Piodermites - Valeska - Notas da Aula 09 - PDF

DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA AULA 09 – 11.04.2018 PIODERMITES – PROF. VALESKA Transcrito por Andresa & Ana Paula & Lorena & Renata Primeiro vamos definir: são todas as infecções bacterianas da pele, ou s...

DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA AULA 09 – 11.04.2018 PIODERMITES – PROF. VALESKA Transcrito por Andresa & Ana Paula & Lorena & Renata Primeiro vamos definir: são todas as infecções bacterianas da pele, ou seja, aquelas que produzem pus, de modo geral chamamos de piodermite as infecções que produzem pus. Então elas podem ser um processo patogênico de foco primário, ou seja, que acontece direto na pele aquela lesão purulenta ou manifestação secundária de uma doença cutânea na pele então não vai ter pus, vai ser de outro órgão. Uma otite causando uma lesão de pele por conta das toxinas bacterianas então nesse caso não vai ter pus. Elas podem ser supurativas (produzem pus) ou de hipersensibilidade a antígenos bacterianos à distância então na pele não vai ter pus. Antes de ter infecção a bactéria precisa passar por uma série de② barreiras na nossa pele, se a pele está íntegra a bactéria não consegue ultrapassar porque * a camada córnea (primeira camada) já é uma barreira logo de início, agora se a camada córnea não estiver integra, mas com escoriação ou qualquer outra lesão as bactérias patogênicas da pele podem penetrar e começar uma infecção. ⑳O pH baixo da pele normalmente impede a proliferação bacteriana, mas mesmo assim algumas bactérias conseguem se proliferar nesse pH, mas a maioria delas não, por isso que não é bom a pessoa ficar usando aquele monte de bactericida, sabonete diferente porque modificam m pH e causar problemas. As ⑬ glândulas sebáceas, a própria pele produz ácidos graxos que são m antibacterianos, por si só já impedem a proliferação bacteriana. A pessoa vai lá e toma mil banhos por dia e acaba retirando essa proteção natural da pele, deixa a pele seca sem ácido graxo,⑭a pele seca também é um fator que impede a proliferação. O fenômeno de. interferência bacteriana: temos várias bactérias na nossa pele, algumas patogênicas e outras boazinhas, um exemplo clássico é o Staphylococcus epidermidis que está nome na nossa pele impedindo que o aureus cause doença na gente. Então é uma relação de simbiose, agora se por algum motivo o epidermidis diminui na nossa pele o aureus pode sobressair e fazer uma infecção cutânea. Fora isso tem também & a questão imunológica própria, tanto a celular como a humoral nossa é um fator de defesa, vocês já ouviram falar que pessoas atópicas normalmente têm uma imunidade celular mais baixa? Eles têm infecção tanto bacteriana como viral com mais facilidade que os não-atópicos. Tem também E a questão da patogenicidade do microrganismo, se a bactéria for altamente patogenia é mais fácil causar infecção do que uma com patogenicidade mais baixa. As piodermites de modo geral têm O as infecções diretas (direto na pele), efeito das toxinas e infecções secundárias (pessoa tem uma escabiose, coça e faz escoriação, porta de entrada a bactéria que estava na pele se aproveita). Por efeitos de toxina temos a síndrome da pele escaldada estafilocócica ou síndrome dos 4 S’s (SSSS), choque tóxico. Infecção secundaria também será por estafilo ou estrepto. Por toxina temos a escarlatina. IMPETIGO Muito comum em ambulatório de pediatria, causada por estafilococo plasmocoagulase positivo e raramente por estrepto. Tem duas formas de modo didático, forma bolhosa e não- bolhoso.  