Œsophage : Plan du Cours PDF

Œsophage: plan du cours Rappel anatomique Symptômes œsophagiens Pathologies: - Lésionnelles - Fonctionnelles O.DEWIT 16  Œsophage: rappel anatomique.Wi...

Œsophage: plan du cours Rappel anatomique Symptômes œsophagiens Pathologies: - Lésionnelles - Fonctionnelles O.DEWIT 16  Œsophage: rappel anatomique.Wi J-1. `-- _ '.: - ___: Coupe transversale Oeso. cervical ,- -* ÿ.--\K /_ - g __............. @ 1 _ \ - -*_. ,.... '\ : - «'“__.----------- Î...,_.J..... _........ _...... _,`.,..,¿..-.-...._.,_.._,_.,,__ _, Ê «___ - I _ r›*¢zc/Me ` ' " *'.`Ö'f?*7-¢§›À¿¿-f:_:;;.;;§:§:___'j:_ 'N-----**-*" " \x 15 edsrhpf) dans le segment prpitimal et/du distal de l'cesc-pnage, dans au mdins une des bippsies; -ET le pénéficiaire cdncerné n'a pas dlzitenu de rémissidn clinique et histdldqique malgré un traitement par un inhibiteur de la pdmpe à prdtpns à dduble ddse pendant au mdins E semaines. O.DEWIT 79  Oesophagite à éosinophiles : traitements IPP: Ø un traitement par oméprazole (ou équivalent) 20 à 40 mg 2 fois par jour. La durée du traitement d’aWaque est de 8 à 12 semaines. Ø Les IPP permeWent d’obtenir une rémission histologique chez environ 50 % des paVents et une rémission clinique chez 60 %. Ø À l’arrêt des IPP les symptômes récidivent généralement en 3 à 6 mois. Ø Un traitement d’entreVen est conseillé: à la dose minimale permeWant la rémission. Sous IPP, la rémission est maintenue à long terme chez 70 à 80 % des paVents CorOcoïdes locaux: Ø Le fluVcasone (nl inhaléà dégluV) et surtout le budésonide (spray dégluV, de soluVon visqueuse ou de tableWes effervescentes). Depuis mai 2024, Jorveza 1mg 2/j remboursé. Ø Traitement d’inducVon de budesonide orodispersible 1 mg maVn et soir pendant 6 à 12 semaines, permet une rémission clinico-histologique chez 58 % des pa:ents non répondeurs aux IPP après 6 semaines de traitement et chez 85 % après 12 semaines. Ø Traitement d’entre:en possible 0.5 à 1 mg 2/j Ø Effets secondaires possible : candidose oesophagienne (14%). O.DEWIT 80  Oesophagite à éosinophiles : traitements Régime d’éviction: Ø Bien qu’efficace, le régime d’éviction empirique est souvent réserveé à des patients motivés. Il est nécessaire de répéter les endoscopies et les biopsies œsophagiennes pour identifier le ou les groupes d’aliments en cause. L’encadrement par une diététicienne est souhaitable. Ils ont montré leur efficacité́ comme traitement de 1ère ligne. Si on élimine 6 groupes d’aliments (lait, soja, œuf, blé, fruits à coque et poissons et fruits de mer) pendant 6 semaines; les taux de réponse symptomatique et histologique sont de l’ordre de 80 %. Et puis.... Une réintroduction des groupes d’aliments 2 par 2 avec endoscopie de contrôle et biopsies à chaque étape de réintroduction est nécessaire afin d’identifier le ou les groupes d’aliments à cause. Afin de rendre le régime plus acceptable et de réduire le nombre d’endoscopies, il a été proposé de limiter le régime à 4 groupes d’aliments (lait, blé, œuf, légumineuses) avec des taux de réponse de l’ordre de 50 à 60 % Finalement une stratégie d’escalade a été étudiée avec en 1ère intention une éviction du gluten et du lait qui permettait une rémission chez 43 % des patients. En cas d’échec, une escalade avec éviction de 4 puis 6 groupes d’aliments était proposée. Le taux de réponse cumulée était de 68 %. Ø Une méta-analyse : meilleur taux de réponse avec regime empirique vs des régimes guidés par tests allergiques. Il n’est donc pas conseillé de proposer systématiquement des tests allergiques pour guider une prise en charge diététique, sauf en cas de manifestations d’hypersensibilité immédiate. Traitement endoscopique : Ø des sténoses par dilatations à la bougie ou au ballonnet O.DEWIT 81  Oesophagite à éosinophiles Pal-a ntsai-ec ûeE mnflrmée EW dr? Ri-flhll d"l'll¢lI~flI'I cuumtuu belles th-|›I-tll-Hi] Éçhfl _ Ftiporue hislcilogiqin nuits Rùpe-nue ctiriioe-ltistciicig'-que persastanpe des ss-rnmd-mes Essai -des 3 lrallemenls sueeessrls Stzenose J cltninuhen du calibre de fœsepllafle üllltaflon E|'n-isagnuun Ê mereÊe È Uillll ùl›üI'I'|'H|'|IEil"l Eli-elnefapias THI lement cl ' Algerithme de prise en charge therapeutique ci'un patient avec cesephagite a ecisinciphiles (E.ieE) cenfirmee sur les bici psies ' cesep h agiennes ' et symptômes cesephagiens. Les traitements cle 1"-' intenticin [Inhibiteurs cle la pcimpe a prcitcins (IPF). ccirticciïcles Icicautc et regime cfetrictie n] O.DEWIT sent essayes successivement en cas c|'echec 82  Œsophagites infectieuses Mycotique: Candida albicans ou Monilia. Fait partie de la flore intestinale normale, se retrouve chez 50 % des patients dans la flore oropharyngée Pb si colonisation massive: surtout chez immunodéprimés, patients à moindre résistance, après des AB à large spectre, stase oesophagienne... FF: antibiothérapie récente, immunosuppression, xérostomie (médicaments anticholinergiques, notamment certains psychotropes), corticostéroïdes topiques (inhalés, application buccale), tabac, diabète, dénutrition, cancers et hémopathies. Image caractéristique en endoscopie: dépôts blanchâtres. Biopsies/ Brossage. Tt: antimycotique: Diflucan® (fluconazole) 200 mg pdt 10j. Virus: Herpès, CMV, HIV, HPV O.DEWIT 83  Cas clinique: patient de 50 ans, inappétence, odynophagie, décours d’une antibiothérapie O.DEWIT 84  Œsophagites infectieuses mycotique herpétique O.DEWIT 85  Oesophagite médicamenteuse Médicaments: AINS, AAS, AB (tétracyclines,pénicillines;..), ? I III I1 II“I II l ñ ___Ir I_ I “_ _u__Iμ_I_ _ KCL, diphosphonate, Vit C,… I II I _II III_ _|- __-II __“_______ I HIIIIII_ `I`IIII I- IIIä]IIμ -I + fréquent chez personnes âgées, alitées, tb moteur oeso.,… Il Σ: douleur rétrosternale brutale, __I _ I- intense, qq heures ou qq jours après la prise du médicament, '___ pfs associé dysphagie, odynophagie. Tt: arrêt du Médict, antalgiques, sucralfate. O.DEWIT 86  Oesophagite caustique Ingestion accidentelle ou volontaire de produits alcalins (soude, ammoniaque,..) acides (acide chlorhydrique) Lessives, piles,… Symptômes: vives douleurs en avalant à …….Choc. O.DEWIT 87  Oesophagite caustique: lésions TS au DESTOP……endoscopie 2 h après…..