. On peut observer les globules rouges cassés, appelés Schizocytes, sur un frotti sanguin. Si on a une thrombopénie, plus une anémie hémolytique avec des schizocytes on peut faire un bilan d’hémolyse et un bilan de la fonction rénale pour rechercher ces MAT. Les thrombopénies d’origine périphérique peuvent aussi être d’origine infectieuse et médicamenteuse comme les TIH (thrombopénies induites à l’héparine) car le patient peut consommer des plaquettes (réaction immunologique). Les plaquettes, en plus d’être consommées, peuvent aussi être détruites. Lors de la grossesse, il y a une élimination plus importante des plaquettes (cela reste physiologique) par le placenta par un phénomène d’hémodilution surtout à la fin de la grossesse. Pour une splénomégalie, la rate trop grosse filtre trop les éléments figurés du sang (dont les plaquettes) et peut être à l’origine d’une thrombopénie. Enfin, il y a des causes immunologiques, notamment la PIT (purpura thrombotique immunologique). Les patients s’immunisent contre leurs propres plaquettes qui sont donc éliminées, notamment au niveau de la rate. B) Thrombocytose On parle de thrombocytose quand le nombre de plaquettes supérieur à 450 G/L. On a vu précédemment que les valeurs normales des plaquettes sont entre 150 et 400 G/L. Cependant, le seuil utilisé par l’OMS est celui de 450 G/L, c’est donc celui-ci qu’il faut retenir. 1. Conséquences Nombre de plaquettes : Conséquences : 1500 G/L (assez rare) Hémorragies Un excès de plaquettes n’est pas responsable d’un risque de thrombose. Pour la majorité des causes réactionnelles, certaines maladies à l’origine d’un excès de production de plaquettes peuvent être associées à un risque thrombotique, mais ce n’est pas CDBX 2024-2025 © 15/27 l’augmentation de la plaquette en tant que telle qui est responsable de l’augmentation de la thrombose. Si il y a trop de plaquettes (le taux dépasse 1500 G/L), les plaquettes vont consommer les multimères de haut poids moléculaire du facteur de Willebrand (vWF), ce qui peut entraîner une maladie de Willebrand acquise. Cette consommation de vWF à donc pour conséquence un risque hémorragique. 2. Étiologie Les causes de thrombocytose peuvent être réactionnelles ou dues à des hémopathies malignes. Les causes réactionnelles à connaître ++ sont la carence martiale et l’inflammation. On retrouve à la surface du mégécaryocyte des récepteurs (en vert) à la thrombopoïétine (TPO) qui régule leur production de plaquettes. Il a également à sa surface d’autres récepteurs à cytokine comme l’interleukine 6 (IL-6) (en bleu) qui est LA cytokine inflammatoire majeure de l’organisme. Lors d’une inflammation, plein d’interleukines 6 circulent un peu partout, notamment dans la moelle osseuse. Elles viennent se fixer aux récepteurs à la surface des mégacaryocytes, ce qui va tout comme la TPO, stimuler leur production de plaquettes. Pour le démontrer chez un patient, on ne dose pas IL-6, mais la p rotéine C réactive (CRP), qui est le marqueur classique de l’inflammation. On distingue des récepteurs à l’EPO et G-CSF sur le schéma, mais ils ne sont pas présents au niveau des mégacryocyes. En revanche, il y a des récepteurs à la transferrine. Sachant que dans la différenciation hématopoïétique, le mégacaryocyte n’est pas très loin de l’érythroblaste, il y a un précurseur commun entre les GR et les plaquettes. S’il n’y a pas assez de fer, le récepteur sait qu’il ne peut pas faire de GR, donc il se réoriente côté mégacaryocytes. On a un contexte de carence martiale, une reprogrammation de l'hématopoïèse au profit des plaquettes et au dépend des GR. Pour démontrer une carence martiale chez un patient, il faut doser le marqueur qui permet le stockage du fer qui est la ferr itine. La troisième cause réactionnelle de thrombocytose est l’asplénisme ou la splénectomie, l’ absence de rate ou une rate non fonctionnelle. Physiologiquement, la rate stocke 30 % des CDBX 2024-2025 © 16/27 plaquettes de notre organisme. Si l’on n’a plus de rate, ces 30 % recirculent dans le sang, entraînant une thrombocytose, qui peut être parfois assez importante, pouvant dépasser les 1000 G/L. Cette thrombocytose peut également être très prolongée, elle peut durer plus de 10 ans : un patient qui a subit une splénectomie il y a 2 ans, et qui a 600 G/L de plaquettes n’est pas anormal. Certaines personnes peuvent avoir une rate présente en terme d’anatomie mais non fonctionnelle, c’est l’asplénisme. Sur un frottis sanguin, la présence de corps de Jolly (qui sont des bouts de noyaux des hématies normalement anuclées) démontre le non fonctionnement de la rate qui élimine normalement ces bouts de noyaux. Si ces trois causes réactionnelles sont éliminées lors de la recherche de cause de thrombocytose, alors il faut rechercher si c’est une hémopathie maligne comme les Noyaux Myéloïdes Précoces +++(NMP) ou certains Syndromes Myélodysplasiques. IV. ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES Rappel : les globules rouges sont les cellules qui transportent l’oxygène des poumons vers les tissus. Leur production se fait dans la moelle osseuse, et est régulée par l’érythropoïétine (EPO), (produite dans le rein). A) Anémie Le prof ne parle pas de l’anémie ici puisqu’on a un cours dessus. B) Polyglobulie La polyglobulie est l’augmentation du volume des globules rouges. On la définit sur les paramètres de la NFS, par un taux d’hémoglobine supérieur à 160 g/L (>16 g/dL) pour la femme et supérieur à 165 g/L (> 16,5 g/dL) pour les hommes. Attention : quand on mesure le volume de GR d’un patient, on l’estime à partir de l’hématocrite qui est la proportion de GR dans le sang. Cependant, l’hématocrite est dépendant de la quantité de GR (VG sur le schéma = volume globulaire), mais également le volume dans lequel il est dilué, à savoir le volume de plasma (VP = volume plasmatique). Chez certains patients déshydratés (tube de droite sur le schéma), leur volume CDBX 2024-2025 © 17/27 plasmatique est « contracté », donc on va constater un taux d’hématocrite augmenté, alors que la quantité de GR n’a pas augmenté. Lors d’une vraie polyglobulie, il n’y a pas de variation du plasma, mais une augmentation du volume globulaire (tube du milieu sur le schéma). Le problème est donc que l’on n’a pas le paramètre qu’il faut sur la NFS, pour explorer la polyglobulie de manière fiable. Si lors d’une prise de sang on voit un taux d’hémoglobine et un hématocrite augmenté, il y a peut-être une polyglobulie, que l’on ne peut pas affirmer à cause du volume plasmatique non évalué à la NFS. Pour affirmer la présence d’une polyglobulie, l’examen de référence est appelé la masse sanguine isotopique (prélèvement sanguin – marquage avec radio-isotopes – réinjection – nouveau prélèvement pour mesurer la radioactivité pour estimer le volume de plasma et de GR). 1. Conséquences Les conséquences peuvent être : Une érythrose faciale (peau rouge) Des signes d’hyperviscosité (le sang est plus visqueux, ce qui pose problème quand il doit passer au niveau du cerveau, entraînant parfois des vertiges, acouphènes, phosphènes, thrombose) Hématocrite (Ht) > 60% = urgence thérapeutique +++ (il faut saigner le patient en urgence et le réhydrater) 2. Étiologie Les causes de polyglobulies peuvent être secondaires ou primitives. Rappel : la régulation d’EPO au niveau du rein passe par le taux d’oxygène. Il y a donc un « cercle » : les GR apportent l’oxygène des poumons vers le rein, le rein sécrète de l’EPO qui stimule la production de GR, ces GR apportent de l’oxygène vers le rein, ce qui va réguler la sécrétion d’EPO. Les causes secondaires peuvent être dues à : Une synthèse appropriée d’EPO due à : ◦ Une hypoxie : manque d’arrivée d’oxygène au niveau du rein (altitude élevée, syndrome d’apnée du sommeil (SAS),…) entraînant une augmentation de la production de GR ◦ Une insuffisance respiratoire ou cardiaque : entraînent également une hypoxie rénale ◦ Un hémoglobine hyperaffine (rare, l'hémoglobine a une affinité anormalement élevée pour l'oxygène, elle ne le libère pas) ◦ Une maladie rénale (sténoses des artères rénales) CDBX 2024-2025 © 18/27  Une synthèse inappropriée d’EPO due à : ◦ Une tumeur (rein, foie, cervelet…) ◦ Des causes constitutionnelles (le prof ne détaille pas) Une prise exogène d’EPO : ◦ Androgènes ◦ Injection directe d’EPO Dans le cas de causes primitives, la moelle est malade, elle crache indépendamment de l’EPO des GR. Les nombreux GR transportent de l’oxygène vers le rein qui diminue sa sécrétion d’EPO, mais la moelle d’adapte pas sa réponse pour autant. Ces causes primitives peuvent être dues à : Polyglobulie de Vaquez Mutations