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SEMEIOTICA FISICA DEL TORACE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Indici di flogosi VES (poco usata) PCR: una proteina di fase acuta prodotta dal fegato e la cui sintesi è stimolata dall’IL-6. La PCR è espressione dei livelli di IL 6, ma costa meno dosare la PCR Procalcitonina: indicatore di setticemia batterica DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RX torace: mostra addensamenti polmonari che appaiono come zone più chiare distinte dal parenchima polmonare circostante scuro perchè l'essudato pone più resistenza al passaggio dei raggi X. Si effettua in proiezione a-p e l-l TAC: indagine più accurata in proiezione sagittale Ecografia: metodica ultrasonica molto utile nella diagnosi precoce di polmonite (ecografia bed-side) in cui può risultare più contrariamente all'immaginario collettivo per cui si tratta di una sensibile anche dell'RX, ma può dare falsi negativi nel caso in cui patologia scomparsa, interessa 450 milioni di persone/anno: il processo flogistico interessi aree più interne del polmone dove patologia meglio controllata ma in aumento per l'uso gli ultrasuoni faticano ad arrivare. indiscriminato degli antibiotici più comune causa di morte infettiva nel mondo (3,5 milioni di morti/anno) soprattutto tra bambini (< 5 anni) e anziani DIAGNOSI EZIOLOGICA Diagnosi (ultra70/75enni) nei paesi in via di sviluppo (incidenza 5 volte Può essere fatta in tre modi che prevedono tutti la possibilità Epidemiologia maggiore) di raccogliere le secrezioni presenti nelle vie respiratorie basse: Escreatocoltura: consiste nella raccolta dell’escreato che viene coltivato su specifiche piastre di coltura che evidenziano i germi su cui poi viene fatto l’antibiogramma. Broncoscopia: metodica invasiva effettuata nei pz non in grado di POLMONITE LOBALE produrre un’espettorazione efficace (laddove c’è una polmonite → processo infiammatorio interessa gli alveoli di tutto un lobo alveolare con secrezione muco-purulenta, molte persone anziane polmonare in maniera uniforme (lobo sup dx/sx, lobo inf dx/sx e defedate hanno un tipo di tosse detta inane, cioè non riescono ad lobo medio dx) espettorare) e nei casi di polmonite atipica (dove la tosse è secca È la tipologia di polmonite classica, quella a cui erano abituati i e stizzosa e non produttiva). La broncoscopia può essere fatta medici in età pre-antibiotica, quel tipo di polmonite sulla quale con due tipi di esami: si è basata la semeiotica classica del torace →BAS (bronco-aspirato): se sono presenti secrezioni che vengono aspirate col broncoscopio; →BAL (bronco-alveolar lavage): se non ci sono secrezioni, si BRONCOPOLMONITE instilla fisiologica in diversi segmenti del polmone che vengono POLMONITE ALVEOLARE → processo infiammatorio interessa focalmente dei distretti lavati, poi si riaspira per raccogliere tutto quello che c’è, come i → processo infiammatorio localizzato all'interno degli alveoli anatomici all'interno dei lobi, ma non tutto il lobo (si parla anche germi che vengono mandati in microbiologia per l’esame polmonari di POLMONITE SUBLOBALE). Normalmente può essere anche colturale. plurifocale, cioè interessare degli spazi peribronchiali all’interno Rilevazione degli antigeni di S.Pneumoniae e L. Pneumophila a dello stesso lobo o in lobi diversi, ma anche in polmoni diversi. livello urinario Quindi la broncopolmonite è un processo infiammatorio più a valle Emocoltura: in caso di sospetta diffusione ematica sistemica classificazione in termini di interessamento lobare e delle diramazioni bronchiali PCR: ricerca di frammenti di DNA del microrganismo in casi rispetto ad una polmonite lobare e che può interessare anche anatomica o estremamente selezionati in cui BAL sia negativa ma il sospetto diverse aree del polmone. istopatologica