à Chirurgie * Ii 'I ' 1-Ii). _.` I' L, _ I fl ' L i IIFI-'l|I'I| H. - I §}` fi*ï*4s:ss, *nf. 11:50:32 D Fa › -* \**-* t›.F=:i l "î"i**` L""'l-il 1-_ '-_ ï."'t».i_:e'{r = fii_:i~_i um * _' N Ê ii 1 " 3 I H' ". -' | 1 Il ' -I|- - al- :H I ` I i - -em U l' -. r E I "' I I ~î`Jr DE'=r.r'IT,U|iuie* DEU.-Iç,ü|iuie- - -_ Et*.DOE5.îtSE et-rariineticin runrtirg EisDCI3.1ïtSE ez:-cariineticrn ruñrirg I' i O.DEWIT 88  Oesophagite caustique Buts de la prise en charge: Ø Ne pas aggraver les lésions caustiques Ø Contrôler et traiter les défaillances d’organes Ø Traiter les effets systémiques éventuels Ø Réaliser un bilan lésionnel O.DEWIT 89  Oesophagite caustique : bilan lésionnel L’endoscopie a été remplacée par la tomodensitométrie (TDM) qui est devenue l’examen de choix CT SCAN avec inges9on I|`*-JGESTICIN CÀUSTIQUE de produit de contraste 1 TUl"u“lEJDEN5ITüiu1l:THIE _ I àPermet de détecter I' EEG PH.r`i.GI; 1' l;STtÎJii.r'1r"tC la nécrose transmurale I ' 'I I. T 1' l 1 à 'I I IIEI Ilb | ill* Ill Il I Excellente corrélaVon entre: absence de prise de contraste dans la paroi et T CHIRURGIE EN URGENCE la présence d’une nécrose +/- 10 % des cas transmurale de la paroi digesVve 'F 'I' 1' 'F 'I' TRAITEMENT NGN-DPEHÀTDIRE 1ra`te'nen? 'inn-eperatciire rs' lesiers gastriques Grade I-Il O.DEWIT 90  Evolution de l’œsophagite caustique..... _________-'... ~.u_............ ____________ _-.......a......~_-............. ›. -. 1».........›¢. -) idermoide *douleur, sial. *Amélior. *dysphagie ídéœnniesml dysphagie Surveillance Réanimation Alim. parent. Chirurgie E endosc' (choc,...) (dilatations) O.DEWIT 91  Sténose œsophagienne post-caustique O.DEWIT 92  Oesophagite caustique: traitement Fonction de la gravité des lésions. ! Ne pas faire boire après ingestion, tentative de neutralisation peut être délétère: vomissements, fausses déglutitions,…décès. ! CT Scan bilan pour prise en charge Endoscopie utile dans les 24-48 premières heures pour aider à définir les lésions, la prise en charge Si lésions graves ou état clinique sévère: USI, alimentation parentérale. Risques de sténoses suite à la cicatrisation: dilatations par endoscopie. Risque de cancérisation (Risque x 1000/ pop. générale) àOesophagectomie avec gastroplastie ou coloplastie dans les cas graves ou se compliquant. O.DEWIT 93  Syndrome de Mallory-Weiss = hémorragie digestive haute (V+ de sang rouge: hématémèse) due à une déchirure du cardia, le plus souvent suite à efforts de vomissement. 5% des hémorragies digestives hautes. Diagnostic: par endoscopie: déchirure linéaire de la jonction oeso-gastrique, limitée à la muqueuse et sous-muq.. Pronostic favorable: arrêt spontané du saignement et cicatrisation de la plaie en qq jours. Pfs geste endoscopique thérapeutique. O.DEWIT 94  Syndrome de Mallory-Weiss O.DEWIT 95  Tumeur: Cancers de l’œsophage 1433 nouveaux cas en 2013. 