EKG PDF

ELEKTROKARDIOGRAFIE Ústav patologické fyziologie LF UK v Plzni 1 ÚVOD, POPIS EKG KŘIVKY 2 STANDARDNÍ EKG SVODY 3 bipolární končetinové - I, II, III 3 (pseudo)unipolární augmentované - aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních -...

ELEKTROKARDIOGRAFIE Ústav patologické fyziologie LF UK v Plzni 1 ÚVOD, POPIS EKG KŘIVKY 2 STANDARDNÍ EKG SVODY 3 bipolární končetinové - I, II, III 3 (pseudo)unipolární augmentované - aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních - V1 - V6 Wilsonova svorka Goldbergrova svorka NESTANDARDNÍ EKG SVODY pravostranné prekordiální svody (pravá komora, dextrokardie) hrudní svody V7.... (např. zadní infarkt myokardu) etážové jícnové bronchiální intrakardiální 3 PC vektorokardiografie NÁLEŽITOSTI EKG VYŠETŘENÍ data pacienta datum vyšetření správné zapojení elektrod kalibrace (obvykle 0,1 mV/mm) rychlost posunu papíru (obvykle 25 mm/s) kalibrační cejch (zpravidla 10 mm, tj. 1 mV) 4  ARTEFAKTY Hypotermie a svalový třes - EMG překrývá EKG Parkinsonismus: Svalový třes, kolísání kontaktu elektrod vede k artefaktům (EMG) a nepravidelnému výskytu QRS komplexu 5  Akční potenciál myokardu 1...depolarizace 5...rychlá repolarizace 2...transpolarizace 6...pomalá diastolická depolarizace 3...počáteční rychlá repolarizace P...práh pro spuštění akčního potenciálu 4...fáze plató Pracovní vlákno Vlákno převodního systému - schopnost udržet klidový - pomalá diastolická depolarizace membránový potenciál → neschopnost udržet stálý klidový potenciál mV 2 mV 3 4 0 1 5 -40 P P -80 6 6 0 100 200 ms 0 100 200 ms absolutní relativní 6 refrakterní fáze AUTOMATICKÉ BUŇKY - součástí převodní soustavy - schopné spontánní diastolické depolarizace (tvorby vzruchu) - neschopnost udržet klidový membránový potenciál (-50 až -60 mV) - prahový spouštěcí potenciál akčního potenciálu - 45 mV SA PŘEVODNÍ SYSTÉM sinoatriální uzel (SA) preferenční síňové dráhy (1, 2, 3) 1 2 3 atrioventrikulární uzel (AV) Hisův svazek (H) AV Tawarova raménka LTR H - pravé Tawarovo raménko (PTR) PV - levé Tawarovo raménko (LTR) ZF - zadní fascikulus (ZF) PTR - přední fascikulus (PF) PF Purkyňova vlákna (PV) PV PV 7  POPIS EKG KŘIVKY 1. AKCE 2. FREKVENCE 3. RYTMUS 4. SKLON ELEKTRICKÉ OSY SRDEČNÍ 5. ANALÝZA JEDNOTLIVÝCH VLN, KMITŮ A INTERVALŮ 8 1. AKCE R-R R-R pravidelná R–R=R–R nepravidelná R–R≠R–R akce pravidelná (fyziologické EKG) nepravidelná akce (fibrilace síní) 9 2. FREKVENCE normální klidová 60 – 90 tepů/min tachykardie nad 90 tepů/min bradykardie pod 60 tepů/min Výpočet: a) rastr - malý čtvereček …0,04 s (posun papíru – 25 mm/s) - velký čtvereček …0,20 s př.: vzdálenost R–R = 4 vel. čtver. → 4 x 0,2=0,8; 60 : 0,8=75 Použitelné jen při pravidelné akci! b) počet QRS komplexů na úsek, který je násobkem 25 mm (tj. 1 s) 75 mm … 3 s (3 s=1/20 min) 150 mm … 6 (6 s=1/10 min) př.1: na 75 mm... 4 QRS př.2: na 150 mm … 8 QRS 4 x 20 = 80 tepů/min 8 x 10 = 80 tepů/min Použitelné jen při pravidelné akci! c) 60 x počet QRS komplexů v celém záznamu/délka celého záznamu (v s) = tepová frekvence (tepy/min) 10 Použitelné i při nepravidelné akci 3. RYTMUS určen centrem automacie primární pacemaker - SA uzel náhradní centra automacie - AV junkce, převodní systém komor ektopická ložiska 1) Sinusový rytmus - P přítomná, pozitivní, před zpravidla štíhlým QRS, klidová frekvence 60-90 a) 2) Junkční (nodální) rytmus a) horní - P negativní, před QRS b) střední - P skryta v QRS b) c) dolní - P negativní, za QRS