di flogosi sia forte POLMONITE INTERSTIZIALE → processo infiammatorio interessa le pareti che dividono gli alveoli Manifestazioni sistemiche Riconosce eziologia diversa rispetto alla polmonite alveolare, con → manifestazioni citochino-indotte (TNF-α, IL-1 e IL-6)che, manifestazioni cliniche diverse e in alcuni casi anche espressione indipendentemente dalla sede interessata dalla flogosi, clinica diversa in termini di gravità. caratterizzano l'infiammazione (febbre con brividi, sudorazione profusa, dolori osteomuscolari e astenia) Manifestazioni distrettuali Batteri saprofiti → manifestazioni tipiche dell'organo interessato dalla flogosi → sono dei colonizzanti normali, soprattutto delle alte vie (polmone): respiratorie (nasofaringe), che hanno una bassa attività tosse: generalmente produttiva, con catarro che può essere muco patogenetica intrinseca e generalmente dalle alte vie aeree purulento, giallastro, denso migrano e raggiungono le basse vie aeree in presenza di una dispnea: se è interessata un’ampia area polmonare (espressione riduzione parziale o prolungata della capacità difensiva dell’alterazione degli scambi alveolo-capillari), perché una buona responsabili dell’organismo stesso. parte del parenchima polmonare è sottratto alla ventilazione di polmoniti I germi saprofiti sono distinti sulla base della colorazione di Gram: tachipnea: come meccanismo di compenso al deficit di alveolari Gram positivi → S. Pneumoniae, S. Aureus (50-70% delle pol.batt) ventilazione per aumentare ossigenazione e eliminazione di CO2 Gram negativi → H. Influenzae, Morexella catarrhalis, P. dolore: un processo polmonitico può interessare, per contiguità Aeruginosa, Enterobacteriacea e germi anaerobi (che sono anatomica o per effetto delle vie linfatiche afferenti a quella zona, presenti nell'apparato GI e colonizzano i polmoni in occasione di anche la pleura e quindi si può avere una infezione della pleura un rigurgito di materiale digerente nelle vie respiratorie → POLMONITI BATTERICHE che se è in concomitanza del processo polmonitico viene detta n polmonite ab ingestis o polmonite da inalazione) è possibile una sottoclassificazione sulla base delle caratteristiche pleurite para-pneumonica: un processo infiammatorio che proprie dei batteri responsabili della polmonite interessa il foglietto parietale della pleura che ha nocicettori, a differenza del parenchima polmonare, provoca dolore con Batteri patogeni insorgenza in corrispondenza degli atti respiratori e che costringe → sono agenti che producono una polmonite indipendentemente il pz in decubito obbligato o preferito con emitorace interessato dal grado di attività immunitaria del soggetto, perché hanno un'alta dal processo infiammatorio in alto per evitare lo sfregamento attività patogenetica intrinseca e sono generalmente caratterizzati POLMONITE da una trasmissione interumana per via aerea. responsabili dei due foglietti pleurici e l'irritazione dei nocicettori della pleura di polmoniti → condizione infiammatoria del parenchima di uno o Sono dei patogeni intracellulari obbligati parietale per la formazione di fibrina (decubito opposto a quello interstiziali assunto in caso di versamento pleurico) entrambi i polmoni Mycoplasma pneumoniae: colpisce soprattutto soggetti giovani Chlamidia pneumoniae: colpisce soprattutto anziani Legionella pneumophila: colpisce giovani e anziani che Sintomi aspecifici condividono gli stessi ambienti in cui la L. tende a presentarsi → legati all’espressione degli aggiustamenti fisiopatologici e POLMONITE TIPICA classificazione eziologica sostanzialmente citochino mediati che si hanno in corso di → dà manifestazioni cliniche caratteristiche del processo (le polmoniti sono il prototipo di flogosi: Rinovirus, Adenovirus e Enterovirus nausea e vomito infiammatorio che