É muito comum em criança, sendo raro em adultos. Fator predisponente é falta de higiene, aglomerados em locais com muita gente e um infecta o outro, comum em creche. Impetiginização: lembrar do que ela falou na escabiose  trauma local por conta de uma dermatite primária causa uma infecção por inoculação do aureus naquela região. Coçou e causa a escabiose impetiginizada. Foi aqui que começou: criança provavelmente coçou o nariz e esfregou, portanto, a lesão subiu. Lembrar do mapinha de colonização por estafilo, que tem muito em região de fossa nasal e perianal. Na axila a bolha (impetigo bolhoso) sendo que algumas podem já estar rompidas, axila é outra área de proliferação intensa de bactéria, nessas com mais bactérias é onde pode aparecer o impetigo. Olha esse não bolhoso, mesmo assim em local característico (fossa nasal), chamamos de crosta melicérica porque lembra um favo de mel (crosta amarelinha que parece mel  impetigo. Lembra uma queimadura de cigarro, se não for impetigo tem que investigar se não é queimadura infligida, observar se está próxima de área característica. Nesse caso já estava o rostinho todo, a mãe demorou para levar para consulta, nesses casos temos que nos preocupar porque não estamos vendo bolha, quando não tem bolha geralmente tem estrepto na jogada então se tenho estrepto infeccionando posso ter problema renal, então nesse caso eu faço um oral. Normalmente o impetigo evolui sem deixar sequela porque é uma infecção superficial estando presente nas primeiras camadas e a complicação mais grave que posso ter é a glomerulonefrite, podendo até perder o rim. O diagnóstico é clínico, só em casos especiais é solicitado a bacterioscopia e cultura. Tratamento: deve ser removido essas crostas pois são fonte de bactérias, recomenda para a mãe limpar direitinho, não deixar a secreção acumular porque vai dar continuidade ao processo infeccioso. Mesmo que vocês vejam bolha, geralmente os dois vão juntos, estrepto e estáfilo, viu um quadro desses já prescreve o ATB oral (imagem). ATB tópico: em caso de lesão bem localizada, pode ser Neomicina, mas tem muita resistência e tem casos de dermatite de contato, Mupirocina talvez seja descontinuado e tem o Ácido Fusídico que é muito bom sendo a preferência. ATB sistêmico: penicilina, oxacilina e eritromicina. ECTIMA Mais comum em criança, mas pode acometer até a faixa etária é de adolescente e adultos jovens. Classicamente é uma lesão por estreptococos. As lesões geralmente são em membros inferiores e únicas. Aqui é o início de uma lesão, dá para ver que tem um pouquinho de secreção purulenta (imagem)  A lesão inicial então é uma pústula ou uma vesícula que depois faz uma ulceração e a característica dessa lesão é que ela faz uma crosta bem espessa, difícil de arrancar. Cura com ou sem cicatriz, ou seja, se o paciente for logo ao médico e tratar logo, vai ficar sem cicatriz porque a infecção não vai aprofundar, e se não fizer o tratamento correto vai aprofundar e evoluir com cicatriz. Fatores predisponentes: desnutrição é má higiene. Complicação: glomerulonefrite, pelo fato de ser infecção por estreptococo. Tratamento: medidas gerais e semelhante ao do impetigo dando preferência para VO mesmo sendo lesão única por ser mais profunda e causada pelo estreptococo. FOLICULITE O principal agente etiológico é o estafilococo, mas outros também podem estar associados. Inicial no folículo piloso. Se for superficial é chamada de ostiofoliculite, se for profunda é sicose ou hordéolo, que é aquele “tersol”. Aqui um quadro típico na nádega de uma criança porque o foco é região anal e perioral, tendo como lesões pústulosas (imagem 1). Aqui temos um adulto com um monte de pus em toda área da barba, nesse caso seria sicose (imagem 2). Tratamento: faz uso de ATB tópico em casos superficiais e orais nos casos profundos. Tem que fazer a retirada do fator predisponente (rinite, desnutrição, má higiene, dermatite atópica). FURÚNCULO É aquele tumor que o paciente chega referindo debaixo do braço, na virilha, nádegas, que são os locais mais comuns. O agente etiológico mais frequente é por estafilococos. Acomete o folículo piloso e a glândula sebácea anexa, tendo acometimento mais profundo e mais inflamatório que a foliculite. Antraz: compromete mais de um folículo pilossebáceo em um mesmo local, ou seja, são vários furúnculos no mesmo local, geralmente