3♂/1♀ I. Épidermoide (muq. Œsophagienne), tout le long de l’œsophage (surtout 2/3 sup). II. Adénocarcinome (glandulaire) 1/3 inf. Oeso. Lymphome Léiomyosarcomes, Mélanome Métastases O.DEWIT 96  Incidence du cancer de l’œsophage en Belgique Q- = Zi.-e...,... n ,_ Il. “_-'in-I!'_T__ : - * ' r---'-“' -H 'L |' 'H Ir. MI. ' - 'F1 _ 'ur l' 11'H' -2 1"? F.gi _ f - -«_-. [_ -ur ,.. 5' -..._ , 4": - _.›"' ' :' --i-“S l.. U--ur Ji.. 15- zo- 25- 30- as- 40- 45- so- ss- eo- ss- 70- vs- so- as+ Age group M818-S Fgmaleg -_. O.DEWIT Source Belgian Canim Re-gn try JIH+' 97  Cancer épidermoïde œsophage Incidence varie selon zone du monde (+ fréquent en Asie, Chine, Iran), en diminution Europe: ♂> ♀, pic de fréquence lié aux facteurs de risques. FF: alcool & tabac (dose-dépendant), environnement ?(carences vitaminiques A,C,E,…, boissons chaudes, mycotoxines,?),. Association aux cancers des voies aérodigestives supérieures à tumeurs synchrones (1 pat/10 !) ou métachrones. ……………….. Dépistage pneumo et ORL ……………………….. Dépistage des lésions dysplasiques par endoscopie (coloration,…), dans population à risque (?!), si atteinte ORL associée. Σ: Dysphagie progressive, solide à liquide,…diagnostic svt tardif, + régurgitations, hoquet, sialorrhée, halitose (mauvaise haleine); AEG, amaigrissement….. Signes liés à l’envahissement loco-régional: raucité (N. récurrent G), dyspnée inspiratoire, toux (fistule oeso-trachéale), douleur thoracique, interscapulaire (envahiss.médiastinal),… O.DEWIT 98  Adénocarcinome de l’oesophage Incidence varie selon pays, 50 % des cancers de l’oeso, en augmentation. ♂>♀, après 40 ans. FF: oeso de Barrett….intérêt du suivi, surveillance, « à vie » // état clinique du patient. Séquence métaplasieà dysplasieà cancer. intervalles de surveillance dépend de la présence et du degré de dysplasie. Localisation du cancer : 1/3 inférieur de l’oesophage. Σ: Dysphagie progressive, solide à liquide, // C.Epidermoide, Σ de RGO, pyrosis chronique, … + souvent retrouvé. O.DEWIT 99  Augmentation de l’incidence de l’Adénocarcinome de l’oesophage 'T _.._ -.- -..._._ Esophagus.-I-H E..-_-_ _ _.._____...__--.-._... _ lfi F- IE!-'J "F" 5 _.-..___ iü tue 4.._i__ -.___ _ iii? ire a Melanoma 3- _ _ ___. _ “- -Il-5'__--I Prostate._- Hatratci e 2 | 9.1-511-'..-I.I-.___..--_..-- Ill- -1-I'.-I' Lung/Breast 11.-'rl rl' Jllh' '.. -' " ' _ 1ï.".._""'1'_'*:*_"u-I-I'-I-*'*-"-+-I---.i--|-i. 1. íI| I Î.- Îíí 'Î " -ï Î' J- I- 1-' I' Ii. - Î " l...|__¿_|_.í_ '_ I Ií I Î _ I I-Î 1- -1. Colorectal U 'I "I I I ' I 'IEITE 'l'BElIEI 1935 'lEl'É.||Î|' 15195 EUUU Pohl H, Welch HG. Natl Cancer Inst. 2005 100 O.DEWIT  LEADING CAUSES UF EIEFRTH, 2004 AHD 2030 CCIIMPAFEED 2004 2030 Disease urinjury' Eleaths Rank Rank Deaths Disease urinjury' lsehsernk: hesrt dlsesse “12-2 Îh* 14-2 |9,¢h,-;,Em|¢ r-,E-_-gm.,;||5,E55,E Ceretwevsseulsr -dlsesse _1 Eierehrevsseulsr dlsesse Levier resplrstery lnfeetbns > au CT). - Pet-scan: si chirurgie envisagée pour conforter l’absence de métastases, pour évaluation de la réponse au traitement O.DEWIT 106  Echo-endoscopie Endoscope+ appareil échographie à son extrémité. Ballonnet rempli d’eau à transmission des ondes O.DEWIT 107  Cancer débutant sur Barrett... IEEIE -" -flf-'11-Eh. ___' E.