Periferik Sinir Tuzaklanmaları PDF

Periferik Sinir Travmaları ve Tuzak Nöropatiler Dr. Öğr. Üyesi Orkhan MAMMADKHANLI Trakya Üniversitesi Tıp fakültesi Beyin Ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı  Öğrenim hedefleri 1. Periferik sinir...

Periferik Sinir Travmaları ve Tuzak Nöropatiler Dr. Öğr. Üyesi Orkhan MAMMADKHANLI Trakya Üniversitesi Tıp fakültesi Beyin Ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı  Öğrenim hedefleri 1. Periferik sinir tuzaklanmalarını listeleyebilir 2. Periferik sinir tuzaklanmalarının ilk basamak tedavisini düzenleyebilme  Tuzak nöropatileri periferik sinirlerin seyri boyunca bası altında kalmaları sonucu sinirin dağılımında ağrı, parestezi veya fonksiyon kaybıyla karakterize bir grup periferik sinir bozukluğudur Etyoloji.  Vaskülitik fokal nöropati 1. Travmatik  Radyasyon nöropatileri 2. Non-travmatik  Tümör; myeloma ve nörofibromatozis (nf)  Kompresyon  Sebebi bilinmeyen Akut (turnike, cumartesi gece paralizi, çapraz bacak  Konjenital nedenler; persistan median arter, paralizi) karpal tünel içinde aberran adaleler Kronik (KTS, kubital tünel sendromu)  Sistemik hastalıklar; ra, tiroid hst, dm, gut, Herediter (multiple fokal kompresyon nöropatisi) skleroderma, sle,  İnfeksiyoz nöropatiler (bell paralizi, herpes zoster,  DİĞER DURUMLAR; amiloidozis, ilaçlara bağlı, lepra mononöropatisi) hemodiyaliz  Meslek hastalıkları Sinir Rejenerasyonu Periferik sinirler ≈1 mm/gün (≈1 inç/ay) hızında rejenere olurlar. Bu değer, tedavinin (operatif veya nonoperatif) başarısızlığını düşünmeden önce ne kadar süre beklenmesi gerektiği belirtmek için sinirin geçmesi gereken mesafeye (anatomi bilgisinden) bölünür. Bununla birlikte, bu kuralın uzun mesafelerde (> ≈12 inç) uygulanması onarım daha sonraya bırakılırsa, kasın düzelemeyecek derecede fibrozisi ile sonuçlanacağından doğru değildir. Seddon Sınıflaması Sunderland Patoloji Prognoz Nörapraksi 1. derece Miyelin zararı Haftalar, aylar içinde mükemmel düzelme Aksonotmezis 2. derece Akson kaybı Kasa olan mesafeye bağlı Endonöral tüpler sağlam olarak iyi progroz Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam 3. derece Akson kaybı Kötü prognoz Endonöral tüpler hasarlı Aksonlar hatalı yöne gidebilir Perinöryum sağlam Cerrahi gerekebilir Epinöryum sağlam 4. derece Akson kaybı Kötü prognoz Endonöral tüpler hasarlı Aksonlar hatalı yöne gidebilir Perinöryum hasarlı Cerrahi sıklıkla gerekir Epinöryum sağlam Nörotmezis 5. derece Akson kaybı Spontan iyilik olmaz Endonöral tüpler ağır hasarlı Cerrahi gereklidir Perinöryum ağır hasarlı Cerrahiden sonra prognoz belirlenir Epinöryum ağır hasarlı  Bulgular  Motor bozukluklar  Duyusal bozukluklar  Tuzaklanan bölgede palpasyon ile sinirin duyusal alanı boyunca ağrı ve parestezi olması  Sinir (Duyusal dağılım alanında oluşan paresteziler)  Yakınmaların dinlenme sırasında ve özellikle geceleri artması  Parestezi (Görünür bir dış uyaran olmadan sinirdeki yanma, iğnelenme, batma ve bazen kaşıntı gibi ektroseptif duyumlar) Profesyonel hastalıklarda gelişebilen tuzak nöropatileri Periferik Sinir Değerlendirilmesi  Tanı  Anamnez  Fizik Muayene  Görüntüleme Yöntemleri (X-ray, BT, MRG)  Laboratuvar Çalışmaları (EMG) Sıklıklarına Göre Tuzak Nöropatiler  Brakial pleksus Brakial pleksus (plexus brachialis), C5, C6, C7, C8, ve T1 spinal sinirlerinin anterior ramusları tarafından oluşturulan bir sinir ağıdır. Göğüs, omuz, kol, önkol ve el bölgelerinin afferent ve efferent innervasyonunda rol oynar. Bebeklerde doğum esnasında görülebilecek komplikasyon Erb Palsy (C5, C6) Klumpke (C8, Th1) Alt ekstremitelerin duyusal ve motor innervasyonunu sağlayan bu sinir ağı, retroperitoneal bölgede bulunur; lomber ve sakral pleksusların birleşmesinden meydana gelir. Lomber pleksus, üst LSP olarak da anılır, T12 ve L1-4 spinal sinirlerin ÖAD’lerinin birleşmesi ile oluşur;. Lumbar Pleksus Sakral Pleksus  Bulgular Üst seviyedeki hasarlanmalarında; Flek. dig. prof. I ve II’ nin güçsüzlüğü İşaret parmağı tam ekstensiyona gelir, orta parmak kısmi fleksiyon yapabilir, (4. 