du récepteur à l’EPO (EPOR) Il faut donc doser l’EPO pour savoir si la cause est secondaire ou primitive : si le taux d’EPO est normal, la cause est secondaire, s’il est diminué, alors elle est primitive. V. SYNDROME TUMORAL Le syndrome tumoral correspond à l’ensemble des signes cliniques liés à l’envahissement de tissus/organes par des cellules hyperproliférantes d’une hémopathie. Cet envahissement entraîne une augmentation de volume et/ou un retentissement fonctionnel selon la cible. Le syndrome tumoral comprend l’envahissement/augmentation de volume : D’organes qui ont eu des fonctions hématopoïétiques : rate (splénomégalie) D’organes lymphoïdes : rate, ganglions lymphatiques (adénopathie) D’organes non-hématopoïétiques, non-lymphoïdes A) Adénopathie Une adénopathie est une augmentation anormale d’un ganglion lymphatique. Elle est liée soit à une stimulation antigénique (infection donc prolifération des lymphocytes/monocytes), soit à un envahissement par des cellules tumorales (tumeur solide ou lymphome) 1. Examen physique Le diagnostic d’une adénopathie est purement clinique. C’est parfois le patient lui-même qui sent et palpe l’adénopathie. Seules les adénopathies superficielles sont accessibles à l’examen clinique (les zones palpables sont sur le schéma ci-dessous). Une adénopathie est considérée comme telle à partir d’1cm de diamètre. CDBX 2024-2025 © 19/27 Attention : une masse superficielle chez un patient ne correspond pas forcément à une adénopathie. Il y a quelques diagnostics différentiels : cela peut être dû à un lipome (tuméfaction souple ou molle, située sous la peau, stable, souvent en dehors d’un territoire ganglionnaire), une masse vasculaire artérielle (pulsatile), une hydrosadénite sous le bras, une hernie inguinale, des tumeurs sous-maxillaires, parotidiennes ou des kystes thyroïdiens. Lors d’un doute, on réalise une échographie. Si l’on découvre une adénopathie, il faut palper toutes les zones pour savoir si elle est isolée ou si c’est une poly-adénopathie, et s’il y a une symétrie. CDBX 2024-2025 © 20/27 Il est important de déterminer par l’interrogatoire : Depuis quand elle est apparue S’il y a des notions de contage infectieux (les adénopathies peuvent être liées à une stimulation antigénique suite à une infection) La profession Les animaux (maladie des griffes du chat) Les médicaments L’altération de l’état général (AEG): perte de poids, sueur, fièvre Signes fonctionnels loco-régionaux (ORL, stomato, digestif…) Il faut également regarder s’il y a une hépato-splénomégalie ou une atteinte au niveau des amygdales (examen ORL). Il faut réaliser ce qu’on appelle un schéma daté (exemple ci-contre) pour voir l’évolution de l’adénopathie dans le temps, on doit y noter : Isolée ou polyadénopathie Territoires Symétrie ou non Recherche d’atteinte hépatique, splénique, amygdale Une fois qu’on a trouvé une ou plusieurs adénopathies, on doit déterminer leurs différentes caractéristiques : La taille (exprimée en centimètres) L’ancienneté et la brutalité d’apparition La consistance : ◦ Molle, fluctuante (suppuration) ◦ Dure, ligneuse, rocailleuse (cancer) ◦ Ferme, élastique Forme : ◦ Régulière ou non ◦ Associée à une péri-adénite Caractère douloureux : ◦ Spontanément, CDBX 2024-2025 © 21/27  ◦ À la palpation ◦ Dans certaines circonstances (ingestion d'alcool) Adhérence éventuelle aux plans superficiels et profonds État de la peau en regard : ◦ Normale ◦ rouge, inflammatoire, voire ulcérée ou fistulisée A savoir : il n'existe aucun signe sémiologique formel de bénignité d'une adénopathie. L’examen clinique est important mais ne suffit pas. A l’examen clinique, on n’a accès qu’à des adénopathies superficielles, mais il peut exister des adénopathies profondes au niveau abdominal et médiastinal. Il faut donc réaliser une imagerie comme une radio du thorax pour le médiastin ou un scanner pour le niveau abdominal. 