interessa il parenchima polmonare (segni e malattia in quanto è possibile POLMONITI VIRALI virus influenzali tachicardia (espressione della febbre) sintomi tipici di una flogosi) riconoscerne le cause) Può essere definita polmonite alveolare perchè la polmonite tipica interessano 1/3 dei casi di polmonite (considerate tutte le età) virus sinciziale respiratorio caduta della pressione arteriosa: se la flogosi è estremamente responsabili di polmoniti interstiziali è causata solitamente dagli stessi agenti eziologici (batteri prevalenti in età pediatrica: quando si presentano in età adulta coronavirus importante, perché le citochine pro-infiammatorie portano ad hanno manifestazioni cliniche gravi e prognosi peggiore CMV saprofiti con bassa patogenicità intrinseca → colpiscono più un aumento della permeabilità → vasodilatazione → caduta morbillo frequnetemente gli anziani) della pressione arteriosa; reazioni estreme alla polmonite: se la polmonite è importante responsabili di polmoniti interstiziali + nei soggetti defedati per: o se si verifica in un organismo che è già di per sé fragile in Lieviti patologie deprimenti il SI (disordini linfoproliferativi) termini di comorbidità si può andare incontro anche a shock Candida Albicans terapia antibiotica prolungata e ad ampio spettro (che, a causa settico laddove l’infezione dal distretto polmonare si allarga Candida Glabrata dell'antagonismo competitivo, ha selezionato microrganismi non interessando anche la circolazione ematica: si va incontro Candida Parapsilosis sensibili agli antibiotici) POLMONITI FUNGINE chemioterapia inizialmente a quella che è definita batteriemia (=presenza di batteri all’interno del circolo ematico) che diventa setticemia (= terapia immunosoppressiva (es. trapianti d'organo): in caso di proliferazione dei germi a livello ematico) fino a raggiungere Funghi filamentosi trapianto sono possibili anche infezioni batteriche e virali (CMV) una vera e propria sepsi con crollo della pressione arteriosa e Aspergillus fumigatus tanto che nei soggetti con un notevole carico di terapia ipoperfusione dei parenchimi nobili (cervello, rene, cuore) fino immunosoppressiva pre-trapianto si effettua una profilassi alla morte per shock antifungina e antiparassitaria che si riduce progressivamente con POLMONITI PARASSITARIE Pneumocystis Jirovecii la graduale sospensione della terapia immunosoppressiva a seguito dell'instaurarsi della tolleranza tra organo e ricevente Ispezione → utile solo quando il processo infiammatorio coinvolge un intero polmone ed è visibile una riduzione degli atti respiratori in quell’emitorace (es. decubito sul lato sano nella pleurite parapneumonica) Streptococcus Pneumoniae (60-70%) Palpazione Agenti intracellulari (10%): Mycoplasma P. o Chlamidia P. fremito vocale tattile aumentato: alveoli sono occupati da essudato che ha consistenza liquida e densità maggiore del CAP (Comunity Acquired Pneumonia) Batteri saprofiti Gram-: H.Influenzae, Morexella Catarrhalis mezzo aereo (FVT inversamente proporzionale al contenuto → polmoniti acquisite in ambiente extraospedaliero (insorgenza a aereo polmonare) meno di 48h dal ricovero) Hanno come agenti eziologici: Virus: Rhinovirus, Cronovirus, virus infleuenzali A e B e virus parainfluenzale Percussione ipofonesi plessica: per la presenza di essudato ottusità di coscia: nel caso in cui tutto il lobo polmonare sia Batteri MDR (5%): ceppi MRSA (methicillin-resistant interessato dal processo essudativo che non lascia spazio all'aria Staphylococcus aureus), Semeiotica fisica del torace Pseudomonas Aeruginosa, Clebsiella Pneumoniae e molte enterobacteriaceae. Auscultazione Crepitazioni/rantoli crepitanti: rumori umidi tipici della fase inspiratoria causati dalla commistione tra l'aria presente negli HAP (Hospital Acquired Pneumonia) alveoli