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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Revisión clínica y educación JAMA | Revisar Diagnóstico y tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones. Una revisión Elliot B. Tapper, MD; Neehar D. Parikh, MD, MS Multimedia IMPORTANCIALa cirrosis afecta aproximadamente a 2,2 millones de adultos en los EE. UU. De 2010 a 2021, la mortalidad anual por cirrosis ajustada por edad aumentó de 14,9 por 100.000 a 21,9 por 100.000 personas. OBSERVACIONESLas causas más comunes de cirrosis en los EE. UU., que pueden superponerse, incluyen el trastorno por consumo de alcohol (aproximadamente el 45% de todos los casos de cirrosis), la enfermedad del hígado graso no alcohólico (26%) y la hepatitis C (41%). Los pacientes con cirrosis experimentan síntomas que incluyen calambres musculares (prevalencia de aproximadamente 64%), prurito (39%), mala calidad del sueño (63%) y disfunción sexual (53%). La cirrosis se puede diagnosticar mediante una biopsia hepática, pero también se puede diagnosticar de forma no invasiva. La elastografía, una evaluación no invasiva de la rigidez del hígado medida en kilopascales, generalmente puede confirmar la cirrosis a niveles de 15 kPa o más. Aproximadamente el 40% de las personas con cirrosis son diagnosticadas cuando presentan complicaciones como encefalopatía hepática o ascitis. La mediana de supervivencia tras la aparición de encefalopatía hepática y ascitis es de 0,92 y 1,1 años, respectivamente. Entre las personas con ascitis, la incidencia anual de peritonitis bacteriana espontánea es del 11% y la del síndrome hepatorrenal es del 8%; este último se asocia con una mediana de supervivencia de menos de 2 semanas. Aproximadamente entre el 1% y el 4% de los pacientes con cirrosis desarrollan carcinoma hepatocelular cada año, lo que se asocia con una supervivencia a cinco años de aproximadamente el 20%. En un ensayo clínico aleatorizado de 3 años de duración con 201 pacientes con hipertensión portal, los betabloqueantes no selectivos (carvedilol o propranolol) redujeron el riesgo de descompensación o muerte en comparación con el placebo (16% frente a 27%). En comparación con el inicio secuencial, la combinación de antagonistas de aldosterona y diuréticos de asa tuvo más probabilidades de resolver la ascitis (76% frente a 56%) con tasas más bajas de hiperpotasemia (4% frente a 18%). En los metanálisis de ensayos aleatorios, la lactulosa se asoció con una mortalidad reducida en relación con el placebo (8,5 % frente a 14 %) en ensayos aleatorios con 705 pacientes y un riesgo reducido de encefalopatía hepática manifiesta recurrente (25,5 % frente a 46,8 %) en ensayos aleatorios con 1415 pacientes. En un ensayo clínico aleatorizado de 300 pacientes, la terlipresina mejoró la tasa de reversión del síndrome hepatorrenal del 39% al 18%. Los ensayos que abordan los síntomas de la cirrosis han demostrado la eficacia de la hidroxizina para mejorar la disfunción del sueño, la salmuera de pepinillos y la taurina para reducir los calambres musculares y el tadalafilo para mejorar la disfunción sexual en los hombres. Afiliaciones de autor:División de Gastroenterología y Hepatología, Universidad de Michigan, Ann Arbor. CONCLUSIONES Y RELEVANCIAAproximadamente 2,2 millones de adultos estadounidenses tienen cirrosis. Muchos Autor correspondiente:Elliot B. síntomas, como calambres musculares, mala calidad del sueño, prurito y disfunción sexual, son comunes y Tapper, MD, División de tratables. Los tratamientos de primera línea incluyen carvedilol o propranolol para prevenir la hemorragia por Gastroenterología y Hepatología, várices, lactulosa para la encefalopatía hepática, combinación de antagonistas de la aldosterona y diuréticos de Universidad de Michigan, 3912 Taubman, 1500 E Medical Center Dr, asa para la ascitis y terlipresina para el síndrome hepatorrenal. Ann Arbor, MI 48109 ( [email protected]). JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997 Editor de sección:Mary McGrae McDermott, MD, editora adjunta. C La irrosis afecta aproximadamente a 2,2 millones de adultos en los EE. UU.1 Los resultados para los pacientes con cirrosis se pueden mejorar con y se asocia con tasas de mortalidad de 21,9 por 100.000 terapias basadas en evidencia dirigidas tanto a la etiología