Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire 2024/2025 PDF

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Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire – Anne-Sophie VAILLANT – 2024/2025 Support de cours Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire Dr AS VAILLANT Table des matières du cours I. Concept de Misch pour les prothèses fixée sur implants unitaires ou de petite étendue 2 II. Risques engendrés par une sous-occlusion sur une couronne implantaire...................... 3 III. Comment équilibrer une prothèse fixée supra implantaire unitaire ou de petite étendue...................................................................................................................................... 3 IV. Items référentiels........................................................................................................... 6 Table des illustrations du cours Figure 1. Les contacts occlusaux sont de même harmonie sur les couronnes sur implants (26- 27 et 16) et sur les dents naturelles contiguës (J.-P. Ré, L’information dentaire n° 35/36 - 14 octobre 2020)............................................................................................................................. 5 Figure 2. Contacts occlusaux de même harmonie sur la couronne sur implant (13) et sur les dents naturelles contiguës et visualisation de la fonction de guidage (fonction canine) avec un ruban marqueur de couleur rouge (J.-P. Ré, L’information dentaire n° 35/36 - 14 octobre 2020)........................................................................................................................................... 5 1  Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire – Anne-Sophie VAILLANT – 2024/2025 Pré-requis : - Cours sur les papiers d’occlusion (4e année) - Définitions : o Occlusion d’intercuspidie maximale = la position mandibulaire en occlusion où le rapport d’engrènement dentaire est caractérisé par le plus grand nombre de contacts inter-arcades autorisant l’intensité maximale des contractions musculaires. Cette position permet de faciliter la déglutition et le serrement des mâchoires. o Relation centrée = une position bi-condylienne physiologique, caractérisée par la stabilité du mouvement axial terminal, obtenue par un simple accompagnement par le praticien du petit mouvement d’ouverture-fermeture réalisé par le patient lui-même. I. Concept de Misch pour les prothèses fixée sur implants unitaires ou de petite étendue Misch a proposé en 1990 un concept basé fondé sur la différence de dépressibilité entre une racine dentaire et une racine implantaire. Les dents sont reliées à l’os par le ligament parodontal qui peut être comparé à une sorte d’amortisseur hydraulique bardé de mécanorécepteurs sensoriels. Ce ligament parodontal a notamment pour rôle d’atténuer l’impact occlusal reçu par la dent en modulant la réponse des muscles masticateurs. Cependant, l’ensemble implanto-prothétique est directement relié à l’os par ankylose et ne bénéficie d’aucun amortissement comparable à celui de la dent. Les contraintes apparaissent donc transmises directement à l’os alvéolaire. Misch considère qu’il faut protéger les implants : il est en effet prouvé qu’une surocclusion excessive entraînait une perte osseuse allant jusqu’à la perte d’ostéointégration. Misch propose donc d’équilibrer l’occlusion des prothèses implanto-fixées unitaires ou de petite étendue, en trois étapes : - premièrement, avant l’essayage de la prothèse : on demande au patient de claquer des dents pour marquer, classiquement, les contacts occlusaux sur les dents naturelles avec un ruban marqueur. Misch conseille d’utiliser un papier de « moins de 25 μm d’épaisseur » ; - deuxièmement, après la mise en place de la prothèse : il est, de nouveau, demandé au patient de claquer des dents sur un ruban marqueur d’une autre couleur. L’opérateur doit retrouver les mêmes contacts occlusaux sur les dents naturelles. Ce qui suppose, à l’évidence, l’élimination d’une éventuelle surocclusion prothétique, mais surtout, à ce stade, l’élément prothétique ne doit présenter aucun contact occlusal et doit être mis, de fait, en sous- occlusion - troisièmement, toujours après la mise en place de la prothèse : il est, cette fois, demandé au patient de serrer des dents très fort sur le même ruban marqueur. L’objectif est de forcer l’ingression des dents afin d’obtenir, enfin, des contacts occlusaux sur l’élément prothétique. Mais si la dent antagoniste est une dent naturelle, la proprioception est toujours présente sur la dent antagoniste, et probablement encore plus étant donnée la « rigidité » de l’antagoniste implantaire, mais aussi l’ostéo-perception du patient autour de l’implant, aujourd’hui bien démontrée. 