na nuca e dorso. Primeiro começa com um nódulo, eritema, edema, depois começa a flutuar e por fim supura que é o produto de necrose interna sendo externalizado e pode evoluir com cicatriz por ser uma lesão bem mais profunda. Pode-se dizer que é uma lesão gomosa. Mais frequente em áreas de atrito e sudorese intensa como axila, virilha, etc. Há casos de furunculose de repetição, aí você tem que buscar a doença base, as vezes pode ser uma paciente diabética ou que está com a quantidade de bactérias elevada nas regiões propícias. Diagnóstico clínico, sendo feito o antibiograma em casos especiais. Tratamento Tópico: compressas e limpeza do local com sabonete Trieclosam 1%. Sistêmico: ATB e às vezes anti-inflamatório quando o paciente reclama muito de dor.  Drenar não é recomendado a não ser se tiver flutuando, se ainda estiver duro, vai deixar cicatriz. Furúnculo Antraz Nos casos de furunculose de repetição temos que: achar a causa, pesquisando diabetes, anemia, e fazer a descontaminação usando Mupirucina ou Ácido Fusídico tópico nas áreas de maior contaminação (axila, virilha, inframamária) por 10-14dias. Alguém falou que no livro recomenda-se tratar toda a família nos casos de furunculose de repetição, por que às vezes essa pessoa funciona como carreador, sem infecção naquele momento, mas contamina as outras pessoas em casa. Na população geral (esquerda), a quantidade de bactérias na fossa nasal é de 27%, já na população carreadora (direita) de Staphilococcus aureus é 100%, períneo 22% e 60% respectivamente. Nesses pacientes carreadores temos que está sempre diminuindo essa superpopulação usando antibiótico nessas áreas de tempos em tempos, se não ele ficam tendo infecção bacteriana de repetição. ERISIPELA Geralmente por Streptococcus, e pode ser por Staphylococcus também, que nesses casos se manifesta geralmente bolhosa. Acomete derme e porção superior da hipoderme. É crônica. É um quadro infeccioso, agudo, com presença de sintomas gerais como febre, mal-estar, astenia, pode ter linfonodo satélite acometido. “Azulay: A erisipela é uma infecção da camada superficial da pele que provoca feridas vermelhas, inflamadas e dolorosas, se desenvolvendo principalmente nas pernas, rosto ou braços, mas que pode aparecer em todo o corpo. Sampaio: Forma aguda de celulite superficial, ocorrendo geralmente nos membros inferiores causada por estreptococos beta-hemolíticos, grupo A. Raramente quadros clínicos semelhantes são produzidos por Staphylococcus aureus.” Característica: borda nítida, bem delimitada, com localização bem típica.  Se apresenta com edema, dor, inflamação, e o que chama atenção na imagem também é a porta de entrada (lesão ulcerada). Há febre, mal-estar e linfonodo satélite à região. Aqui é um exemplo de erisipela bolhosa, um pouco difícil de visualizar a borda nítida nesse caso, pois a pessoa é morena, mas percebe-se uma área de eritema. Pode ter também erisipela de repetição, a cada 2-3 meses que pode gerar como complicações tardias permanência desse linfedema local e elefantíase, por isso a importância de pesquisar porta de entrada como intertrigo. Como exemplo temos o caso desse paciente (foto a seguir), que apresenta o início de uma linfangite, o problema era intertrigo - presença de fungo na região interdigital, que não estava sendo tratado somente a erisipela, causando a erisipela de repetição, como consequência ficou a linfangite local. Conduta: tratar erisipela e o fungo e orientar a não deixar esse espaço úmido. Paciente com início de erisipela, e a porta de entrada novamente é o intertrigo. Então, em caso de erisipela de membro inferior sempre investigar intertrigo e onicomicose. Local inusitado onde o paciente teve ferimento na barriga e fez erisipela. CELULITE É a denominação para o mesmo processo quando atinge fundamentalmente a hipoderme. Celulite por anaeróbios ou Gram- negativos é mais comum em diabéticos e imunossuprimidos. A evolução é semelhante à da erisipela, sendo o eritema menos vivo e as bordas mal delimitadas. Pode ser por Streptococcus ou Staphylococcus, porém deve-se considerar outros agentes. De evolução aguda, subaguda ou crônica. Diagnóstico continua sendo clínico, solicitamos exames quando estamos na dúvida se está mais profunda (fasciite necrotizante).  