A) pasivní - frekvence nižší než v SA (pod 60) B) aktivní – frekvence vyšší než v SA (nad 60) c) 3) Idioventrikulární rytmus - P nepřítomné (vlny P nemají vztah ke QRS – viz AV blok III. st.) - QRS aberantní - frekvence kolem 40 tepů/min 11 Horní nodální rytmus 12 Střední nodální rytmus 13 Dolní nodální rytmus 14  SKLON ELEKTRICKÉ OSY SRDEČNÍ Normální rozmezí: -30° až +105º -90° -120° -30° +180° 0° +60° +105° 15  SKLON ELEKTRICKÉ OSY SRDEČNÍ Sklon I III Sklon aVL aVF Doleva Horizontální Semi- Neurčitý horizontální Doprava Intermediární Semi- vertikální Vertikální 16  SKLON ELEKTRICKÉ OSY SRDEČNÍ Neurčitý sklon (intermediární) Sklon doprava Sklon doleva (vertikální) (horizontální) 17 SKLON ELEKTRICKÉ OSY SRDEČNÍ - hypertrofie Neurčitý sklon - normální Sklon doprava Sklon doleva - hypertrofie PK - hypertrofie LK 18 SKLON ELEKTRICKÉ OSY SRDEČNÍ - poloha srdce Neurčitý sklon - normální Sklon doprava Sklon doleva - vertikální poloha - horizontální srdce poloha srdce 19  Příčiny deviace elektrické osy srdeční I (aVL) III (aVF) Z polohy srdce Z přetížení Z hypertrofie (horizontální): (levé komory): (levé komory): - - sklon el. osy doleva - sklon osy doleva sklon el. osy doleva - konkordantní T - diskordantní T - vysoká voltáž QRS komplexu - lehce rozšířený QRS komplex - známky přetížení (descendentní deprese ST, diskordantní T) 20 5. ANALÝZA KMITŮ A VLN P - depolarizace síní výška P: < 0,25 mV PQ - převod na komory QRS - depolarizace komor QTc: délka intervalu QT ST + T - repolarizace komor korigovaná na frekvenci U – nejistá podstata komorový úsek PQ vlna P komplex úsek ST vlna T vlna U (PR) (QRS) délka P délka QRS 0,05-0,1 s 0,06-0,11 s doba PQ 21 doba QT 0,12 – 0,2 s EKG A VĚK novorozenec: - frekvence 160/ min, akce nepravidelná - sklon osy doprava - negativní T ve V1 - 4 2 roky: - klesá frekvence (150/ min) - normální sklon osy - negativní T ve V1 – 2 10 let: dospělé EKG EKG A SPORTOVCI - běžná sinusová arytmie, bradykardie - putující pacemaker , - AV blok I. st., II. st. Mobitz 1 Fyziologické EKG u novorozence - vysoké P, R, hluboké S - elevace ST - změny T – vysoké, inverze v lat. svodech, bifazické - vlna U 22 PATOLOGICKÉ STAVY PROJEVUJÍCÍ SE ZMĚNOU EKG KŘIVKY 1. Arytmie A) Poruch tvorby vzruchu: 1. Poruchy sinusového rytmu 2. Supraventrikulární arytmie 3. Ventrikulární arytmie B) Poruchy převodu vzruchu: 1. Sinoatriální (SA) blokáda 2. Atrioventrikulární (AV) blokáda 3. Raménkové blokády 4. Arborizační blokáda 5. Syndrom preexcitace (WPW, CLC) 2. Ischemická choroba srdeční (ICHS) A) Infarkt myokardu B) Angina pectoris B) Arytmická forma ICHS 3. Zánětlivá onemocnění srdce A) Myokarditis B) Pericarditis 4. Hypertrofie, přetížení (akutní, chronické) 5. Další onemocnění a patologické stavy srdce 6. Iontové dysbalance 7. Vliv léků 8. Systémová onemocnění 23 ARYTMIE 24  Klasifikace arytmií Poruchy vedení vzruchu - Blokády - Preexcitace Poruchy tvorby vzruchu = změny frekvence nebo pravidelnosti vzniku vzruchu v primárním pacemakeru, vznik vzruchu v některém z náhradních center automacie, vznik vzruchu v ektopickém ložisku v pracovním myokardu Dle místa vzniku Dle frekvence 25  ARYTMIE – klasifikace dne frekvence Místo poruchy Bradyarytmie Tachyarytmie (vzniku vzruchu) Sinusová bradykardie SA uzel Sinusová tachykardie Sinusová zástava Síňové extrasystoly Supraventrikulární tachykardie Síně Flutter síní Fibrilace síní Junkční extrasystoly AV uzel AV blok II. a III. stupně Aktivní junkční rytmus