de la cirrosis6-12 personas.2,3La cirrosis se define como el reemplazo fibrótico y sus complicaciones.13-21Las innovaciones recientes incluyen la de tejido hepático que puede resultar de cualquier enfermedad hepática crónica. Los estratificación no invasiva del riesgo de cirrosis.22,23así como casos más prevalentes de cirrosis son causados por el trastorno por consumo de intervenciones que mejoran la supervivencia al prevenir o reducir las alcohol (aproximadamente el 45% de todos los casos de cirrosis), la hepatitis C (41%) y la complicaciones de la cirrosis.24Tales complicaciones incluyen hemorragia enfermedad del hígado graso no alcohólico (26%), y muchos pacientes tienen causas por várices, ascitis y encefalopatía hepática. Las personas con cirrosis superpuestas.4Sin embargo, la hepatitis C ahora es curable con antivirales de acción tienen una calidad de vida reducida.25La mala calidad de vida se asocia con directa y la mayoría de las cirrosis recién diagnosticadas se deben a la enfermedad del muchos síntomas comunes26como calambres musculares,27,28sueño de hígado graso no alcohólico (EHGNA) (que representa el 61,8% de los casos incidentes) y mala calidad,29prurito,30,31y disfunción sexual,32,33que se puede mejorar al trastorno por consumo de alcohol (que representa el 20,0%).5 con terapia. jama.com (Reimpreso)JAMA9 de mayo de 2023 Volumen 329, Número 18 1589 © 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social el 01/06/2023  Revisión clínica y educaciónRevisar Diagnóstico y tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones. hombres.35-37Entre 2010 y 2021, la mortalidad por cirrosis ajustada por edad Caja. Preguntas comunes sobre el manejo y las complicaciones de aumentó de 14,9 a 21,9 por 100.000 personas.2,3La mortalidad por cirrosis la cirrosis aumentó de 1,1 a 3,3 por cada 100.000 personas de 25 a 34 años entre 2010 y ¿Mi paciente necesita una biopsia de hígado para diagnosticar cirrosis? 2020.3debido al aumento de las enfermedades hepáticas relacionadas con el No. La cirrosis se puede diagnosticar con precisión mediante pruebas no invasivas alcohol.2La epidemiología de la cirrosis y sus complicaciones se describen con secuenciales, como el índice de fibrosis-4 seguido de una medición de la rigidez del más detalle enTabla 1.24,34,36,38-56 hígado obtenida mediante elastografía (p. ej., elastografía transitoria controlada por vibración o elastografía por resonancia magnética). Debido a que las Fisiopatología de la cirrosis mediciones de la rigidez del hígado también son pronósticas, se pueden usar, por La lesión hepática inflamatoria crónica provoca la activación de miofibroblastos y ejemplo, para determinar qué pacientes necesitan una endoscopia para detectar macrófagos hepáticos, que aumentan la acumulación de colágeno (fibrosis) en la várices esofágicas. matriz extracelular. Este proceso interrumpe la conexión entre los hepatocitos y ¿Cuál es la causa más común de cirrosis? los sinusoides por donde fluye la sangre, conduce a la formación de nódulos de Los casos más prevalentes de cirrosis en los EE. UU. son causados por el trastorno por consumo de alcohol, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la infección fibrosis e impide el flujo portal, lo que resulta en hipertensión venosa portal. La por hepatitis C. La mayoría de los casos incidentes de cirrosis son causados por NAFLD; sin lesión hepática crónica produce un aumento de la señalización vasoconstrictora embargo, también hay un aumento de la cirrosis relacionada con el alcohol, especialmente (como la endotelina-1) y una disminución de la producción de vasodilatadores entre los jóvenes. (como el óxido nítrico), lo que restringe aún más el flujo sinusoidal. La lesión ¿Qué se puede hacer para mejorar la supervivencia de los pacientes inflamatoria por alcohol o esteatosis también aumenta la resistencia vascular. con cirrosis compensada? Tanto en la EHGNA como en la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, La supervivencia de los pacientes con cirrosis mejora con el control de su los factores hereditarios en el metabolismo de los lípidos se han asociado con la enfermedad hepática crónica subyacente (p. ej., trastorno por consumo de progresión de la enfermedad hepática.57Además, la lesión hepática crónica alcohol, hepatitis viral, NAFLD). Más allá