Revisión clínica de la cirrosis

La Cirrosis y sus Complicaciones

• La cirrosis afecta aproximadamente a 2,2 millones de adultos en los EE.UU.
• La mortalidad anual por cirrosis ajustada por edad aumentó de 14,9 por 100.000 a 21,9 por 100.000 personas de 2010 a 2021.

Causas de la Cirrosis

• Las causas más comunes de cirrosis en los EE.UU. incluyen el trastorno por consumo de alcohol (45% de todos los casos de cirrosis), la enfermedad del hígado graso no alcohólico (26%) y la hepatitis C (41%).
• La mayoría de los casos incidentes de cirrosis son causados por la enfermedad del hígado graso no alcohólico (61,8% de los casos incidentes) y el trastorno por consumo de alcohol (20,0%).

Síntomas de la Cirrosis

• Los pacientes con cirrosis experimentan síntomas que incluyen calambres musculares (prevalencia de aproximadamente 64%), prurito (39%), mala calidad del sueño (63%) y disfunción sexual (53%).

Diagnóstico de la Cirrosis

• La cirrosis se puede diagnosticar con precisión mediante pruebas no invasivas secuenciales, como el índice de fibrosis-4 seguido de una medición de la rigidez del hígado obtenida mediante elastografía.
• La elastografía puede confirmar la cirrosis a niveles de 15 kPa o más.

Complicaciones de la Cirrosis

• Aproximadamente el 40% de las personas con cirrosis son diagnosticadas cuando presentan complicaciones como encefalopatía hepática o ascitis.
• La mediana de supervivencia tras la aparición de encefalopatía hepática y ascitis es de 0,92 y 1,1 años, respectivamente.
• La incidencia anual de peritonitis bacteriana espontánea es del 11% y la del síndrome hepatorrenal es del 8% en personas con ascitis.
• Aproximadamente entre el 1% y el 4% de los pacientes con cirrosis desarrollan carcinoma hepatocelular cada año.

Tratamiento de la Cirrosis

• Los tratamientos de primera línea incluyen carvedilol o propranolol para prevenir la hemorragia por várices, lactulosa para la encefalopatía hepática, combinación de antagonistas de la aldosterona y diuréticos de asa para la ascitis y terlipresina para el síndrome hepatorrenal.
• La lactulosa se asoció con una mortalidad reducida en relación con el placebo (8,5% frente a 14%) en ensayos aleatorios con 705 pacientes.
• La terlipresina mejoró la tasa de reversión del síndrome hepatorrenal del 39% al 18% en un ensayo clínico aleatorizado de 300 pacientes.

Innovaciones Recientes

• La estratificación no invasiva del riesgo de cirrosis es una innovación reciente.

• Las intervenciones que mejoran la supervivencia al prevenir o reducir las complicaciones de la cirrosis también son innovaciones recientes.### Epidemiología de la Cirrosis y sus Complicaciones en EE.UU.

• La prevalencia de la cirrosis en EE.UU. es de 840-1058 casos por 100,000 habitantes.

• La mortalidad anual es de 56,989 muertes en 2020.

• La tasa de hospitalización es de 56,4-125,7 por 100,000 habitantes, con un 25,8% de reingreso a 30 días.

Encefalopatía Hepática (EH)

• La EH tiene un riesgo general del 40% a 5 años en pacientes con cirrosis.
• La mediana de supervivencia es de 0,95 años, y 2,5 años para personas con edad ≥65 años.
• La EH se presenta en el 10,1% de las hospitalizaciones que involucran cirrosis.

Diagnóstico de Hipertensión Portal y Cirrosis

• La fibrogénesis hepática y lesión inflamatoria crónica pueden conducir al desarrollo de carcinoma hepatocelular.
• La cirrosis conduce a resistencia intrahepática, hipertensión portal y, en etapas posteriores, insuficiencia hepática.
• El gradiente de presión venosa hepática se puede estimar utilizando un catéter transyugular.
• La hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) se define como un gradiente de 10 mm Hg o más.

Estratificación de Riesgo y Diagnóstico

• La elastografía por resonancia magnética (MRE) y la elastografía transitoria (ETVC) se utilizan para evaluar la fibrosis hepática.
• La puntuación FIB-4 se utiliza para estratificar el riesgo de cirrosis.
• Se recomienda confirmar el diagnóstico de cirrosis con resultados de FIB-4 y LSM.

Manejo Clínico de la Cirrosis y sus Complicaciones

• La atención óptima puede incluir la derivación a un hepatólogo, la detección del cáncer de hígado y la consideración de una endoscopia para la detección de várices y/o el inicio de bloqueadores β no selectivos.

• Se recomienda iniciar la atención basada en evidencia para pacientes con cirrosis, incluyendo la detección de várices y la evaluación de trasplante si se desarrolla ascitis, encefalopatía hepática, sangrado por várices o cáncer de hígado.### Diagnóstico y Tratamiento de la Cirrosis y sus Complicaciones

• La batería de pruebas puede reemplazarse con medidas junto a la cama para todos los pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis.

• El síndrome hepatorrenal se define como lesión renal en presencia de ascitis.

Encefalopatía Hepática Encubierta

• El criterio de diagnóstico estándar para la encefalopatía hepática encubierta es mayor o igual a 4 DE.
• La encefalopatía hepática encubierta se manifiesta como déficits en la función ejecutiva, trastornos del sueño, conducta vegetativa y alteraciones de la marcha.
• Un algoritmo basado en la edad, el sexo y la pérdida de equilibrio, irritabilidad/impaciencia, anorexia y desinterés en la actividad física autoinformados puede ayudar en el diagnóstico.

Historia Natural de la Cirrosis

• La figura 3 muestra la historia natural de la cirrosis, sus complicaciones y factores modificables.

Biomarcadores y Complicaciones

• Los biomarcadores y complicaciones asociadas con mayor riesgo de descompensación y muerte incluyen sangrado por varices y recuento de plaquetas.
• El riesgo de descompensación y muerte se clasifica en bajo, indeterminado y alto riesgo según el recuento de plaquetas (≥150x109/L, 110-149x109/L, respectivamente).