2. Types d’adénopathies On a vu que les adénopathies peuvent être isolées ou multiples. Adénopathie isolée : L’adénopathie est un reflet d’une anomalie au niveau des aires de drainage. En effet, les ganglions servent à drainer la lymphe, et chaque ganglion draine un territoire particulier. Si on détecte un ganglion dans une localisation particulière, cela veut dire qu’il y a un problème sur le territoire de drainage de ce ganglion. Par exemple, si on trouve un ganglion sus- CDBX 2024-2025 © 22/27 claviculaire gauche, c’est qu’il y a un problème sous-diaphragmatique ou médiastinal (voir schéma ci-dessous). Si on détecte une adénopathie, il faut penser à des pathologies infectieuses (au niveau du territoire de drainage), à des pathologies tumorales (au niveau de ces territoires également), et éventuellement à des lymphomes, notamment si on a une adénopathie supracentimétrique (>1cm), chronique, et d’autant plus si elle est associée à des signes généraux (fièvre, sueurs…). Important : toute adénopathie supracentimétrique dont on ne connaît pas la cause et qui dure plus d’un mois, doit être biopsiée. On ne donne pas non plus de corticoïdes à l’aveugle, pour ne pas fausser le diagnostic. Adénopathie multiple : On retrouve les causes réactionnelles : Infection virale Syndrome mononucléosique Maladie de système Iatrogène Hémopathies malignes : Lymphome non hodgkinien (LNH) Maladie d'Hodgkin Leucémie aiguë Leucémie (LLC) Autres causes : Métastases ganglionnaires d’une tumeur solide Sarcoïdose ganglionnaire (Le prof ne détaille pas cette partie, on revoit ça en 5e année). B) Le syndrome cave supérieur Le syndrome cave supérieur est lié à une compression, et donc une obstruction du flux sanguin au niveau de la veine cave supérieure. 1. Conséquences Il est responsable d’une augmentation du volume de tout ce qu’il y a au dessus du médiastin. Il peut y avoir un gonflement de la tête, des membres supérieurs, des oedèmes en pélerine, un comblement des creux sus-claviculaires, une turgescence des veines jugulaires ou sublinguales, ou encore des toux, dyspnées ou céphalées. CDBX 2024-2025 © 23/27 2. Étiologie Les principales causes du syndrome cave supérieur sont les causes tumorales. C) Splénomégalie La splénomégalie est l’augmentation du volume de la rate. Elle ne dépasse pas normalement du gril costal. Si elle est palpable, c’est alors pathologique. 1. Symptomatologie Chez le patient, une splénomégalie peut se manifester par : Une pesanteur (post-prandiale) ou douleurs de l’hypocondre gauche Des troubles du transit Une douleur (infarctus splénique) Une douleur extrême : rupture de rate ◦ hémopéritoine : épanchement de sang dans la cavité péritonéale (peut être une complication de la splénomégalie) ◦ Choc par hypovolémie : diminution de la masse sanguine totale de l'organisme 2. Examen physique et diagnostic L’examen physique consiste en la palpation du patient. Il doit être en décubitus dorsal, les genoux fléchis, et doit avoir une respiration profonde. Il faut donc palper le gril costal à la recherche du bord inférieur de la rate qui bouge en fonction de la respiration. L’objet de la palpation va être d’estimer la taille en centimètre du dépassement de la rate du débord costal. Attention : une splénomégalie massive peut dépasser l’ombilic. Il faut donc palper plus loin pour ne pas rater le bord inférieur. Diagnostic différentiel : différents organes peuvent ressembler à une rate trop grosse : un foie trop gros, un rein gauche trop gros, un pancréas trop gros, des tumeurs (digestive ou mésentérique, surrénale gauche, gastrique), ou encore une adénopathie mésentérique. L’imagerie peut donc être utile dans ces cas-là. 3. Etiologie Les causes peuvent être dues à : Des anomalies vasculaires Des infiltrations cellulaires Une augmentation de la fonction de filtre CDBX 2024-2025 © 24/27  Des dépôt et inflammation (le prof passe vite sur cette partie qui sera aussi revue en 5e année) D) Autres signes d’un syndrome tumoral Le syndrome tumoral peut également être extra-lymphatique et extra-hématologique. Il peut donc atteindre : Le SNC : Syndrome méningé (céphalées/nausées/vomissements/photo- phonophobie) Les nerfs crâniens ◦ VI : diplopie ◦ VII : paralysie faciale ◦ V : anesthésie de la houppe du menton Les gencives : hypertrophie gingivale Les testicules, notamment dans le cas de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL+++) chez les enfants La peau : hématodermie : Prolifération de cellules leucémiques dans la peau : ◦ Papules, macules ou nodules Mesurant 2-3 cm ◦ Rose violacé, indolores QCM : Les PNN : A) ont pour rôle principal la défense anti-parasitaire B) ont pour rôle principal la défense anti-virale C) ont pour rôle principal la défense