Tratamento (Erisipela - Celulite): pode ser oral ou venoso. Nos casos mais graves deve internar, e ao melhorar libera com tratamento oral. Antibiótico deve ser iniciado logo nas primeiras horas. Cefalexina 500mg de 6/6 h por 10-14 dias, possui uma boa resposta, pois apresenta cobertura estreptocócica e estafilocócica. Penicilina Procaína 400000 UI 2X/DIA, se doença estreptocócica (ela não falou, mas tá no slide). Medidas gerais: repouso, elevar o membro, tratar os sintomas associados. Parece uma erisipela, mas não apresenta borda nítida. Erisipela de repetição: o Penicilina Benzantina 1.200.000 UI IM, por semana, durante 3-4 semanas. o Bactrim (sulfametoxazol + trimetropim) 12/12h VO, durante 3-4 semanas. Identificar possível porta de entrada (intertrigo), doença sistêmica (diabetes, anemia) ou outras comorbidades. OBS: no tratamento ela colocou o mesmo para celulite e erisipela, depois voltou a falar do tratamento farmacológico de erisipela recorrente. FASCIITE NECROTIZANTE “É uma infecção grave e profunda do tecido subcutâneo que acarreta destruição progressiva da fáscia e do panículo adiposo, caracterizada por necrose rápida e extensa, com gangrena da pele e das estruturas subjacentes. É uma infecção rara e grave, de caráter necrotizante, devida a um ou mais microrganismos anaeróbicos: Peptostreptococcus, bacreróides, associados a estreptococos não pertencentes ao grupo A e outras bactérias, como enterobacter e proteus. “ Infecção que chega até a fáscia. Tendão, músculos e necrose importante, isso o que podemos ver, às vezes a lesão é mais extensa. Infecção grave, rara, de caráter necrotizante. Infecção polimicrobiana: anaeróbios, Estreptococo, Enterobacter, Proteus, etc. No tratamento deve-se pensar em um antibiótico que cubra a maior parte das bactérias, não dá pra esperar antibiograma, pois é um caso gravíssimo, iniciar o mais rápido possível e desbridar para o paciente não perder mais tecido. Geralmente tem antecedentes de traumas de partes moles ou cirúrgicos, úlceras de decúbito, abscessos peri-retais. Exemplo: Paciente começou com edema, eritema, disse que fez uma cirurgia naquele local, não pensar que pode ser só uma erisipela, mas sim uma fasciite necrotizante, nesse caso da foto acima é fácil dar o diagnóstico pela presença de fáscia exposta, necrose, sinais de infecção, porém o melhor é dar o diagnóstico quando o paciente apresenta somente edema, eritema, dor pra não chegar nessa fase mais avançada. Geralmente acomete extremidades, parede abdominal, períneo e área de ferida cirúrgica. Paciente pode evoluir rapidamente com toxemia, septicemia e levar a morte. Esse caso é bem interessante. O médico que examinou observou, achou diferente e decidiu fazer uma TC, e encontrou a infecção na fáscia. Precisamos fazer o diagnóstico nessa etapa, porque se não o paciente pode perder a maior parte da região plantar, como no outro caso. Iniciou com ATB de amplo espectro e depois o paciente ficou bem.  Em muitos locais, a TC demora a sair, então pode por exemplo, começar um tratamento empírico na dúvida. Melhor prevenir. Diagnóstico: o diagnóstico precoce, na dúvida, pode pedir também uma ultrassonografia, se não tiver ressonância ou TC. A ressonância é para determinar a extensão e a profundidade, por ser parte mole, e aí é possível ver até onde vai essa infecção. Se por acaso estiver indo até a fáscia, pronto, diagnóstico de fasciíte, só não piorou por estar nas primeiras horas ainda. Tratamento: antibioticoterapia de acordo com o antibiograma, mas já pode entrar com o empírico antes do resultado. Desbridamento cirúrgico é imprescindível, porque precisa retirar a parte necrosada. SÍNDROME