Komorové extrasystoly Komorová tachykardie Komory Flutter komor Fibrilace komor 26  ARYTMIE: PORUCHY VZNIKU VZRUCHU 27 PORUCHY VZNIKU VZRUCHU – klasifikace dle místa vzniku 1. Poruchy sinusového rytmu - sinusová tachykardie - sinusová bradykardie - respirační arytmie - nerespirační sinusová arytmie - sinusová zástava (sinus arrest) - sick sinus syndrom - s klinická diagnóza 2. Supraventrikulární arytmie - supraventrikulární extrasystoly - supraventrikulární paroxysmální tachykardie - flutter síní (blokovaný, neblokovaný) - fibrilace síní - putující pacemaker 3. Ventrikulární arytmie - komorové ES - komorová paroxysmální tachykardie - flutter komor - fibrilace komor - komorová zástava 28  Mechanismus reentry nevodivá nevodivá nevodivá oblast oblast oblast normální vedení zpožděné vedení reentry (dočasný blok) Nevodivá oblast: např. poškozený myokard (fibrózní tkáň) - Mikroskopické rozměry → mikroreentry - Makroskopické rozměry → makroreentry 29  EXTRASYSTOLY Původ: - zpravidla z ektopického ložiska Výskyt: - ojedinělé - nakupené - vázané Supraventrikulární ES: neúplná kompenzační pauza (< 2 x R-R), obvykle normální QRS, vlna P Komorové ES: úplná kompenzační pauza (= 2 x R-R), aberovaný QRS, nemá vlnu P Interpolované ES: bez kompenzační pauzy supraventrikulární ES komorová ES absolutní / relativní refrakterní fáze 30  Refrakterní fáze QRS komplexy na EKG Normální stav průběh pomalé diastolické depolarizace = 2 RR Komorová extrasystola - úplná kompenzační pauza < 2 RR Supraventrikulární extrasystola - neúplná kompenzační pauza Interpolovaná extrasystola - bez kompenzační pauzy - vždy komorová - podmínkou je bradykardie, která umožní odeznění refrakterní fáze ještě před příchodem následujícího komorového komplexu sinusového původu 32  KOMOROVÉ EXTRASYSTOLY komorová extrasystola polytopní (polymorfní) komorové extrasystoly interpolovaná extrasystola 33  Vázané extrasystoly supraventrikulární bigeminie komorová trigeminie komorová bigeminie 34  Extrasystoly s fenoménem R na T komorová extrasystola nasedá na descendentní rameno vlny T může vést ke vzniku komorové tachykardie (většinou typu torsade de pointes) nebo komorové fibrilace https://www.techmed.sk/fenomen-r-na-t 35  Lownova klasifikace komorových extrasystol Stupeň Charakter komorové extrasystoly (KES) 0 žádné Izolované, sporadické, monomorfní 1a Frekvence výskytu KES: < 1/min a < 30/h Izolované, sporadické, monomorfní 1b Frekvence výskytu KES: > 1/min ale < 30/h 2 Izolované, časté, monomorfní KES > 30/h 3a Izolované, polymorfní 3b Bigeminicky vázané mono- nebo polymorfní 4a KES v párech (kupletech) 4b KES v salvách = 3 a více následných KES 5 Časné KES - fenomén R na T Stupně 3-5 = komplexní formy KES 36  SINUSOVÉ ARYTMIE sinusová bradykardie (f < 60) sinusová tachykardie (f > 90) hranice pro zdravého člověka: 220-věk v letech 37 respirační arytmie (Bainbridgeův reflex) SUPRAVENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE supraventrikulární paroxysmální tachykardie flutter síní (blokovaný) fibrilace síní 38  KOMOROVÉ TACHYKARDIE 2 příklady komorové tachykardie torsade de pointes 39 Krátká paroxysmální komorová tachykardie 40 Opakované paroxysmy komorové tachykardie 41  KOMOROVÉ TACHYARYTMIE flutter komor fibrilace komor komorová zástava 42 Zástava komor při flutteru síní 43  ARYTMIE: PORUCHY PŘEVODU VZRUCHU 44 Převod vzruchu může být zpomalen nebo přerušen prakticky kdekoliv mezi SA uzlem a svalovinou komor. Lokalizace