anti-bactérienne D) participent à la défense anti-fongique Réponse : CD Concernant les taux anormaux de polynucléaires de polynucléaires neutrophiles : A) une polynucléose neutrophile est associée à un risque infectieux B) une neutropénie est associée à un risque infectieux C) une polynucléose neutrophile peut être liée à une infection bactérienne D) une polynucléose neutrophile peut apparaître après un repas CDBX 2024-2025 © 25/27 Réponse : BCD Les PNE : A) ont pour rôle principal la défense anti-parasitaire B) ont pour rôle principal la défense anti-bactérienne C) ont pour rôle principal la défense anti-virale D) participent à la régulation des manifestations allergiques Réponse : AD Une hyperéosinophilie doit faire rechercher : A) une cause allergique B) une infection bactérienne C) une infection virale D) une infection parasitaire Réponse : AD Les monocytes : A) ont pour rôle principal la défense anti-virale B) ont pour rôle principal la défense anti-bactérienne C) ont pour rôle principal la défense anti-parasitaire D) voient leur production augmenter en cas d'inflammation E) voient leur production augmenter en cas d'infection Réponse : BDE Les lymphocytes : A) ont pour fonction principale la défense anti-virale B) ont pour fonction principale la défense anti-bactérienne C) ont pour fonction principale la défense anti-parasitaire Réponse : A Une hyperlymphocytose peut : A) être clonale B) être réactionnelle C) être liée à une infection virale D) être liée à une hémopathie maligne E) être explorée par l'étude du frottis sanguin F) être explorée par cytométrie en flux Réponse : ABCDEF CDBX 2024-2025 © 26/27 Les thrombopénies : A) sont associées à un risque thrombotique B) sont associées à des hémorragies profondes C) sont associées à des hémorragies cutanéo-muqueuses D) peuvent être observées au cours d’infection E) sont toujours liées à des causes périphériques Réponse : CD Une thrombocytose est associée à : A) un risque thrombotique B) un risque hémorragique C) un syndrome inflammatoire D) une carence en vitamine B9/B12 E) carence en fer Réponse : CE Une polyglobulie : A) peut facilement être affirmée sur un résultat de NFS B) peut être lié à une hyperoxie C) peut être liée à une hypoxie D) peu être liée à une hémopathie E) peut être liée à une pathologie rénale Réponse : CDE Un syndrome tumoral : A) résulte de l’envahissement de la moelle par des cellules tumorales B) résulte de l’envahissement d’organes (souvent lymphoïdes) par des cellules tumorales C) peut se traduire par une splénomégalie D) peut se traduire par des adénopathies E) peut intéresser la peau F) peut intéresser les organes génitaux Réponses : BCDEF CDBX 2024-2025 © 27/27  ANNALES QROC 6. Le dosage des vitamines B9 et B12 était-il indispensable pour déterminer la cause des anomalies de la NFS ? Expliquez 2023 pourquoi. Sujet non disponible 2019 2022 QROC 1. Monsieur G, 68 ans, consulte pour asthénie. A Sujet non disponible l’interrogatoire, celui-ci se plaint de palpitations, d’un 2021 essoufflement à l’effort ainsi que de céphalées qui deviennent Sujet non disponible très invalidantes. Tous ces signes vont croissant depuis 2 mois. 2020 A l’examen clinique, on retrouve une température à 37,1°C, une TA Dossier N°1 : Un homme de 45 ans vient vous voir en consultation à 130/75 mmHg, une fréquence cardiaque à 115 pulsations/min et car il présente depuis quelques jours des vertiges et des une tachypnée à l’effort. bourdonnements d’oreilles associés à une sensation de pesanteur L’inspection montre une pâleur des conjonctives, des pétéchies à l’hypochondre gauche. Il ne présente pas d’antécédent prédominant aux chevilles, au tiers inférieur des jambes et à la particulier. L’examen clinique révèle un érythrose faciale et une ceinture, ainsi que de petites ecchymoses diffuses mais splénomégalie évaluée à 4cm de débord costal sans prédominantes aux avant-bras. Une turgescence des veines hépatomégalie. Vous suspectez chez ce patient une polyglobulie jugulaires, un œdème cervical et de la partie supérieure du tronc de Vaquez (un syndrome myéloprolifératif). ainsi qu’une dilatation veineuse superficielle sur le haut du thorax Un traitement par Ruxolitinib est initié. Un essoufflement au sont également relevés. La palpation met en évidence des moindre effort et des palpitations. A