Examen Psiquiátrico del Paciente PDF

El examen Psiquiátrico del Paciente Dr. Zeirith Rojas Alfaro* *Coordinador de la Sección Clínica de Psiquiatría en el Hospital Nacional Psiquiátrico, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica, Coordinador Nacional de la Unidad de Post-grado en Psiquiatría, CENDEISSS. Profesor de la Escuela de P...

El examen Psiquiátrico del Paciente Dr. Zeirith Rojas Alfaro* *Coordinador de la Sección Clínica de Psiquiatría en el Hospital Nacional Psiquiátrico, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica, Coordinador Nacional de la Unidad de Post-grado en Psiquiatría, CENDEISSS. Profesor de la Escuela de Psicología, U.C.R. CONTENIDO Página INTRODUCCIÓN 1 La entrevista 2 Esquema de la organización de la Historia Longitudinal La Historia Longitudinal 1. Ficha de identificación 2. Circunstancias del estudio y local 3. Padecimiento actual A. Queja principal B. Enfermedad actual 4. Antecedentes patológicos A. Antecedentes patológicos personales B. Antecedentes patológicos familiares 5. Historia familiar 6. Historia personal Organización del Examen Mental Esquema del Examen Mental 1. Apariencia general, actitud y comportamiento Alteraciones de la conación A. Alteraciones cuantitativas B. Alteraciones cualitativas Alteraciones de la ejecución del acto Lenguaje 2. Afecto Trastornos del afecto Trastornos cuantitativos del afecto Trastornos cualitativos del afecto 3. Pensamiento Producción o forma del pensamiento Trastornos del curso del pensamiento Trastornos del contenido del pensamiento 4. Sensopercepción Patología de la sensopercepción Trastornos de la percepción Trastornos cuantitativos Trastornos cualitativos 5. Sensorio y capacidad intelectual A. Conciencia Psicopatología de la conciencia B. Orientación C. Atención 5 5 6 7 7 8 8 9 9 9 9 10 12 12 14 14 14 15 15 17 19 22 22 26 28 33 34 35 40 43 44 44 44 47 47 49 50 52 - 6. 7. 8. 9. D. Memoria Fases del proceso de la memoria 55 57 Alteraciones cuantitativas de la memoria Alteraciones cualitativas de la memoria E. Inteligencia F. Cálculo G. Capacidad de abstracción H. Vocabulario e información general Juicio 66 Conciencia de enfermedad o “insight” Confiabilidad Impresión diagnóstica 58 60 62 64 65 65 66 67 67 CLAVE DE LAS CITAS BIBLIOGRAFICAS 68 BIBLIOGRAFIA 69 INDICE ALFABÉTICO 73 INTRODUCCIÓN La medicina actual recomienda que se vea al paciente como a un individuo. Sin embargo, el médico es consultado sólo cuando algo no funciona bien; y éste, naturalmente, trata de encontrar qué es lo que no funciona bien (probablemente un órgano o un sistema) y, después se dedica a corregir aquello que anda mal. Así, el médico acaba interesado sólo en una parte del enfermo y, así aparecieron las diferentes especialidades médicas. El caso de la psiquiatría es distinto, lo que está malo en el paciente, propio de esta especialidad, no es, generalmente, ninguna parte del cuerpo en particular, sino el paciente mismo, quien, como persona, no funciona bien. Cuando una persona oye voces inexistentes, no pensamos que sus oídos o que su cerebro está enfermos, sino que él está enfermo, que él está loco. Dicen los editores de “Harrison´s Principles of Internal Medicine”: “El médico no debe nunca absorberse tanto en la enfermedad, que llegue a olvidarse del paciente que es la víctima”. (Ha., p.4). Si aceptamos esto, entonces, en todo enfermo deberemos estudiar, aunque sea someramente su funcionamiento psíquico. Así, cuando hablamos del estudio psiquiátrico del paciente, debemos tener en mente, no sólo al paciente loco, sino a todos los pacientes, de cualquier especialidad. La psiquiatría, como rama que es de la medicina, tiene como fin el alivio del dolor humano. Para ayudar a un enfermo, necesitamos, ante todo, determinar de qué sufre; es decir, debemos que hallamos en el enfermo. Entonces, antes de poder diagnosticar, debemos hacer una recolección de todos aquellos datos que indiquen la presencia de patología en el enfermo, para luego combinarlos en la síntesis creativa del diagnóstico. Existen diferentes teorías para la explicación de la psicopatología y hay distintos tipos de tratamientos psiquiátricos. Cada terapeuta, según la escuela teórica que siga, se interesará en distintos aspectos de la patología y hará diagnósticos de diferente tipo. Recordemos, por ejemplo, que mientras unos profesionales hacen énfasis en la patología del individuo, otros se interesan por la de la familia y aún otros por la de la sociedad. En este trabajo nos interesa el diagnóstico de tipo nosológico, en el cual lo que se busca es determinar el nombre del padecimiento que aqueja al paciente. Para lograr un buen diagnóstico psiquiátrico necesitamos hacer antes un estudio completo del paciente, el cual constará de las siguientes partes. Estudio psiquiátrico: 1. Entrevista a. Historia longitudinal. b. Examen del estado mental (o examen mental). 2. Examen físico, completo. (Muy importante la parte neurológica) 3. Exámenes complementarios. a. Del laboratorio. 1 b. De gabinete (rayos X, electroencefalograma, etc.) La historia longitudinal nos permite conocer, entre otras cosas, la presencia de patología en el paciente, en diferentes épocas, con la evolución de dicha patología a través del tiempo. Y además, los aspectos sanos del mismo. En cambio, el examen del estado mental, igual que el físico, sólo nos muestra los aspectos sanos y patológicos que el paciente presente en el momento del examen. El examen mental lo comenzamos a hacer desde el momento en que el paciente se presenta ante nosotros, aunque los datos que obtengamos no los vamos a escribir sino después de haber tomado la historia longitudinal. Para obtener la historia, interrogamos al paciente con ese fin; pero, mientras él nos va relatando su vida, nosotros tenemos la oportunidad de ver cómo se comporta, cómo siente y cómo piensa en estos mismos momentos en que nos hace su relato. Así, cuando ya hemos tomado la historia, a tenemos hecha una gran parte del examen mental y nos restan sólo algunas preguntas para completarlo. LA ENTREVISTA Este es un tema muy amplio y de gran interés para el psiquiatra o el psicólogo, ya que forma la base en que descansan el estudio y el tratamiento del enfermo. En la psicoterapia, la entrevista misma se vuelve el tratamiento. Aquí sólo vamos a ver algunos puntos de interés. El hombre tiene una gran tendencia a comunicarse con sus semejantes. Si nos observamos un poco, veremos que, cuando nos sucede algo muy bueno, o muy malo (algo importante, en todo caso), sentimos la necesidad de contárselo a alguien. Pensemos, por ejemplo, en el caso de que nos hayan robado algo, o de que hayamos ganado un premio en una rifa. Esa tendencia a comunicar nuestras cosas importantes la podemos aprovechar en la entrevista. Así, es frecuente que el entrevistador casi no necesite hablar, sino escuchar, mientras el entrevistado le cuenta su vida. Sin embargo, experiencias amargas en la vida nos pueden haber enseñado que es peligroso contar nuestras cosas. Tal vez de niños relatamos emocionados algún suceso, para toparnos con el regaño de nuestros padres, o la burla de los hermanos y, aprendimos a temerle a nuestro deseo de comunicarnos. El paciente psiquiátrico, especialmente, ha aprendido que es más seguro no comunicar a los otros aquello que le es importante. Pero el deseo de comunicarse persiste; y todo el tiempo va a existir en él una lucha entre estas dos tendencias: Comunicarle el otro – No comunicarle al otro. El trabajo del entrevistador consiste en facilitar la victoria de la tendencia hacia la comunicación. Como el miedo del paciente a comunicarse le resulta dañino, lo primero que debemos buscar es uno dar bases para que ese temor aumente. Es decir que no debemos decir ni hacer nada que haga al paciente arrepentirse de habernos tenido confianza. Regañar al paciente, ser irónico o burlarse de él, repetir a otro lo que él dijo, o en fin, hacerlo sentirse malo o feo por lo que ha dicho, es traicionarlo; es ser un mal entrevistador y un mal médico o psicólogo. Si consideramos que el paciente tiene poco o mucho temor de comunicarse, debemos tratar de no asustarlo más, o sea que, dentro de la posible, debemos evitar que el paciente nos vea como amenazantes. Un ceño fruncido nos puede dar la apariencia de enojados; una sonrisa a destiempo 2 puede hacernos parecer como burlones; unos anteojos muy oscuros inspiran desconfianza; si hablamos con una voz muy fuerte, o dando manotazos sobre el escritorio, vamos a asustar al otro; si le contamos un chisme al paciente, le damos motivo para que nos considere chismosos. Si bien no queremos asustar al paciente, esto no significa que debamos congraciarnos con él a como sea posible; si nos dedicáramos a adularlo, más bien le daríamos motivo para desconfiar de nuestras intenciones. Al efectuar una entrevista, el primer objetivo que debemos tener en mente es el de establecer una buena relación con el paciente. Debemos buscar que se sienta cómodo y que confíe en nosotros. El modo de conseguir esto es respetando al paciente; considerándolo como a una persona independiente de nosotros, que, por lo mismo, siente, piensa y actúa en formas distintas a las nuestras. No debemos pretender que el entrevistado sienta lo que nosotros sentimos, ni que piense o actúe igual que nosotros. Si su manera de sentir nos parece incomprensible, debemos tratar de comprenderla pero no despreciarla. Si tiene pensamientos raros, debemos buscar cómo entenderlos y no descartarlos como “tontos” o “ridículos”. En medicina, cuando un señor tiene una sensación que no es normal (por ejemplo, dolor en el abdomen), no nos reímos de la persona ni ignoramos esa sensación, sino que buscamos una explicación para ella. Igual debemos proceder si una persona percibe algo que no existe (por ejemplo, ve una bruja), o se siente, piensa o actúa de modo anormal. Un sujeto puede experimentar muchas clases distintas de sentimientos, que le harán reaccionar de diferentes maneras. Lo que siente en determinada situación influye mucho en su conducta de ese momento. Por lo tanto, deben interesarnos mucho los sentimientos del paciente durante la entrevista. Si se encuentra furioso, triste, desconfiado o con temor, no va a poder cooperar en la entrevista. En esos casos, lo que debemos hacer es brindarle la oportunidad de hablar de lo que está sintiendo. Podemos decir algo así como: “Algo lo ha enojado a usted. Querría explicarme de qué se trata? o “Parece que lo que usted está diciendo lo pone triste…” o “Se siente usted nervioso?”. Si logramos que el paciente nos hable de lo que en estos momentos le está molestando, él se sentiría mejor; sentirá que nos interesa como persona; que tratamos de comprenderlo. Y así, comenzará a confiar en nosotros. Con frecuencia sucede que el paciente comienza a hablar y, de pronto, o poco a poco, parece cambiar de idea y deja de hablar, o cambia de tema, o termina murmurando sin que podamos entenderle. A esto, en psicoterapia se le llama “resistencia”. Nuestro trabajo consiste en ayudarle a vencer esa resistencia. Si bajó la voz y no le oímos, debemos decírselo así. Si cambió de tema, debemos recordarle el tema anterior. La forma de ayudarle al paciente debe ser suave, sin exigirle ni irrespetarlo. El entrevistador debe buscar que el entrevistado venza sus resistencias; no se trata de que el entrevistador venza al paciente. La entrevista debe ser un acto de cooperación; no un duelo. Cuando el paciente se resiste a hablar de un tema es porque hablar de eso le produce dolor. Es natural que el entrevistado a veces dude, haga pausas y tantee el camino. Lo mejor que podemos ofrecerle en esos momentos es nuestra paciencia. Si se ha dicho que la medicina es un arte, más aún se puede decir eso de la entrevista psiquiátrica. Así como no presionaríamos a un artista para que creara una obra dentro de un tiempo limitado, no podemos obligarnos a hacer una buena entrevista bajo presión del tiempo. Unos pacientes requieren poco tiempo; otros mucho. Si nos exigimos lo imposible, lo que conseguiremos será presionar al paciente; ése, naturalmente, ofrecerá mayor resistencia; y el resultado será el fracaso. 