de eso, la detección del cáncer de hígado con ecografía semestral y α-fetoproteína se asocia con tasas más provoca la pérdida de hepatocitos y reduce la capacidad del hígado para realizar altas de tratamiento curativo cuando se detecta el cáncer. Cuando los actividad metabólica, incluida la síntesis de proteínas, la desintoxicación, el pacientes desarrollan hipertensión portal, los bloqueadores β no selectivos almacenamiento de nutrientes y la eliminación de bilirrubina. Las proteínas (en particular carvedilol o propranolol) se asocian con tasas más bajas de sintetizadas por el hígado incluyen albúmina, hormonas (p. ej., trombopoyetina descompensación o muerte. [responsable de la producción de plaquetas]) y factores hemostáticos (procoagulantes y anticoagulantes).58El impacto multisistémico de estos procesos se describe enFigura 1. Esta revisión resume la evidencia actual sobre el diagnóstico Con el tiempo, los pacientes pueden progresar desde una cirrosis y tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones (Caja). compensada sin manifestaciones clínicas hasta una cirrosis descompensada con hemorragia por várices, ascitis o encefalopatía hepática. La hipertensión portal, definida como un gradiente de presión entre la vena hepática y la porta de 10 mm Hg o más, promueve el desarrollo de várices (vasos colaterales que desvían Métodos la sangre portal a las venas sistémicas y a menudo resultan en canales Se realizaron búsquedas en PubMed (del 1 de enero de 2000 al 10 de marzo de esofagogástricos dilatados propensos a hemorragia). La alteración del flujo 2023) en busca de revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos portal provoca una disminución del retorno cardíaco y una disminución del aleatorizados (ECA) y directrices relevantes. Priorizamos los ECA recientes de volumen sanguíneo central, lo que conduce a un aumento de la actividad de la mayor calidad según el rigor del diseño del estudio, el tamaño de la muestra y la renina plasmática, un aumento de la afinidad tubular renal por el sodio, duración del seguimiento. De 8887 artículos recuperados, se incluyeron 115, que expansión del volumen periférico y vasoconstricción renal, lo que predispone a consistían en 9 guías prácticas, 3 declaraciones de consenso, 25 ECA, 17 los pacientes a ascitis, hiponatremia y lesión renal, particularmente en el metanálisis, 7 revisiones sistemáticas (sin metanálisis) y 54 estudios de cohortes situaciones de depleción de volumen, infección o hemorragia. El aumento de la observacionales. presión portal induce ascitis por los sinusoides hepáticos. El aumento de la presión sinusoidal provoca un aumento de la producción de linfa, que se extravasa hacia el peritoneo cuando se excede la capacidad de drenaje linfático. Las toxinas derivadas del intestino, como el amoníaco y los productos Discusión bacterianos que inducen inflamación sistémica, causan encefalopatía hepática. Epidemiología La encefalopatía hepática puede desarrollarse con niveles bajos de amoníaco en Las causas de la cirrosis varían según el contexto y muchas se superponen. En un el contexto de una infección.59Si bien los mecanismos no están completamente estudio de 68 673 pacientes de una muestra nacional de pacientes de la caracterizados, la presencia de fibrosis hepática y lesión hepática por inflamación Administración de Veteranos (2020-2021), las causas de cirrosis fueron hepatitis contribuyen a las aberraciones genéticas y epigenéticas que conducen al C (24,0%), relacionada con el alcohol (27,9%), hepatitis C y relacionada con el desarrollo del carcinoma hepatocelular. alcohol (17,4%). ), relacionada con NAFLD (25,9%) y por otras afecciones (3,7%).4 Los pacientes diagnosticados con cirrosis suelen tener una edad media de 59,5 a 62,4 años.34,35Los pacientes con cirrosis NAFLD suelen presentarse a una edad Diagnóstico de cirrosis media de 67 años.34Sin embargo, la cirrosis es ahora más común entre los El historial médico y el examen físico pueden identificar a los pacientes con pacientes más jóvenes. La incidencia de cirrosis a los 35 años fue de 46,9 por cirrosis o en riesgo de padecerla. Los pacientes con cirrosis experimentan con 100.000 personas entre los nacidos durante o después de 1980, en comparación frecuencia calambres musculares (64% de prevalencia) y prurito (39%).26sueño de con 32,6 por 100.000 nacidos entre 1945 y 1960.36Un total del 54% al 60% de los mala calidad (63%),60y disfunción sexual (53%).61Factores de riesgo, como casos de cirrosis ocurren entre diabetes o consumo de alcohol, y síntomas, como pérdida de masa muscular. 