l’examen clinique, vous notez adénopathies jugulo-carotidiennes bilatérales et asymétriques. huit ans plus tard, le patient revient en consultation pour Quels signes de syndrome tumoral sont notés dans cette l’apparition récente d’une grande asthénie associée à une observation ? importante pâleur cutanéo-muqueuse. Une NFS est réalisée est montre les résultats suivants : Globules rouges : 2,2 T/L ; Hémoglobine : 6,3 g/dL ; Ht 23% ; VGM : 86 fL ; Réticulocytes : 25 QROC 6. Vous prescrivez un bilan qui montre : Hémoglobine : G/L ; GB: 89 G/L avec 5% de Polynucléaires neutrophiles, 3% de 75g/L ; VGM : 89 fL ; TCMH 32 pg. GB: 2,5 G/L avec 20% de lymphocytes, 1% de monocytes, 91% de blastes ; Plaquettes : 24 Polynucléaires neutrophiles, 70% de lymphocytes, 8% de G/L ; Vitamines B9 et B12 normales. monocytes, 2% de polynucléaires éosinophiles. Plaquettes : 25 G/L. TP : 75%. TCA (ratio malade/témoin) : 1,1 CDBX 2024-2025 © 28/38 Quel test biologique permettrait d’en affirmer l’origine centrale ou périphérique ? QROC 23: Dans quel compartiment anatomique retrouve-t-on QROC 7. Le tableau clinique et les résultats biologiques vous normalement les promyélocytes ? conduisent à réaliser un myélogramme chez ce patient. Le ROC 24 : Quel élément de la formule leucocytaire permet d’exclure cytologiste vous rappelle rapidement car la moelle osseuse montre à priori une leucémie aiguë malgré la présence de myéloblastes une richesse augmentée en lien avec un infiltrat massif par des circulants? cellules blastiques. Qu’est ce qui permet au cytologiste de conclure au diagnostic de leucémie aiguë ? QROC 25 : Citez 2 causes d’hyperéosinophilie Dossier N°5 : Un homme de 52 ans vient dans votre laboratoire pour réaliser un bilan de fièvre persistante depuis plusieurs QCM 16 : Une thrombocytose semaines. Vous notez que la leucocytose est à 50 G/L dont 66% de polynucléaires neutrophiles, 3,8% de polynucléaires A. Peut être observée dans les carences martiales éosinophiles, 0,2% de polynucléaires basophiles, 15% de B. Est généralement révélatrice d’une leucémie aiguë métamyélocytes, 6 % de myélocytes, 3% de promyélocytes, 1% de myéloblastes 3% de lymphocytes et 2% de monocytes. Le taux C. Peut être liée à une hémoconcentration (patient déshydraté par d’hémoglobine est à 10,3 g/dL avec un VGM à 75 fL. Le taux de exemple) plaquettes est de 569 G/L. D. Est souvent observée dans les inflammations chroniques E. Est définie par un temps de thrombine augmenté QCM 14. Ce patient présente : 2019 - S2 A. Une hyperlymphocytose Dossier N°2 : Un patient que vous suivez régulièrement pour une dyslipidémie modérée et bien équilibrée vous consulte pour B. Une pseudopolyglobulie l’apparition récente d’une sensation de pesanteur modérée de C. Une thrombocytose l’hypochondre gauche. Il est en bon état général apparent, D. Une polynucléose neutrophile apyrétique avec une TA à 13/8 et une fréquence cardiaque à 65. Seule la palpation abdominale révèle une splénomégalie isolée, E. Une myélémie équilibrée ferme, homogène et indolore débordant le rebord costal de 5 CDBX 2024-2025 © 29/38 centimètres. Il n’y a ni adénopathie ni hépatomégalie palpable. La disparaître la splénomégalie et de normaliser la numération- numération- formule sanguine que vous avez prescrite montre une formule sanguine, le patient présente une asthénie et des leucocytose à 50 G/L dont 65% de polynucléaires neutrophiles, 3% pétéchies surtout au niveau des chevilles et de la ceinture. Sa de polynucléaires éosinophiles, 2% de polynucléaires basophiles, numération montre : Leucocytes : 6,5 G/L ; Polynucléaires 8% de myélocytes, 15% de métamyélocytes, 5% de lymphocytes neutrophiles : 5 % ; Hématies : 3,6 T/L ; Polynucléaires et 2% de monocytes. Le reste de la NFS est normal. éosinophiles : 4 % ; Hémoglobine : 9,8 g/dL ; Polynucléaires basophiles : 6 % ; Lymphocytes : 23 % ; Myéloblastes et blastes QCM 6 : Que concluez-vous de ces résultats de la numération- indifférenciés : 50% ; Promyélocytes : 2 % ; Myélocytes : 2 % ; formule sanguine? Métamyélocytes : 4 % ; Monocytes : 4 % ; Plaquettes : 35 G/L ; A. Hyperleucocytose Réticulocytes : 30 G/L ; Hématocrite : 33 % ; TCMH : 30,2 pg ; VGM B. Myélémie importante et déséquilibrée : 95,9 fL. Le myélogramme retrouve une moelle de densité C. Myélémie importante et