3 Nuestra meta es comprender al paciente. Por lo tanto, cuando alguno no esté claro, debemos preguntar. En la vida social es frecuente que alguien hable, no se le entienda y sin embargo no se le pida que aclare; o que, si se le pidió que lo hiciera y la respuesta es aún confusa, el interlocutor no insista. Si el entrevistador no comprende una segunda explicación, debe insistir, hasta que pueda entender. Habrá ocasiones en que no se insista para no maltratar al paciente. Si aspiramos a comprender al paciente, debemos buscar que éste nos entienda. Para esto, debemos pronunciar claramente, con suficiente volumen y mirando al paciente. Puede ser que, por lo menos a ratos, igual que el paciente busquemos no comunicarnos. Eso podríamos hacerlo cubriéndonos la boca con la mano mientras hablamos; o usando un lenguaje tan técnico que el paciente no puede comprendernos; etc. Debemos tratar de descubrir nuestros defectos de comunicación, para corregirlos. Nuestras preguntas deben ser hechas con naturalidad. Por ejemplo, sería contraproducente que el entrevistador se sonrojara al preguntar sobre masturbación. Siempre se debe ser cuidadoso de no herir los sentimientos del paciente. Cualquier pregunta se puede hacer si se busca el momento apropiado y se hace con el tono de voz y las palabras adecuadas. Al interrogar al paciente debemos utilizar preguntas que le dejen a éste un campo amplio de posibles respuestas. Por ejemplo: “Cuénteme cómo es el carácter de su padre”, o “Hábleme de su vida sexual”. Se dice que estas preguntas son de tipo abierto. En general no debemos usar preguntas que se puedan contestar con un “si” o un “no”. Por ejemplo: “Su padre tiene mal carácter?”, o “Su vida sexual es satisfactoria?”. Sin embargo, con ciertos pacientes que hablan mucho y tienden a salirse del tema, este tipo de preguntas es útil. Son preguntas de tipo cerrado. La conducta humana es tan compleja y tan variada, que no podemos dar reglas fijas. Por esto, todo lo dicho anteriormente debe ser tomado como “sugerencias”, en términos generales”. Probablemente podríamos encontrar excepciones para cada uno de los puntos anotados. Un aspecto muy importante de la entrevista: No podemos hacer una buena entrevista si estamos actuando, aparentando un papel. Si el entrevistador es insincero, probablemente el paciente lo percibirá así. Cada uno de nosotros debe buscar el estilo propio que se amolda a su personalidad. El hecho de que el entrevistador sea genuino durante la entrevista, abrirá las puertas a la comunicación con el paciente. La entrevista es el medio del que nos valemos para tomar la historia longitudinal y hacer el examen mental. Cuando un enfermo acude al médico, lo primero que hace es contarle al profesional acerca de las molestias que está sufriendo. Después, el médico le hará una serie de preguntas y, sólo cuando ya se sienta satisfecha de haber obtenido todos los datos que le interesa, procederá a examinar al paciente. Durante la conversación inicial, el médico ha recogido la historia longitudinal. Después efectúa el examen físico. Finalmente, ordena algunos exámenes especiales, que varían según el caso. Todo este procedimiento se aplica igualmente cuando los problemas del paciente son de tipo psiquiátrico. En todo lo que sigue, nos vamos a limitar a los aspectos psiquiátricos de la historia longitudinal y del examen, que en este caso ya no es examen físico sino examen mental (a los pacientes psiquiátricos se les deben hacer los dos exámenes: el físico y el mental). 4 ESQUEMA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA LONGITUDINAL 1. 2. 3. 3ªA 4. 5. 6. Ficha de identificación Circunstancias del examen y local Padecimiento actual a. Queja principal b. Enfermedad actual En nuestro hospital, para las presentaciones clínicas de pacientes hospitalizados, en este punto se sigue con: 3.a. Comportamiento del paciente en el hospital 3.b. Examen mental y luego el resto de la historia longitudinal Antecedentes patológicos a. Personales b. Familiares Historia familiar Historia personal LA HISTORIA LONGITUDINAL La historia longitudinal es la historia de la vida del paciente, con énfasis en todo aquello que se relaciona con su enfermedad. Es claro que, entre más sepamos acerca de las causas y de la evolución de las diferentes enfermedades psiquiátricas, más capacitados estaremos para tomar una buena historia longitudinal. En la páginas anterior aparece un esquema de cómo se puede escribir el reporte de la historia longitudinal. Igual que como sucede con el examen mental, no hay una única forma de hacerlo; lo importante es adherirse a un sistema que se nos vuelva automático, para así no olvidar nada. Así como el paciente habla primero de su enfermedad, así, en la historia escribimos primero sobre el padecimiento del paciente. Hay una razón importante: si escuchamos, o leemos, la historia de la vida del paciente, desde su niñez, sin saber nada de su enfermedad actual, no sabremos a cuáles datos darles importancia. En cambio, si ya conocemos la sintomatología del paciente, al escuchar la historia de su vida, lograremos detectar aquellos datos de interés especial. Por la misma razón, después de describir la enfermedad actual, es lógico seguir con los antecedentes patológicos. Después vendrá el resto de la historia, la parte más normal. El esquema de la historia se refiere a cómo redactarla; no a cómo obtenerla del paciente. A la hora de recoger los datos, aplicaremos la técnica de la entrevista. Después de saludar al paciente y de presentarnos, le diremos que le vamos a hacer una serie de preguntas; y le explicaremos el motivo (para poder ayudarlo; para dar un informe a las autoridades; etc.) Luego le preguntamos qué lo ha traído a consultar?, en qué forma se siente mal? De aquí en adelante vamos a buscar que el paciente nos cuente, según a él se le ocurran las cosas, todo lo que le sucede. Con algunos pacientes, el entrevistador casi no necesita hablar; con otros, de cuando en cuando haremos alguna pregunta; y con otros, tendremos que 5 interrumpirlos a cada momento, tratando de lograr que nos aclaren lo que queremos saber. Pero, usualmente, dejaremos que el paciente nos narre las cosas a su manera. Si lo dejamos hablar así, podremos descubrir qué ideas se unen a otras en la mente del enfermo. Por ejemplo, el paciente nos dice que él no tiene problemas; hace una pausa y agrega: “Perdone que llegara tarde, pero tenía que dejar de camino a mi suegra y me atrasó; siempre me atrasa”. El hecho de que la idea “problemas” le recuerde al paciente atraso que le provocó su suegra, nos da derecho a pensar que uno de los problemas del paciene puede estar relacionado con su suegra. Si tomamos la historia de este modo, será el paciente quien vaya escogiendo los temas de qué hablar. Sin embargo, por medio de algunos comentarios o preguntas, el entrevistador puede orientar la conversación. No se trata de cambiar bruscamente el tema de la narración, sino de explorar más detalladamente algún punto. Por ejemplo, cuando la paciente cuenta de un disgusto que tuvo con su esposo, podemos preguntarle so “Ha tenido otros disgustos semejantes con él? O podemos aprovechar el tema para pasar a otro que se le relacione. Por ejemplo, si la paciente habla de su madre, es fácil y lógico preguntarle por su padre. Mostrando interés en lo que el entrevistado dice, lograremos que éste se extienda más sobre el mismo tema. El interés lo podemos hacer evidente con expresiones tales como “Ajá…”, o “Y entonces” Tomar la historia de este modo es difícil, pero los resultados son superiores a si se tomara la historia apegándose a una lista de preguntas. Después de haber recogido los datos, entonces se escribirá la historia, según el esquema dado. Veamos ahora, con más detalle, los diferentes apartados de la historia longitudinal. 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Aquí se incluyen unos pocos datos, de tipo administrativo, que varían un poco en diferentes instituciones. Pero son datos importantes aún en la medicina privada. Estos datos resaltan mejor si no van dentro de un párrafo redactado, sino en forma esquemática. En vez de redactar: “El paciente es de sexo masculino y tiene 20 años de edad”, escribirlo así: “Sexo: masculino. Edad: 28 años”. Los datos que deben ir en este apartado son: a. Nombre (con los dos apellidos). A los estudiantes, cuando escriben historias dentro de su entrenamiento, se les pide que sólo escriban las iniciales, para evitar el peligro de que extravíen notas comprometedoras (Por supuesto que tampoco usarán el nombre del paciente, ni el de sus parientes, en ninguna parte de la historia. b. Sexo. Este dato tiene valor diagnóstico, pues algunas enfermedades se dan más, o exclusivamente, en uno de los dos sexos. c. Edad. Ciertas enfermedades son propias de niños, otras de adultos y otras de viejos. d. Raza. Desde el punto de vista médico, este dato es importante, pues algunas enfermedades afectan a ciertas razas en especial. Desde el punto de vista psiquiátrico, es importante saber si el paciente pertenece a una raza que sufre de discriminación en el lugar, o lugares, en que el paciente ha vivido. e. Estado Civil. No necesita explicación. f. Teléfono. Muy importante para poder localizar al paciente. 6 g. h. i. 2. Domicilio. Igual que el teléfono. Persona responsable o persona a quién notificar en casos de emergencia. Dato imprescindible en los hospitales, no sólo en el caso de niños o ancianos, sino también de adultos (por ejemplo, en caso de intento de suicidio) Otros datos son menos importantes, como: Escolaridad. Anotar hasta dónde ha llegado en sus estudios. Trabajo. A qué se dedica. Nacionalidad. CIRCUNSTANCIAS DEL ESTUDIO Y LOCAL Si por alguna razón, se describe el examen mental, sin la historia longitudinal, entonces este apartado debe aparecer al principio del examen mental (A., p.218). Se deben anotar aquí la fecha del examen, la razón por la cual se efectúa éste y el lugar en que se hace. La fecha es indispensable en un examen mental, ya que los resultados de éste pueden variar mucho de un día para otro y hasta de una hora a la siguiente. Usualmente el examen se hace porque el paciente viene a consultar; otras veces es a petición de un pariente; pero puede haber otras razones, como por ejemplo, que alguna autoridad judicial lo requiera, o que sea requisito para aspirar a un puesto. Por esto es importante anotar el motivo del examen. Anotar aquí el nombre de la persona que da los datos de la historia y la relación de esta persona con el paciente. Si unas partes de la historia las da una persona y otras partes las da otra (por ejemplo, el paciente y su madre), será necesario dejar bien claro quién dio cuáles datos. El paciente puede percibir el local en que se le examina como amenazante y angustiarse mucho por ello. Dicha angustia puede encubrir aspectos importantes del estado mental del paciente. De aquí que convenga indicar el lugar en que se hizo el examen. En nuestro hospital es frecuente que se omita este apartado. 