2  Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire – Anne-Sophie VAILLANT – 2024/2025 Même s’il existe une différence de perception tactile entre la dent et l’implant, elle est légère et seulement de l’ordre de la dizaine de μm environ. Au niveau de la dent et de l’implant, cette perception joue un rôle protecteur efficace pour prévenir la surcharge occlusale. II. Risques engendrés par une sous-occlusion sur une couronne implantaire La sous-occlusion ne respecte pas les fonctions occlusales de calage et de guidage. La prothèse doit s’intégrer dans la position de fermeture naturelle. La sous-occlusion laisse la ou les dents antagonistes non calées égresser sans contrôle jusqu’au contact occlusal. On prend ainsi le risque de laisser se créer un contact occlusal non désiré en dehors de l’axe idéal implanto-prothétique, une prématurité ou une interférence limitant ou déviant la mandibule dans les mouvements excentrés. Ces divers contacts pouvant potentiellement engendrer des échecs tels que, classiquement, fractures d’éléments cosmétiques ou dévissages de prothèse, autant de signaux d’alerte précoces d’une surcharge occlusale en devenir La sous-occlusion met en danger les dents naturelles résiduelles. Les éléments prothétiques doivent participer à l’OIM pour ne pas surcharger les dents adjacentes. La sous-occlusion risquer de favoriser, dans un édentement postérieur libre, la compression articulaire potentiellement délétère pour l’articulation temporo-mandibulaire chez le crispeur. La sous-occlusion n’est donc pas acceptable sur le plan de l’éthique. Un élément prothétique doit participer à l’OIM : - pour stabiliser les arcades dentaires ; - pour protéger les dents naturelles résiduelles ; - pour protéger les articulations temporo-mandibulaires. III. Comment équilibrer une prothèse fixée supra implantaire unitaire ou de petite étendue La mobilité axiale d’une racine dentaire peut offrir une grande variabilité allant de 25 à 100 μm, alors que celle d’un ensemble implanto-prothétique est figée dans une mobilité axiale inférieure ou équivalente à 5 μm, dépendant uniquement de la souplesse osseuse et en rapport avec sa densité. On peut se poser plusieurs questions : - Est on capable de faire nos réglages occlusaux de manière si précise ; a fortiori si son ruban marqueur est supérieur à 25 μm ? - quelle épaisseur calibrée de céramique un instrument rotatif diamanté arrache-t-il lorsqu’il s’agit uniquement d’enlever la marque colorée en trop ? - à quelle étape de l’équilibration occlusale peut-on être sûr d’avoir réglé parfaitement l’occlusion de la prothèse sur implant en suivant le concept de Misch ? Avec la question sous- jacente : l’opérateur, pour cause de principe de précaution, ne fera-t-il pas le geste soustractif de trop ? 3  Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire – Anne-Sophie VAILLANT – 2024/2025 On le constate cliniquement, la mise en œuvre du concept prudent de serrement différentiel de Misch est difficile à appliquer et à contrôler, car il est difficile de travailler au niveau du micron et que les dents ne sont pas des ressorts reprenant aussitôt leur place dans le plan d’occlusion après avoir été ingressées dans leur alvéole On utilise du papier d’occlusion d’environ 10 à 40 μm. 1. Repérage les contacts occlusaux sur le côté opposé, avec et sans la restauration prothétique 2. Repérage des contacts occlusaux sur le côté concerné avant l’essayage de l’élément prothétique. 3. Obtention de points d’occlusion de même harmonie que ceux observés sur les dents adjacentes à la prothèse : a. on commence par marquer les contacts occlusaux sans la couronne (une couleur) b. puis on vérifie (avec une autre couleur) qu’on a les mêmes contacts avec la couronne, et qu’il y a aussi des points d’occlusion sur la couronne implantaire. La norme doit être l’intégration de la prothèse implanto-portée à l’OIM du patient, évidemment sans surocclusion ni sous-occlusion. L’obtention des points d’occlusion devant être objectivée sans la sollicitation excessive des muscles masticateurs en dehors du classique claquement des dents. Pour protéger le système dentaire du patient, suivant un principe de précaution, l’exigence occlusale reste élevée lors de la mise en place d’une réhabilitation prothétique. Cette exigence doit être encore plus élevée lorsqu’il s’agit de prothèse implanto-portée. La sous-occlusion présente (bien trop souvent) au niveau des prothèses sur implant(s) (mais aussi retrouvée dans 1/3 des prothèses sur dents naturelles !) ne facilite pas la mastication, mais surtout ne protège pas l’ATM, ne stabilise ni les dents, ni les arcades, ni la mandibule et majore notablement les charges occlusales sur les dents adjacentes. La sous-occlusion, bien que « confortable » pour le praticien, n’est pas acceptable. 4  Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire – Anne-Sophie VAILLANT – 2024/2025 Figure 1. Les contacts occlusaux sont de même harmonie sur les couronnes sur implants (26-27 et 16) et sur les dents naturelles contiguës (J.-P. Ré, L’information dentaire n° 35/36 - 14 octobre 2020). Figure 2. Contacts occlusaux de même harmonie sur la couronne sur implant (13) et sur les dents naturelles contiguës et visualisation de la fonction de guidage (fonction canine) avec un ruban marqueur de couleur rouge (J.-P. Ré, L’information dentaire n° 35/36 - 14 octobre 2020). 5  Occlusion en prothèse fixée supra-implantaire – Anne-Sophie VAILLANT – 2024/2025 IV. Items référentiels Pour une couronne sur implant terminale, le calage occlusal est absolument impératif afin de protéger une ATM à la propriété viscoélastique bien supérieure à celle des dents. Dans le seul cas de deux couronnes unitaires sur implants antagonistes, encastrés parmi des dents naturelles, on peut être attentif à une éventuelle différence entre OIM habituelle et OIM serrée (quelques μm). Ainsi, dans le cas où l’on note une différence visible au ruban marqueur lors du claquement de dents, on s’autorise une légère compensation occlusale du différentiel d’enfoncement, dans l’esprit du concept de Misch. Dans un contexte d’élément prothétique encastré avec dents naturelles antagonistes, la norme doit être l’obtention de points d’occlusion lors de l’OIM habituelle. Bibliographie J.-P. Ré, L’information dentaire n° 35/36 - 14 octobre 2020 6