équilibrée augmentée, sans mégacaryocyte, constituée à plus de 70% de D. Lymphopénie cellules blastiques indifférenciées. E. Hyperbasophilie QCM 11 : Quelles sont les anomalies de cette numération-formule Les données de l’examen clinique et la numération-formule sanguine ? sanguine vous amènent à évoquer une hémopathie maligne. A. Anémie microcytaire parce que l'hémoglobine est inférieure à 130 g/L QCM 8 : La splénomégalie : B. Myélémie parce que présence de blastes circulants C. Hyperlymphocytose A. Est un élément du syndrome d’insuffisance médullaire D. Thrombopénie car plaquettes < 150 G/L B. Se palpe en remontant depuis la fosse iliaque gauche E. Pancytopénie C. Donne un contact lombaire QROC 8 : Quelle anomalie majeure du myélogramme amène le D. Peut être responsable d’hypersplénisme biologiste à conclure à une leucémie aiguë ? E. Comme les adénopathies, elle ne s’observe qu’en cas d’hémopathie maligne QCM 12 : parmi les propositions suivantes quelle(s) est/sont celle(s) qui justifie(nt) l’hospitalisation immédiate de ce malade en Après 11 mois de traitement par Glivec qui avait permis de faire chambre stérile ? CDBX 2024-2025 © 30/38 A. Un risque infectieux majeur A. s'examine par percussion et palpation B. La présence de blastes circulants B. se recherche en fosse lombaire gauche C. Le syndrome hémorragique cutanéo-muqueux C. peut s'étendre en fosse iliaque gauche D. Une neutropénie sévère D. peut être responsable d'un hypersplénisme E. Le traitement antérieur par le Glivec E. contre-indique le myélogramme 2017 2018 QCM 9. La splénomégalie. A. s'examine par percussion et palpation QCM 6. Médecin biologiste dans un laboratoire d’analyses médicales, une technicienne vous soumet pour validation et B. se recherche en fosse lombaire gauche commentaires la Numération-Formule Sanguine d’un homme C. peut s'étendre en fosse iliaque gauche de 50 ans pour lequel vous n’avez aucune information clinique. D. peut être responsable d'un hypersplénisme Cette Numération-Formule Sanguine montre une leucocytose à 50 E. contre-indique le myélogramme G/L dont 65% de polynucléaires neutrophiles, 3% de QCM 15. Médecin biologiste dans un laboratoire d’analyses polynucléaires éosinophiles, 2% de polynucléaires basophiles, 8 % de myélocytes, 15% de métamyélocytes, 5% de lymphocytes et médicales, une technicienne vous soumet pour validation et 2% de monocytes. Que concluez-vous des résultats de cette NFS. commentaires la Numération-Formule Sanguine d’un homme de 50 ans pour lequel vous n’avez aucune information clinique. Cette A. Hyperleucocytose modérée Numération-Formule Sanguine montre une leucocytose à 50 G/L B. Myélémie déséquilibrée dont 65% de polynucléaires neutrophiles, 3% de polynucléaires éosinophiles, 2% de polynucléaires basophiles, 8 % de C. Myélémie équilibrée myélocytes, 15% de métamyélocytes, 3% de promyélocytes, 1 % D. Lymphopénie de myéloblastes, 5% de lymphocytes et 2% de monocytes. Que E. hyperbasophilie concluez-vous des résultats de cette NFS. A. Hyperleucocytose B. Myélémie déséquilibrée QCM 12. La splénomégalie. CDBX 2024-2025 © 31/38 C. Myélémie équilibrée apyrétique avec une TA à 13/8 et une fréquence cardiaque à 65. Seule la palpation abdominale révèle une splénomégalie isolée, D. Lymphopénie ferme, homogène et indolore débordant le rebord costal de 5 cm. Il E. Hyperbasophilie n'a ni adénopathie, ni hépathomégalie palpable. La NFS que vous QCM 21 : Quelles sont les anomalies de cette Numération- avez prescrite montre une leucocytose à 50 G/L dont 65% de Formule Sanguine ? polynucléaires neutrophiles, 3% de polynucléaires éosinophiles, 2% de polynucléaires basophiles, 8 % de myélocytes, 15% de A. Anémie microcytaire métamyélocytes, 5% de lymphocytes et 2% de monocytes. Que B. Myélémie concluez-vous des résultats de cette NFS. C. Hyperlymphocytose A. Hyperleucocytose D. Thrombopénie B. Myélémie déséquilibrée E. Pancytopénie C. Myélémie équilibrée 2016 D. Lymphopénie QCM 1 : Lors de votre examen clinique, quelles autres atteintes E. Hyperbasophilie fréquentes dans ce syndrome tumoral d’origine lymphoïde devrez- vous rechercher ? QCM 8. La splénomégalie. A. Hépatomégalie A. Est un élément du syndrome d'insuffisance médullaire B. Adénopathies inguinales C. Adénopathies lombo-aortiques B. Un lymphome agressif avec envahissement