--I..."'-_ H'-""'*i. I. I.-. 1.11 I - l"'. I 'F 1+' :... I I -III II. Il I Il i -.::|.1 |_';_-. I I 2.1 ' II' e";:..I I- _ II- __-. *; e'1 _«;'.E*“ =`1'f“='Hi›.“"' _ -_' lin '_ -.* -* ',*'¿_ *'_- - 'tl-'* I \§›=-'-;*Î ¿'Î'; i e`šaf #*“ee** mes fs* * `ï§2E*5 1 J *_ F' Li.-|_.F1-ti;._r_ir_I-ïfifu Ccilnratlon au bleu de In-ethylene: Echci-er1dc:isc0p1e: O.DEWIT 108  Traitement du cancer de l’œsophage Traitement: fonction du TNM et de l’état clinique du patient 1.Curatif: chirurgie, pour tumeurs confinées à l’oesophage. Oesophagectomie trans-thoracique avec anastomose oesogastrique, + abord cervical si lésion 1/3 sup, résection en bloc, … Morbidité élevée, mortalité post-op de 2 à 13 %. Taux de survie à 5 ans après résection varie de 12 à 27 %....+/- 25 % en Belgique. endoscopie: cancer superficiel non invasif (T1N0M0) peut être traité par une mucosectomie en particulier chez les patients à risque chirurgical élevé. 2. néo-adjuvant Radiothérapie+Chimioth pré-op (5FU + cisplatine,…lourd). 3. Palliatif: Multiples Chimio palliatives.( taxane, sels de platines, 5-FU.….) dilatations, prothèses, techniques endoscopiques de destruction locale de la tumeur,…. O.DEWIT 109  Traitement du cancer de l’œsophage Epidermoïde: RadiochimioT préop à Evaluation (endoscopie, PET,..) +: réponse complète: ?? Surveillance (vs Chir) -: réponse incomplète: chirurgie 2 ème temps AdénoC: ? RadiochimioT préop à Chirurgie. ↓ récidive de 20 à 30 % mais morbidité post-op ↑. Centre expert ! O.DEWIT 110  M 67y, _ _ _,____ «_|._._--. -_ F'-... _., _._...-..._. -'- : *fl "' "-!F'_ :"-_ "' 1"' _¿_._. , -=_- _: FW' "' - __`_\.,,`___ ¿.""u-\I 1- 1---1; *tsicase ESD H 11 I.._._ -- 1. _¢""`È a - *HL \_ 1 - 1. I _c...-=-*""' 'I -\L _ 1___ __ ___. ___ -Ê ____',f r _ _ ' 1. E _*-"!l. I H-|,_I' I :*s _-r- fflfi 1" -Ê' I J -_ _._. Ê._ _ --_ '_' 'ia -r.-__ 'ln-1 __.___. 1"' =- _ HQ. U II' _l_ __ -'1- 'I J TI--__“- 1*: - H'- -_ 1 4 1- -1 r.1-,_ |.tif 1- :s:s'* *=:_s*»s:** __.- __._ ce 1'251-:ZT 1.--"""' - - I, - r- 1:. |:- - r. I- II _ 1 I - 'I' -- k -_ ' I - E _ - H-`___' _. _ _._ __ _ “ _- _ il; _ _ , I' " -.f~~ 1- ` *.+1 1- s___'§.μ _* *= _1 J.jt -__- Tíå ,III IfIl 'II J`}L'_`\i.-* * _- ___ _ _ _ ,___ I ;'I' Il 7** I _ 5% `I|- T I 4. _____. I-* *I "l 4 ___. '_-E' `Ê ii-' Jr '.WL'luigi -il" -L ii -r'J:_,i fμ? 1...* J I- I 1 ' ' '.1-:E ' 1l 1_l 1 ___? _'I-J! -IF I _ li' 'Ii I" ,WM I I "\1_ '_:il_ 12"* If `.i.-_: 1,_ HI 'F 1`_'-'1__6 "ir 1.ii `E__\'fi_" 'I _"'i›I*'~I*|›,IIlI›'*'-.-..** 1 Ht _ 'fj ii..F1 * i I~=«..3l1*'I1:'-I''::H"_._.: -Ji' _!J}~?r_"'Î sfi - _ ~._e»_* **5-='..Q*??$' -_-;›I.ãii"Î' ;'-i*;.«*I1 "*" _.›_~=_-. ,»*« '§'.'Îi.*.*'-'**'5.*'.'* ' " l II' I. 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