3. PADECIMIENTO ACTUAL Esta es la parte más importante de la historia y la más difícil de lograr. Con frecuencia, los estudiantes que comienzan a recoger historias, pecan por hacer esta parte muy corta. Esto es comprensible, porque todavía no tienen suficientes conocimientos acerca de la patología psiquiátrica y no es posible preguntar por algo que uno no sabe que existe. Sin embargo, deben tratar de recoger más datos. Sucede que, muchas veces, el paciente no desea hablar mucho acerca de su enfermedad, o simplemente, a él no se le ocurre que algunos datos sean de interés para el psiquiatra. Este apartado consta de dos partes: 7 A. Queja principal Esta parte es breve y sirve para que quien lee, se entere rápidamente, de cuál ha sido la principal molestia, o molestias, que han hecho que el paciente, o sus parientes, busquen ayuda psiquiátrica. Aquí se plantea, en una o dos oraciones, el motivo, o motivos, de la consulta. Es preferible que aquí se escriba, entre comillas, lo que la persona que da los datos dice. Ejemplos: a) El paciente dice que viene a consulta “porque llevo como quince noches sin dormir y siento que me voy a hacer loco”. b) El padre trae al muchacho a consulta “porque ayer se metió a la casa junto a la nuestra y les despedazó la cocina, gritando que los iba a matar a todos”. Los detalles no entran en esta sección, sino en la siguiente: B. Enfermedad actual Aquí sí, se trata de recoger toda la historia de la enfermedad, desde que comenzó, hasta el día presente. Se comienza por el primer indicio del padecimiento. Cada síntoma se va explorando en detalle; y se va agregando cada otro que vaya apareciendo. Es importante dar una idea de la relación de los síntomas en el tiempo. Por ejemplo: “Hace dos años, el paciente…; tres meses después sucedió que…; y así continuó hasta hace un mes, cuando…” Es claro que, cuando el paciente lleva años de estar enfermo, o cuando su sintomatología es muy variable, no será posible recoger todos los detalles. Pero, por ejemplo, no basta con decir que “por las noches el paciente oye voces que le hablan”. Es necesario averiguar si reconoce esas voces; si se trata de una, o de varias personas quienes le hablan; qué le dicen esas voces?; las oye todas las noches, o sólo en ciertas ocasiones?; y, en ese caso, en qué ocasiones? Pero, no sólo los síntomas son importantes. Interesa mucho conocer los factores que desencadenaron la enfermedad. Así, debemos preguntarle al paciente si tuvo problemas, o dificultades, poco antes del inicio de su enfermedad. Algunas veces el paciente puede nombrar dificultades, pero muchas veces no tiene conciencia de qué fue lo que lo afectó. Por esto, cuando se está tomando la historia, el entrevistador debe estar atento a si el paciente relata alguna situación que ocurrió en la época cercana al inicio de la enfermedad y que pudiera producir sufrimientos o conflictos emocionales. Es posible que este dato aparezca en un momento de la conversación en el que no se habla del principio de la enfermedad. Corresponde al entrevistador asociar los dos sucesos. Nos deben interesar aquellas situaciones que pudieran producir frustración (por ejemplo, pérdida del trabajo o una traición amorosa). Algunas situaciones estimulan ciertos impulsos que el paciente puede considerar reprochables (por ejemplo, la coquetería de la esposa de un amigo puede producir deseos de conquistarla y la consiguiente culpa; los errores de un hermano que es tonto, pueden producir cólera y, nuevamente, culpa). Otras situaciones pueden asustar mucho; sentir la proximidad de un juicio legal; sufrir un robo; enfrentarse a un parto con complicaciones. Conforme el estudiante vaya aprendiendo más de la psiquiatría y más de la vida, podrá interrogar en forma más eficiente. Al describir la enfermedad actual, se empezará por los factores desencadenantes y se seguirá con la aparición y evolución de los síntomas. 8 Por último, deberán describirse las consecuencias de la enfermedad. Cómo ha afectado al paciente? Le impide salir de la casa? Le ha hecho abandonar su trabajo? Le impide cuidar a sus hijos? Ha provocado que le den una ayuda monetaria? En fin, interesan los cambios que la enfermedad ha traído a las vidas del paciente y de sus familiares; incluidos los cambios sociales, económicos, laborales, etc. 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Una vez que sabemos de la enfermedad del paciente, nos interesa conocer si ya antes ha presentado padecimientos que puedan relacionarse con la enfermedad que le aqueja. Primero veremos los antecedentes del paciente y luego los de sus parientes. A. Antecedentes patológicos personales En primer lugar se anotarán los padecimientos de tipo psiquiátrico que haya sufrido el paciente. Anotarlos en orden cronológico, indicando tratamientos, si es posible, y hospitalizaciones. Se sigue con los padecimientos de tipo médico. No sólo se indicarán las enfermedades que haya padecido el paciente, sino las intervenciones quirúrgicas o los accidentes sufridos (especialmente los que afectan la cabeza) y las secuelas que le hayan quedado. Un defecto físico puede afectar enormemente el equilibrio emocional de una persona. Por último, se describen los antecedentes patológicos de tipo social. Aquí se anotan las conductas de tipo delictivo, alcoholismo, prostitución, etc. B. Antecedentes patológicos familiares Igualmente que en el apartado anterior, se anotarán los antecedentes patológicos de tipo psiquiátrico. Aquí no sólo es importante la herencia; el hecho, por ejemplo, de que la madre del paciente haya sido loca, es muy importante porque el paciente tuvo que crecer relacionándose con una loca y eso pudo haberlo enfermado. Además, en algunas enfermedades parece haber cierta tendencia a transmitirse hereditariamente. Se incluyen también algunos padecimientos de tipo médico. Por ejemplo, si la madre sufrió de sífilis durante el embarazo del que nació el paciente, tal vez éste sufra de sífilis cerebral. Finalmente, se agregarán los antecedentes patológicos de tipo social. Si el paciente, por ejemplo, se ha criado entre drogadictos y prostitutas, es de esperar que esto haya afectado su salud mental. 5. HISTORIA FAMILIAR Este apartado y el siguiente cubren el resto de la historia del paciente, los antecedentes no patológicos. Aquí nos interesa conocer la familia con la que el paciente se ha criado. Si el paciente hubiera sido un niño adoptado, igualmente sería importante esta parte de la historia. Nos interesa saber acerca de 9 las familias de donde vinieron el padre y la madre, las diferencias sociales y económicas entre esas dos familias son muy importantes. Si por ejemplo, la madre vino de un hogar muy católico y el padre de una familia comunista, atea, ese matrimonio va a sufrir conflictos y estos van a afectar mucho a sus hijos. Importa saber cuántos hermanos ha tenido el paciente. Vale la pena hacer una lista de los hermanos, con las edades y sexos correspondientes, incluyendo en esa lista al paciente. Ejemplo: Padre: 58 años Madre: 50 años Hermana de 30 años Hermano de 28 años Paciente de 25 años Hermana de 15 años Se deben describir las personalidades de los padres, refiriéndose a su educación, trabajos, situación económica y social, religión e ideas políticas. En realidad, lo que es importante en una historia, no lo es en otra; por eso, no es posible decir todo lo que se debe anotar. Y por supuesto, deben describirse las relaciones entre los padres, y entre éstos y los hijos; y las relaciones entre los hermanos. 6. HISTORIA PERSONAL Describimos aquí los aspectos no patológicos de la historia del paciente. El relato se lleva desde antes del embarazo de la madre del paciente, hasta el presente. Queremos saber si el paciente fue un hijo deseado, o si la madre tomó algo deseando producir un aborto (no importa si lo que tomó fue un vaso de leche; si ella creía que eso lo haría abortar, nos está demostrando que no deseaba ser madre; y eso debe de haberse manifestado posteriormente de otros modos. Nos interesa también la evolución del embarazo (Vomitó mucho la madre, haciéndonos sospechar un rechazo al producto? Estuvo la madre enferma? Recibió muchas radiaciones debido a tratamientos médicos?, etc.). El parto, si es anormal, puede resultar en un niño anormal. Luego seguimos con el desarrollo del niño. Fue éste normal? Se sentó, gateó, caminó, etc. En la época apropiada? Hubo problemas con la lactancia, o el destete? En qué época dejó de ensuciarse en los pañales? No es posible dar aquí todas las preguntas que pueden provocar respuestas interesantes. Hay ciertos aspectos de la conducta que se pueden seguir a través de la vida del paciente: su relación con las figuras de autoridad (padres, maestros, profesores de secundaria y de universidad, jefes del trabajo, etc.); su relación con sus pares (hermanos, compañeros del jardín infantil, de la escuela, del colegio, del trabajo, etc.); su desarrollo intelectual y educación, con atención a los cambios (por ejemplo, si fue magnífico estudiante en primaria y al entrar al colegio resultó un fracaso); su desarrollo psicomotriz (buena capacidad para aprender artesanía, o magnífico atleta, o pésimo); la confianza en sí mismo y la capacidad para manejarse independientemente; y su desarrollo sexual, recordando que según Freud, no solo lo genital es sexual. 10 Sobre el último aspecto es bueno mencionar algunos puntos importantes. Algunos niños han sido expuestos a escenas, o acciones, sexuales desde muy temprano en sus vidas. En esos casos, esta parte de la historia será mucho más importante que en otros casos. Siempre nos interesará saber cuándo fue el primer contacto con asuntos sexuales y qué forma tomó. Masturbación a solas, o en grupos? Homosexual o heterosexual? Con alguien de igual edad, o con mucha diferencia de edades? En el caso de la mujer, estaba preparada cuando le vino la primera relación sexual. Lo hizo con temor? Hubo violencia? Fue por amor, o por dinero? Si la persona está casada, interesa saber si su vida sexual en el matrimonio es satisfactoria. Si no lo es, por qué? Y si tiene hijos, cuál ha sido su reacción ante el embarazo, el parto y la crianza de los niños? Esto es importante no sólo en el caso de la mujer; un hombre puede haber estado bien “hasta que su esposa se embarazó”. Los aspectos sexuales de la vida son muy importantes en psiquiatría, pero, debe recordarse que el paciente no es una computadora que responde a las preguntas; es una persona y se puede sentir muy avergonzada, asustada o colérica ante ciertas preguntas. Por esto, es imprescindible tener tacto a la hora de preguntar. Muchas veces, algunas preguntas sólo pueden hacerse después de conversar con él, o la paciente, por muchas horas. Cuando se entreviste a una persona vieja, debe recordarse que los problemas de estas personas son otros: que se sienten abandonados por los hijos; que se sienten inútiles; que temen a la muerte; etc.) En todo paciente debe investigarse su vida social. Si uno pregunta al paciente que si tiene amigos, probablemente conteste que sí y ahí queda todo. Pedirle que nombre a sus mejores amigos y entonces puede ser que se quede sin nombrar a nadie. Las ideas filosóficas, políticas y religiosas del paciente son muy importantes. Lógicamente, debe haber una gran concordancia entre unas y otras. Sin embargo, podría encontrarse uno con un comunista (ateo) católico; esto nos indica que su personalidad a ratos funciona de un modo y a ratos de otro; que no está bien integrada. Interesan especialmente los cambios bruscos en las ideas filosóficas, políticas o religiosas. Una persona que se ha criado en una religión, puede, después de pensarlo muy bien, cambiar a otra. Pero, cuando una persona cambia a una segunda religión y después a una tercera, podemos sospechar que esté muy confundida y que presente patología psiquiátrica importante. Los aspectos morales en la vida del paciente son importantes; pero debe recordarse que una cosa es la moralidad que una persona dice profesar, y otra es la que demuestra a través de sus actos. Todo lo que se ha dicho acerca de la historia longitudinal debe tomarse como una guía, especialmente en cuanto al orden. Pero sería necio pretender que todas las historias le den la misma importancia a todos los puntos. Habrá historias en que lo más importante quizá ni se ha mencionado en esta guía. Si el entrevistador sabe escuchar al paciente, podrá descubrir lo verdaderamente importante para esa historia, de ese paciente. Para valorar la complejidad del estudio psiquiátrico vale la pena citar a Karl A. Menninger: “Aunque consideramos pura charlatanería alegar que se ha “examinado” a un paciente, competentemente, en una o dos horas, algunos pacientes pueden ser valorados a groso modo, en un tiempo más corto del que se requiere para hacer una historia y examen psicológico completos”. 11 ORGANIZACIÓN DEL EXAMEN MENTAL El examen mental se divide en una serie de apartados que corresponden a diferentes funciones mentales. Esta división sirve para simplificar el examen mental. En realidad ninguna de estas funciones mentales se presenta en forma aislada. Por ejemplo, para percibir necesitamos de la conciencia, de la atención, de la memoria, etc. Al estudiar la literatura se sorprende uno de la gran variedad de ordenamientos que se le dan a los diferentes apartados del examen mental. Y también varían el número y los nombres de los apartados. En realidad lo único importante es que el examen lo hagamos completo. Si es muy conveniente que sigamos siempre un mismo orden; de este modo, ese orden se nos vuelve automático y se torna más difícil que omitamos alguna parte. El esquema del examen mental que se presenta a continuación ha sido hecho tratando de tomar lo mejor de otros y siguiente un orden muy semejante al que se usó en el antiguo Hospital Chapuí. Después pasaremos a ver uno por uno, los diferentes apartados del examen. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. 2. 3. 4. 5. Apariencia general, actitud y comportamiento Apariencia Conación. Actividad Expresividad Voz Lenguaje Relación con el entrevistador Afecto Pensamiento Producción Cuso Contenido Percepción Sensorio y capacidad intelectual Conciencia Orientación Atención Memoria Inteligencia 12 6. 7. 8. 9. Cálculo Capacidad de abstracción Vocabulario e información general Juicio Conciencia de enfermedad (insight) Confiabilidad Impresión diagnóstica En el Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Ant. Chapuí se acostumbra, al escribir el examen mental, poner sólo los siguientes títulos de apartados: Apariencia general, actitud y comportamiento Afecto Producción del pensamiento Curso del pensamiento Contenido del pensamiento Percepción Conciencia Orientación Atención Memoria Inteligencia Cálculo Capacidad de abstracción Vocabulario e información general Juicio Conciencia de enfermedad (insight) Confiabilidad Impresión diagnóstica Nota: Los alumnos, al redactar los exámenes mentales, deben incluir las siguientes partes, por separado, dentro de apariencia general, actitud y comportamiento: Conación Ejecución del acto (o actividad) Expresión Voz Lenguaje Relación con el entrevistador Pasamos ahora a estudiar cada uno de los apartados del examen del estado mental 13 1. APARIENCIA GENERAL, ACTITUD Y COMPORTAMIENTO En este apartado se describen aquellos aspectos del estado mental del paciente que son más obvios. En primer lugar debemos describir la apariencia del paciente, incluyendo su sexo, ropa, maquillaje y estado de limpieza. Nos interesan en especial aquellas características que no parezcan apropiadas a la situación, o que resulten incongruentes unas con otras. Por ejemplo, un hombre vestido con un frac asquerosamente sucio. Esperamos que el hombre vista como hombre y la mujer como mujer; el viejo como viejo y el joven como joven. Una mujer de 40 años que vista como una adolescente, debe llamarnos la atención. Es muy importante tener en cuenta la moda. Hace unos veinticinco años, veíamos a un hombre con barba, cabellera larga y sandalias… y prácticamente podíamos diagnosticar “esquizofrenia”. Hace diez años, eso podía ser simplemente “moda”. Igualmente importante es tomar en cuenta el contexto de la situación. Alguien puede tener los ojos rojos y llorosos porque acaba de estar en un lugar en que lanzaron gases lacrimógenos; sería un error concluir que está deprimido. Luego de referirnos a la apariencia general, pasamos a describir la conación y la actividad del paciente. La actividad se refiere a toda la conducta motora e incluirá los actos del individuo y su lenguaje (oral, escrito y mímico). Por la importancia que tienen, el lenguaje y la expresividad se describen por aparte. La conación se refiere a la tendencia del individuo hacia la acción; no es determinado tipo de conducta, sino un aspecto presente en toda forma de conducta (EE, p. 104). Se diferencia de la voluntad en que no necesita ser consciente. Es bueno recordar que no todo aquello que pensamos lo volvemos acción; y que por otro lado, algunos movimientos nuestros (los reflejos), no tiene origen psíquico. Para que efectuemos un acto voluntario, es de necesidad que primero sintamos el deseo de llevarlo a cabo y que decidamos hacerlo; es decir, que debe existir la conación. Después de eso vendrá el acto propiamente dicho. Por esto estudiaremos primero los trastornos de la conación y luego los de la actividad. ALTERACIONES DE LA CONACIÓN A. Alteraciones Cuantitativas 1. Abulia: Etimológicamente significa “sin voluntad”. Es la incapacidad de experimentar deseos y de tomar decisiones. En la práctica se utiliza en vez de hipobulia, significando no una incapacidad absoluta, sino cierto grado de dificultad para desear y decidir. Se presenta en neuróticos, en esquizofrénicos (especialmente en los catatónicos), en los deprimidos y en estados demenciales severos. 14 2. 3. B. Hipobulia: Poca capacidad para desea y decidir. Se ve en los mismos casos que el término anterior. Hiperbulia: Una capacidad, mayor de lo usual, para experimentar deseos y tomar decisiones. Esto es normal en algunos individuos decididos y emprendedores. Se considera patológico cuando se traduce en actos no adecuados a las normas de la sociedad. Por ejemplo, en los maníacos y en excitaciones psicomotrices. Alteraciones Cualitativas Se llaman impulsos a ciertos actos instintivos que empujan al hombre con gran fuerza hacia la acción. En forma normal, sirven para la conservación de la especie. En forma patológica, se llaman: 1. Impulsos mórbidos: Actos que presionan urgentemente para expresarse, igual que si fueran instintos, y que van contrarios a los instintos normales. a. Pica: Impulso mórbido que lleva a comer objetos o substancias raras, como tiza, tierra o jabón. Se ha dicho que se presenta en niños carentes de vitaminas y minerales. Son los “antojos” de las embarazadas. b. Coprofagia: Impulso mórbido a comer excremento. c. Homosexualismo: Necesidad de un compañero del mismo sexo, para lograr satisfacción sexual. d. Piromanía: Impulso mórbido a hacer incendios. e. Cleptomanía: Impulso mórbido a robar. Un ladrón que roba por negocio y no en respuesta a un impulso irresistible, no es un cleptómano. f. Y muchos otros, como fetichismo, masoquismo, etc. 2. Compulsiones: Son actos que, como en el caso de los impulsos, presionan violentamente para volverse realidad. Sólo que son contrarios a los deseos conscientes del individuo. Por ejemplo, un paciente que desearía estar acostado en su cama, siente la necesidad imperiosa de ponerse en pie y asomarse a la ventana; y sin otro motivo, algo lo obliga y lo lleva hasta la ventana. Típicamente se presentan en las neurosis obsesivo-compulsivas. Las compulsiones serán explicadas en mayor detalle en “Contenido del Pensamiento”. ALTERACIONES DE LA EJECUCIÓN DEL ACTO 1. 2. Apraxia: Consiste en que, cuando se le indica al paciente que ejecute un acto anteriormente aprendido por él, se muestra incapaz de hacerlo, a pesar de que no presenta parálisis, ni ataxia (incoordinación de movimientos), ni agnosia (se explicará bajo “Lenguaje”). Por ejemplo, se le pide al paciente que escriba sobre un papel y el enfermo trata de escribir tomando el lápiz al revés, con la punta hacia arriba. Hay varios tipos de apraxia. Se presentan en las demencias. Estado de agitación: Son de diferentes tipos, y se caracterizan por la ocurrencia de conductas anormales (que duran de minutos a días), con exuberancia de movimientos, que no son apropiados a la situación. Se presentan en la neurosis histérica disociativa, en la neurosis de angustia, en la esquizofrenia catatónica y en otras psicosis (V., p. 58). 15 3. 4. 5. 6. 7. Estupor: Es la ausencia de toda actividad motora consciente e inconsciente, con conservación de los reflejos y a veces conservación del lenguaje interno. (V., p. 60). Se presenta en catatonia y en depresiones. Negativismo: Consiste en que el paciente se resiste a todo lo que se le dice. Si, por ejemplo, le pedimos que abra la boca, la cierra fuertemente. Si le hablamos, no contesta (Mutismo). Se ve en la catatonia; a veces en depresión; en histeria; en deficientes mentales; y en niños caprichosos. Estupor negativista: Se combinan aquí los dos términos anteriores. El paciente no sólo está en estupor, sino que además se mantiene rígido por una gran contracción muscular. Obediencia automática, o comportamiento automático: Aquí, el paciente obedece a todo lo que se le diga, aún exponiendo su seguridad física. Si, por ejemplo, le pedimos que saque la lengua para clavarle un alfiler, la sacará. (Creo que en la práctica este tipo de prueba es cruel e innecesaria, aunque no estemos pensando en realmente punzarle la lengua). Se ve en la catatonia. Una variación de este síntoma consiste en que el paciente repite lo que uno le dice. Por ejemplo, le preguntamos “Qué hora es? Y nos responde “Qué hora es?”. Esto se llama ecolalia. Otra variedad es la ecopraxia, en la que el paciente imita los actos de su interlocutor. Estereotipias: Se refiere a la tendencia del paciente a repetir determinadas actividades (N.K.), p. 68). Hay diferentes tipos; estereotipias de actitud, cinéticas y del lenguaje. a. b. c. d. e. Catalepsia: Es una estereotipia de actitud, en la cual todo el cuerpo, a parte de éste, se mantiene rígido por un tiempo muy prolongado; este tiempo y esta rigidez son mucho mayores que en el caso de que la rigidez fuera un acto voluntario (H., p. 158). Según Kolb y Brodie, la catalepsia consiste en la “inmovilidad constante y prolongada, en una misma posición”, sin estipular que debe existir rigidez (K.B., p. 113). Se presenta con frecuencia en la histeria, en la epilepsia, en la esquizofrenia (catatónica) y en la hipnosis (E.E., p. 76) Flexibilidad cérea: Consiste en que el paciente, que presenta catalepsia, permite que el examinador le coloque sus extremidades en posiciones raras, forzadas y permanece así por grandes ratos, hasta agotarse. Por ejemplo, colocamos al enfermo de pie, con los brazos abiertos y en cruz, y así se queda sin cambiar de posición. Se ve en catatónicos. (N.K., p. 68). Manerismos: Son estereotipias cinéticas y consisten en actos sencillos e innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades voluntarias (V., p. 63). Entran aquí ciertos gestos y peculiaridades al caminar. Por ejemplo, una persona que con frecuencia, e innecesariamente, se limpie la boca con su mano. Se presenta en esquizofrénicos (tipos hebefrénicos y catatónicos) y en neuróticos obsesivos. Tic: Es un movimiento brusco, repetitivo, de un mismo grupo muscular; se acentúa cuando la persona sabe que está siendo observada; y desaparece durante el sueño. La persona puede inhibirlo voluntariamente, pero esto le crea una gran ansiedad. (G.P., p. 53). Se presenta en neuróticos y en la “enfermedad de los tics”. Rituales: Son actos más o menos complicados, que efectúa el paciente en forma repetitiva y con finalidad sólo conocida por él, y que están directamente relacionados con sus ideas delirantes, sobrevaloradas u obsesivas (ver “Contenido del Pensamiento”) (V., p. 63). Se ve en neuróticos obsesivos y en esquizofrénicos. 16 f. Paleoquinesias: Se refiere a movimientos estereotipados, de un origen muy primitivo en la evolución de la actividad. (C. P., p. 82). Se ve en pacientes que mueven la cabeza hacia adelante y atrás, o se mecen o hacen movimientos de chupeteo. Se presentan en retardados mentales y en esquizofrénicos muy regresivos. g. Verbigeración: Es una estereotipia del lenguaje, y se verá al estudiar el “Curso del pensamiento”. h. Trastornos motores de tipo extrapiramidal: Son interesantes en psiquiatría porque con frecuencia se presentan como efecto tóxico de las drogas fenotiacínicas (que se usan para tratar las psicosis). Pueden aparecer aquí, temblores, especialmente de las manos; boca forzosamente abierta, con protrusión de la lengua; ojos vueltos hacia arriba; cabeza torcida hacia un lado; tendencia a estar caminando constantemente. Después de describir la actividad del paciente, y aún dentro del apartado de “Apariencia general, actitud y comportamiento”, debemos mencionar algo acerca de la expresión del paciente, indicando si éste se muestra alegre, triste, indiferente, enojado, con cara de temor o de sorpresa, etc. Para aprender a reconocer mejor las variaciones de la expresividad, se sugiere estudiar los rostros de los actores en la televisión; o de los amigos; o de las gentes en los autobuses. Si decidimos que una persona parece triste, debemos entonces preguntarnos en qué nos basamos para llegar a esa conclusión. Los caricaturistas tienen la habilidad de expresar muy bien, y con sólo los trazos indispensables, las diferentes emociones. El estudio de sus dibujos nos puede enseñar mucho. La voz de una persona nos indica mucho acerca de sus emociones. Por eso es importante que describamos la voz del paciente. Primeramente debemos notar si la voz tiene un tono apropiado al sexo y a la edad. Es importante si una mujer habla con voz hombruna, o si un hombre lo hace con voz de niño. También es importante el volumen. Habla a gritos? O lo hace tan quedito que cuesta oírle? La voz puede temblar en una persona asustada. O se puede quebrar de pronto, al tocar en la conversación un tema doloroso. O puede ser el primer indicio de que la persona está enojada, o resentida. Algunos pacientes hablan con voz afectada. Otros imitan un acento extranjero. LENGUAJE El mecanismo que utilizamos para comunicarnos con nuestros semejantes se llama lenguaje. Cuanto éste se efectúa por medio de sonidos producidos por las cuerdas vocales, se llama lenguaje oral. Si se lleva a cabo a través de trazos y signos convencionales, es lenguaje escrito. Y cuando se logra por medio de ademanes y de gestos, se llama lenguaje mímico. Trastornos del lenguaje oral, por causas orgánicas: 1. Disartria: Es una alteración de la articulación de la palabra que tiene su origen en una afección neurológica. Algunos sonidos salen temblorosos e incoordinados. Se presenta en la parálisis general progresiva; en la parálisis pseudobulbar; en las lesiones de algunos nervios craneales y en los trastornos cerebrales provocados por el alcohol o los barbitúricos. 