médullaire majeur D. Gros thymus C. Une myélodysplasie E. Splénomégalie D. Un syndrome myéloprolifératif E. Un myélome 2015 QCM 5. Un patient que vous suivez régulièrement pour une dyslipidémie modérée et bien équilibrée vous consulte pour 2015 - S2 l'apparition récente d'une sensation de pesanteur modérée de (Commun aux QCMs 5 et 7). Vous avez prescrit un l'hypocondre gauche. Il est en bon état général apparent, CDBX 2024-2025 © 32/38 myélogramme pour faire le bilan d’une agranulocytose de C. les polynucléaires tissulaires sont essentiels à la défense anti survenue brutale au cours d’un traitement. Il confirme votre infectiese bactérienne non spécifique diagnostic d’agranulocytose d’origine immuno-allergique en D. l’action anti-bactérienne des polynucléaires nécessite la montrant la disparition presque totale des éléments de la présence d’anticorps spécifiques lignée granuleuse médullaire à l’exception des promyélocytes nombreux. La lignée érythroblastique et la lignée E. les polynucléaires matures sont encore capables de se diviser dans les tissus mégacaryocytaire sont normales quantitativement et qualitativement. QCM 5: Parmi les affirmations suivantes concernant l’agranulocytose observée dans ce dossier QCM 14. Parmi les signes cliniques suivants, lequel/lesquels lesquelles sont exactes ? s'intègrent dans un syndrome tumoral ? A. on parle d’agranulocytose parce que le nombre de A. Tachycardie polynucléaires neutrophiles sanguins est entre 1,5 et 1 G/L B. Splénomégalie B. on parle d’agranulocytose parce que le nombre de C. Adénopathie mésentérique polynucléaires neutrophiles sanguins est inférieur à 0,5 G/L D. Fièvre C. le risque d’infection bactérienne sévère est majeur E. Insuffisance cardiaque droite D. le risque d’infection virale sévère est majeur QCM 16. La splénomégalie. E. elle ne nécessite pas l’arrêt du traitement suspecté d'en être A. s'examine par palpation responsable. B. se recherche en fosse lombaire gauche C. peut s'étendre en fosse iliaque gauche QCM 7. Parmi les propositions suivantes concernant les polynucléaires neutrophiles lesquelles sont exactes ? D. peut être responsable d'un hypersplénisme A. un pourcentage important des polynucléaires du sang adhère E. contre-indique le myélogramme aux cellules endothéliales B. le passage transmural des polynucléaires permet leur migration vers les tissus CDBX 2024-2025 © 33/38  2020 2019 Le taux de plaquettes est élevé. QROC 6. QROC1. La leucémie aiguë a tendance L'asthénie, la dyspnée (ou à perturber leur production. Non, dosage des réticulocytes plutôt tachypnée à l’effort), les blastes < 20% aurait suffit à définir si la cause céphalées et les adénopathies était périphérique oau centrale. jugulo- carotidiennes. QROC 25. ici anémie normocytaire : B9 et La réaction allergique et B12 pour anémie macrocytaires l’infection parasitaire intra- tissulaire. QROC 6. QCM 16. NFS avec réticulocytes ACD QROC 7. Dans la leucémie aiguë, les 2019 - S2 2018 cellules se multiplient et vont QCM 6 QCM 6 ACE être à l’origine d’un envahissement médullaire, ACE D. FAUX, Taux de lymphocyte : l’une des causes centrales de 50x0,05 → 2,5 G/L (norme entre thrombopénie. 1 et 4 G/L) >20% de blastes QCM 8 QCM 12 QCM 14. CD ACD CDE QCM 11 QROC 23. La moelle osseuse. DE QROC 24. QROC 8. CDBX 2024-2025 © 34/38 La moelle “de densité normocytaire augmentée, sans MK, C. FAUX, 6,5x0,2 → 1,3G/L constituée à plus de 70% de (norme) cellules blastiques E. FAUX,La pancytopénie indifférenciées”. concerne l'addition d'une QCM 12 anémie, d'une thrombopénie et d'une neutropénie or ici les C leucocytes sont normaux donc on a une bicitopénie 2017 2016 QCM 9 QCM 1 2015 2015 - S2 CD BCE QCM 5 QCM 5 E. non précisé dans le cours ACE BC QCM 15 D. FAUX, Taux de lymphocyte : ACE 50x0,05 → 2,5 G/L (norme) D. FAUX: aux de lymphocyte : QCM 8 QCM 7 50x0,05 → 2,5 G/L (norme entre 1 et 4 G/L) BD ABC A. FAUX, c'est un élément du syndrome tumoral QCM 21 QCM 14 BD BC A. FAUX, VGM entre 80 et 100fl, donc ici on a une anémie QCM 16 CDBX 2024-2025 © 35/38 ACD B. FAUX, Il faut que le patient soit en décubitus latéral droit, les jambes demi-fléchies, qu'il prenne une grande inspiration puis il faut essayer de palper une masse au niveau de l'hypochondre gauche. Le prof ne précise pas si la persussion est nécéssaire CDBX 2024-2025 © 36/38