5 parmaklarda fleksiyon tamdır- N. ulnaris), Yumruk oluşturma sırasında ‘ebe eli’ Şişe belirtisi Abd. pol. brevis zayıflığına bağlı yuvarlak bir şişe veya borunun tam olarak kavranamaması. İlgili alanda duyu kaybı Tenor atrofi yok  Bulgular ’Pinch’ pozisyonu: Normalde cimcik atma pozisyonunda, baş parmak ve işaret parmağının metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerinde fleksiyon AİS TN de; baş parmak ve işaret parmağı terminal falankslarda ekstensiyon hatta hiperekstensiyon oluşur parmak uçları değilde parmak pulpaları ancak genişçe karşı karşıya getirilebilir, Başparmak (flek. pol. long.) işaret ve orta parmak distal falangeal fleksörlerinde (flek dig prof. I ve II) kuvvet kaybı saptanır.  Karpal Tünel Sendromu Klinik: İlk 3 parmakta ağrı, uyuşukluk, parestezi. Eforla ↑ Geceleri ↑ Hasta ellerini silkeler,sallar. Ağrı ve paresteziler bazen tüm elde, nadiren kol proksimalinde tanmlanabilir. Muayene ; Özellikle 1.2.3. parmak uçlarında duyu bozuklukları, ‘2-nokta duyusu’ kaybolur Perküsyonda median sinir dağılımında Tinel’s sign olabililir (%60). ‘Ters Tinel’s sign’ ön kola yayılabilir. Ancak tenar bölgede duyu kaybı yoktur, çünkü bu dalını kanala girmeden önce verir.  Muayene bulguları Tenar kaslarda güç kaybı, Tinnel + Ayırıcı tanı atrofi  Servikal radikülopati (C6 radikülopati)  TÇS (duyu kaybı ulnar tarafta)  Pronator teres send. (Palmar ağrı > KTS)  De Quervain send. (abd pol long & ext pol brevis tenosinoviti) Finkelstein testi: Pasif baş parmak abd + abduktörlerin palpasyonu zamanı ağrı) Phannel +  Refleks sempatik distrofi (semp blokajdan yarar görür)  Flek. tendonlarda tenosinovit Sınıflandırma Klinik sınıflandırma Hafif: Parmaklara yayılan uyuşma, karıncalanma gibi paresteziler tariflenen, uykuda artan semptomlar. Muayene bulguları normal olup yakınmalar genelde sübjektif. Orta: Motor defisit olmaksınız median sinir dağılımında objektif duyusal defisit (hipoestezi). El becerilerinde bozulma görülebilir. İleri (ağır): Kas atrofisi ile birlikte veya kas atrofisi olmaksızın median sinir dağılımında objektif duyusal ve motor defisit  Konservatif Tedavi Lokal kortikosteroid enjeksiyonu Oral / IV steroid tedavisi B6 ve B12 vitaminleri Sınıflandırma Splint uygulamaları Splint uygulaması + steroid enjeksiyonu (iyileşmeyi Hafif: Parmaklara yayılan uyuşma, karıncalanma artırır) gibi paresteziler tariflenen, uykuda artan semptomlar. Muayene bulguları normal olup Cerrahi tedavi endikasyonları yakınmalar genelde sübjektif. Konservatif tedavide başarısızlık Orta: Motor defisit olmaksınız median sinir EMG’de orta veya ağır derecede nöral hasar olması dağılımında objektif duyusal defisit (hipoestezi). El Motor defisit, kas atrofisi, ciddi hipoestezi ve trofik becerilerinde bozulma görülebilir. değişikliklerin olması Ağrının hastanın günlük işlerini yapmasını kısıtlaması İleri (ağır): Kas atrofisi ile birlikte veya kas atrofisi olmaksızın median sinir dağılımında objektif duyusal ve motor defisit  TORASİK ÇIKIŞ SENDROMU Genelde TOS 3 sahada oluşabilir. 1. İnterskalen üçgen 2. Kostaklaviküler üçgen (klavikula ve 1. kotun lateral yüzeyi) 3. Subkoroidal alan (skapula ve pektoralis minör arası. Üst sınırıda korakoid proc. oluşturur) Torasik çıkış sendromu (TOS) a.subclavia, v.subclavia ve plexus brachialis superior toraks çıkışında basıya uğramasıyla ortaya çıkan semptomlar kompleksidir. Etyoloji:  Servikal kot  1.kot anomalileri  Servikal kotun ucundan orjin alan fibröz band  ‘Fused’ skalen kas insersiyosu,  Anormal, uzun C7 trans. proc.  Diğer lokalizasyonlarda fibröz bandlar.  