možného porušení vedení vzruchu SA uzel: Levé raménko Tawarovo: sinoatriální blok Blok levého raménka Tawarova (LBBB) AV uzel, Hisův svazek: AV blok Zadní fascikl: Levý zadní hemiblok Pravé raménko Tawarovo: Blok Přední fascikl: pravého raménka Tawarova (RBBB) Levý přední hemiblok Purkyňova vlákna: Arborizační blokáda 45 PORUCHY PŘEVODU VZRUCHU 1. SA blokáda - I. stupně - II. st. - III. st. (úplný SA blok) 2. AV blokáda - I. st. - II. st. - Mobitz 1 (Wenckebachovy periody) - Mobitz 2 - III. st. (úplný AV blok, síňokomorová disociace, double commande) 3. Raménkové blokády - BPRT - BLRT - hemibloky, fascikulární blokády (bifascikulární, trifascikulární blokáda) 4. Arborizační blokáda 5. Syndrom preexcitace - WPW - CLC (LGL) 46 1. SA blokáda I. stupně – nevyvolá žádné změny na EKG II. st. – občasný výpadek P i QRS III. st. – projeví se náhradním rytmem Sinoatriální blok II. stupně P P P očekávané P P 47 2. AV blokáda I. st. - PQ nad 0,2 s II. st. - Mobitz 1 (Wenckebachovy periody) - postupné prodlužování PQ, pak výpadek 1 QRS - Mobitz 2 - převod bez postupného prodlužování PQ, pak výpadek QRS - výpadek několika QRS, pak se 1 převede III. st. - double commande AV blok I. stupně AV blok II. stupně (Mobitz 1) P P AV blok II. stupně (Mobitz 2) AV blok III. stupně P 48 3. Raménkové blokády kompletní: QRS nad 0,12 s inkompletní: QRS do 0,11 s BPRT BLRT hemibloky, fascikulární blokády BLRT BPRT - abnormální aktivace septa zprava - aktivace pravé komory levým doleva raménkem - aktivace LK pravým raménkem 49 Fascikulární blokády Levý přední hemiblok sklon osy doleva S do V6 R 0,04 s, hlubší než 3 mm, větší než ¼ R Postižení myokardu - zóna nekrózy - zóna poškození - zóna ischémie Stadia - perakutní - akutní - subakutní - chronické 58 STEMI (ST-elevation myocardial infarction), Q infarkt myokardu normální EKG akutní IM (minuty - desítky hodin) Vysoká Vysoká Vyvíjí se hrotnatá vlna T hrotnatá vlna T patologické Q. = první projev + elevace ST = STEMI Pardeeho vlna subakutní IM (dny) stav po IM (týdny - trvale) Vlna T se stává Elevace ST se Přetrvává patologické Q, negativní. postupně vlna T se normalizuje nebo snižuje až mizí, zůstává zploštělá či mírně vlna T je negativní. negativní. 59 Poznámka: Díky včasné léčbě se patologické Q nevyvine vždy. STEMI, Q infarkt myokardu Vývoj infarktu Stav po infarktu přední stěny s v diafragmatické lokalizaci aneuryzmatem levé komory (projevuje se elevací ST) 60 Non-STEMI (non-ST-elevation myocardial infarction), non-Q infarkt myokardu normální EKG akutní IM (minuty - desítky hodin) Negativní hrotnaté T = koronární T, horizontální deprese ST subakutní IM (dny) stav po IM (týdny - trvale) Negativita vlny T se EKG se zcela normalizuje. snižuje, deprese ST Někdy přetrvávají mírné ustupuje. změny vlny T (zploštělá, lehce negativní) 61 IM subendokardiální (non Q) anterolaterální akutní IM stav po non Q (non Q) IM, normalizace přední stěny vlny T 62 STEMI přední stěny, komorová extrasystola 63 Subakutní Q-IM laterální 64 Subakutní Q-IM zadní stěny (diafragmatický) 65 Aneurysma na přední stěně 66 DALŠÍ PATOLOGICKÉ STAVY PROVÁZENÉ ZMĚNAMI EGK KŘIVKY 67  BEZPULZOVÁ ELEKTRICKÁ AKTIVITA – elektromechanická disociace Na EKG je přítomna elektrická činnost srdce, ale tato činnost není doprovázena srdečními stahy! Rozmanité příčiny: hypotermie, hypoxie, hypovolémie, hypoglykémie, tamponáda srdeční, tenzní pneumotorax… Jedná se o srdeční zástavu, nutná klasická resuscitace!  