17 2. 3. Dislalia: Según el diccionario médico (D., p. 463), es un trastorno de la pronunciación, debido a una anormalidad de los órganos externos del lenguaje; esto es, debido a defectos de la lengua, del velo del paladar, etc. En estos casos no hay compromiso neurológico. Según Bakwin y Bakwin (B B, p. 363), los dos tipos de dislalia más comunes son: el lambdacismo o lalación, en el cual la “r” se pronuncia como “l”; todavía más frecuente es el ceceo, que es la incapacidad para pronunciar correctamente alguno de los sonidos sibilantes (“s”, “z”, “ch” y los sonidos “sh” y “j” del inglés); Garfinkel (Re., p. 222) agrega el rotacismo, cuando el problema es con el sonido “r” o “rr”; y el gamacismo, en el cual la letra “g” es pronunciada como “d”. Algunos autores usan el término dislalia como sinónimo de “tartamudeo”. (V., p. 73). Afasia: Es la dificultad para comunicarse, a pesar de contar con aparatos sensorial y motor sanos. Es el resultado de lesiones en la corteza cerebral. El lenguaje consta de dos fases: una de comprensión o la expresión. Por ejemplo, el paciente es incapaz de entender una palabra que oye; o es incapaz de decir alguna palabra. Podría ser que lo que diga sea totalmente incomprensible. Trastornos del lenguaje oral, por causas psicológicas: Varios de los trastornos que tienen cabida aquí, se dejarán para estudiarlos dentro del “Curso del Pensamiento”. 1. Mutismo: Consiste en que el paciente no responde a las preguntas, ni habla espontáneamente. Se presenta en esquizofrénicos catatónicos; en esquizofrénicos con ideas delirantes que los hacen sentir que no deben hablar; en pacientes con síndrome cerebral orgánico; y en depresiones de tipo psicótico. 2. Verbilocuencia: El paciente habla usando palabras rimbombantes y construcciones gramaticales rebuscadas. Se presenta en pacientes con ideas delirantes de grandeza, y en personalidades histéricas (V., p. 72) 3. Musitación: Se refiere a que el paciente habla constantemente, en voz baja, de modo que es difícil, o imposible, entenderle. Se presenta en esquizofrénicos. 4. Monólogo: El paciente habla solo, en voz alta y haciendo frecuentes ademanes. Se presenta en esquizofrénicos. 5. Ecolalia: Ya se describió como una forma de obediencia automática, en la cual el paciente repite lo que el interlocutor le acaba de decir o de preguntar. Puede presentarse normalmente, como una forma de ganar tiempo para pensar la respuesta. Patológicamente, se ve en catatónicos. 6. Neologismo: Es una nueva palabra que el paciente inventa, o una vieja palabra que utiliza con un nuevo significado. Por ejemplo, un enfermo que se refiere a su corbata como “la bafauda”, o “el pañuelo”. Se presenta en esquizofrénicos. Cómo último punto de la “Apariencia general, actitud y comportamiento”, debemos describir el tipo de relación con el entrevistador que el paciente estableció, o trató de establecer, durante la entrevista. 18 Desde que el paciente entra a la oficina y nos saluda, comenzamos a darnos cuenta de cómo va a ser su relación. El paciente puede avanzar confiadamente y saludar dando la mano. O puede tratar de mantenerse alejado del entrevistador y cercano a la puerta, cual si se dispusiera a huir en cualquier momento. El paciente puede mostrarse cortés y respetuoso. O podría mostrarse grosero e insultante. O puede mirar con desdén al entrevistador. Puede responder a las preguntas en forma evasiva, como si tratase de ocultar algo. Puede mostrarse desconfiado, tratando de mirar qué hay en un cuarto vecino, o hasta buscando alguna supuesta grabadora oculta. Es tan importante saber si el paciente trata sistemáticamente de oponerse a todo lo que diga el entrevistador, como lo es saber si sistemáticamente aplaude todas las ideas de éste. 2. AFECTO El afecto se refiere al sentir del individuo. Básicamente se refiere a la reacción psíquica, subjetiva, de aceptación o rechazo ante estímulos externos o internos. El afecto guía nuestras vidas: si algo nos agrada, tratamos de conseguirlo y de mantenerlo. Si algo nos desagrada, buscamos cómo alejarlo de nosotros, cómo eliminarlo. Con frecuencia, unos de nuestros intereses chocan con otros intereses nuestros y aparecen, así, los problemas. Algunos personas gustan de creer que su conducta está guiada por el pensamiento y no por el afecto; en realidad, detrás de su pasión por el pensamiento está su afecto (sólo se sienten bien si logran ignorar sus sentimientos). Bleuler dice que en las enfermedades mentales los trastornos del afecto juegan un papel predominante y que, sólo en el retardo mental, en los cuadros confusionales y en la mayoría de los estados de delirio, el papel predominante corresponde a los trastornos del intelecto (citado en N.K., p. 79). El afecto va a depender del equilibrio entre las necesidades e intereses del individuo y las condiciones ambientales (que le permiten lograr satisfacción o no) y del equilibrio entre las diferentes funciones del organismo (cuando una persona está enferma, su estado afectivo cambia, aún cuando el ambiente siga igual. (V., p. 645). La afectividad se manifiesta por la expresión afectiva, por la conducta y por el lenguaje. Por ejemplo, una persona deprimida enseña en su cara la expresión de tristeza; su conducta muestra poca actividad; y hablará de temas tristes. Humor o estado de ánimo: Se refiere al nivel afectivo habitual de una persona. Presenta ligeras oscilaciones. (V., p. 65) Estados afectivos: Son las variaciones, de distintas intensidades, que modifican el humor de una persona, como respuesta a estímulos internos y externos. Todos los estados afectivos pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellos que producen placer, tales como la alegría, el optimismo, el amor, la felicidad, etc.; y los que producen displacer, como el susto, el horror, la vergüenza, la repugnancia, la angustia, etc. (Ve, p. 397-398). Emociones: Son cambios bruscos, intensos, del humor, generalmente de corta duración, que se presentan como respuesta a estímulos muy importantes para las necesidades e intereses del individuo (V., p. 65). Las emociones se distinguen de los impulsos fisiológicos en que éstos últimos nacen de ciertas 19 necesidades de los tejidos y pueden ser satisfechos en formas bastante automáticas, estereotipadas; mientras que las emociones se presentan como una respuesta ante una situación cuyo significado es comprendido conscientemente por el sujeto, y son reacciones ante situaciones para las cuales no hay una respuesta habitual (W., p. 10708). A veces no conocemos conscientemente el motivo de la emoción que experimentamos. En la 4ª. edición del último libro citado se dice que “las emociones con frecuencia dependen de la conciencia que tiene el organismo de la importancia de una situación”. (W.W., p. 488). En la crisis de ansiedad, el sujeto no sabe por qué se siente angustiado; y en las fobias, el sujeto está equivocado en cuanto al motivo real de su angustia. La emoción consta de dos tipos de respuestas: una es extrema, visible, como la apariencia de la cara durante la risa, el llanto, la ira, etc.; la otra es interna, de tipo neurovegetativo (por ejemplo, taquicardia, vasoconstricción periférica, etc.) Todos los estados afectivos pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellos que producen placer, tales como la alegría, el optimismo, el amor, la felicidad, etc.; y los que producen displacer, como el susto, el horror, la vergüenza, la repugnancia, la angustia, etc. (Ve., p. 397-398) Emociones primarias y secundarias: Tiempo atrás se decía que las emociones primarias eran tres: el miedo, la cólera y el amor. Se les consideraba primarias por ser reacciones afectivas muy intensas que manifiestan directamente lo instintito, y que están ligadas a la conservación del individuo y de la especie (B., p. 184). Se consideraba que las emociones primarias provocaban en la psique reacciones secundarias de placer o displacer y a las nuevas emociones resultantes, se les llamaba emociones secundarias o complejas. Habría, claro está, muchas emociones secundarias (B., p. 185.187). Sentimientos: Son reacciones afectivas que aparecen lentamente y se mantiene durante un tiempo largo; son respuestas a estímulos relacionados con las necesidades e intereses sociales del sujeto. (V., p. 65). Si el estímulo que provocó el sentimiento cesa de existir, el sentimiento va desapareciendo poco a poco. El sentimiento no se acompaña de cambios fisiológicos evidentes, pero sí puede producir cambios internos que llevan a la aparición de trastornos psicofisiológicos (úlcera péptica, jaqueca, etc.) Pasión: Es un sentimiento muy intenso, que, por su gran fuerza, hace que el sujeto pierda su objetividad, triunfando lo afectivo sobre lo intelectual (C.P., p. 70). La pasión se manifiesta claramente en la conducta (V., p. 65). Según Velasco de Frutos, podemos olvidarnos de este término, asimilándolo a la emoción “en cuanto a su violencia y repercusión en toda la vida del individuo” (Ve., p. 398). Para aclarar y resumir, podemos representar el humor con una línea con pequeñas oscilaciones en el tiempo, así: Una emoción se apartaría bruscamente de esa línea, por un tiempo corto, con un retorno bastante rápido al humor usual, así: 20 El sentimiento aparecería más lentamente, duraría más y desaparecería poco a poco, así: La pasión tendría mayor intensidad que el sentimiento y mayor duración que la emoción, así: Normalmente, el afecto puede sufrir alteraciones dolorosas que resultan de situaciones difíciles que la vida le ofrece al ser humano. Por el solo hecho de que tales respuestas afectivas sean desagradables no las vamos a considerar como patológicas. Nos referiremos brevemente a la angustia y al duelo. Angustia o ansiedad: Estos términos los usamos como sinónimos, aunque unos autores los diferencian en un sentido y otros en otro. Es una emoción secundaria displacentera, en la cual el sujeto experimenta un estado de aprehensión, tensión e inquietud, debido a que presiente un peligro cuya fuente desconoce por completo o casi por completo. La causa que provoca esta reacción es, básicamente, intrapsíquica. La angustia y el temor son muy semejantes, con cambios fisiológicos similares. Se diferencian en que la causa que motiva la angustia es básicamente intrapsíquica y desconocida, mientras que el motivo del miedo es reconocido conscientemente y la mayoría de las veces es un peligro externo (A. P. A., p. 13). La ansiedad será o no patológica, dependiendo de su intensidad, de su duración y de las circunstancias que la provoquen (S. P., p. 51). La ansiedad normal es aquella que responde a un peligro real y guarda una intensidad proporcional a la gravedad del peligro. Cuando, por ejemplo, los empleados de una institución se enteran por los diarios de que se avecinan cambios muy importantes en su lugar de trabajo y nadie sabe en qué van a consistir esos cambios, existe una amenaza real para esos empleados; sin embargo, aunque ellos saben que están en peligro, no pueden orientarse con respecto a la naturaleza y grado de ese peligro. Estas situaciones provocan angustia y ponen a prueba la salud mental de los afectados. Por eso no es raro que en estos casos alguien explote con agresividad descontrolada, o que alguno se suma en la depresión. La respuesta de angustia sería normal; las de agresividad o depresión, no. Duelo: Es la pena que normalmente sufre una persona cuando pierde a un ser querido. El individuo reacciona con: dolor psíquico y llanto intermitente; tendencia a querer negar la realidad de que el ser querido está muerto, sentimiento de rabia con el destino o contra Dios; el pensamiento gira alrededor del muerto; la persona repasa su conducta para ver si se portó bien o mal con el difunto; se despreocupa de lo que la rodea y se aleja emocionalmente de las otras personas. Al principio, la sola mención del nombre del muerto revive el dolor y el llanto, pero, conforme pasan los días, la persona va controlando mejor sus reacciones. Al fin deja de pensar en el ser perdido y se acomoda a su nueva vida sin esa persona. 