e il liquido essudatizio al loro interno. → polmoniti acquisite in ambito ospedaliero o di RSA (insorgenza Sulla base del tipo di commistione, della quantità e della tipologia Klebsiella si inverte il a più di 48h dal ricovero). del liquido, i rantoli possono essere: rapporto Gram+ e classificazione in base al Esiste una sottocategoria delle polmoniti nosocomiali tipica delle ----piccole bolle Gram- tra le CAP luogo di insorgenza terapie intensive definita VAP (Ventilator associated pneumonia) P. Aeruginosa ----medie/grosse bolle → tipici del trasudato (scompenso cardiaco) classificazione che insorge dopo l’incubazione oro-tracheale. e le HAP. nelle clinica (epidemiologica) HAP i Gram- ----fini (crepitii) → tipici dell'essudato Le HAP sono suddivise sulla base dell’origine temporale in: ----grossolani sono più Early-onset (a insorgenza precoce): non oltre 4 gg dal ricovero S. Aureus Sulla base della semeiotica classica del torace, i rantoli sono rappresentati (50- Late-onset (a esordio tardivo): se insorge dopo 5 gg dal ricovero suddivisi in tre fasi: 80%), mentre i Le polmoniti con prognosi peggiore in termini di agente eziologico 1. Crepitatio indux: si presentano all’inizio del processo flogistico Enterobacteriaceae (E. Coli, Enterococchi, Acinetobacter Baumanii) Gram+ sono e trattamento sono HAP late-onset e VAP. e sono espressione del progressivo riempirsi degli alveoli di meno Gli agenti eziologici sono spesso microrganismi MDR, perché la essudato rappresentati (20- flora microbica presente in ospedale è stata selezionata dalla Stenotrophomonas Maltophilia 30%) 2.Epatizzazione: silenzio respiratorio e ottusità alla percussione terapia antibiotica ampiamente effettuata in ospedale (reperti semeiologici tipici del fegato) rilevabili tra le due fasi di (antagonismo competitivo): crepitatio 3. Crepitatio redux: si presentano alla fine del processo flogistico e sono espressione del riassorbimento di essudato negli Polmoniti ab ingestis o da inalazione:si presentano dopo l’inalazione di succhi gastrici nelle vie respiratorie (comuni nelle Batteri anaerobi: vivono in condizioni di anaerobiosi e sono circa il alveoli. Il reperto semeiologico è identico alla crepitatio redux 30% dei microrganismi presenti nel tratto gastro-intestinale. pertanto la distinzione viene fatta in base all'anamnesi persone con problemi nella deglutizione o soggetti anziani che Sibili e fischi: rumori secchi della fase espiratoria dovuti al frequentemente vanno incontro a vomito o reflusso). Possono restringimento del lume dei bronchi di piccolo calibro per la essere causate da: Enterobacteriaceae: colonizzano il tratto gastrointestinale come flogosi o per la broncocostrizione reattiva presente soprattutto in E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus fecium, Enterococcus soggetti con iperattività bronchiale fecalis. POLMONITE ATIPICA → mancano i segni classici patognomonici delle polmoniti sostituiti da una sintomatologia vaga e manifestazioni extrapolmonari aspecifiche che non sempre inducono ad ipotizzare un processo infiammatorio a livello polmonare. febbricola tosse secca astenia e artromialgie cefalea nausea Può essere definita come polmonite interstiziale perchè causata solitamente dagli stessi agenti eziologici (batteri patogeni ad alta patogenicità intrinseca → colpiscono più frequentemente i giovani): Mycoplasma Pneumoniae: può coinvolgere strutture in prossmità causando otite, faringite o anemia emolitica per la presenza di detrminate crioagglutinine Chlamidia Pneumoniae Legionella: cefalea, confusione e diarrea Nella polmonite interstiziale l'inspessimento della membrana alveolo-capillare determina un'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione che può causare una grave insufficienza respiratoria come nel caso della Legionella.