1590 JAMA9 de mayo de 2023 Volumen 329, Número 18(Reimpreso) jama.com © 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social el 01/06/2023  Diagnóstico y tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones. RevisarRevisión clínica y educación Tabla 1. Epidemiología de la cirrosis y sus complicaciones en los EE. UU. Condición Prevalencia/incidencia Mortalidad Tasas de hospitalización Cirrosis Prevalencia, 840-1058/100 00034,36 56 989 en 2020a 56,4-125,7 de cada 100.000 hospitalizaciones implican cirrosis38,39 Tasa de reingreso a 30 días del 25,8%40 Encefalopatía hepática 40% de riesgo general a 5 años entre pacientes Mediana de supervivencia, 0,95 años y 2,5 años para personas La EH se presenta en el 10,1% de las (ÉL) con cirrosis de ≥65 años o 40) (calculado como el peso en kilogramos dividido por la aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, recuento de plaquetas) es una altura en metros al cuadrado). Sin embargo, el costo y el acceso limitan el uso herramienta de estratificación de riesgo ampliamente aceptada que, para personas con generalizado de la elastografía por resonancia magnética. Inflamación del NAFLD o enfermedad hepática relacionada con el alcohol, clasifica las puntuaciones hígado (es decir, alanina aminotransferasa >120 UI/L68) y la congestión venosa como bajas (2,67). La edad aumenta el FIB-4; para central por insuficiencia cardíaca también pueden aumentar la rigidez del pacientes mayores de 65 años, el umbral de riesgo más bajo es 2,0 hígado, generando falsos positivos en la elastografía. jama.com (Reimpreso)JAMA9 de mayo de 2023 Volumen 329, Número 18 1591 © 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social el 01/06/2023  Revisión clínica y educaciónRevisar Diagnóstico y tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones. Figura 1. Impacto de la hipertensión portal y la insuficiencia hepática en la fisiopatología de la cirrosis Corte transversal del lóbulo hepático cirrótico. Lesión hepática inflamatoria crónica (p. ej., trastorno por consumo de alcohol, hepatitis C o enfermedad del hígado graso no alcohólico) EL PATO CYTES Muerte de hepatocitos Acumulación de fibrosis IRRHOTIC LIVER Reducción de la actividad metabólica, incluida la síntesis Formación de nódulos de proteínas, la desintoxicación, el almacenamiento de Bloqueo del flujo del portal que nutrientes y la eliminación de bilirrubina. conduce ahipertensión portal Efectos sistémicos de la cirrosis. hepatocito Fibrosis muerte acumulación Flujo del portal interrumpido Desarrollo de varices ESTRA y hemorragia por varices IE Disminución del retorno cardíaco y EL PAT IC disminución del sistema central. ARTE RIA volumen de sangre plasma aumentado SINUSOIDE actividad de renina NTIFICACI ÓN vasocons Portal tr icción Expansión de volumen hipertensión Lesión hepática inflamatoria crónica periférico Hiponatremia Aumento de la señalización ohRTA L Vasoconstricción y vasoconstrictora a través de endotelina-1 IE lesión renal. Restricción de Disminución de la producción de vasodilatadores. Alteración de la barrera intestinal flujo sinusoidal Liberación de bacterias entéricas que provocan inflamación. ILLINOIS Aumentó UC Ascitis linfa producción Aumento de la producción de linfa. Disfunción hepática Aumento de los niveles de óxido nítrico. Extravasación de linfa en el peritoneo (ascitis) Aumento vasodilatador neurotransmisores La fibrogénesis hepática y la Aumento de los niveles de amoníaco ! lesión inflamatoria crónica pueden conducir al desarrollo de Encefalopatía hepática (EH) carcinoma hepatocelular. La cirrosis conduce a una resistencia intrahepática, que causa hipertensión portal y, en etapas derivación portosistémica, que produce complicaciones multisistémicas de la cirrosis, posteriores, insuficiencia hepática, que altera las funciones metabólicas normales del hígado. En por ejemplo, encefalopatía hepática, sarcopenia, ascitis y lesión renal. conjunto, estas características causan la alteración de la barrera intestinal y Diagnóstico de hipertensión portal Todos los pacientes