21 Freud encontró que el cuadro del duelo y el de la depresión son muy parecidos; sólo que en la depresión el paciente reacciona ante una pérdida interna y no ante una externa (por ejemplo, al descubrir que un amigo es una mala persona). Lo mejor que le puede pasar a una persona que sufre un duelo es que logre expresar sus emociones. Algunas personas no consiguen llorar al muerto y más adelante pueden presentar patología en sus relaciones humanas. El médico puede ayudar recomendándole a los parientes que le permitan llorar a la persona afligida. En la actualidad hay una tendencia grande en la gente a querer huir del dolor. Cada vez vemos más cómo, cuando alguien muere, inmediatamente se busca inyectar con tranquilizantes a los parientes del muerto. Eso está bien cuando ya la reacción del doliente es demasiado intensa; pero no debemos asustarnos porque alguien sufra normalmente. Es a través del dolor que el hombre madura. TRASTORNOS DEL AFECTO Los estados afectivos que puede presentar una persona son muchos: júbilo, euforia, desilusión, tranquilidad, apatía, tristeza, enojo, rabia, angustia, pánico, etc. Como dicen Solomon y Patch (S. P., p. 31), lo importante es describir en forma precisa qué es lo que el paciente está sintiendo, y no contentarse con etiquetas de una palabra, como “deprimido” o “ansioso”. Sin embargo, esas etiquetas se emplean mucho y es necesario conocerlas. Los trastornos del afecto los podemos dividir en cuantitativos y cualitativos. Trastornos cuantitativos del afecto Hipertimia: Se refiere a la presencia de afecto en exceso. Una persona con hipertimia está presentando una reacción afectiva intensa, ya sea en el sentido de placer o de sufrimiento. Por lo tanto, las hipertimias se dividen en hipertimia placentera e hipertimia displacentera. A. Hipertimias placenteras: Estados afectivos muy intensos, que subjetivamente son placenteros. Estudiaremos aquí los estados de euforia, júbilo, exaltación y éxtasis. 1. Euforia: Estado afectivo en el cual el individuo tiene un sentimiento de bienestar psíquico y físico, siente confianza y su actitud es de seguridad. Se presenta en la hipomanía, en la meningoencefalitis luética, en la esclerosis múltiple y en algunos casos de tumor del lóbulo frontal (N. K., p. 80). 2. Júbilo: Estado afectivo en el que el paciente irradia un aire de felicidad y confianza en sí mismo y muestra una gran actividad. Si se le presenta alguna situación que pudiera producirle tristeza, el paciente la desecha como no importante. Fácilmente puede trocarse en irritabilidad (N. K., p. 80). Se ve en hipomanía y en esquizofrenia (N., p. 1639. 3. Exaltación: Estado afectivo igual al júbilo, pero acompañado de una actitud grandiosa (N. K., p. 308). 4. Éxtasis: Estado afectivo en el cual el sujeto rompe toda comunicación con el medio ambiente y parece transportado a otro mundo, en el que se halla 22 identificado con un gran poder cósmico. A menudo el paciente lo vive como un renacimiento. Se ve en histerias disociativas, en epilépticos, en esquizofrénicos y en la fase maniacal de la enfermedad maníaco depresiva (P., p. 266), (N. K., p. 80), (N., p. 192-193). B. Hipertimia displacentera: Estado afectivo muy intenso, que subjetivamente es displacentero. Se estudia aquí la depresión, que es uno de los síntomas más frecuentes e importantes de la psicopatología. Depresión: ES la forma patológica de la tristeza o duelo; es una reacción desproporcionada a la pérdida sufrida, y puede presentarse como un síntoma neurótico o psicótico. Con respecto a la causa aparente, las depresiones se clasifican en reactivas y endógenas. Una depresión reactiva es aquella que se presenta como consecuencia de algún suceso o situación que normalmente produciría tristeza (en la depresión, sin embargo, la reacción es mayor que en la tristeza normal. Una depresión endógena es aquella que parece presentarse sin ninguna causa externa (N. K., p. 81). La depresión reactiva se llama también reacción depresiva; es de tipo neurótico y mucho menos severa que la endógena; y, por lo tanto, de manejo muchos menos difícil que ésta última. Quienes usan el término “depresión endógena” consideran que la causa de esta depresión es exclusivamente orgánica y sin causa psicológica (S. P., p. 61). Otros psiquiatras consideran que, si no se hallaron motivos psicológicos, fue porque no se supo buscarlos, ya que esos motivos suelen ser muy sutiles. La depresión neurótica y la psicótica (loca) están colocadas en un continuum; los casos extremos se pueden diferenciar sin dificultad, pero con los intermedios, no se puede dar con precisión el diagnóstico (S. P., p. 59). Sin embargo, a la hora de planear DEPRESION DEPRESION el tratamiento, es muy importante NEUROTICA ?? PSICOTICA diferenciar entre una depresión neurótica (leve) y una depresión psicótica (severa) (S.P., p. 59). CONTINUUM DE LA DEPRESION Lo que siente el deprimido es subjetivo y no podemos percibirlo, a no ser que el paciente nos lo diga; pero la depresión se manifiesta por medio de la expresión del paciente, de su actividad y del contenido de su pensamiento (lo que habla). Depresión leve: Se caracteriza por una falta de entusiasmo y de interés que se describe muy bien por una expresión vulgar de nuestro pueblo: el sujeto se siente “aguevado”. La cara está relajada y casi no hay cambios faciales. Puede haber, o no, llanto. El entrecejo puede mantenerse arrugado; a esto se le ha llamado la omega de la depresión (por comparación con la letra griega de ese nombre). La línea de la boca dibuja una curva convexa hacia arriba (al contrario de lo que ocurre en la sonrisa, en la cual la curva es cóncava hacia arriba). La persona tiende a encorvarse, con la cabeza baja y mirando al suelo. Se mueve poco y se siente fatigada. Habla como sin ganas y con un enfoque pesimista, desechando las ideas o planes que pudieran traerle optimismo. La cuesta tomar decisiones y está muy preocupada por sus problemas personales (S. P., p. 58), (N. K., p. 80). Conforme la depresión se va volviendo más severa, mayor va siendo la disminución de toda la actividad: menos cambios faciales; menor movimiento corporal; habla muy poco o nada; y pierde cada vez más el apetito, el sueño (sufre de insomnio) y el deseo sexual (aparece impotencia) (S. P., p. 59). Depresión profunda: La persona constantemente se siente mal, cualquier experiencia es psíquicamente dolorosa. Le cuesta mucho conversar. Como tiende a ver todo con pesimismo, siente que la 23 gente no lo quiere y que lo rechaza (N. K., p. 81). La lentificación psíquica puede llegar a ser tan intensa que el paciente cae, en un cuadro de estupor depresivo, en el cual se mantiene inmóvil, mutista, obnubilado (ver trastornos de la conciencia), e intensamente preocupado con ideas de muerte, y alucinaciones como en ensueños (N. K., p. 312). Las depresiones suelen acompañarse de molestias físicas: cefalea (dolor de cabeza), anorexia (falta de apetito), que acarrea pérdida de peso, lengua saburral (lengua sucia), insomnio, estreñimiento, cansancio y una serie de dolores mal definidos (N. K., p. 81), molestias gastrointestinales e irregularidades menstruales (S. P., p. 53). Siempre que un paciente presenta una serie de quejas mal definidas, para las cuales no se encuentra una explicación médica, debe recordarse la posibilidad de que se trate de una depresión. A ese tipo de molestias se les llama equivalentes depresivos. Depresión agitada: Es una forma de depresión en la cual el paciente se queja todo el tiempo de dolores y sufrimientos, habla mal de sí mismo, declarándose culpable, y se mueve constantemente (S. P., p. 59). Es importante reconocerla porque se acompaña de gran peligro de suicidio. Depresión enmascarada: Este término se aplica a ciertas conductas, de tipo neurótico, por medio de las cuales el sujeto lograr maltratar a quienes le rodean, como si lo importante fuera que alguien sufra, aunque no sea el propio paciente (S. P., p. 223-224). Depresión sonriente: Tipo de depresión en que el sujeto parece sentirse bien cuando, por sus circunstancias, esperaríamos que se sintiera triste. El paciente consulta por algún dolor crónico, alcoholismo, etc. Estos pacientes merecen atención por el peligro de que se suiciden. Depresión neurótica y depresión psicótica: Si comparamos estos dos tipos de depresiones, la diferencia principal va a estar en que el neurótico básicamente apegado a la realidad, mientras que el psicótico pierde el contacto con la misma. Clínicamente nos encontramos con que la forma neurótica es menos severa que la forma psicótica. Aunque el paciente está triste, no se mantiene así todo el tiempo; si se le cuenta un chiste, es capaz de reír; llegan amistades a visitarlo, y por un rato parece olvidarse de su depresión. El neurótico puede quejarse de que ha perdido el apetito, pero en realidad vemos que no pierde peso, o pierde muy poco. Se ha dicho que una pérdida de peso de 7 libras, o más, por mes, indica una depresión severa. El insomnio del neurótico se presenta al principio de la noche; le cuesta dormirse, pero después duerme bien. En las depresiones severas aparece un insomnio que se presenta en la madrugada; si el paciente acostumbraba despertarse a las 6 a.m., ahora lo hace a las 5 a.m., y luego a las 4 a.m., etc.; y después de que despierta, ya no puede volver a dormirse. Hay neuróticos deprimidos que más bien sufren de hipersomnia (duermen mucho), pero eso es un problema aparte. El neurótico no manifiesta culpa, aunque éste sea un elemento muy importante en las depresiones (S. P., p. 223). En cambio, el psicótico se siente muy culpable y puede auto acusarse hasta de ser la causa del próximo fin del mundo. El psicótico puede presentar ideas delirantes (creencias falsas) llenas de contenido y pesimista y trágico. También puede presentar ideas delirantes de tipo hipocondríaco (Ejemplo: “Tengo el hígado deshecho y mis pulmones están podridos”). El neurótico no presenta ideas delirantes. Suicidio: El gran peligro de las depresiones es que pueden terminar en suicidio. Este se presenta especialmente en depresiones de tipo psicótico, pero puede ocurrir en depresiones neuróticas (S. P., p. 220). Detrás de toda depresión hay hostilidad: el deprimido no hace otra cosa que maltratarse a sí 24 mismo; piensa, no nos dice, que él es malo, o que no sirve para nada; descuida su apariencia personal; le niega alimento a su cuerpo; pronostica, o dice que ya han sucedido, cosas terribles; cree que su cuerpo sufre grandes males; y, finalmente, con sus demostraciones de dolor provoca culpa en aquellos que le rodean. Como todo ser humano, el deprimido siente impulsos hostiles, pero no sabe qué hacer con ellos. Lo que él necesita es aprender a canalizar su hostilidad en forma apropiada. Si el deprimido aprendiera a pelear con sus padres, o con su esposa, si pudiera discutir con sus amigos, si pudiera decir “no” cuando le piden un favor que no desea hacer… no se deprimiría. Pero él siente que no puede ser hostil; los resultados serían terribles, según él. Digamos que, ante la sola posibilidad de enojarse, ya se siente culpable. Con el único que se atreve a enojarse es consigo mismo. Es así como el deprimido puede llegar a convertirse en un homicida: a través del suicidio. (La anterior explicación es simplificada e incompleta). En estudios hechos sobre el suicidio se ha encontrado que una gran mayoría de los suicidas le advirtieron a alguien acerca de sus intenciones (S. P., p. 32). Por esto, nunca debemos tomar a la ligera una amenaza de suicidio. Cuando