Syndrom prodlouženého QT intervalu Interval QT hodnotíme jako korigovaný dle tepové frekvence: QTc QTc=QT/√R-R Prodloužený QTc je nad 450 ms. Příčiny: soubor dědičných kanalopatií, organická onemocnění srdce, některé skupiny léků Prodloužení QT intervalu je spojeno s rizikem vzniku komorové tachykardie torsade de pointes a náhlou smrtí pacienta. https://www.google.com/search?q=dlouh%C3%BD+qt+interval&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ve d=0ahUKEwj9t66_-9PeAhXSC-wKHaP- CDoQ_AUIDigB&biw=1600&bih=884#imgrc=TyRe95nDkeUY9M:&spf=1542201289849 69 PRODLOUŽENÝ INTERVAL QT 70  SYNDROM PŘEDČASNÉ REPOLARIZACE V1 V2 V3 Šipky označují tzv. bod J: místo, kde QRS komplex přechází do segmentu ST. Pokud je toto místo zvýšeno o více než 1mm, jedná se o vlnu J, V4 která deformuje terminální fázi komplexu QRS. Patofyziologickou podstatou vlny J je změna toku draslíkových iontů během repolarizace buňky. Existuje souvislost nálezu předčasné repolarizace (vlny J) a rizika náhlé arytmické smrti. V5 V6 71  ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ SRDCE I V1 Perikarditis - horizontální elevace – konkávní II V2 na rozdíl od IM ve všech svodech a není Q! - při výpotku nížená voltáž III V3 - deprese PQ (PR) segmentu aVR V4 aVL V5 https://www.google.com/search?q=pr+segment+depression&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwii5v3c yNbeAhUEDOwKHRqrAWYQ_AUIDigB&biw=1600&bih=884#imgrc=8hCJKGMNlQqMPM:&spf=1542290741123 aVF V6 Myokarditis - nespecifické změny: - různé arytmie - oploštění až inverze vlny T - nevýznamné deprese ST - nízká voltáž (při dilataci srdce nebo výpotku) 72 EMBOLIE PLICNICE - často jen sinusová tachykardie s bolestí na hrudi - sklon srdeční osy doprava - patologické Q3 - negativní T3 - hluboké S1 73 Embolie plicnice - rozvoj IONTOVÉ DISBALANCE - K, Ca zkrácená depolarizace, oploštělé T, vlna U vysoké špičaté T, nenalezitelné P 74 VLIV LÉKŮ - digitalis Při normálních terapeutických hladinách: - prodloužení PQ - zkrácení QTc - člunkovitý tvar úseku ST - plochá až negativní vlna T - možnost výskytu vlny U Intoxikace digitalisem: - různé typy AV bloku - bigeminie - tachykardie - fibrilace síní supraventrikulární bigeminie 75 Systémová onemocnění hyperthyreóza - tachykardie , vysoké , bifidní T, fibrilace , flutter síní hypothyreóza - bradykardie , negativní T, výpotek – nízká voltáž anemie - deprese ST, oploštělé až negativní T malignity (s metastázami v srdci) - síňová fibrilace, AV blok, případně výpotek Mozkové krvácení - změny hlavně v oblasti ST - T 76 Stimulovaný rytmus počáteční interference aktivace stimulátoru po výpadku se sinusovým QRS sinusového rytmu inhibice sinusovým stahem, opětná aktivace 77 Stimulovaný rytmus 78 NÍZKÁ VOLTÁŽ - obezita - perikardiální, pleurální výpotek – perikarditis, malignity, TBC - procesy, které nahrazují svalovinu srdce – amyloidosa, sarkoidosa, mnoho IM jizev 79 VYSOKÁ VOLTÁŽ - u asteniků - hypertrofie komor 80 P mitrale - bifidní P - z hypertrofie P pulmonale - vysoké levé síně - mitrální vady, špičaté P - z přetížení či typicky v I, II, aVL, V4-6 hypertrofie pravého srdce, typicky v II, III, aVF, V1 stenóza trikuspidální chlopně – P pulmonale 81 mitrální stenóza P mitrale, sklon doprava z hypertrofie pravé komory při mitrální stenóze 82 P mitrale 83 Použitá literatura 1. Praktické návody k hodnocením EKG křivek – MUDr. Petr Haman 2. Atlas klinické elektrokardiografie – Čestmír Číhalík 3. EKG pro praxi – John R. Hampton 84