Subklavian arter anevrizması ve tümörler (pan coast tümör)  Kamçı travmaları, kümülatif ya da tekarlayıcı travmalar  Kallus formasyonla kırıklar  Postural ve dinamik faktörler (Yaşlılık, omuzlarda çökme, aşağı çekme, alt trunkus 1.kot üzerinde gerili-asılı kalır).  Omuz çökmesi olayı bayanlarda daha yüksek (kasların daha az kuvvetli olması), bu yüzden kadınlarda fazla  Kolun hiperabduksiyonda kalması ve baş fleksiyonda olması bu bölgede dengesizlik oluşturuyor  Radial Sinir Tuzaklanması BP posterior kordundan oluşur. Üst ekstremitenin ekstensör siniridir. Sıklıkla; 1. Aksilla (koltuk değneği) 2. Humerus korpus kırıklarında (spiral oluk),/ bu kırıkların Ortopedik tedavileri sırasında, 3. Lateral intermuskuler septumdaki seyri boyunca 4. Ön kol proksimalinde supinatör Frohse arkında (posterior interosseöz sinir), Superfisial duyusal dalı bilek proksimalinde (brakioradialis ve eks. karpi radialis long tendonları arasında) yüzeyel seyrettiği alanda bası veya hasara uğrayabilir. Üst seviyedeki hasar/TN de; ‘Pençe el’ deformitesi (baykuş eli de denebiliyor) İnterosseöz kasların fonksiyonlarını yitirmesi ‘Pençe el’ deformitesi Metakarpofalangeal eklemde hiperekstensiyon, (parmak fleksörleri felç ve ext. Dig. Comm. hakim kas) ‘Fromment’ işareti proksimal ve distal interfalangeal eklemleri fleksiyona gelecektir. ‘Wartenberg’ işareti Froment işareti Hastadan baş ve işaret parmakları arasında bir kartonu sıkıca tutması istenir. Muayene eden kişi tarafından bu karton çekiştirilir. Başparmak IP eklemi, özellikle adduksiyonda 2. parmakla arasındaki tutuşu sağlayabilmek için aşırı fleksiyona (80-90 derece) gelmek zorunda kalır. Sebebi 1. dorsal interosseos, 2. palmar interosseos ve adduktor pollicis kaslarının paralitik olmasıdır. Wartenberg işareti: 3. palmar interosseöz kas atrofisine bağlı 5. parmağın abd. da kalması. (5. Parmak adduksiyon yetersizliği)  Lateral Femoral Kutanöz Sinir Tuzaklanmasına Meraljia parestetika (Bernhardt-Roth Syndrome) Lateral femoral kutanöz sinir tuzaklanmasına bağlı ortaya çıkar L2. ve L3. Köklerinden kaynaklanan saf duyu siniridir Uyluk anterolateral bölgesinin duyusunu sağlar Sinirin dağıldığı alanda ağrı ve dizestezi yakınmaları sıktır En tipik belirti uyluk anterior ve lateralinde yanma, iğnelenme ve uyuşmadır Ayakta durma, yürüme, yüzüstü yatma ve kalça ekstansiyonu ile belirtiler artar L2-L3 radikülopati ve kanal stenozu ekarte edilmeli Tedavi: – 1. basamak konservatif yaklaşımdır – Son çare cerrahidir  Posterior Tibial Sinir Tuzaklanması Tarsal tünel : – fleksör retinakulumun medial malleolden kalkaneusa doğru uzanırken oluşturduğu fibro-osseöz bir tüneldir Tünelin en dar bölgesi distal kısmıdır Nedenleri; – Kemik deformiteleri, – Abdüktör hallusis kasında veya fleksör retinakulum tendonunda hipertrofi – Ganglionlar – Diabetes mellitus – Romatoid artrit – Fleksör tenosinovit  N.Peroneus Communis Tuzaklanması Peroneal sinirin fibula başindan orijin alan peroneus longus adalesinin tendinöz kenarı ile fibula arasında komprese olması Etyoloji: – Tekrarlayan travma veya mikrotravmalar Bulgular: – Duyu semptomları Bacağın dış yanında veya ayak sırtında paresteziler – Motor semptomlar Kısmi parezi veya düşük ayak  N.Peroneus Communis Tuzaklanması Tedavi: – Konservatif tedavi ilk seçenek: – Konservatif tedaviye yanıt alınamazsa cerrahi girişim Piriformis sendromu  Siyatik sinirin pelvis çıkışında piriformis kası tarafından tuzaklanmasıdır  Ayrıcı tanıda lomber disk hernileri ile karıştığı için insidansının daha fazla olduğu düşünülmekte olup, kadınlarda daha fazla görülmektedir.  Piriformis kasında miyofasial tetik nokta, hipertrofi, inflamasyon, travmatik yaralanmalar, piriformis kası ve /veya siyatik sinirin anatomik varyasyonları ve myositis ossifikans gibi nedenler piriformis sendromuna yol açabilmektedir  Gluteal travmalar en sık neden olmasına rağmen çoğu olguda etyolojik neden saptanamamıştır.