un paciente expresa deseos de matarse, el médico debe discutir el asunto con él ahí mismo y en ese momento. No debe posponerse la discusión para más tarde, pues podría ser que más tarde el paciente ya esté muerto. Si el médico no evade el tema, es posible que logre que el paciente exprese sus sufrimientos. El médico debe escucharlo y tratar de comprenderlo. De ser posible, debe facilitar la expresión de hostilidad por parte del paciente, sin culparlo por hacerlo. Si el paciente se enoja con el médico y lo manifiesta, magnífico; eso sí, el médico no debe aguantar sumisamente el castigo del paciente, pues eso haría que éste último se sintiese luego más culpable, por haber maltratado al médico. Lo deseable es que el paciente descubra que él puede enojarse y expresar lo que siente sin que nada terrible le pase a la otra persona, ni a él. Después de darle al paciente la oportunidad de desahogarse, el médico debe plantearle la conveniencia de que consulte sobre sus problemas con un psiquiatra. No debe concluir aquí su ayuda, sino que debe de ayudarle ahí mismo a ponerse en contacto con un especialista. El médico puede telefonear al psiquiatra, explicarle que se trata de un paciente con ideas de suicidio, y presentárselo por el teléfono. Así se facilita la llegada del paciente al consultorio del psiquiatra. Si el médico está viendo al posible suicida en una institución en la cual hay psiquiatría, se debe facilitar la interconsulta inmediata. Si no hay esa facilidad, se le debe plantear al paciente la necesidad de que se interne en un hospital o pabellón psiquiátrico. A veces esta propuesta lo enoja; en tal caso, como ya dijimos, no debemos tratar de evitar que se enoje, sino dejarlo que diga lo que siente, sin dejarnos apabullar por él y sin maltratarlo. Hay ciertos hechos que nos avisan de un mayor riesgo de que el paciente se suicide (S. P., p. 326). Si está, o ha estado psicótico, el peligro aumenta mucho; especialmente se alucina voces que le ordenan matarse. Con frecuencia hay intentos de suicidio de mujeres histéricas que en realidad no esperan morir, sino provocar una reacción en sus allegados. Sin embargo, aún estos intentos pueden acabar en la muerte de la paciente, accidentalmente (por ejemplo, la persona que debería llegar a tiempo para descubrir el intento de suicidio, sufre un atraso imprevisto). Si la persona ya ha intentado suicidarse anteriormente, o si ha escrito una nota de suicidio, hay mayor peligro. Cuando la persona sufre de una enfermedad crónica o de muy mal pronóstico, o sufre de quejas hipocondríacas, o ha sido mutilada quirúrgicamente (mastectomía, por ejemplo), el riesgo aumenta. Igualmente sucede cuando el paciente padece de problemas tales como homosexualismo, adicción a drogas o alcoholismo. El climaterio (aproximadamente de los 40 a 50 años en la mujer y de los 50 a 60 años en el hombre) es una época que aumenta el peligro del suicidio. Para interrogar al paciente acerca de ideas de suicidio, primero le preguntamos sobre su estado de 25 ánimo, o si se ha sentido “obstinado?” “Ha sentido deseos de morirse?” Si la respuesta es afirmativa, “ha pensado usted en matarse?” Si contesta que sí, le preguntamos “Cuándo fue eso?” y “Cómo pensaba hacerlo?. Luego: “Ha tratado alguna vez de matarse?” “Actualmente, siente usted deseos de matarse?” Y así, hasta tener claras las ideas del paciente. Con frecuencia una persona nos dice que se siente aburrida de la vida y que desearía morir, pero que, por respeto a su religión, no lo haría. Otra, nos dice que “Yo siento ganas de morir, pero yo sé que ya no me mato, porque me da miedo”. En estos casos no hay mucho peligro de que la persona de mate (si no hay otras razones para pensar lo contrario). Los trastornos cuantitativos del afecto incluyen no sólo las hipertimias, sino también la hipotimia. Hipotimia, o afecto aplanado, o afecto lavado, o afecto inadecuado, o apatía: Estos términos nos indican que el sujeto reaccionando afectivamente de acuerdo con lo que se esperaría normalmente de una persona en esa situación. Por ejemplo, el paciente nos habla, con la misma expresión y el mismo tono de voz, acerca de que hace una semana se le enfermó gravemente un hijo, que acerca de que hoy le dijo el médico que su hijo vivirá; ni parece triste, ni alegre (S. P., p. 96). Esta falta de afecto puede ser considerada como una forma de defenderse el paciente: así evita los sentimientos dolorosos (N. K., p. 83). Este síntoma es típico de la esquizofrenia; sin embargo, algunos autores lo han reportado en casos de histeria (N., p. 181); para hacer la diferencia entre estas dos enfermedades debe uno recurrir a otros síntomas y no basarse en éste exclusivamente. “La belle indifférence” (La bella indiferencia, en francés): Este síntoma se presenta en la neurosis histérica de conversión y consiste en que el paciente muestra tranquilidad e indiferencia respecto al síntoma que le aqueja, cuando sería de esperar que la presencia de tal síntoma le preocupara mucho (N. K., p. 437). Por ejemplo, un pianista, por una conversión histérica, sufre de lo que parecer ser una parálisis de su mano izquierda y tranquilamente conversa con sus amigos acerca de su enfermedad, sin mostrar la más mínima preocupación por la incapacidad que ésta le provoca. Este mismo paciente podría responder con risa o tristeza ante otros estímulos o situaciones. Trastornos cualitativos del afecto Angustia o ansiedad: Anteriormente dijimos que la ansiedad puede ser normal o patológica. Usualmente, estos términos se usan para referirse a la ansiedad anormal, de tipo neurótico (N. K, p. 82). Si la angustia no le permite al sujeto sentirse razonablemente bien, o si no le permite ser efectivo en la vida, o le impide lograr sus metas y satisfacciones, es patológica (A.P.A., p. 13). Se habla de “ansiedad libre flotante” cuando el paciente experimenta ansiedad sin tener idea de cuál es el motivo de que se sienta así. Frecuentemente lo que sucede es que el paciente desplaza la ansiedad de su motivo original a otro, y pasa a temer y preocuparse por este segundo motivo (N.K., p. 82). La ansiedad es el síntoma básico de las psiconeurosis. Sin embargo, vemos neuróticos que muestran poca o ninguna ansiedad; lo que sucede es que algún mecanismo de defensa está encubriendo la angustia (N.K., p. 82). Los mecanismos de defensa se estudiarán con las psiconeurosis. La persona que está ansiosa está inquieta, super-alerta e insegura. Tiende a moverse mucho, o se 26 queda rígida y tensa. Probablemente hable y fume mucho, o se coma las uñas, o se frote la cara, o mueva inquietamente sus pies, etc. Duerme mal, intranquila; probablemente tenga pesadillas. La angustia se acompaña frecuentemente de trastornos somáticos: sudoración excesiva de la cara y de las manos, con manos frías; pupilas dilatadas; respiración suspirosa; hiperventilación, con mareos y parestesias; espasmos gástricos, con anorexia (falta de apetito) y náuseas, diarrea o estreñimiento; taquicardia, extrasístoles, desmayos; tensión de músculos estriados, con dolor de nuca o de espalda y voz temblorosa (S.P., p. 52). Ataque de ansiedad o ansiedad aguda: El paciente ha estado bien y de pronto, en cosa de minutos, o de pocas horas, se siente mal, sin saber qué le pasa. Las principales molestias son de tipo somático (palpitaciones, dispnea, dolor torácico o abdominal, desmayo, temblores o parestesias), lo cual ayuda a que el paciente crea que se está muriendo. Presenta hiper-reflexia tendinosa e hipertensión arterial sistólica, generalmente transitoria (S.P., p. 54). Ansiedad crónica: El cuadro no es tan aparatoso como en la ansiedad aguda. El paciente se queja de que padece de “nervios”; se siente cansado, intranquilo; no puede relajarse ni dormir en calma; sufre de “dolor de cerebro” (dolor por tensión de los músculos de la nuca) y de molestias gastrointestinales (S.P., p. 55). La sintomatología del cuadro de ansiedad se presenta, típicamente, en la neurosis de angustia; también en otras neurosis; en cuatros psicóticos; y en algunas enfermedades orgánicas como el hipertiroidismo, el feocromocitoma de las glándulas suprarrenales, etc. También aparece la angustia en el inicio del delirium tremens; o como efecto de la ingestión de alucinógenos; y en drogadictos que se abstienen de su droga (narcóticos y barbitúricos, meprobamato, etc.) (S. P., p. 56). Afecto inapropiado: Este término se usa para indicar que el paciente presenta un afecto distinto al que normalmente se esperaría, de acuerdo a la situación (N.K., p. 83). Por ejemplo, al preguntarle a un paciente por su padre, soltó una carcajada y dijo: “A mi tata se lo llevó el río” (Se había ahogado). Se presenta en la esquizofrenia. Ambivalencia: Se refiere a la presencia simultánea, o muy cercana, de sentimientos contradictorios respecto a una misma cosa, situación o persona. En las canciones populares de amor, con frecuencia se expresan sentimientos ambivalentes, como “Te odio y te quiero”. La ambivalencia afectiva se presenta en la esquizofrenia y en las neurosis (S.P., p. 88). Labilidad afectiva: Consiste en que la persona cambia con gran facilidad de un estado afectivo a otro; los cambios son bruscos y duran muy poco. Normalmente lo vemos en los niños que, en un momento están alegres, luego llorando, y otra vez alegres. Se ve en el retardo mental, en la demencia, en la histeria, en la esquizofrenia y en el S.C.O.A. (Síndrome Cerebral Orgánico Agudo) (B., p. 195). Incontinencia afectiva: Se refiere a la incapacidad del sujeto de controlar sus respuestas afectivas, aún ante estímulos muy pequeños. Por ejemplo, un amigo, amistosamente le dice al paciente que no sea tonto, y el paciente rompe a llorar. Se ve en las demencias (B., p. 196). Perplejidad: El paciente se siente desconcertado, confuso y en su expresión muestra que no comprende cuál es la situación en que se encuentra. Se presenta en los cuadros en que hay obnubilación, (Ver conciencia), en esquizofrénicos y en la depresión involutiva (B., p. 196). Sentimiento de despersonalización: Trastorno afectivo en el cual el sujeto tiene sentimientos de irrealidad y se siente inseguro de su propia identidad. El paciente lo expresa así: “Siento que yo no soy yo”. Puede sentir que su cerebro está muerto y que sus pensamientos son extraños a él. O puede ser que lo que el paciente perciba como irreal sea el mundo que lo rodea (en este caso se suele llamar “desrealización”). 27 3. PENSAMIENTO Igualmente que sucede con los otros apartados del examen mental, el pensamiento es difícil de definir. English e English lo definen como “cualquier proceso o actividad, no predominantemente perceptual, por medio del cual uno comprende un objeto o situación” (E. E., p. 553), y también como “una actividad encubierta que envuelve símbolos: las operaciones que consisten en usar símbolos”. Otra definición dice que el pensamiento es “el entendimiento y la razón en tanto constituyen la facultad de comprender los objetos del conocimiento a partir de los datos de la percepción, la memoria y la imaginación” (E. O., p. 330). Los siguientes párrafos son tomados de mi trabajo sobre “Psicopatología del Pensamiento”. (C. P., p. 50). “Todo organismo, para sobrevivir, necesita relacionarse con su medio ambiente. Para que haya relación, se necesita que un estímulo del ambiente provoque en el organismo un cambio, que llamaremos respuesta. En la escala evolutiva, las primeras relaciones son a nivel físico y químico, en seres unicelulares. Conforme los organismos progresan, se vuelven multicelulares y cada vez más complicados anatómicamente. Los sistemas de relación, aunque continúan operando a nivel físico y químico, pasan a ser parte de otros sistemas más complicados. Por ejemplo, el reflejo neurológico continúa operando al nivel elemental físico químico, pero a su vez constituye un sistema más complicado, que funciona al nivel de neuronas. Al aumentar el grado de complejidad de un animal, no sólo sigue siendo indispensable la relación con el mundo externo, sino que aparece la nueva necesidad de relación entre las diferentes partes del mismo organismo. Al llegar al hombre, nos encontramos con un ser altamente complejo; con órganos que le permiten detectar y recibir los estímulos externos (piel, ojos, oídos, etc.); y capacitado para responder a los diferentes