ESTAFILOCOCICA DA PELE ESCALDADA (SSSS) O paciente normalmente é criança, fica toxemiado, parece com um grande queimado (e tem que ser tratado como um), porque perde a pele, perdendo muito eletrólito além de desidratar. Fica sem proteção, podendo pegar infecção secundária com facilidade. É potencialmente grave. É causado por exotoxinas esfoliativas do S. aureus, O foco infeccioso, por ser causado por exotoxinas, é longe da pele. Então geralmente em crianças, o foco é otite ou conjuntivite, principalmente otite. Tem que tratar o foco infeccioso e tratar o paciente como um grande queimado, deixar ele em equilíbrio hidroeletrolitico e isolado, para evitar infecções secundárias. Em recém-nascidos recebe o nome de Ritter Von rittershain. Só a título de curiosidade. Pode acontecer em crianças maiores, e em adultos é muito raro. Professora diz que só viu até mais ou menos 5, 7 anos. Diagnóstico: o início geralmente é após um quadro infeccioso, depois um eritema difuso no corpo todo, bolhas flácidas que se rompem rapidamente, formando áreas erosivas, circundadas por retalho epidérmico (Imagem - se puxar sai tudo). O nome desse sinal é sinal de Nikolsky. O histopatológico do retalho epidérmico é superficial, e mostra mais camada córnea, que é onde as bolhas estão. Tratamento: tratar a infecção primaria, otite, conjuntivite. A antibioticoterapia é venosa, depois pode ir para casa e fazer Oxacilina, continuando com esse tratamento oral de 14 a 21 dias. É um tratamento longo, que não pode ser interrompido. Oxacilina 100 mg/kg/dia 4/4h por 10 dias Continuar com tratamento oral para completar 14-21 dias  Medidas gerais: tratar como grande queimado, então hidratar, isolar esse paciente para evitar infecções secundárias. SINDROME DO CHOQUE TÓXICO É potencialmente fatal. Normalmente acomete mais mulheres que usam absorvente interno. A paciente fica toxemiada, e geralmente não tem lesão de pele, pode ter eritema, mas o principal é a toxemia. Tem que lembrar de perguntar para a mulher se por acaso, em vez de usar absorventes externos, ela não usa o interno, que é o tampão. Relato da professora: Houve uma paciente que chegou com um quadro assim, e por acaso eu lembrei de perguntar se ela usava o tampão, e sim, ela usava e tinha esquecido de tirar. Esse tampão já estava ali por 3 dias. Ela simplesmente deletou da cabeça que tinha colocado. Se ela não falasse, ela podia ter sepse. ESCARLATINA É causado pelo Streptococcus pyogenes. Foco geralmente é garganta. O paciente faz um rash cutâneo, tem eritema, com termino de 7 a 10 dias. Então tem que explicar para o paciente que é uma doença relativamente benigna, onde vai tratar os sintomas. Diagnóstico - Linhas de Pastia - Áreas de dobras que ficam com fragilidade capilar, então fica umas listras vermelhas. Ajuda no diagnóstico. Como fazer o diagnóstico, porque pele vermelha pode ser qualquer coisa certo? Então, na escarlatinha tem palidez perioral, que é típica, e a língua que parece um morango. Melhora com cerca de 10 dias, prognóstico bom, mortalidade bem baixa, e confere anticorpos protetores. Tratamento: Penicilina procaína, por 10 dias, e tem que fazer logo no início para evitar glomerulonefrite e febre reumática. Tem caso de adultos com febre reumática devido a uma escarlatina maltratada. Penicilina Procaína 400.000 UI 12/12h por 10 dias Tratamento precoce previne complicação renal ou miocárdica; INFECÇÕES SECUNDÁRIAS Em um quadro desse eu vou tratar o que? Vou tratar a infecção secundária. Ai o paciente trata, vai embora, e depois volta e ai vejo o que tinha em baixo. Aqui era uma dermatite de contato. Coçou, na unha tem bactérias, e aí infeccionou. Também dermatite de contato na ponta dos dedos e aí teve infecção secundária.  E aqui na região poplítea, uma dermatite atópica. A criança coçou e infecionou. Parece o que? A queimadura de cigarro. Aqui é uma escabiose. A pele é morena, mas dá para ver. E aqui, retroauricular, tinha uma dermatite seborreica.