con várices tienen CSPH. Debido a que las presiones portales Las presiones portales se pueden estimar utilizando un catéter transyugular para no se miden de manera rutinaria, se recomienda realizar pruebas de detección de determinar el gradiente de presión venosa hepática, una medida del gradiente várices en pacientes con cirrosis cada año si están descompensadas o cada 2 a 3 años si de presión a través del hígado. La hipertensión portal clínicamente significativa están compensadas (2 años si el paciente bebe alcohol activamente o si la enfermedad (HPCS) se define como un gradiente de 10 mm Hg o más (normal 40 Resonancia magnetica hepática y hemorragia por várices. Es Elastografía transitoria (ETVC) elastografía (MRE) importante evaluar la presencia de cirrosis en personas con factores de Resultados sugerentes:LSM alto (≥15 kPa en VCTEo≥5 kPa en MRE) riesgo o cualquier enfermedad hepática crónica diagnosticada. Si bien los hallazgos del examen físico pueden ser Confirmar el diagnóstico de cirrosis con resultados de FIB-4 y LSM sugestivos, es Se recomienda estratificar el riesgo para Máximo grado de certeza: Requiere confirmación adicional: La cirrosis es poco probable: todos usando el FIB-4 seguido de Puntuación FIB-4 ≥2,67yLSM alto Puntuación FIB-4 2,67yLSM bajo Elastografía para pacientes de riesgo. Después de identificar a los pacientes con cirrosis, la atención óptima puede incluir la derivación a un hepatólogo, la detección del cáncer de hígado y la Considere la biopsia de hígadob no cirrótico consideración de una endoscopia para la detección de várices y/o el inicio de bloqueadores Fibrosis en etapa 4 β no selectivos. El IMC indica Iniciar atención basada en evidencia índice de masa corporal. aUñas de felpa identificadas por el color blanco. Detección de várices con endoscopia o Detección de cáncer de Referirse a Tratar la enfermedad hepática subyacente decoloración, lúnula ausente y puntas de posponer si el resultado VCTE es 150 x 109/L semestral y α-fetoproteína trastorno por consumo de alcohol bLa biopsia es de mayor valor cuando el el diagnóstico de la enfermedad hepática Iniciar bloqueadores β no selectivos (p. ej., Derivar para evaluación de trasplante si el paciente subyacente no está claro o las pruebas no carvedilol) si se encuentran várices desarrolla ascitis, encefalopatía hepática, sangrado invasivas arrojan resultados Considere la posibilidad de utilizar betabloqueantes no por várices o cáncer de hígado. indeterminados o discordantes. El papel de selectivos si el resultado de ETVC es >25 kPa. la biopsia también se basa en la preferencia del paciente y el contexto clínico. Hasta un tercio de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea no por debajo del desempeño de control saludable en la batería de 5 pruebas de papel y presentan fiebre ni dolor. Por lo tanto, se recomienda la paracentesis diagnóstica lápiz llamada Puntuación de Encefalopatía Hepática Psicométrica. Esta batería se puede para todos los pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis.53,76 reemplazar con algunas medidas junto a la cama.42incluida la prueba de denominación El síndrome hepatorrenal se define como lesión renal en presencia de ascitis de de animales (en una cohorte prospectiva de 327 pacientes, 5 refleja mal sueño).78 presentarse como déficits en la función ejecutiva, trastornos del sueño, conducta vegetativa y alteraciones de la marcha. El criterio de diagnóstico Un algoritmo basado en la edad, el sexo y la pérdida de equilibrio, irritabilidad/ estándar para la encefalopatía hepática encubierta es mayor o igual a 4 DE impaciencia, anorexia y desinterés en la actividad física autoinformados. jama.com (Reimpreso)JAMA9 de mayo de 2023 Volumen 329, Número 18 1593 © 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos. Descargado de: https://jamanetwork.com/ por un usuario de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social el 01/06/2023  Revisión clínica y educaciónRevisar Diagnóstico y tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones. Figura 3. Historia natural de la cirrosis, sus complicaciones y factores modificables Biomarcadores y complicaciones asociadas con mayor riesgo de descompensación y muerte. Riesgo bajo Indeterminado Alto riesgo Sangrado por varices Recuento de plaquetas ≥150x109/L 110-149x109/L