estímulos internos y externos. La complejidad de los animales superiores se debe a la especialización anatómica y funcional de las diferentes células y órganos. Una forma importantísima de relacionarse con el mundo externo es comiendo y defecando. Así, tomamos del ambiente sólido y líquido lo que nos es útil, y le devolvemos lo que no nos sirve. De esa tarea se encarga especialmente el aparato digestivo. Con el ambiente gaseoso nos relacionamos por medio de la respiración. Gracias a los sentidos y al aparato locomotor, podemos cambiar de ambiente, buscando otro más propicio; o huir de un peligro; o encontrar a un ser semejante, del sexo opuesto, que nos permita reproducirnos. Todos estos aparatos se relacionan entre sí. Los alimentos que comemos y el oxígeno que respiramos son para todo el cuerpo; de la distribución se encarga el aparato circulatorio. El sistema encargado de relacionar todos los diferentes aparatos del organismo entre sí, y con el ambiente, logrando que todo el organismo sea una unidad, es el sistema nervioso. En el hombre no tenemos sólo simples reflejos en que un estímulo provoca una respuesta inmediata, sino que hay una central de relaciones –el cerebro- que permite recibir los estímulos y seleccionarlos, dándole a unos una respuesta inmediata; 28 desechando otros; postergando algunos, para darles una respuesta mediata; y archivando otros para futuras referencias. Gran parte de las funciones de relación del sistema nervioso ocurre en forma automática, sin que el hombre, como unidad, se percate de ello (sistema neuro-vegetativo)”. “Si pensamos en formas simples de relación, encontramos que a nivel físico, los átomos, electrones o protones, pueden acercarse o alejarse. La reacción de un átomo ante otro puede ser de acercamiento o de rechazo. Un organismo unicelular, ante un estímulo, reaccionará acercándose o alejándose de la fuente del estímulo. Todas nuestras formas de relación pueden reducirse a una decisión entre, si nos acercamos o alejamos de algo (comemos, o no; respiramos, o no; conquistamos a un ser del sexo opuesto, o no; adquirimos un conocimiento, estudiando, o no; creemos en Dios, o no). El pensamiento es un proceso que permite al hombre relacionarse consigo mismo y con el ambiente. El pensamiento, entonces, sirve al hombre para acercarse o alejarse de los estímulos ambientales, y para aceptar o rechazar la fuente de los estímulos provenientes de sí mismo. Un animal puede responder ante un estímulo con una respuesta desfavorable al animal: esto ayudaría a la extinción de la especie. Si la respuesta es conveniente para el animal, la especie sobrevive. El pensamiento capacita al hombre para relacionarse en forma muy favorable a él; le permite conocerse a sí mismo y al ambiente. El conocimiento es el responsable de la gran capacidad de adaptación que tiene el hombre. Así, hoy día, ante ciertos estímulos ambientales el hombre es capaz de acercarse a la luna; y ante los estímulos del cuerpo enfermo, es capaz de quitarse el corazón y ponerse otro sano. Podemos considerar al hombre como una máquina que funciona para beneficio propio, con fines egocéntricos; de no ser así, perecería (Kv., p. 198). Básicamente, el hombre desea todo aquello que le de placer y repulsa lo que le dé displacer. La energía nuestra va a ser utilizada según esa orientación. (Sin embargo, como veremos después, la expresión “principio del placer” se reserva para el funcionamiento del pensamiento inconsciente, inmaduro). Por medio de la percepción tomamos “muestras” del ambiente con los órganos de los sentidos, para decidir si tomamos más o rechazamos. Cuando percibimos un estímulo, este va asociado a la sensación de placer o displacer; entre mayor sea la intensidad de esta sensación, mayor energía psíquica vamos a unir dicho estímulo (mayor catexis). Todo nuestro pensamiento va a funcionar con base en la energía psíquica que tiende acercarnos a lo que nos da placer y alejarnos de lo que nos produce displacer. Esto es fácil de ver cuando la situación es simple; un solo estímulo da placer o displacer, por lo que se puede aceptar o rechazar. Cuando hay más de un estímulo a la vez, puede haber una tendencia a la aceptación y otra al rechazo; aquí, el pensamiento maduro escoge, rigiéndose por el principio de la realidad. Pero debemos recordar que, si aquí el pensamiento renuncia a un placer, es para así lograr otro placer mayor, o evitar un displacer. Una forma simple de relación sería: se presenta un estímulo; nos damos cuenta de éste (percepción); y damos una respuesta. Esta situación produjo placer o displacer. Al aparecer la memoria, guardamos esta experiencia para futuras referencias. (Ejemplo: un niño ve un chile bonito, se lo lleva a la boca; lo escupe, con dolor). Una forma de relación más complicada sería: se presenta un estímulo ya conocido; la memoria evoca una experiencia anterior que sirve, a su vez, de estímulo; se asocian los dos estímulos (imaginación); se sopesan el pro y el contra y se decide (juicio); se da la respuesta. (Ejemplo: el niño ve otro chile bonito; recuerda la experiencia dolorosa; sopesa el pro y el contra; no toca el chile). 29 Pensemos en términos de la evolución. El hombre primitivo en algún momento no tuvo sólo percepción, sino que podría formarse una imagen de “este mastodonte, y no otro”. A esta imagen se le llama idea concreta (B., p. 90). Posteriormente, fue capaz de abstraer las cualidades esenciales de los diferentes mastodontes y se pudo formar la imagen, ya no individual, sino genérica, abstracta, de “mastodonte”. A ésta se le llama idea símbolo (B., p. 91). Una idea es una simple representación intelectual de algo, sin afirmar o negar nada de ese algo. Después, el hombre ya no sólo aceptó o rechazó un estímulo, sino que, por medio de la imaginación, asoció dos ideas, para decidir si las unía o las separaba. Nace así el juicio, que es un acto del intelecto por medio del cual éste afirma o niega una idea de otra; al afirmar, unimos dos ideas; al negar, las separamos (Va., p. 52). (Por ejemplo, asociamos las ideas caballo y mujer, y podemos separarlas como incompatibles; o pensamos en la “cegua” y entonces las unimos)”. Cuando pensamos, vamos uniendo unas ideas o otras, como los eslabones de una cadena. Las ideas expresadas por los eslabones, es decir lo pensado, constituyen lo que se llama contenido del pensamiento. La forma en que se van uniendo los eslabones representa el curso del pensamiento. Las ideas se siguen, encadenadas, para llevar a determinado fin; es decir, que tienen una finalidad. Se dice que esta cadena de ideas que constituye el pensamiento, sigue una idea directriz. Conforme los eslabones se van agregando, van atrayendo grupos de otros eslabones que se llaman constelaciones asociativas. De estas constelaciones, la mente va escogiendo aquellas ideas que mejor se prestan para ir organizando el pensamiento (B., p. 119). Supongamos que encuentro a un grupo de amigos comiendo mangos. El estímulo me provoca el deseo de comer mangos. Yo podría decirles: “Yo también quiero mango”. “Yo quiero mango, también” “También yo quiero mango”, etc. El contenido de esas oraciones es el mismo. Lo que cambia es el curso. Yo podría decir: “No me gusta el mongo”, o “Yo quiero naranja”. En estos casos, el contenido es diferente a los ejemplos anteriores. Veamos los siguientes casos: “Yo quiero banano”. “Yo quiero papaya”. “Yo quiero caimito”. En cada uno de estos casos, el contenido es diferente, pero el curso es prácticamente igual. Al inventar los ejemplos anteriores, el primero lo pensé porque hace poco rato me comí un mango sabroso. Después, para los otros ejemplos, es como si, en mi memoria, yo hubiese buscado un cajón de nombres de frutas y de ahí fuera sacando los nombres de diferentes frutas. El cajón representaría una constelación de ideas. El nombre de una fruta puede atraer los nombres de otros alimentos, o términos como “comer, desear”, “querer”, o, por contraste, “no comer”, “no desear” o “no querer”. Las ideas de las constelaciones asociativas generalmente están unidas por lazos afectivos (B., p. 119). Leyes de asociación de ideas: Cuando pensamos en una idea, esta idea atrae otras; esta atracción ocurre con base en las siguientes leyes de asociación de ideas (B., p. 111). 30 a. b. c. d. e. Por contigüidad temporal. En los países nórdicos, la idea de “navidad” puede atraer la de “nieve”, pues ambas han ocurrido al mismo tiempo. Por contigüidad espacial. La idea de “capote” puede atraer la de “torero” pues ambas cosas suelen verse unidas en el mismo lugar. Por semejanza externa. La idea de “hongo” puede atraer la de “paraguas”, pues ambas cosas tienen características externas parecidas. Por semejanza interna. La idea de “aviador” puede atraer la de “pájaro”, poque ambos tienen cualidades o propiedades semejantes. Por contraste. La idea de “gordo” puede atraer la de “flaco”, porque las cualidades de uno son opuestas a las del otro. Pensamiento mágico o primitivo: El hombre primitivo hace sus juicios en forma grosera, usando lo que se ha llamado pensamiento mágico; utiliza una lógica diferente a la nuestra; Arietti ha llamado a esto “pensamiento paleológico” (A., p. 478-479). No sólo se presenta en el hombre primitivo, sino también en enfermos mentales (esquizofrénicos), en los niños, y en los sueños; y aún en el hombre normal, pasando desapercibido. Esta lógica primitiva sigue dos reglas: 1. Dos objetos con alguna semejanza, son iguales; por ejemplo, un guerrero se adorna con la cabeza de un león y entonces “él es un león”. El niño ve una pintura de una mujer, y señalándola, dice: -“Mamá”. Un esquizofrénico siente gran hostilidad y dice:- “Yo soy Atila”. Alguien sueña que la lotería salió en 13, y corre a comprar ese número, como si la lotería del sueño y la de la realidad fuesen lo mismo. 2. Dos objetos en proximidad (ya sea en el tiempo, o en el espacio), se influyen mutuamente, adquiriendo uno las capacidades del otro. Por ejemplo: una señora enferma consulta a su vecina acerca de su enfermedad, porque, “siendo la vecina, esposa del médico, tiene que saber”. A veces esta regla se separa en dos: dos objetos próximos en el tiempo, son iguales entre sí; dos objetos cercanos en el espacio, son iguales entre sí. En el juicio, el intelecto compara dos ideas directamente. En el razonamiento, la mente percibe el acuerdo o desacuerdo de dos ideas por medio de una tercera idea; el intelecto percibe el acuerdo o desacuerdo de las dos ideas comparándolas sucesivamente con una tercera idea (Va., p. 82). Por ejemplo, queremos comparar la primera idea “el hijo de María” con la segunda idea “Cristo”. Vemos que: La primera idea es igual a “Jesús” La segunda idea es igual a “Jesús” Por lo tanto, “el hijo de María” es “Cristo” La primera idea es igual a la segunda. Al evolucionar el hombre, aparece el pensamiento lógico, el cual se rige por tres principios básicos: 1. El razonamiento por analogía: Cuando dos términos, en forma global, presentan caracteres semejantes, afirmamos una verdad. Ejemplo: sabemos que un bull-dog es un perro; lo comparamos con uno de San Bernardo y por los caracteres semejantes, decidimos que el de San Bernardo es también un perro. Esta forma de razonamiento se parece al pensamiento mágico, excepto que toma en cuenta más detalles. Sin embargo, por lo que tiene de primitivo, se presta a cometer errores (Va., p. 107). 2. El razonamiento por inducción: Con base en la observación de numerosos hechos 31 particulares, se hace una afirmación universal; se pasa de los hechos a la ley. Por ejemplo: después de observar que “un gato maulla” que “otro gato maulla” y otro, y otro, hacemos la afirmación de que “los gatos maúllan”. El razonamiento por inducción es correcto si las propiedades observadas en diferentes objetos son parte de la esencia de esos objetos (Va., p. 100). 3. El razonamiento por deducción: A partir del conocimiento de lo universal, afirmamos algo de lo particular (que está contenido en lo universal).Por ejemplo: los costarricenses (universal) son centroamericanos; por lo tanto, un puntarenense (particular) será centroamericano (Va., p. 86). Podríamos decir del pensamiento, que: “es un proceso de relación consciente, del hombre como unidad, que, a partir de los conocimientos recogidos a través de la experiencia por medio